III. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS PADA Tn.

J DENGAN DIABETES
MELITUS ULKUS GRADE IVDI RUANG BANGSAL NUSA INDAH
RST dr. ASMIR SALATIGA

Tanggal/Jam MRS : 16 Mei 2019 Jam: 09:10

Tanggal/Jam Pengkajian : 17 April 2019 Jam: 07:10
Metode Pengkajian : Autoanamnesa dan Allow anamnese
Diagnosa Medis : Hipoglikemia Ulkus Diabetes Melitus Grade IV
No. Registrasi : 124111

A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. J
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Karanglo, Bringin
Umur : 51 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh Tani
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 45 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Bringin
Hubungan dengan Klien : Istri

47
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan ada luka di telapak kaki kirinya dan tidak
sembuh-sembuh

Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 16 Mei 2019 jam 21:15 klien diantar keluarga
ke IGD RST asmir karena 30 menit sebelumnya mengalami
penurunan kesadaran. Setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter
didapatkan hasil: Tingkat Kesadaran: Compos Mentis, KU: sakit
sedang, GCS: E=3, M= 6, V= 5, TD 116/77 MmHg, N: 96 x/menit,
RR: 20 x/menit, SB: 36 C, spO2: 98%, GDS: 56, badan klien
berkeringat dingin, serta terdapat luka dm di punggung kaki kirinya
yang tidak sembuh-sembuh, terdapat pus dan jaringan nekrotik,
luka berbau.Terapi medis yang diberikan yaitu: terpasang Infus
D10 20 Tpm terpasang pada tangan sebelah kiri, inj. Metronidazole
3x500mg, inj. Cefotaxime 2x1 g, sleeding sclae/8 jam.
Kemudian klien dikirim ke bangsal Nusa Indah untuk
mendapatkan terapi lebih lanjutPada tanggal 17 Mei jam 10:00
dilakukan pengkajian lagi dan didapatakan hasil: Tingkat
Kesadaran: Compos Mentis, KU: sakit sedang, GCS: E=4, M= 6,
V= 5, TD 130/80MmHg, N: 80x/menit, RR: 20 x/menit, SB: 36,5
C, spO2: 99%, GDS: 363, klien mengatakan nyeri pada luka, nyeri
seperti ditusuk-tusuk, luka dm di punggung kaki kirinya yang tidak
sembuh-sembuh, skala nyeri 5, dan nyeri dirasakan hilang timbul
>2 menit. Terdapat luka 18 x 10 cm, pus, hole, jaringan nekrotik,
kulit sekitar luka mengelupasdan luka berbau khas gangren tampak
ada kemerahan dan bengkak pada luka, klien juga mengatakan
badanya merasa lemah. Klien mengatakan adanya luka awalnya
karena terjepit pintu pada jari jempol kaki kiri satu bulan yang lalu.
Terapi medis yang diberikan yaitu: terpasang Infus Nacl 0,9% 20

48
 Tpm terpasang pada tangan sebelah kiri, infus Metronidazole
3x500mg, inj. Cefotaxime 2x1 g, sleeding sclae/8 jam. Hasil Lab:
Hb: 9.1gr/dl, Hct: 27.2 %, Eritrosit 3.2610^6/ul, Ureum 40.3
mg/dl, Creatinin 1.45 mg/dl.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit DM sejak 5
tahun terakhir, pada tanggal 27 april 2019 klien masuk RS dengan
keluhan yang sama yaitu luka pada kaki kirinya serta dilakukan
amputasi pada jari-jari kaki kiri. Klien mengatakan sudah dua
tahun berhenti merokok dan tidak memiliki alergi. Klien tidak
meimiliki riwayat penyakit yg lain.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan ibu dan ayahnya memiliki riwayat
penyakit Hipertensi. Kakak klien yang pertama dan kedua juga
memiliki riwayat penyakit DM. kakak klien yang pertama
meninggal karena penyakit dm.

Genogram :

Ket :
G1 :Ibudan ayah klien meninggal karena penyakit Hipertensi,

49
 G2 :Klien memiliki 2 kakak kandung, kakak yg pertama meninggal
karena penyakit DM, kakak yang kedua memiliki riwayat penyakit DM.
G3 :Klien memiliki 1 orang anak laki-laki
= Perempuan =Meninggal
= Laki Laki =Pasien
= Tinggal serumah

4. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Klien tinggal dipedesaan dengan lingkungan yang cukup bersih,
keluarga selalu membuang sampah pada tempatnya dan dibakar,
sumber mata air menggunakan PDAM.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan/ Penampilan Umum
a. Kesadaran : Compos mentis GCS=15
b. Tanda-Tanda Vital :
1) Tekanan darah : 130/80 MmHg
2) Nadi
- Frekuensi : 80 x/menit
- Irama : Teratur

3) Pernafasan
- Frekuensi : 20 x/menit
- Irama : Teratur
4) Suhu : SB: 36,5 C

2. Kepala
1) Bentuk kepala : mesochepal, tidak ada hematoma
a. Kulit kepala : bersih, tidak ada ketombe
b. Rambut : beruban, lurus, keadaan bersih
2) Muka

50
 a. Mata
- Palpebra : simetris kanan &kiri, tidak ada lesi,
tidakada pembesaran palpebra
- Konjungtiva : tidak anemis
- Sklera : tidak ikterik
- Pupil : isokor
- Diameter pupil kiri/kanan : 2mm/2mm
- Reflek terhadap cahaya : bereaksi terhadap cahaya
- Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak
- Hidung: lubang hidung simetris kanan dan kiri, tidak
mengeluarkan lendir , tidak ada polip, tidak nampak
pernapasan cuping hidung.
b. Mulut : warna merah muda, mukosa bibir lembab, tidak
ada stomatitis, lidah cukup bersih, gigi tidak lengkap
bagian atas tanggal 4, ada carries gigi.
c. Telinga : simetris kanan dan kiri, ada penurunan
pendengaran, tidak ada othorea.
3. Leher
a. Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
b. Kelenjar limfe : tidak teraba adanya pembesaran kelenjar
limfe
c. JVP : tidak ada pembesaran dan tidak ada kelainan JVP
4. Dada ( Thorax)
a. Paru-paru
Inspeksi - Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding
dada, tidak ada hematoma/lesi
Palpasi - Pengembangan dada simetris kanan kiri, tidak
ada nyeri tekan, vocal premitus antara kiri dan
kanan sama
Perkusi - Sonor
Auskultasi - Vesikuler, tidak ada suara napas tambahan

51
 b. Jantung
Inspeksi - Simetris, ictus cordis tidak terlihat
Palpasi - Tidak ada nyeri tekan
Perkusi - Pekak
Auskultasi - Bunyi jantung lup dup S1 dan S2,gallop (-),
murmur (-)
5. Abdomen
Inspeksi - Bentuk perut datar, tidak ada lesi
Auskultasi - Bising usus 15 x/menit
Perkusi - Pekak, tidak ada pembesaran hepar, tidak ada
acites
- Bunyi jantung lup dup S1 dan S2,gallop (-),
murmur (-)
Palpasi - Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
6. Genetalia : Bersih, tidak terpasang DC
7. Rektum : Bersih,tidak ada hemoroid
8. Ektremitas :
a. Atas : terpasang infus Nacl 0,9% pada tangan kiri klien
Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 4
Rentang gerak Aktif pasif
Akral hangat hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT 3 dtk 3 dtk
Terpasang infus di tangan
Keluhan Tidak ada
sebelah kiri

52
 b. Bawah
Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 4
Rentang gerak Aktif Pasif
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT <3 dtk Tidak terkaji
Keluhan Ada luka Digiti I-IV post
Tidak ada
amputasi

Terdapat luka di sekitar punggung kaki kiri± 18 x 10 cm,

terdapat pus, hole, jaringan nekrotik dan luka berbau khas gangren,
luka tampak kemerahan dan bengkak, kulit disekitar luka
mengelupas.

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakit yang
dideritanya. Klien mengatakan bahwa jika sakit ia diperiksakan
istrinya ke mantri maupun puskesmas.
2. Pola Nutrisi/Metabolik
a. Pengkajian nutrisi (ABCD) :
1) Antropometri :
- Berat badan : 68 Kg
- Tinggi badan : 162 Cm
- IMT : 25.9 kg /m2 pre-obesitas
2) Biomekanika
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal Ket
GDS 363 80-144 Tinggi
Hb 9.1 13.0-16.0 Rendah

53
 Eritrosit 3.26 3.50-5.00 Rendah

Creatinin 1.45 0.9-1.3 Tinggi

3) Clinical sign
- Rambut : Bersih
- Mata : Simetris tidak anemis
- Turgor kulit : Elastis
- Mukosa bibir : Lembab
4) Diit
Diit DM rendah garam
Pengkajian pola nutrisi
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
Jenis Nasi, ikan, sayur Nasi, ikan, sayur
Porsi dihabiskan dihabiskan
Keluhan Tidak ada Tidak ada

3. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 1 x sehari 1 x sehari
Konsistensi lunak lunak
Kuning
Warna Kuning kecoklatan
kecoklatan
Penggunaan
Tidak ada Tidak ada
pencahar(laktasif)
Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. BAK
Sebelum sakit Saat sakit

54
 Frekuensi 5 x sehari 7x sehari
Jumlah urine 200 cc 100 cc
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Pancaran lancar Lancar
Perasaan setelah lega Lega
berkemih
Total produksi urine Kurang lebih 900cc Kurang lebih
1500cc
Keluhan Tidak ada Tidak ada

c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan

Intake Output Analisa
a. Minuman :900 cc a. Urine : 1500 cc Intake= 30500 cc
b. Makanan : 650 cc b. Feses : 500
c. Cairan Iv :1500 cc c. Muntah: - Output = 2400cc
d. IWL : 400 cc
Total : 3050cc Total : 2400 cc Balance: + 650 cc

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas ditempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
Ket :
0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3
:dibantu orang lain dan alat,
4 : tergantung total
5. Pola Istirahat Tidur

55
 Sebelum sakit Saat sakit
Jumlah tidur siang 1 jam 1-2 jam
Jumlah tidur malam 6 jam 6 -7 jam
Penggunaan obat
tidak Tidak
tidur
Gangguan tidur tidak Tidak
Peraasaan waktu
segar segar
bangun
Kebiasaan sebelum
Menonton TV Tidak ada
tidur

6. Pola Kognitif – Perseptual

a. Status mental
Klien tidak mengalami gangguan mental, klien tidak
mengalami disorientasi, klien dalam keadaan sadar penuh.
b. Kemampuan penginderaan
Klien tidak mengalami gangguan pengindraan, kelima panca
indra klien masih dapat berfungsi dengan normal dan tidak
mengalami penurunan fungsi maupun kelainan bawaan.
c. Pengkajian nyeri
P - Agen cedera fisik, nyeri bertambah jika
digerakan dan setelah luka dibersihkan
Q - Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R - Nyeri pada luka di punggung kaki kiri
S - Skala nyeri 5 dari 10
T - Nyeri hilang timbul > 2 menit

7. Pola Persepsi Konsep Diri

a. Gambaran - Klien tidak mengalami gangguan
diri/citra tubuh citra tubuh, klien memahami bahwa

56
 tubuhnya tidak mengalami kecacatan
b. Ideal diri : - klien mempunyai kepercayaan diri
yang tinggi dan klien tidak pernah
mengeluh terhadap masalah yang
dihadapinya.
c. Harga diri - Klien tidak mengalami harga diri
rendah
d. Peran diri - Klien seorang ayah dengan satu
orang anak dan dua cucu.
e. Identitas diri - Klien merupakan seorang laki-laki
tulent

8. Pola Hubungan Peran

Hubungan klien dengan keluarganya terjalin dengan baik dan
tidak ada masalah dalam kehidupan berumah tangganya.
Keluarganya selalu menemani saat klien dirawat di RS
9. Pola Seksualitas Reproduksi
Klien mengatakan menjalin hubungan yang baik dengan istrinya.
10. Pola Mekanisme Koping
Klien menerima keadaannya saat sakit sebagai pelajaran untuk
tidak mengabaikan tentang kesehatannya, ia menganggap sakitnya
sebagai ujian dari Allah swt. Klien berharap dapat segera sembuh
dan berkumpul kembali dengan keluarganya.
11. Pola Nilai dan Keyakinan
Klien seorang muslim yang taat, keluarganya semua menganut
agama islam dan taat beribadah, selama di RS klien tidak
bisamelakukan sholat 5 waktu karena sakit yg dideritanya.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan : 17 Mei 2019 jam 01:15

57
 Nilai Keterangan
Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil
Normal Hasil
Hematologi

Hemoglobin 13.0-16.0 g/dl 9.1 Rendah

Leukosit 4.0-10.0 10^3/uL 8.54 Normal

Trombosit 150-450 10^3/uL 227 Normal

Hematokrit 37.0-48.0 % 27.2 Rendah

Eritrosit 3.50-5.00 10^6/uL 3.26 Rendah

MCV 82.0-95.0 fl 83.3 Normal

MCH 27.0-31.0 pg 27.9 Normal

MCHC 32.0-36.0 g/dl 33.5 Normal

MPV 6.5-12.00 fl 7.8 Normal

PDW 9.0-17.0 15.4 Normal

DIFF COUNT
Eosinofil 1-3 % 0.9 Rendah

Basofil 0-1 % 0.3 Normal

Neutrofil 50-70 % 76.0 Tinggi

Lymfosit 20-40 % 14.0 Rendah

Monosit 2-8 % 8.8 Tinggi

KIMIA
Ureum 15-45 Mg/dl 40.3 Normal
Creatinin 0.9-1.3 Mg/dl 1.45 Tinggi

Kurve gula darah:tanggal 17 Mei 2019:

Pukul 08.00 = 363 mg/dl (55-110 mg/dl)
16.00 = 451 mg/dl (55-115 mg/dl)
24.00 = 423 mg/dl (70-115 mg/dl)

58
 2. TERAPI MEDIS

Hari/ Golongan &

Jenis terapi Dosis Fungsi
Tanggal Kandungan
Jenis : Per Oral

Jenis : Injeksi
Ceftriaxone 2x1 Antibiotik sefalosp Mengobati dan mencegah
gr orin infeksi bakteri
Omeprazole 1x Penghambat Mengurangi produksi
40 pompa proton asam lambung, mencegah
mg dan mengobati gangguan
pencernaan atau nyeri ulu
hati, tukak lambung,
sindrom Zollinger-Ellison,
GERD, dan infeksi H.
Pylori, serta mengurangi
produksi asam lambung
selama operasi.
Novorapid 20 µi Insulin Anti diabetikum
Jenis : Infus
NaCl 0,9 % Terapi cairan
Metronidazol Obat antimikroba Mencegah dan mengobati
berbagai macam infeksi
yang disebabkan oleh
mikroorganisme protozoa
dan bakteri anaerob,
misalnya infeksi setelah
operasi, trikomoniasis,
infeksi H.
pylori, vaginosis
bakterialis, peradangan
gigi dan gusi, infeksi
ulkus kaki, amebiasis,
serta giardiasis.

59
B. ANALISA DATA
Nama : Tn. J No. CM : 124111
Umur : 51 Tahun Diagnosa Medis : DM ulkus Grade IV

Hari/
No Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa
Tgl/jam
1. S:klien Kerusakan Agen cidera Kerusakan
17 Mei
mengatakan integritas kimiawi integritas
2019
ada luka jaringan jaringan
dipunggung (00044) berhubungan
kaki kiri dengan faktor
diperban mekanik:
dengan kasa perubahan
steril. sirkulasi,
Do: imobilitas dan
- Terdapat penurunan
luka ± 18 x 10 sensabilitas
cm (neuropati)
-terdapat bau
khas gangren,
pus, hole,
jaringan
nekrotik, kulit
disekitar luka
mengelupas
terdapat
kemerahan
pada luka dan
bengkak
GDS pasien
363.
Hasil Lab:
- Hb: 9.1gr/dl,
Hct: 27.2 %,
Eritrosit

60
 3.2610^6/ul,
Ureum 40.3
mg/dl,
Creatinin 1.45
mg/dl
2. 17 Mei S: Nyeri akut Agenciderafisik Nyeri akut
2019 Klien
(00132) berhubungan
mengatakan
dengan agen
nyeri.
cedera fisik
P: agen cedera
fisik, nyeri
bertambah jika
digerakan dan
setelah luka
selesai
dibersihkan
Q: nyeri
seperti
tertusuk-tusuk
R:nyeri pada
luka
dipunggung
kaki kiri
S: skala nyeri
5 dari 10
T: nyeri hilang
timbul>2
menit
Do :
- wajah
klienTampak

61
 menahan sakit.
-TD:130/80
mmHg,
RR:
20x/menit, N:
80x/menit,
S: 36,5°C,
SpO2: 99%
3. 17 Mei Ds: Risiko Prosedur Resiko infeksi
2019
-klien infeksi invasif berhubungan
mengatakan (00004) dengan
ada luka penurunan
dipunggung hemoglobin,
kaki kiri, prosedur
berbau dan invasif
tidak sembuh-
sembuh.
Do:
Terdapat luka
± 18 x 10 cm
-terdapat bau
khas gangren,
pus, hole,
jaringan
nekrotik, kulit
disekitar luka
mengelupas
terdapat
kemerahan
pada luka dan
bengkak
- Hb: 9.1gr/dl,
Hct: 27.2 %,
Eritrosit

62
 3.2610^6/ul,
Ureum 40.3
mg/dl,
Creatinin 1.45
mg/dl

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kerusakan integritas jaringan (00044)berhubungan dengan faktor
mekanik: perubahan sirkulasi, imobilitas dan penurunan sensabilitas
(neuropati)
2. Nyeri akut (00132)berhubungan dengan agen cedera fisik insisi
pembedahan.
3. Resiko infeksi(00004) berhubungan dengan post debridemen ulkus
diabetes, prosedur invasif

63
 D. RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI
Nama : Tn. J No. CM :124111
Umur : 51 Tahun Diagnosa Medis :DM

Hari/ No
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd
Tgl/jam Dx
17 Mei 1 Setelah dilakukan tindakan Perawatan luka(3660):
2019 keperawatan selama 3 x 24 jam, 1. Monitor karakteristik luka.
Jam diharapkan struktur kulit 2. Mengukur luas luka
07:15 membaik dengan kriteria hasil : 3. Mengganti balutan luka
Integritas jaringan: kulit & 4. Mengukur luas luka
membrane mukosa (1101): 5. Bersihkan luka dengan
a. Integritas kulit membaik (3) pembersih yang tidak
b. Elastisitas kulit membaik (3) beracun.
c. Tidak ada eritema (3) 6. Berikan perawatan ulkus
Penyembuhan luka: sekunder pada kulit serta lakukan
(1103) nekrotomi
a. Granulasi luka membaik (3) 7. Pertahankan teknik balutan
b. Ukuran luka berkurang (3) steril ketika melakukan
c. Tidak ada eritema di kulit perawatan luka dengan
sekitarnya (5) tepat.
Periwound edema (5) 8. Dokumentasikan ukuran
d. Eritema kulit dan eritema luka, lokasi dan tampilan
disekitar luka minimal 9. Berkolaborasi dalam
e. Drainase purulen (atau tindakan debridement
lainnya) atau bau luka jaringan nekrotik
minimal.
Menunjukkan penyembuhan
luka : sekunder yang
dibuktikan dengan indicator
berikut( 1: tidak ada , 2 :

64
 sedikit, 3 : sedang, 4 : banyak,
5 : sangat banyak ) :
1. Granulasi
2. Pembentukan jaringan
parut
3. Penyusutan luka

17 Mei 2 Setelah dilakukan tindakan Monitor tanda – tanda vital

2019 keperawatan selama 3 x 2 jam, (6680):
Jam nyeri terkontrol dengan kriteria 1. Monitor tekanan darah, nadi,
07:17 hasil: suhu, dan status pernapasan
Kontrol nyeri (1605):
a. Pasien mengenali kapan nyeri Manajemen nyeri (1400):
terjadi (5) 2. Lakukan pengkajian nyeri
b. Pasien melaporkan bahwa komprehensif PQRST
nyeri sudah terkontrol (5) 3. Observasi adanya respon non
c. Pasien mengenali kapan nyeri verbal terhadap nyeri
terjadi (5) 4. Atur posisi yang nyaman
d. Pasien mampu mengatasi 5. Ajarkan penggunaan teknik
nyeri dengan cara non non farmakologi (relaksasi
farmakologi (teknik relaksasi napas dalam) untuk
napas dalam) untuk mengurangi nyeri
mengatasi nyeri (5) 6. Berikan informasi mengenai
nyeri, seperti penyebab
Tingkat nyeri (2102): nyeri, berapa lama nyeri
Nyeri yang dilaporkan berkurang akan dirasakan, dan
menjadi skala 3 dari 10 (4) antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat
Tanda – tanda vital (0802): prosedur
a. Suhu tubuh dalam batas
normal (5)

65
 b. Denyut nadi dalam batas
normal (5)
c. Tingkat pernapasan dalam
batas normal (5)
d. Irama pernapasan teratur (5)
e. Tekanan darah sistolik dalam
batas normal (5)
Tekanan darah diastolik dalam
batas normal (5)

17 Mei 3 Setelah dilakukan tindakan Kontrol infeksi (6540):

2019 keperawatan selama 3 x 24 jam, 1. Cuci tangan sebelum dan
Jam diharapkan tidak ada infeksi sesudah melakukan tindakan
07:19 dengan kriteria hasil : 2. Pastikan teknik perawatan
Kontrol risiko (1902): luka menggunakan tekhnik
a. Pasien dapat memodifikasi steril
gaya hidup untuk mengurangi 3. Ajarkan pasien dan keluarga
risiko mengenai tanda dan gejala
b. Pasien dan keluarga dapat infeksi
mengenali perubahan status 4. Berkolaborasi dalam
kesehatan (5) pemberian antibiotik inj.
ceftriaxone 2x 1 g,
Keparahan infeksi (0703): metronidazole 3x 500 mg
a. Kemerahan pada luka
berkurang (3) Perawatan luka(3660):
b. Tidak ada cairan luka yang 1. Monitor karakteristik luka.
berbau busuk (5) 2. Mengukur luas luka
3. Mengganti balutan luka
4. Bersihkan luka dengan

66
 pembersih yang tidak
beracun.
5. Berikan perawatan ulkus
pada kulit serta lakukan
nekrotomi
6. Pertahankan teknik balutan
steril ketika melakukan
perawatan luka dengan
tepat.
7. Dokumentasikan ukuran
luka, lokasi dan tampilan
8. Berikan posisi terhindar dari
tekanan.

67
E. TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI
Nama : Tn. J No. CM :124111
Umur : 51 Tahun Diagnosa Medis : DM
No. Tanggal No. Implementasi Respon Ttd
Dx
1 17 Mei - Mencuci tangan S:-
2019 1,3 O: Mencuci tangan
sebelelum
Jam sebelelum melakukan
07:20 melakukan tindakan tindakan

S:-
- Memonitor
07:22 1,3 O: Ulkus diabetikum pada
karakteristik luka
punggung kaki kiri,
tampilan luka adanya
pus, hole, kulit disekitar
luka kehitaman dan
mengelupas, berbau
khas gangren, tampak
kemerahan dan
bengkak.

S:-
- Mengukur luas luka
1,3 O: Panjang luka : 18 cm
dan lebar luka : 10 cm

07:25 S:-
1,3 - Mengganti balutan O: Mengganti balutan
dapat mempertahankan
luka
luka tetap steril.

07:27 S:-
- Membersihkan luka
1,3 O: Drainase luka dengan
dengan pembersih cairan NaCl.
yang tidak beracun.
1,3
07:29 - Memberikan S:-
O: Evakuasi pus dan exisi
perawatan ulkus
jaringan yang mati.
pada kulit
07:33 1,3
S:-
- Mempertahankan O: Balutan tetap steril dan
mencegah infeksi.
teknik balutan steril

68
 07:38 ketika melakukan
1,3
perawatan luka
dengan tepat.
S:-
- Mendokumentasikan
O: Ukuran luka panjang
07:40 ukuran luka, lokasi 18 cm dan panjang 10
cm , ulkus diabetikum
dan tampilan.
pada punggung kaki
kiri, tampilan luka
adanya pus, hole, kulit
disekitar luka
kehitaman dan
mengelupas, berbau
khas gangren, tampak
kemerahan dan
bengkak.

07:42 1,3 - Mencuci tangan O: Mencuci tangan setelah

melakukan tindakan
setelah melakukan
tindaka
2 17 Mei 2 - Memonitor tekanan S: klien mengatakan tidak
2019 darah, nadi, suhu, sesak napas dan tidak
07:50 dan status demam
pernapasan O: TD:130/80 mmHg, RR:
20x/menit, N:
80x/menit, S: 36,5°C,
SpO2: 99%

2 - Melakukan S: Klien mengatakan nyeri

pengkajian nyeri pada luka
komprehensif P : Luka post debridement
07:52 PQRST Q : Seperti
ditusuk-tusuk.
R : punggung kaki kiri
S : Skala 5 ( 0 – 10 ),
T : Hilang timbul, respon
obyektifnya adalah
ekpresi pasien tampak
menahan nyeri.
- Mengobservasi S:-
adanya respon non O: klien tampak meringis
verbal terhadap menahan sakit
nyeri

69
 - Mengatur posisi S: Klien tampak nyaman
2 yang nyaman dengan posisi semi
fowler
O: klien tampak nyaman
07:55
- Mengajarkan S: Klien mengatakan lebih
2 penggunaan teknik nyaman setelah
non farmakologi melakukan latihan
(relaksasi nafas nafas dalam,
07:57 dalam) untuk O: klien tampak antusias
mengatasi nyeri saat dilatih teknik
2 relaksasi nafas dalam.

07:58 - Memberikan S: klien dan keluarga

informasi mengerti tentang
mengenai nyeri, antisipasiyang akan
seperti penyebab dilakukan.
nyeri, berapa lama O: klien tampak mengerti
nyeri akan dan kooperatif
2 dirasakan, dan
antisipasi dari
ketidaknyamanan
08:00 akibat prosedur

3 17 Mei 1,3 - Mencuci tangan S:-

2019 sebelum dan O: Mencuci tangan
12:00 sesudah sebelum melakukan
07:20 melakukan tindakan perawatan
tindakan luka

08:20 3 - Mempertahankan S:klien mengatakan bahwa

teknik balutan luka pada kakinya
steril masih terasa perih,
ketikamelakukan berbau, tapi selalu
perawatan luka dijaga kebersihannya
dengan tepat. agartidak dihinggapi
hewan seperti lalat.
O: klien tampak relaks
dengan keadaannya,
terkadang ekpresi
menahan nyeri saat
dilakukan perawatan
luka, dan saat disiram
dengan larutan NaCl,

70
 08:30 3 - Menganjurkan S: Klien mampu
klien dan keluarga mengetahuitanda–
mengenal tanda – tandainfeksiyaitu nyeri,
tanda infeksi. bengkak dan
kemerahan.
O:klien tampak mengerti
dan kooperatif

- Berkolaborasi S:klien mengatakan

09:00 3 dalam pemberian bersedia.
16:00 terapi obat O: klien mendapatkaninj.
23:00 antibiotik inj. Ceftriaxone 2x1 1g,
Ceftriaxone 2x1 metronidazole 3x1
1g, metronidazole 500mg via intraselang
3x1 500mg
1 18 Mei 1,3 - Mencuci tangan S:-
2019 O:Mencuci tangan
sebelelum
08:00 sebelelum melakukan
melakukan tindakan
tindakan
- Memonitor
S:-
1,3 karakteristik luka
08:05
O: ulkus diabetikum pada
punggung kaki kiri,
tampilan luka adanya
pus, hole, kulit disekitar
luka kehitaman dan
mengelupas, jaringan
nekrotik berkurang
berbau khas gangren,
tampak kemerahan dan
bengkak.

1,3 - Mengukur luas S:-

O: Panjang luka : 18 cm
luka
dan lebar luka : 10 cm
08:07
S:-
1,3 - Mengganti balutan
O: Mengganti balutan
luka dapat mempertahankan
luka tetap steril.
08:10
1,3 - Membersihkan S:-
O: Drainase luka dengan
luka dengan
cairan NaCl.

71
 pembersih yang
08:12
S:-
- Tidak beracun.
1,3 O: Evakuasi pus dan exisi
jaringan yang mati.
08:15
1,3
- Memberikan
S:-
perawatan ulkus O: Balutan tetap steril dan
mencegah infeksi.
pada kulit
08:20

S:-
- Mempertahankan
O: Ukuran luka panjang
1,3
teknik balutan 18 cm dan panjang 10
cm , ulkus diabetikum
steril ketika
08:25 pada punggung kaki
melakukan kiri, tampilan luka pus
berkurang, jaringan
perawatan luka
nekrotik berkurang
dengan tepat. hole, kulit disekitar
luka kehitaman dan
- Mendokumentasik
mengelupas, berbau
an ukuran luka, khas gangren, tampak
kemerahan dan
lokasi dan
bengkak.
tampilan.

1,3
- Mencuci tangan S:-
O: Mencuci tangan setelah
setelah melakukan
melakukan tindakan
tindakan

08:30
2 18 Mei 2 - Memonitor tekanan S: klien mengatakan tidak
2019 darah, nadi, suhu, sesak napas dan tidak
08:32 dan status demam
pernapasan O: TD:120/80 mmHg, RR:
20x/menit, N:
80x/menit, S: 36,8°C,
SpO2: 99%
GDS :426 g/dL

72
 2 - Melakukan S: Klien mengatakan nyeri
pengkajian nyeri pada luka
komprehensif P : Luka post debridement
08:35 PQRST Q : Seperti
ditusuk-tusuk.
R : di punggung kaki kiri
S : Skala 4 ( 0 – 10 ),
T : Hilang timbul, respon
obyektifnya adalah
ekpresi pasien tampak
menahan nyeri.

08:37 2 - Mengobservasi S:-

adanya respon non O: klien tampak meringis
verbal terhadap menahan sakit
nyeri
S: Klien tampak nyaman
08:39 2 - Mengatur posisi dengan posisi semi
yang nyaman fowler
O: klien tampak nyaman

08:42 2 - Mengajarkan S: Klien mengatakan lebih

penggunaan teknik nyaman setelah
non farmakologi melakukan latihan
(relaksasi nafas nafas dalam,
dalam) untuk O: klien tampak antusias
mengatasi nyeri saat dilatih teknik
relaksasi nafas dalam.

3 18 Mei 1,3 - Mencuci tangan S:-

2019 sebelum dan O: Mencuci tangan
08:0 sesudah melakukan sebelum melakukan
tindakan tindakan perawatan
luka

08:50 3 - Mempertahankan S:klien mengatakan bahwa

teknik balutan steril luka pada kakinya
ketikamelakukan masih terasa perih,
perawatan luka berbau, tapi selalu
dengan tepat. dijaga kebersihannya
agartidak dihinggapi
hewan seperti lalat.
O: klien tampak relaks
dengan keadaannya,
terkadang ekpresi
menahan nyeri saat

73
 dilakukan perawatan
luka, dan saat disiram
dengan larutan NaCl,
09:00 3 - Berkolaborasi S:klienmengatakan
16:00 dalam pemberian bersedia.
23:00 terapi obat O: klien mendapatkaninj.
antibiotik inj. Ceftriaxone 2x1 1g,
Ceftriaxone 2x1 1g, metronidazole 3x1
metronidazole 3x1 500mg via intraselang
500mg
1 19 mei 1,3 - Mencuci tangan S:-
2019 O:Mencuci tangan
sebelelum
08:00 sebelelum melakukan
melakukan tindakan
tindakan

S:-
1,3 - Memonitor
08:05
O: ulkus diabetikum pada
karakteristik luka
punggung kaki kiri,
tampilan luka adanya
pus berkurang, jaringan
nekrotik berkurang,
hole, kulit disekitar
luka kehitaman dan
mengelupas, berbau
khas gangren, bengkak,
jaringan granulasi
mulai membaik,
-
1,3 - Mengukur luas
S:-
08:07
luka O: Panjang luka : 18 cm
dan lebar luka : 10 cm

1,3 - Mengganti balutan S:-

08:10
O: Mengganti balutan
luka
dapat mempertahankan
luka tetap steril.
08:12 1,3 - Membersihkan
S:-
luka dengan O: Drainase luka dengan
cairan NaCl.
pembersih yang
tidak beracun.
08:15

74
08:20 1,3 - Memberikan S:-
O: Evakuasi pus dan exisi
perawatan ulkus
jaringan yang mati.
pada kulit
S:-
O: Balutan tetap steril dan
mencegah infeksi.

08:25 S:-
1,3 - Mempertahankan O: Ukuran luka panjang
18 cm dan panjang 10
teknik balutan
cm , ulkus diabetikum
steril ketika pada punggung kaki
kiri, tampilan luka
melakukan
adanya pus berkutang,
perawatan luka hole, jaringan nekrotik
berkurang, kulit
dengan tepat.
disekitar luka
kehitaman dan
mengelupas, berbau
khas gangren, bengkak.

1,3 - Mendokumentasik
08:30 S:-
an ukuran luka, O: Mencuci tangan setelah
melakukan tindakan
lokasi dan
tampilan.
1,3 - Mencuci tangan
setelah melakukan
tindakan
19 mei 2 - Memonitor tekanan S: klien mengatakan tidak
2019 darah, nadi, suhu, sesak napas dan tidak
08:32 dan status demam
pernapasan O: TD:130/700 mmHg,
RR: 20x/menit, N:
86x/menit, S: 36,5°C,
SpO2: 99%
GDS pasien 389

08:35 2 - Melakukan S: Klien mengatakan nyeri

pengkajian nyeri pada luka
komprehensif P : Luka post debridement
PQRST Q : Seperti

75
 ditusuk-tusuk.
R : di punggung kaki kiri
S : Skala 3 ( 0 – 10 ),
T : Hilang timbul, respon
obyektifnya adalah
ekpresi pasien tampak
menahan nyeri.

08:37 2 - Mengobservasi S:-

adanya respon non O: klien tampak meringis
verbal terhadap menahan sakit
nyeri

08:39 2 - Mengatur posisi S: Klien tampak nyaman

yang nyaman dengan posisi semi
fowler
O: klien tampak nyaman

08:42 2 - Mengajarkan S: Klien mengatakan lebih

penggunaan teknik nyaman setelah
non farmakologi melakukan latihan
(relaksasi nafas nafas dalam,
dalam) untuk O: klien tampak antusias
mengatasi nyeri saat dilatih teknik
relaksasi nafas dalam.

19 mei 3 - Mencuci tangan S:-

2019 sebelum dan O: Mencuci tangan
08:0 sesudah melakukan sebelum melakukan
tindakan tindakan perawatan
luka

08:50 3 - Mempertahankan S:klien mengatakan bahwa

teknik balutan steril luka pada kakinya
ketikamelakukan masih terasa perih,
perawatan luka berbau, tapi selalu
dengan tepat. dijaga kebersihannya
agartidak dihinggapi
hewan seperti lalat.
O: klien tampak relaks
dengan keadaannya,
terkadang ekpresi
menahan nyeri saat
dilakukan perawatan
luka, dan saat disiram

76
 dengan larutan NaCl,

09:00 3 - Berkolaborasi S:klienmengatakan

16:00 dalam pemberian bersedia.
23:00 terapi obat O: klien mendapatkaninj.
antibiotik inj. Ceftriaxone 2x1 1g,
Ceftriaxone 2x1 1g, metronidazole 3x1
metronidazole 3x1 500mg via intraselang
500mg

77
F. EVALUASI
Nama : TN. J No. CM : 124111
Umur : 51 Tahun Diagnosa Medis : DM

No Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd

S : klien mengatakan luka di kakinya tidak
I 17 mei 2019
cepat sembuh,ada nanah , dan masih
terasa panas, kulit sekitar luka
kehitaman dan mengelupas,
dan.badan terasa lemah.
O : Kondisi umum : lemah
Gambaran Luka : terdapat ulkus (D)
grade 4 fase inflamasi dengan
panjang kurang lebih 18 cm dan lebar
10 cm, hole (+), Pus, jaringan
nekrotik,tampak kemerahan di sekitar
luka, bengkak, terasa hangat saat
disentuh
 Terpasang infuse NaCl 0,9 % 1500
cc/24 jam20 Tpm
A : Masalah kerusakan integritas jaringan
Belum Teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Memonitor karakteristik luka
- Mengukur luas luka
- Mengganti balutan luka
- Membersihkan luka dengan pembersih
yang tidak beracun.
- Memberikan perawatan ulkus pada kulit
- Mempertahankan teknik balutan steril

78
 ketika melakukan perawatan luka dengan
tepat.
- Mendokumentasikan ukuran luka, lokasi
dan tampilan
Sledding GDS / 8 jam
 Terapi :
Infuse NS 1500 cc/24 jam 20 tpm
Injeksi Ceftriaxone2 x 1 gr
Infus Metronidazole 3 x 500 mg
Injeksi Novorapid 0-0-14 unit
II S : Klien mengatakan nyeri pada luka
P : Luka post debridement
Q : Seperti ditusuk-tusuk.
R : punggung kaki kiri
S : Skala 5 ( 0 – 10 ),
T : Hilang timbul,
O : TD:120/80 mmHg, RR: 20x/menit, N:
80x/menit, S: 36,5°C, SpO2: 99%
GDS pasien 363.
O : Klien tampak meringis menahan sakit
17 mei 2019
Klien tampakcukup nyaman setelah
melakukan latihan nafas dalam,
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Memonitor tekanan darah, nadi, suhu, dan
status pernapasan
- Melakukan pengkajian nyeri
komprehensif PQRST
- Mengobservasi adanya respon non verbal
terhadap nyeri

79
 - Mengatur posisi yang nyaman
- Mengajarkan penggunaan teknik non
farmakologi (relaksasi nafas dalam) untuk
mengatasi nyeri

III S : Klien mengatakan bahwa luka pada

kakinya masih terasa perih, berbau

O : Klien tampak relaks dengan keadaannya,

terkadang ekpresi menahan nyeri saat
dilakukan perawatan luka, dan saat
disiram dengan larutan NaCl,
- Klien mampu mengetahuitanda –
tandainfeksiyaitu nyeri, kemerahan,
bengkak.
- Klien mendapatkan Injeksi Ceftriaxon 1
gram, metronidazol 500mg.
- Ukuran luka panjang 18 cm dan panjang
17 mei 2019
10 cm , ulkus diabetikum pada punggung
kaki kiri, tampilan luka adanya pus, hole,
kulit disekitar luka kehitaman dan
mengelupas
A: Masalah resiko infeksi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan tindakan
- Mempertahankan teknik balutan steril
ketikamelakukan perawatan luka dengan
tepat.
- Menganjurkan klien dan keluarga
mengenal tanda –tanda infeksi.

80
 - Berkolaborasi dalam pemberian terapi
obat antibiotik inj. Ceftriaxone 2x1 1g,
metronidazole 3x1 500mg
- Memonitor karakteristik luka.
- Mengukur luas luka yang sesuai
- Mengganti balutan luak
- Membersihkan luka denganpembersih
yang tidak beracun.
- Memberikan perawatan ulkus pada kulit
- Mendokumentasikan ukuran luka, lokasi
dan tampilan

S : klien mengatakan luka di kakinya belum

1
sembuh-sembuh, berbau, dan.badan
terasa lemah.
O:
 Gambaran Luka : terdapat ulkus
(D) grade 4 fase inflamasi di punggung
kaki kiri dengan panjang kurang lebih
18 cm dan lebar 10 cm, hole (+), Pus
berkurang,jaringan nekrotik berkurang
18 mei 2019
tampak kemerahan di sekitar luka,
tampak ada jaringan granulasi
 Terpasang infuse NaCl 0,9 % 1500
cc/24 jam 20 Tpm
A : Masalah kerusakan integritas jaringan
Belum Teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Memonitor karakteristik luka
- Mengukur luas luka

81
 - Mengganti balutan luka
- Membersihkan luka dengan pembersih
yang tidak beracun.
- Memberikan perawatan ulkus pada kulit
- Mempertahankan teknik balutan steril
ketika melakukan perawatan luka dengan
tepat.
- Mendokumentasikan ukuran luka, lokasi
dan tampilan
Sledding GDS / 8 jam
 Terapi :
Infuse NS 1500 cc/24 jam 20 tpm
Injeksi Ceftriaxone2 x 1 gr
Infus Metronidazole 3 x 500 mg
Injeksi Novorapid 0-0-14 unit
II S: Klien mengatakan nyeri pada luka
P : Luka post debridement
Q : Seperti
ditusuk-tusuk.
R : punggung kaki kiri
S : Skala 4 ( 0 – 10 ),
T : Hilang timbul,

18 mei 2019
O : TD:130/80 mmHg, RR: 20x/menit, N:
80x/menit, S: 36,8°C, SpO2: 99%
GDS :426 g/dL

O : Klien tampak meringis menahan sakit

- Klien tampak lebih nyaman setelah
melakukan latihan nafas dalam,
A: Masalah nyeri akut belum teratasi

82
 P: Lanjutkan intervensi
- Memonitor tekanan darah, nadi, suhu, dan
status pernapasan
- Melakukan pengkajian nyeri
komprehensif PQRST
- Mengobservasi adanya respon non verbal
terhadap nyeri
- Mengatur posisi yang nyaman
- Mengajarkan penggunaan teknik non
farmakologi (relaksasi nafas dalam) untuk
mengatasi nyeri

III S: klien mengatakan bahwa luka pada kakinya

masih terasa perih, berbau

O: Klien tampak relaks dengan keadaannya,

terkadang ekpresi menahan nyeri saat
dilakukan perawatan luka, dan saat
disiram dengan larutan NaCl,
- Klien mampu mengetahuitanda –
tandainfeksiyaitu nyeri, kemerahan.

18 mei 2019 S : Klien mengatakan bersedia.

- Klienmendapatkan Injeksi Ceftriaxon 1
gram, metronidazol 500mg.
- Ukuran luka panjang 18 cm dan panjang
10 cm , ulkus diabetikum pada punggung
kaki kiri, tampilan luka adanya pus, hole,
kulit disekitar luka kehitaman dan
mengelupas
A: Masalah resiko infeksi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

83
 - Mencuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan tindakan
- Mempertahankan teknik balutan steril
ketikamelakukan perawatan luka dengan
tepat.
- Menganjurkan klien dan keluarga
mengenal tanda –tanda infeksi.
- Berkolaborasi dalam pemberian terapi
obat antibiotik inj. Ceftriaxone 2x1 1g,
metronidazole 3x1 500mg
- Memonitor karakteristik luka.
- Mengukur luas luka yang sesuai
- Mengganti balutan luak
- Membersihkan luka denganpembersih
yang tidak beracun.
- Memberikan perawatan ulkus pada kulit
- Mendokumentasikan ukuran luka, lokasi
dan tampilan

S : Klien mengatakan sudah tidak lemah

I
tetapi klien mengeluh luka belum
sembuh keluar nanah bercampur
darah.
 Gambaran Luka : terdapat ulkus
19 mei 2019 (D) grade 4 fase inflamasi di punggung
kaki kiri dengan panjang kurang lebih
18 cm dan lebar 10 cm, hole (+), Pus
berkurang,jaringan nekrotik berkurang
tampak bengkak, tampak ada jaringan
granulasi

84
  Terpasang infuse NaCl 0,9 % 1500
cc/24 jam 20 Tpm
A : Masalah kerusakan integritas jaringan
Belum Teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Memonitor karakteristik luka
- Mengukur luas luka
- Mengganti balutan luka
- Membersihkan luka dengan pembersih
yang tidak beracun.
- Memberikan perawatan ulkus pada kulit
- Mempertahankan teknik balutan steril
ketika melakukan perawatan luka dengan
tepat.
- Mendokumentasikan ukuran luka, lokasi
dan tampilan
Sledding GDS / 8 jam
 Terapi :
Infuse NS 1500 cc/24 jam 20 tpm
Injeksi Ceftriaxone2 x 1 gr
Infus Metronidazole 3 x 500 mg
Injeksi Novorapid 0-0-14 unit

II S: Klien mengatakan nyeri pada luka sudah

berkurang
P : Luka post debridement
Q : Seperti
ditusuk-tusuk.
R : Kaki kanan bawah,
S : Skala 3 ( 0 – 10 ),

85
 T : Hilang timbul,

O: TD:130/80 mmHg, RR: 20x/menit, N:

80x/menit, S: 36,5°C, GDS pasien 389.
O: klien tampak meringis menahan sakit
-Klien tampak lebih nyaman setelah
melakukan latihan nafas dalam
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Memonitor tekanan darah, nadi, suhu, dan
status pernapasan
- Melakukan pengkajian nyeri
komprehensif PQRST
- Mengobservasi adanya respon non verbal
terhadap nyeri
- Mengatur posisi yang nyaman
- Mengajarkan penggunaan teknik non
farmakologi (relaksasi nafas dalam) untuk
mengatasi nyeri
III S : Klien mengatakan luka pada kakinya
masih berbau
O : Klien tampak relaks dengan keadaannya,
terkadang ekpresi menahan nyeri saat
dilakukan perawatan luka, dan saat
disiram dengan larutan NaCl,
- Klien mendapatkan Injeksi Ceftriaxon1x 1
gram, metronidazol 1x 500mg.
- Ukuran luka panjang 18 cm dan panjang
10 cm , ulkus diabetikum pada punggung
kaki kiri, tampilan luka adanya pus
berkurang, hole,jaringan nekrotik

86
 berkurang kulit disekitar luka kehitaman
dan mengelupas
A: Masalah resiko infeksi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan tindakan
- Mempertahankan teknik balutan steril
ketikamelakukan perawatan luka dengan
tepat.
- Menganjurkan klien dan keluarga
mengenal tanda –tanda infeksi.
- Berkolaborasi dalam pemberian terapi
obat antibiotik inj. Ceftriaxone 2x1 1g,
metronidazole 3x1 500mg
- Memonitor karakteristik luka.
- Mengukur luas luka yang sesuai
- Mengganti balutan luak
- Membersihkan luka denganpembersih
yang tidak beracun.
- Memberikan perawatan ulkus pada kulit
- Mendokumentasikan ukuran luka, lokasi
dan tampilan

87
IV. PEMBAHASAN
Pada bagian ini penulis akan mengemukakan kesenjangan antara

teori dengan data yang didapatkan pada tinjauan kasus yang telah

diuraikan sebelumnya baik dari segi medis maupun konsep

keperawatannya. Dalam asuhan keperawatan yang diberikan pada TN. J

dengan gangguan sistem endokrin akibat Diabetes Mellitus, juga

ditemukan beberapa kesenjangan. Untuk memudahkan dalam memahami

kesenjangan yang terjadi.

A. Pengkajian

Penulis melakukan pengkajian pada tanggal 17 April 2019 Jam:

10:00 Wib. Pada tahap pengkajian menurut teori ada beberapa metode

yang digunakan dalam pengumpulan data yaitu metode observasi

langsung, wawancara dengan klien, pemeriksaan fisik head to toe, hasil

pemeriksaan penunjang, catatan medis, catatan keperawatan dan informasi

dari perawat ruangan.

Secara teoritis etilogi dari diabetes mellitus memiliki beberap

klasifikasi yaitu, DM tipe I (IDDM), DM tipe II (NIDDM), dan DM tipe

lain, dimana di dalam DM tipe II memiliki beberapa factor resiko yaitu,

usia lebih dari 30 tahun, obesitas, riwayat keluarga dan gaya hidup,

pada TN. J penulis melakukan pengkajian riwayat kesehatan keluarga

ditemukan adanya kesesuaian antara teori dan kasus yaitu klasifikasi DM

pada TN. J termasuk kedalam DM tipe II dimana gaya hidup yang

menyukai makanan manis. Secara teoritis manifestasi klinis pada klien

dengan diabetes mellitus adalah poliuri, polidipsi, polipagi, berat badan

88
 menurun, lemas, lekas lelah, tenaga kurang dan mata kabur. Pada TN. J

terdapat kesesuaian teori namun tidak ditemukan polipagi, poliuri, dan

polidipsi, hal ini tidak terjadi pada klien karena adanya respons mual

muntah yang di hasilkan dari peningkatan HCL lambung, dan pasien

merasakan pusing sehingga nafsu makan menjadi turun.

Penatalaksanaan medis yang terdapat pada teoritis adalah edukasi,

pengaturan diet, latihan/ olahraga, dan farmakolagi, sedangkan pada Ny. S

terdapat kesesuaian yaitu Ny. S mendapatkan suntikan insulin dan diet

rendah karbohidarat, tinggi kalori dan protein. Penatalaksanaan medis

yang tidak dilakukan pada kasus namun ada pada teori yaitu latihan

olahraga hal ini tidak di lakukan karena tidak terfasilitasi nya prasarana

lokasi (taman) untuk melakukan tindakan yang membutuhkan ruang gerak

yang cukup luas selain itu kondisi klien juga belum mampu untuk

beraktivitas berat

Faktor pendukung yang penulis temukan yaitu ketersediaannya

format pengkajian yang dijadikan acuan, catatan medis dan catatan

keperawatan. Siikap klien dan keluaraga yang kooperatif juga membentu

penulis saat melakukan pengkajian pada klien, penulis tidak menemukan

faktor penghambat saat melakukan pengkajian.

B. DiagnosaKeperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan suatu keputusan klinis tentang

respons manusia terhadap gangguan kesehatan / proses kehidupan, atau

kerentanan terhadap respons tersebut dari seorang individu,keluarga,

89
kelompok, atau komunitas (NANDA, 2013). Berdasarkan data pengkajian

yang diperoleh, penulis menegakkan diagnosa yang pertama yaitu

Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik:

perubahan sirkulasi, imobilitas dan penurunan sensabilitas (neuropati).

Menurut (NANDA, 2018) kerusakan intgritas jaringan adalah cedera pada

membran mukosa, kornea, sistem integumen, facia muscular, otot, tendon,

tulang, kartilago, kapsul sendi, dan / ligamen. Penulis menegakkan

diagnosa ini karena tindakan debridement dilakukan dengan pengangkatan

jaringan mati pada luka ulkus dan otomasi dilakukan berupa sayatan untuk

menghilangkan bagian jaringan mati tersebut.

Diagnosa kedua yang muncul yaitu Nyeri akut berhubungan

dengan agen cedera fisik insisi pembedahan. Menurut (NANDA, 2018)

nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan

berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau yang

digambarkan sebagai kerusakan ( InternationalAssociation for the study of

pain), awitan yang tiba-tiba atau lambat dengan intensitas ringan hingga

berat, dengan berakhirnya dapat diantisipasi atau diprediksi dan dengan

durasi kurang dari tiga bulan. Penulis menegakkan diagnosa ini karena

pasien post debridement hari pertama dengan skala nyeri 5 (0 - 10).

Diagnosa ketiga yang muncul pada pasien yaitu resiko

infeksiberhubungan dengan post debridement ulkus diabetes melitus.

Infeksi merupakan salah satu penyulit pembedahan yang sering ditemui

dalam praktek setiap waktu, diamana infeksi luka dapat terbatas, menyebar

90
atau sepsis, pada insisi pembedahan. Diagnosa ketiga ini penulis

munculkan karena pasien post debridement hari pertama dan luka ulkus

yang rentang dengan bakteri patologi yang mampu menyebabkan

timbulnya infeksi (Dexa Media, 2007).

91
Dalam merumuskan diagnose keperawatan, diagnosa yang terdapat pada

teori ada tujuh yaitu:

a) Nyeri akut b/d agen injuri fisik

b) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan ketidakmampuan tubuh mengabsorbsi zat-zat

gizi berhubungan dengan faktor biologis.

c) Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik:

perubahan sirkulasi, imobilitas dan penurunan sensabilitas

(neuropati)

d) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri,

intoleransi aktifitas, penurunan kekuatan otot

e) PK: Hipo / Hiperglikemi

f) PK : Resiko Infeksi

Sedangkan pada kasus penulis menemukan tiga diagnosa keperawatan

berdasarkan prioritas yaitu :

a) Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik:

perubahan sirkulasi, imobilitas dan penurunan sensabilitas

(neuropati)

b) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik insisi

pembedahan.

c) Resiko infeksi berhubungan dengan post debridemen ulkus diabetes,

prosedur invasif

92
 Dalam merumuskan diagnosa keperawatan ini penulis menemukan faktor

pendukung yaitu tersedianya buku pedoman dalam pembuatan diagnosa

keperawatan klien dengan diabetes mellitus, sedangkan faktor penghambat

tidak ditemukan.

C. Intervensi Keperawatan

Perencanaan keperawatan adalah acuan tertulis yang terdiri dari berbagai

intervensi sehingga kebutuhan dasar klien terpenuhi (Darmawan,

2008).Pada tahap ini penulis membuat rencana tindakan keperawatan

sesuai dengan teori dan prinsip SMART (Spesific, Measurebel, Achipable,

Rasional and Time) yang meliputi tujuan umum, tujuan khusus dan

kriteria hasil yang dirumuskan dan ditetapkan sebelumnya, serta penulisan

rencana tindakan yang operasional dengan menggunakan kata perintah.

Faktor pendukung yang penulis temukan dalam perencanaan keperawatan

ini yaitu tersedianya format perencanaan keperawatn yang telah

ditetapkan dan tersedianya buku pedoman, faktor penghambat yang

pernulis temukan adalah membuat batasan waktu pada kriteria hasil.

D. Implementasi Keperawatan

Pada tahap ini merupakan lanjutan dari tahap perencanaan, pelaksanaan,

yang di aplikasikan sesuai dengan rencana tindakan keperawatan yang

telah ditetapkan. Faktor pendukung yang penulis temukan dalam

pelaksanaan keperawatan pada klien yaitu adanya kerjasama yang baik

antara penulis dengan perawat ruangan serta partisipasi dari keluarga klien

dalam pemberian asuhan keperawatan sehingga pelaksanaan keperawatan

93
 dapat berjalan dengan baik, factor penghambat yang penulis temukan

adalah

E. Evaluasi Keperawatan

Tahap evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan selain itu tahap

ini juga merupakan tahap penilaian keberhasilan dalam memberikan

asuhan keperawatan. Penulis menggunakan eveluasi formatif dan evaluasi

sumatif, dalam hal ini eveluasi formatif dicantumkan dalam catatan

keperawatan berupa respon klien dan evaluasi sumatif untuk menilai

apakah tujuan dapat tercapai atau tidak, yaitu dalam bentuk SOAP

(Subjektif, Objektif, Analisa, dan Planning).

Faktor pendukung yang ditemukan pada saat penulis melakukan asuahan

keperawatn adalah : klien dan keluarga yang kooperatif, tersedia catatan

keperawatan medis yang lengkap, tersedianya format pengkajian,

mendapat arahan dari pembimbing lahan serta dari pihak institusi, kerja

sama yang baik dengan perawat ruangan. Sedangkan faktor penghambat

yang penulis temukan adalah kurangnya rasa percaya diri dari penulis

dalam memberikan asuhan keperawatan.

94
V. PENUTUP
A. Kesimpulan

Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit gangguan metabolik

menahun yang ditandai dengan peningkatan kadar gula darah

(Hiperglikemia), yang dikarenakan kurangnya produksi insulin dalam

tubuh atau tubuh tidak dapat menggunakan insulin secara efektif

(Riskesdas, 2013).

Berdasarkan hasil penggkajian melalui observasi, wawancara

langsung dengan klien dan keluarga, pemeriksaan haet to toe,

pemeriksaan penujang dan data-data yang diperoleh dari berbagai pihak.

TN. J menderita DM tipe II, Pada TN. J tidak ditemukan poliphagi,

polidipsi dan poliuri, hal ini tidak terjadi pada klien karena adanya

respons mual muntah yang di hasilkan dari peningkatan HCL lambung.

Pengobatan yang diberikan pada TN. J terapi insulin dan diet rendah

karbohidarat, tinggi kalori dan protein. Hasil GDS yang menunjang

untuk menyatakan TN. J mempunyai penyakit diabetes.

B. Saran

1. Untuk klien dan keluarga

Setelah mengetahui tentang penyakit Diabetes Mellitus serta

komplikasi yang ada maka klien perlu menyadari keadaan dirinya,

sehingga perlu melakukan kontrol diet, aktifitas yang seefektif

mungkin untuk mencegah terjadinya peningkatan gula darah dan

diharapkan keluarga dapat bekerjasama dalam hal ini.

2. Untuk petugas di ruangan

95
 Harus ada kerjasama dan komunikasi yang baik antara perawat

dengan perawat, perawat dengan klien, perawat dan tim kesehatan

lain dalam melaksanakan asuhan keperawatan sebab dengan adanya

kerjasama dan komunikasi yang baik, dapat membantu mempercepat

proses penyembuhan klien.

3. Untuk masa yang akan datang, penulis menyarankan jika

memungkinkan bahwa dalam melaksanakan asuhan keperawatan

untuk penulisan karya tulis ini perlu diberi waktu lebih lama agar

memudahkan dalam melakukan evaluasi.

96
 DAFTAR PUSTAKA

Nanda, 2015, Nursing Diagnosis: Prinsip – Prinsip dan Clasification, 2015 –

2017, Philadelpia, USA
Nanda. 2018. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi, 2018-2020 Edisi
ke-11. Jakarta: EGC.

97
Dokumentasi Ulkus DM

98