ASUHAN KEPERAWATAN PADA

KEKRITISAN SISTEM NEUROLOGIS:

STROKE, CEDERA KEPALA &
CEDERA MEDULA SPINALIS
Oleh : Kelompok 2 STr Reg 2
 KELOMPOK 2
Tingkat 3 Reguler 2

YENI NUR JAMIL AZIZAH 1914301052

AMRI WIJAYA RAHMAN 1914301094
MUSTIKA AYU PITALOKA 1914301068
FEBRI ANI CESARIA 19143010100
SERLI ERA TANIA 1914301092
ALFIATURROHMI 1914301066
TOPIK : Asuhan Keperawatan Pada
Kekritisan System Neurologis :

Cedera
Cedera
Stroke Medula
Kepala
Spinalis
 1.
Asuhan Keperawatan Pada
Kekritisan System Neurologis :
Stroke
 Konsep Stroke
A. Pengertian : Stroke adalah gangguan perfusi jaringan
otak yang disebabkan oklusi (sumbatan), embolisme serta Penatalaksanaan Medis :
perdarahan (patologi dalam otak itu sendiri bukan karena 1) Penatalaksanaan umum 5 B dengan
faktor luar) yang mengakibatkan gangguan permanen
penurunan kesadaran : Breathing, Blood ,
atau sementara (Rosjidi & Nurhidayat, 2014).
Brain , Bladder , Bowel 
B. Etiologi : Trombosis (bekuan darah di dalam pembuluh 2) Menurunkan kerusakan sistemik.
darah otak atau leher) , Embolisme cerebral , Iskemia 3) Mengendalikan Hypertensi dan
Peningkatan TIK
C. Manifestasi Klinis : 4) Terapi Farmakologi
A. Gangguan Motorik
5) Pembedahan
B. Gangguan Sensorik
C. Gangguan Kognitif, Memori dan Atensi
D. Gangguan cara menyelesaikan suatu masalah
E. Gangguan Kemampuan Fungsional
F. Gangguan dalam beraktifitas sehari-hari
 Asuhan Keperawatan Stroke
A. Pengkajian

a) Identitas Klien

b) Keluhan Utama : Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat
berkomunikasi.

c) Riwayat penyakit sekarang : Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien
sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping
gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain

d) Riwayat penyakit dahulu : Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma
kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif,
kegemukan
 lanjutan
A. Pengkajian

● Riwayat penyakit keluarga :

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.
● Riwayat psikososial :
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan
perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi
stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.

Pemeriksaan fisik
● a.    Keadaan umum
● 1)   Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran
● 2)   Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak
bisa bicara
● 3)   Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi
 Pengkajian
● b.   Pemeriksaan integument
● 1)   Kulit : tampak pucat (jika < O2) dan turgor kulit jelek (< cairan). Kaji tanda
dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke hemoragik harus
bed rest 2-3 minggu
● 2)   Kuku : lihat adanya clubbing finger, cyanosis
● 3)   Rambut : umumnya tidak ada kelainan
● c.     Pemeriksaan kepala dan leher
● 1)   Kepala : bentuk normocephalik
● 2)   Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi
● 3)   Leher : kaku kuduk jarang terjadi
● d.   Pemeriksaan dada
● Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun
suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan
menelan.
 pengkajian
● e.    Pemeriksaan abdomen
● Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kembung.
● f.    Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
● Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine
● g.   Pemeriksaan ekstremitas
● Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
● h.   Pemeriksaan neurologi
● 1)   Pemeriksaan nervus cranialis : Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan
XII central.
● 2)   Pemeriksaan motorik : Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi
tubuh.
● 3)   Pemeriksaan sensorik : Dapat terjadi hemihipestesi.
● 4)   Pemeriksaan reflex
● Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari
refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks patologis
 pengkajian
a.    Aktivitas dan istirahat
DS:   - Kesulitan dalam beraktivitas ;
kelemahan, kehilangan sensasi atau
paralisis.
- Mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri
atau kejang otot )
 
DO:  - Perubahan tingkat kesadaran
- Perubahan tonus otot  ( flaksid atau
spastic),  paraliysis ( hemiplegia ) ,
kelemahan umum.
- Gangguan penglihatan
b.   Sirkulasi
DS:   - Riwayat penyakit jantung ( 
penyakit katup jantung, disritmia, gagal
jantung , endokarditis bacterial ),
polisitemia.
DO:  -  Hipertensi arterial
-  Disritmia, perubahan EKG
-  Pulsasi : kemungkinan bervariasi
-  Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka
atau aorta abdominal
c.    Integritas ego
DS:   -  Perasaan tidak berdaya, hilang
harapan
DO:  -  Emosi yang labil dan marah
yang tidak tepat, kesedihan ,
kegembiraan
-  Kesulitan berekspresi diri
d.   Eliminasi
DS:   -  Inkontinensia, anuria
- Distensi abdomen ( kandung kemih
sangat penuh ),  tidak adanya suara
usus ( ileus paralitik )
e.    Makan/ minum
DS:   - Nafsu makan hilang
- Nausea / vomitus menandakan
adanya PTIK
- Kehilangan sensasi lidah , pipi ,
tenggorokan, disfagia
- Riwayat DM, peningkatan lemak
dalam darah
DO:  - Problem dalam mengunyah
( menurunnya reflek palatum dan
faring )
- Obesitas ( faktor resiko )
f.    Sensori neural
DS:   - Pusing / syncope  ( sebelum CVA /
sementara selama TIA )
- Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral  - Afasia  ( kerusakan atau kehilangan fungsi
atau perdarahan sub arachnoid.
- Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang
terkena terlihat seperti lumpuh/mati
- Penglihatan berkurang
- Sentuhan  : kehilangan sensor pada sisi
kolateral pada ekstremitas dan pada muka
ipsilateral ( sisi yang sama )
- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
DO:  - Status mental ; koma biasanya menandai
stadium perdarahan , gangguan tingkah laku
(seperti: letargi, apatis, menyerang) dan
gangguan fungsi kognitif
- Ekstremitas : kelemahan / paraliysis
( kontralateral pada semua jenis stroke,
genggaman tangan tidak seimbang,
berkurangnya reflek tendon dalam 
( kontralateral )
- Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan
berkata-kata, reseptif / kesulitan berkata-kata
komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.
- Kehilangan kemampuan mengenal atau
melihat, pendengaran, stimuli taktil
- Apraksia : kehilangan kemampuan
menggunakan motorik
- Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi
dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral
g.   Nyeri / kenyamanan
DS:   - Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
DO:  - Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
 
h.   Respirasi
DS:   - Perokok ( faktor resiko )
DO:  - Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas
- Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur
- Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi
 
i.     Keamanan
DS:   - Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
- Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang
   kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
- Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali
- Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh
- Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang
kesadaran diri
 IV.   Pemeriksaan Penunjang
1.   Pemeriksaan radiologi
a.       CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-
kadang masuk ventrikel, atau menyebar ke permukaan
otak.
b.      MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami
hemoragik.
c.       Angiografi serebral : untuk mencari sumber
perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler.
d.      Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan
keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel
kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis
pada penderita stroke.
 2.   Pemeriksaan laboratorium
a.       Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya
dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang
kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu
hari-hari pertama. b.      Pemeriksaan darah rutin
c.       Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi
hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum
dan kemudian berangsur-angsur turun kembali.
d.      Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari kelainan pada
darah itu sendiri.
 Diagnosa Keperawatan

● Dx.1. Gangguan ferfusi jaringan a.       Berikan penjelasan kepada

otak b.d oklusi otak, perdarahan, keluarga klien tentang sebab-sebab
vasospasme dan edema otak peningkatan TIK dan akibatnya
● Tujuan : Perfusi jaringan otak dapat b.      Anjurkan kepada klien untuk bed
tercapai secara optimal rest total
Kriteria hasil : c.       Observasi dan catat tanda-tanda
1. Klien tidak gelisah vital dan kelain tekanan intrakranial tiap
2. Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, dua jam
kejang. d.      Berikan posisi kepala lebib tinggi
3. GCS 456 15-30 dengan letak jantung ( beri bantal
4. Pupil isokor, reflek cahaya (+) tipis)
5. Tanda-tanda vital normal(nadi : 60-100 e.       Anjurkan klien untuk menghindari
kali permenit, suhu: 36-36,7 C, batuk dan mengejan berlebihan
pernafasan 16-20 kali permenit) f.       Ciptakan lingkungan yang tenang
dan batasi pengunjung
g.      Kolaborasi dengan tim dokter dalam
pemberian obat neuroprotektor
 Diagnosa Keperawatan
DX. 2. bersihan jalan nafas tidak efektif
b.d menurunnya refleks batuk dan
menelan, imobilisasi
Tujuan : Jalan nafas tetap efektif
Kriteria hasil :
-    Klien tidak sesak nafas
-    Tidak terdapat ronchi, wheezing
ataupun suara nafas tambahan
-    Tidak retraksi otot bantu pernafasan
-    Pernafasan teratur, RR 16-20 x per
menit
Intervensi
a.       Berikan penjelasan kepada klien
dan keluarga tentang sebab dan akibat
ketidakefektifan jalan nafas
b.      Rubah posisi tiap 2 jam sekali,
Berikan posisi semi fowler
c.       Berikan intake yang adekuat
(2000 cc/ hari)
d.      Observasi pola, frekuensi nafas
dan Auskultasi suara nafas
e.       Ajarkan klien untuk latihan nafas
dalam sesuai dengan keadaan umum
klien
 Diagnosa Keperawatan
DX. 3. Gangguan mobilitas fisik b.d keadaan neurologi muskuler, kelemahan , paraestesia, flaciad, paralisis.

Tujuan : Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya

Kriteria Hasil :
1.   Tidak terjadi kontraktur sendi
2.   Bertambahnya kekuatan otot
3.   Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
 
Intervensi :
a.    Kaji kemampuan fungsional otot, Klasifikasi dengan skala 0-4
b.   Rubah posisi tiap 2 jam, ( supinasi, sidelying ) terutama pada bagian yang sakit
c.    Berikan posisi prone satu atau dua kali sehari jika pasien dapat mentolerir.
d.   Mulai ROM. Aktif/pasif untuk semua ekstremitas .
e.    Sangga ekstremitas pada posisi fungsional, gunakan footboard selama periode placid paralisis, pertahankan
posisi kepala netral.
f.    Observasi sisi yang sakit seperti warna, edema, atau tanda lain seperti perubahan sirkulasi.
g.   Anjurkan pasien untuk membantu melatih sisi yang sakit dengan ektremitas yang sehat.
h.   Tinggikan kepala dan tangan
i.     Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien
 2.
Asuhan Keperawatan Pada
Kekritisan System Neurologis :
Cidera kepala
 Konsep Cidera Kepala
A.pengertian.
cedera kepala adalah suatu cedera yang disebabkan oleh
trauma benda tajam maupun benda tumpul yang
menimbulkan perlukaan pada kulit, tengkorak, dan jaringan
otak yang disertai atau tanpa pendarahan.
B.Etiologi
adanya trauma pada kepala meliputi trauma oleh benda/
serpihan tulang yang menembus jaringan otak, efek dari
kekuatan/energi yang diteruskan ke otak dan efek
percepatan dan perlambatan (akselerasi-deselerasi) pada
otak, selain itu dapat disebabkan oleh Kecelakaan, Jatuh,
Trauma akibat persalinan.
5. Kecemasan
6. Bila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal
yang keluar dari hidung (rhinorrohea) dan telinga
(otorrhea) bila fraktur tulang temporal.
Penatalaksanaan Medis:
.
Penatalaksanaan medik cedera kepala yang utama adalah
mencegah terjadinya cedera otak sekunder. Cedera otak
sekunder disebabkan oleh faktor sistemik seperti hipotensi
atau hipoksia atau oleh karena kompresi jaringan otak.

C. Manifestasi Klinis
1. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih
2. Kebingungan
3. Pusing kepala
4. Terdapat hematoma
 Asuhan Keperawatan Cidera Kepala
1. Pengkajian
a. Pengkajian primer
1) airway
2) breathing
3) circulation
4) disability
5) exposure

b. Pengkajian sekunder
6) Identitas :
7) Riwayat kesehatan: waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian, status kesadaran saat kejadian,
pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian.
8) Aktivitas/istirahat
Gejala : Merasa lelah, lemah, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda :Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, puandreplegia, ataksia, cara berjalan tidak tegang.
 Lanjutan..
4. Sirkulasi
Gejala :Perubahanbtekanandarah (hipertensi)bradikardi, takikardi.

5. Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, angitasi, bingung, depresi dan impulsif.

6. Makanan/cairan
Gejala : Mual, muntah dan mengalami perubahan selera.
Tanda : muntah, gangguan menelan.

7. Eliminasi
Gejala : Inkontinensia, kandung kemih atau usus atau mengalami gangguan fungsi.

8. Neurosensori
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia, vertigo, sinkope, kehilanganpendengaran,
gangguan pengecapan dan penciuman, perubahan penglihatan seperti ketajaman.

Tanda :Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental, konsentrasi, pengaruh emosi atau tingkah laku
dan memoris.
9. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Sakit kepala.
Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa
istirahat, merintih.

10. Pernafasan
Tanda: Perubahan pola pernafasan (apnoe yang diselingi oleh hiperventilasi nafas berbunyi)

11. Keamanan
Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan.
Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan
secara umum mengalami paralisis, demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh.
12. Interaksi sosiaL
Tanda : Apasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang, disartria .
 Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, urine, kimia darah, analisa gas darah.
2. CT-Scan (dengan atau tanpa kontra s:mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan
ventrikuler, dan perubahan jaringan otak.
3. MRI : digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.
4. Cerebral Angiography: menunjukkan anomali sirkulasi cerebral, seperti perubahan jaringan
otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.
5. X-Ray : mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis
(perdarahan, edema), fragmen tulang. Ronsent Tengkorak maupun thorak.
6. CSF, Lumbal Punksi : dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.
7. ABGs : Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernafasan (oksigenasi) jika terjadi
peningkatan tekanan intrakranial.
8. Kadar Elektrolit:Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan
tekanan intrakranial. (Musliha, 2010).
Diagnosa Keperawatan