1. Nama :
2. Al amat :
3. Umur :
4. Pendidikan :
1. [ ] Lulus D-III Keperawatan
2. [ ] Lulus D-III Kebidanan
3. [ ] Lulus S-1 Keperawatan
4. [ ] Lulus Sarjana Kesehatan Masyarakat
Pilihlah salah satu jawaban yang menurut anda benar dan berikan tanda silang
(X) pada jawaban yang telah disediakan.
Berilah tanda ceklis [] pada setiap informasi yang anda dapatkan dari media
informasi di bawah ini:
1. TV (Televisi) [ ] 4. Radio [ ]
2. Koran [ ] 5. Internet [ ]
3. Buku [ ] 6. Majalah [ ]
C. Pengalaman
Berilah tanda ceklis [] pada setiap jawaban yang ada di bawah ini yang
sesuai dengan apa yang alami: