TUGAS SAP TRIASE

MATA KULIAH PENDIDIKAN DALAM KEPERAWATAN

DISUSUN OLEH :
SARI MULYANTI
08170100202
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
2019

1
SATUAN ACARA PEMBELAJARAN

Pokok Bahasan : Triase

Sub Pokok Bahasan : Pengenalan Triase
Sasaran : Mahasiswa STIKIM
Hari/tanggal : Sabtu, 16 Februari 2019
Tempat : Diklat RS. PMI Bogor
Waktu : 15 menit
Penyaji : Sari Mulyanti

A. Tujuan instruksional
1. Tujuan Umum :
Dalam waktu 15 menit peserta memahami tentang Triase
2. Tujuan Khusus :
- Mengenal pengertian Triase
- Mengenal kode warna dalam Triase
- Mengenal respon time dalam Triase

A. Metode
Ceramah
B. Media
Infokus
C. Materi
Terlampir
D. Kegiatan
1. Pembukaan , Memberikan salam, memperkenalkan diri, 1 menit
2. Menjelaskan tujuan dan tema pembelajaran, 1 menit
3. Menjelaskan materi, 8 menit
4. Diskusi, 3 menit
5. Penutup dan evaluasi
E. Lampiran materi

2
 TRIASE
A. Pengertian
Triase adalah tingkatan klasifikasi pasien berdasarkan penyakit, keparahan, prognosis, dan
ketersediaan sumber daya . Definisi ini lebih tepat diaplikasikan pada keadaan bencana atau korban
masal. Dalam kegawatdaruratan sehari-hari, triase lebih tepat dikatakan sebagai metode untuk
secara cepat menilai keparahan kondisi, menetapkan prioritas, dan memindahkan pasien ke tempat
yang paling tepat untuk perawatan .

Triase adalah proses pengambilan keputusan yang kompleks dalam rangka menentukan pasien
mana yang berisiko meninggal, berisiko mengalami kecacatan, atau berisiko memburuk keadaan
klinisnya apabila tidak mendapatkan penanganan medis segera, dan pasien mana yang dapat
dengan aman menunggu. Berdasarkan definisi ini, proses triase diharapkan mampu
menentukan kondisi pasien yang memang gawat darurat, dan kondisi yang berisiko gawat
darurat.
Untuk membantu mengambil keputusan, dikembangkan suatu sistim penilaian kondisi medis dan
klasifikasi keparahan dan kesegeraan pelayanan berdasarkan keputusan yang diambil dalam
proses triase.

Penilaian kondisi medis triase tidak hanya melibatkan komponen topangan hidup
dasar yaitu jalan nafas (airway), pernafasan (breathing) dan sirkulasi (circulation) atau disebut juga
ABC approach, tapi juga melibatkan berbagai keluhan pasien dan tanda-tanda fisik.
Penilaian kondisi ini disebut dengan penilaian berdasarkan kumpulan tanda dan gejala.

B. Pembagian Triase
1. Triase Bencana
Triase konvensional yang dikembangkan di medan perang dan medan bencana menetapkan
sistim pengambilan keputusan berdasarkan keadaan hidup dasar yaitu ABC approach dan fokus
pada kasus-kasus trauma.
Setelah kriteria triase ditentukan, maka tingkat kegawatan dibagi dengan istilah warna, yaitu
warna merah, warna kuning, warna hijau dan warna hitam. Penyebutan warna ini kemudian

3
diikuti dengan pengembangan ruang penanganan medis menjadi zona merah, zona kuning, dan
zona hijau.
Triase bencana bertujuan untuk mengerahkan segala daya upaya yang ada untuk korban-korban
yang masih mungkin diselamatkan sebanyak mungkin (do the most good for the most people).
Kriteria triase bencana :
Merah : Korban dalam kondisi kritis dan membutuhkan pertolongan segera
Kuning : Korban tidak dalam kondisi kritis namun membutuhkan pertolongan segera
Hijaun : Trauma minor dan masih mampu berjalan (walking wounded)
Hitam : Meninggal

2. Triase di rumah sakit

Triase rumah sakit bertujuan menetapkan kondisi yang paling mengancam nyawa agar dapat
mengerahkan segala daya upaya dan fokus untuk melakukan pertolongan medis pada pasien
sampai keluhan pasien dan semua parameter hemodinamik terkendali..
Prinsip yang dianut adalah bagaimana agar pasien mendapatkan jenis dan kualitas pelayanan
medik yang sesuai dengan kebutuhan klinis (prinsip berkeadilan) dan penggunaan sumber
daya unit yang tepat sasaran.
Selain tingkat kegawatan suatu kondisi medis, triase juga harus menilai urgensi kondisi pasien.
Urgensi berbeda dengan tingkat keparahan. Pasien dapat dikategorikan memiliki kondisi tidak
urgen tapi masih tetap membutuhkan rawat inap dirumah sakit karena kondisinya.
Setelah penilaian keparahan (severity) dan urgensi (urgency), maka beberapa sistim triase
menentukan batas waktu menunggu. Yaitu berapa lama pasien dapat dengan aman menunggu
sampai mendapatkan pengobatan di IGD
Sistim triase tidak pernah dirancang untuk membuat diagnosis, namun seiring dengan
berkembangnya ilmu kedokteran, tindakan-tindakan penyelamatan nyawa sudah dapat dimulai
secara simultan ketika triase berjalan, seperti tindakan pembebasan jalan nafas dengan metode jaw
thrust, pijat jantung luar, penekanan langsung sumber perdarahan, pemasangan cervical collar.
Triase modern yang diterapkan di rumah sakit saat ini terbagi atas lima kelompok dengan
berbagai macam penyebutan, dalam artikel ini akan diseragamkan dengan sebutan kategori.

4
Tabel 1. Kategori triase berdasarkan beberapa system .

Level ESI Level MTS Kriteria CTAS Kriteria ATS

Level 1 Merah Resusitasi Segera mengancam nyawa
Level 2 Oranye Emergensi Mengancam nyawa
Level 3 Kuning Segera (urgen) Potensi mengancam nyawa
Level 4 Hijau Segera (semi urgen) Segera
Level 5 Biru Tidak segera Tidak segera

Kategori triase berdasarkan beberapa sistem :

- ATS , Australia Triage System
- ESI , Emergency Severity Index
- MTS , Manchester Triage Scale
- CTAS , Canadian Triage Acquity System

1. ATS, Australia Triage system.

Australasian Triage Scale (ATS) merupakan salah satu sistem triase yang digunakan di ruang
gawat darurat rumah sakit di seluruh dunia termasuk di Indonesia. Triase adalah titik poin pertama
kontak pasien dengan IGD. Pengkajian triase harus dilakukan secara cepat dan akurat dan tidak
lebih dari 5 menit. Pengkajian triase harus meliputi: keluhan utama dan keadaan umum pasien.
Vital signs hanya diukur apabila sangat diperlukan atau waktu memungkinkan.
Australasian Triage Scale terdiri dari 5 kategori: ATS 1 sampai ATS 5. Kategori ATS didasarkan
pada kondisi klinis pasien yang didapat dari pemeriksaan fisik dan anamnesa.
ATS Kategori 1: Immediately Life Threatening (Kondisi yang mengancam Kehidupan:
penanganan harus diberikan segera)
Assessmen kondisi pasien sekaligus tindakan penyelamatan harus dilakukan secara simultan dan
berkelanjutan.
kondisi yang termasuk kategori ATS 1 diantaranya:
– Henti jantung
– Henti nafas
– Ada bahaya nyata terganggunya jalan nafas

5
– Pernafasan kurang dari 10 kali per menit
– Respiratory distress yang ekstrim
– Tekanan darah sistolik < 80 mmHg (dewasa) atau syok berat pada anak
– Pasien tidak berespon atau berespon hanya pada rangsangan nyeri (GCS < 9)
– Overdose obat
– Kejang yang sedang berlangsung atau kejang yang berkepanjangan
– Gangguan perilaku berat dengan ancaman kekerasan yang nyata

ATS Kategori 2: Imminently Life Threatening (pemeriksaan dan penanganan harus sudah
dimulai dalam waktu 10 menit)
Termasuk kedalam kategori ATS 2 yaitu apabila treatmen harus segera dilakukan karena
efektivitasnya sangat bergantung pada waktu pemberian seperti misalnya pemberian agen
trombolisis dan antidote. Pasien yang datang dengan nyeri hebat (skala nyeri 9-10) apapun
penyebabnya juga harus mendapatkan kategori ATS 2.
Kondisi-kondisi klinis yang termasuk kategori ATS 2 adalah:
– Bahaya jalan nafas: terdengar stridor yang kuat atau banyak sekret yang menutupi jalan nafas
– Distres pernafasan yang berat
– Gangguan sirkulasi yang nyata: akral dingin dan lembab, perfusi jelek, Nadi < 50 atau > 150
kali/ menit pada dewasa, hipotensi dengan efek hemodinamik, kehilangan darah yang banyak
– nyeri dada yang tampak seperti masalah jantung
– nyeri hebat apapun penyebabnya
– gula darah acak < 3 mmol (50 mg/dl)
– penurunan kesadaran apapun penyebabnya (GCS < 13)
– akut hemiparese/ akut disfasia
– demam dengan tanda-tanda lethargy (semua umur)
– mata terkena cairan asam atau basa (membutuhkan irigasi mata)
– suspek meningitis meningococcus
– major multi trauma
– major fraktur – amputasi
– pasien pasien dengan perilaku agresif dan violent dengan ancaman kekerasan terhadap diri
sendiri maupun orang lain.

6
ATS Kategori 3: Potentially Life Threatening (Pemeriksaan dan Penanganan harus sudah
dimulai dalam waktu 30 menit)
Kondisi klinis yang termasuk kategori ATS 2 diantaranya:
– hipertensi berat
– kehilangan darah sedang berat apapun penyebabnya
– shortness of breath sedang
– Saturasi O2 90 – 95%
– Gula darah acak > 16 mmol/L (300 mg/dl)
– kejang (saat ini sadar)
– demam dengan gangguan sistem imun ( pasien dengan cancer, patien yang menggunakan steroid)
– dehidrasi
– muntah terus menerus
– trauma kepala dengan hilang kesadaran yang singkat ( saat ini sadar)
– nyeri dada buka cardiac in nature
– nyeri perut
– limb injury sedang dengan deformitas
– limb injury dengan perubahan sensasi dan tidak ada pulsasi akut
– pasien neonatal yang stabil

ATS kategori 4: Potentially Serious (Pemeriksaan dan Penanganan harus sudah dimulai
dalam waktu 60 menit)
– perdarahan ringan
– aspirasi benda asing tanpa distres pernafasan
– injuri dada tanpa nyeri tulang dada atau distres pernafasan
– sulit menelan tanpa gangguan pernafasan
– trauma kepala ringan. tanpa riwayat penurunan kesadaran
– nyeri sedang, apapun penyebabnya
– muntah atau diare tanpa dehidrasi
– peradangan mata, atau benda asing dimata dengan penglihatan normal
– trauma limb minor seperti ankle sprain, kemungkinan fraktur,

7
– pembengkakan pada sendi

ATS kategori 5: Less Urgent ( Pemeriksaan dan Penanganan dimulai dalam waktu 120
menit)
– nyeri ringan tanpa faktor resiko
– gejala minor dari penyakit yang sudah diderita
– luka minor, luka lecet, luka robek yang tidak memerlukan tindakan hecting
– kontrol luka
– imunisasi/ vaksin
Pada sistem Australasian triage scale, alokasi kategori triage untuk pasien pediatrik menggunakan
standar yang sama dengan pasien dewasa.
Data yang harus didokumentasikan pada saat melakuakan triage dengan sistem Australasian Triage
Scale meliputi:
1. Jam dan tanggal dilakukan pengkajian triage
2. Nama perawat/dokter yang melakukan triage
3. Keluhan utama
4. Riwayat penyakit secara singkat
5. Hasil pemeriksaan fisik yang relevan dengan keluhan utama
6. Triage kategori yang diberikan pertama kali
7. Triage kategori yang ke 2, Jam dilakukan triage ulang, dan alasan perubahan kategori triage
8. Alokasi bed/ ruangan IGD
9. Penanganan pertama jika ada

2. CTAS, Canadian Trage and Acquity Scale

Triase Kanada disebut dengan The Canadian Triage and Acquity Scale (CTAS). Pertama kali
dikembangkan tahun 1990 oleh dokter yang bergerak dibidang gawat darurat. Konsep awal
CTAS mengikuti konsep ATS, dimana prioritas pasien disertai dengan waktu yang diperlukan
untuk mendapatkan penanganan awal. CTAS juga dilengkapi dengan rangkuman keluhan dan
tanda klinis khusus untuk membantu petugas melakukan identifikasi sindrom yang dialami
pasien dan menentukan level triase.

8
Metode CTAS juga mengharuskan pengulangan triase (re-triage) dalam jangka waktu tertentu
atau jika ada perubahan kondisi pasien ketika dalam observasi.
Pengambilan keputusan dalam sistim CTAS berdasarkan keluhan utama pasien, dan hasil
pemeriksaan tanda vital yang meliputi tingkat kesadaran, nadi, pernafasan, tekanan darah, dan
nyeri. Penilaian dilakukan selama 2-5 menit, namun bila pasien dianggap kategori CTAS 1 dan 2,
maka harus segera dikirim ke area terapi.
Seperti ATS, CTAS juga membuat batasan waktu berapa lama pasien dapat menunggu
penanganan medis awal. Batasan waktu yang ditetapkan masih memiliki kelonggaran karena
kunjungan pasien yang tidak dapat diprediksi dan dibatasi adalah realitas yang dihadapi oleh tiap
unit gawat darurat.
Indikator Keberhasilan Triase CTAS Berdasarkan waktu respon.

Kategori waktu pada CTAS

1 . Pasien dengan kategori ini 98% harus segera ditangani oleh dokter
2 . Pasien dengan kategori ini 95% harus ditangani oleh dokter dalam waktu 15
menit
3 . Pasien dengan kategori ini 90% harus ditangani oleh dokter dalam waktu 30
menit
4 . Pasien dengan kategori ini 85% harus ditangani oleh dokter dalam waktu 60
menit
5 . Pasien dengan kategori ini 80% harus ditangani oleh dokter dalam waktu 120
menit

Tahun 2003, Jimenez mengevaluasi penerapan CTAS di unit gawat darurat rumah sakit umum dan
menunjukkan bahwa dari 32,261 kunjungan ke UGD, sebanyak 85% di triase dalam waktu 10
menit, dan 98% pasien mengikuti proses triase dengan durasi kurang dari 5 menit. Waktu
menunggu sesuai kategori triase CTAS memiliki kesesuaian 96.3% dengan panduan baku. Sistim
kategori CTAS juga berhubungan dengan angka rawat inap, lama rawat, dan penggunaan
pemeriksaan penunjang.

9
 3. MTS, Manchester Trige Scale
Triase Inggris disebut juga dengan Manchester Triage Scale (MTS). Metode ini digunakan
terutama di Inggris dan Jerman. Ciri khas MTS adalah identifikasi sindrom pasien yang datang ke
unit gawat darurat diikuti oleh algoritma untuk mengambil keputusan. Berdasarkan keluhan utama
pasien, ditetapkan 52 algoritma contohnya algoritma trauma kepala, dan algoritma nyeri perut.
Dalam tiap algoritma ada diskriminator yang menjadi landasan pengambilan keputusan,
diskriminator tersebut adalah kondisi klinis yang merupakan tanda vital seperti tingkat
kesadaran, derajat nyeri, dan derajat obstruksi jalan nafas.
Ketika ada pasien yang datang ke unit gawat darurat, petugas triase akan menentukan keluhan
utama yang pasien atau pengantar sampaikan lalu menyesuaikan masalah yang disampaikan
dengan algoritma yang ada, dan melakukan pengambilan keputusan sesuai yang telah ditetapkan
dalam masing-masing algoritma.

4. ESI, Emergency Severity Index

Triase Amerika Serikat disebut juga dengan Emergency Severity Index (ESI) dan pertama kali
dikembangkan di akhir tahun 90 an. Ditandai dengan dibentuknya Joint Triage Five Level Task
Force oleh The Emergency Nursing Association (ENA) dan American College of Physician
(ACEP) , untuk memperkenalkan lima kategori triase untuk menggantikan tiga kategori
sebelumnya. Perubahan ini berdasarkan pertimbangan kebutuhan akan presisi dalam menentukan
prioritas pasien di UGD, sehingga pasien terhindar dari keterlambatan pengobatan akibat
kategorisasi terlalu rendah, atau sebaliknya pemanfaatan UGD yang berlebihan untuk pasien
yang non urgen akibat kategorisasi terlalu tinggi.
Metode ESI menentukan prioritas penanganan awal berdasarkan sindrom yang menggambarkan
keparahan pasien dan perkiraan kebutuhan sumber daya unit gawat darurat yang dibutuhkan
(pemeriksaan laboratorium, radiologi, konsultasi spesialis terkait, dan tindakan medik di unit
gawat darurat).
Apabila ada pasien baru datang ke unit gawat darurat, maka petugas triase akan melakukan dua
tahap penilaian, tahap pertama adalah menentukan keadaan awal pasien apakah berbahaya atau
tidak, bila berbahaya maka kondisi pasien termasuk level 1 atau 2. Pasien dikelompokkan
kedalam level 1 apabila terjadi ganggguan di tanda vital yang mengancam nyawa seperti henti
jantung paru dan sumbatan jalan nafas. Pasien dengan tanda vital tidak stabil dan sindrom yang

10
potensial mengancam akan dikelompokkan ke level 2 seperti nyeri dada tipikal, perubahan
kesadaran mendadak, nyeri berat, curiga keracunan, dan gangguan psikiatri dengan risiko
membahayakan diri pasien atau orang lain.
Pasien yang tidak memenuhi kriteria level 1 dan 2 akan memasuki tahap penilaian kedua yaitu
perkiraan kebutuhan pemakaian sumber daya UGD (pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan
radiologi, tindakan atau terapi intravena) dan pemeriksaan tanda vital lengkap.
Apabila saat triase diperkirakan pasien yang datang tidak membutuhkan pemeriksaan penunjang
dan terapi intravena, maka pasien termasuk kategori 5, apabila pasien diperkirakan perlu
menggunakan satu sumber daya UGD (laboratorium atau x ray atau EKG, atau terapi intravena)
maka termasuk kategori 4, apabila pasien membutuhkan lebih dari satu sumber daya IGD umtuk
mengatasi masalah medisnya, maka akan masuk kategori 3 ( apabila hemodinamik stabil ) atau
kategori 2 (apabila hemodinamik tidak stabil).

Untuk membuat sistim triase yang efektif dan efisien, maka ada empat hal yang harus dinilai
yaitu :
Utilitas, sistim triase harus mudah dipahami dan praktis dalam aplikasi oleh perawat gawat darurat
dan dokter.
Valid, sistim triase harus mampu mengukur urgensi suatu kondisi sesuai
dengan seharusnya.
Reliabel, sistim triase dapat dilaksanakan oleh berbagai petugas medis dan
memberikan hasil yang seragam.
Keamanan keputusan yang diambil melalui sistim triase harus mampu mengarahkan pasien untuk
mendapatkan pengobatan semestinya dan tepat waktu.

11
Daftar Pustaka
S, Ira, Australasian Triase Scale di Emergency Room, 2017
Habib. Hadiki, Sulistio. Septo, M.M. Radi, A.Imamul Azis, Triase Modern Rumah Sakit dan
Aplikasinya di Indonesia, 2016

12