ASUHAN KEPERAWATAN PADA By.

R DENGAN DEHIDRASI BERAT DI

RUANG IGD DR. GONDO SUWARNO

( Asuhan Keperawatan Stase Keperawatan Gawat Darurat Program Profesi Ners)

Disusun Oleh:

Devi Rahimanur Majid (G3A020158)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2021/2022
 ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : By. R No. Register : 26XXXX

Usia : 10 bulan Tanggal masuk : 28-10-2021

Jenis Kelamin : laki - laki Diagnosa Medik : Dehidrasi Berat

By.R berumur 10 bulan dibawa ke IGD oleh keluarganya, By.R terlihat lemas dan kaku serta
pucat dan membran mukosa terlihat kering serta merasa haus. Dan pernafasan terlihat cepat.
Klien mengalami demam tinggi sejak hari sabtu dan diare sejak selasa, feses terlihat cair
berwarna kuning, kulit teraba hangat sebelumnya sudah diperiksakan di dokter keluarga. T:
41,5 C, RR 20x /menit.Spo2: 94%, BB 13,5 kg, nadi 140x/menit

A. Pengkajian
PRIMARY SURVEY

A : Air way -
B : Breathing Terdapat RR klien 20x/mnt, dan nafas pasien
terlihat cepat dan dalam Spo2: 94%
C : Circulation Klien tampak lemas pucat dan membran
mukosa kering.capilary refil: <2 detik, kulit
teraba hangat
D : Dissability Tingkat kesadaran : Composmentis

B. Riwayat penyakit

 Riwayat penyakit sekarang : Dehidrasi Berat

 Riwayat penyakit dahulu : -

 Riwayat penyakit Keluarga : -

 C. Analisa Data

DS :

 Keluarga mengatakan klien lemas, dan merasa haus

 Keluarga pasien mengatakan demam tinggi sejak hari sabtu

 Keluarga pasien mengatakan diare mulai hari selasa

DO :

 Klien terlihat lemas serta pucat

 capilary refil: <2 detik
 Klien membran mukosa terlihat kering
 Nafas klien terlihat cepat
 Spo2: 94%
 BB 13,5 kg,
 nadi 140x/menit
 Suhu 41,5 C
 Kulit tampak teraba hangat
 feses terlihat cair berwarna kuning

Data Problem Etiologi

DS : Hipertermia Dehidrasi

 Keluarga mengatakan
klien lemas, dan
merasa haus

 Keluarga pasien
mengatakan demam
tinggi sejak hari sabtu
DO :

 Nafas klien terlihat

cepat
 Spo2: 94%
 BB 13,5 kg,
 nadi 140x/menit
 Suhu 41,5 C
 Kulit tampak teraba
hangat

DS : Diare Proses infeksi

 Keluarga pasien
mengatakan diare
mulai hari selasa

DO :

 Klien terlihat lemas

serta pucat
 capilary refil: <2 detik
 Klien membran
mukosa terlihat kering
 BB 13,5 kg,
 nadi 140x/menit
 Kulit tampak teraba
hangat
 feses terlihat cair
berwarna kuning

DS : Risiko hipovolemia Kehilangan cairan secara aktif

 Keluarga pasien
 mengatakan diare
mulai hari selasa

 Keluarga mengatakan
klien lemas, dan
merasa haus

DO :

 Klien terlihat lemas

serta pucat
 capilary refil: <2 detik
 Klien membran
mukosa terlihat kering
 BB 13,5 kg,
 nadi 140x/menit
 Kulit tampak teraba
hangat
 feses terlihat cair
berwarna kuning
 suhu 41,5 C

D. Diagnose Keperawatan
1. Hipertermia b.d dehidrasi
2. Diare b.d proses infeksi
3. Risiko hypovolemia b.d kehilangan cairan secara aktif
E. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Perencanaan
Keperawatan
Tujuan Kriteria Hasil Rencana Tindakan

1 Hipertermia b.d Setelah dilakukan  Kulit merah Managemen Hipertermia

dehidrasi tindakan menurun
Observasi
keperawatan 1x7  Konsumsi
 Identifkasi penyebab
jam diharapkan oksigen hipertermi (mis. dehidrasi
teroregulasi menurun terpapar lingkungan panas
penggunaan incubator)
membaik  Pucat  Monitor suhu tubuh
menurun  Monitor kadar
elektrolit
 Takikardi  Monitor haluaran
menurun urine

 Suhu tubuh Terapeutik

membaik
 Sediakan lingkungan
 Suhu kulit yang dingin
membaik  Longgarkan atau
lepaskan pakaian
 Basahi dan kipasi
permukaan tubuh
 Berikan cairan oral
 Ganti linen setiap
hari atau lebih sering jika
mengalami hiperhidrosis
(keringat berlebih)
 Lakukan
pendinginan eksternal
(mis. selimut hipotermia
atau kompres dingin pada
dahi, leher, dada,
abdomen,aksila)
 Hindari pemberian
antipiretik atau aspirin
 Batasi oksigen, jika
perlu

Edukasi

 Anjurkan tirah
 baring

Kolaborasi

 Kolaborasi cairan
dan elektrolit intravena,
jika perlu

2 Diare b.d proses Setelah dilakukan  Konsistensi MANAJEMEN DIARE (I.03101)

infeksi tindakan feses
Observasi
keperawatan 1x7 membaik
 Identifikasi
jam diharapkan  Frekuensi penyebab diare (mis.
status eliminasi defekasi Inflamasi gastrointestinal,
iritasi gastrointestinal)
fekal pasien membaik  Identifikasi riwayat
membaik  Peristaltic pemberian makanan
 Identifikasi gejala
usus invaginasi
membaik  Monitor warna,
volume, frekwensi, dan
konsistensi tinja.
 Monitor tanda dan
gejala hipovolemia
 Monitor iritasi dan
ulserasi kulit didaerah
perineal
 Monitor jumlah
pengeluaran diare
 Monitor keamanan
penyiapan makanan

Terapeutik

 Berikan asupan
cairan oral
 Pasang jalur
intravena
 Berikan cairan
intravena
 Ambil sampel darah
untuk pemeriksaan darah
lengkap dan elektrolit
 Ambil sampel feses
untuk kultur, jika perlu
 Edukasi

 Anjurkan makanan
porsi kecil dan sering
secara bertahap
 Anjurkan
menghindari makanan, 
pembentuk gas, pedas,
dan mengandung lactose
 Anjurkan
melanjutkan pemberian
ASI

Kolaborasi

 Kolaborasi
pemberian obat
antimotilitas
 Kolaborasi
pemberian obat
antispasmodic/
spasmolitik
 Kolaborasi
pemberian obat pengeras
feses.

3. Risiko Setelah dilakukan  Turgor kulit MANAJEMEN HIPOVOLEMIA 

hypovolemia b.d tindakan meningkat
Observasi
kehilangan keperawatan 1x7  Frekuensi
 Periksa tanda dan
cairan secara jam diharapkan nadi gejala hipovolemia (mis.
aktif status cairan membaik frekuensi nadi meningkat,
nadi teraba lemah,
pasien membaik  Membrane tekanan darah menurun,
mukosa tekanan nadi
menyempit,turgor kulit
membaik menurun, membrane
 Suhu tubuh mukosa kering, volume
urine menurun,
membaik hematokrit meningkat,
 Keluhan haus dan lemah)
 Monitor intake dan
haus output cairan
menurun
Terapeutik
 Intake
cairan  Hitung kebutuhan
cairan
 membaik  Berikan posisi
modified trendelenburg
 Berikan asupan
cairan oral

Edukasi

 Anjurkan
memperbanyak asupan
cairan oral
 Anjurkan
menghindari perubahan
posisi mendadak

Kolaborasi

 Kolaborasi
pemberian cairan IV
issotonis (mis. cairan
NaCl, RL)
 Kolaborasi
pemberian cairan IV
hipotonis (mis. glukosa
2,5%, NaCl 0,4%)
 Kolaborasi
pemberian cairan koloid
(mis. albumin,
plasmanate)
 Kolaborasi
pemberian produk darah

F. Implementasi Keperawatan
No. Tgl & jam Implementasi Respon
Dx
1,2,3 28/10/2021 - Mengobservasi KU, TTV S : keluarga pasien mengatakan
pasien lemas, demam tingi, diare
Jam 16.20
dan merasa haus.

O:

- KU: Composmentis,
- SPO2: 94%,
- T: 41,5 C,
 - RR 20x /menit.
- Spo2: 94%

1,2,3 16.30 - Menjelaskan kepada keluarga keluarga mengerti

tentang kebutuhan oksigen,
O : Keluarga kooperatif
cairan dan nutrisi

1,2,3 16.40 - Memberikan oksigen Nassal S : keluarga mengatakan

kanul 2 lpm bersedia diberikan oksigen

O :pasien tampak terpasang o2

nassal nasal kanul 2 lpm.
1,3 17.00 - Memberikan pemasangan S : keluarga mengatakan
selang infus asering loading 250 bersedia diberikan infus
cc 12tpm
O :pasien tampak terpasang
- Memberikan pamol supp 160
infus 12 tpm, obat pamol masuk
mg melalui dubur

2,3 17.10 - Memberikan pemasangan OGT S : keluarga mengatakan

- Memberikan drip renalit 15 bersedia diberikan pemasangan
tetes 250 cc selang OGT
- Injeksi ondansentron ¼ ampul
O :pasien tampak terpasang
- Inj gentamisin 25mg
selang OGT. Inj obat masuk
1.2,3 17.20 - Mengkaji apakah ada sumbatan S: -
jalan napas
O:
- Memonitor TTV

- tidak ada sumbatan jalan

napas.
- RR: 20x/menit,
- Spo2 98%
- Suhu 38,5 C

G. Evaluasi Keperawatan
No Tgl/jam Evaluasi Keperawatan
1. 28/10/21 S:-
Jam 17.30 O : Suhu 38,5 C, SPo2 98%,akral hangat
A : masalah hipertermia teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor hipertermia (suhu klien)

2. 21/10/21 S:-
Jam 17.30 O : SPO2 98%, S 38,5 C, terpasang OGT, feses masih tampak cair
A : masalah diare teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Monitor Nutrisi, cairan dan kepatenan selang OGT

3. 21/10/21 S:-
Jam 17.30 O : SPO2 98%, S 38,5 C, terpasang OGT
A : masalah risiko hipovolemia teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Monitor Nutrisi, cairan dan kepatenan selang OGT

H. Evaluasi:

- Pasien di lakukan rawat inap untuk mengetahui kondisi lebih lanjut