FORMAT KASUS PENGKAJIAN ASKEP KRITIS DI RUANG ICU

No. RM :-
Hari, tanggal : 5 Maret 2021
Ruang : Ruang ICU

I.DATA UMUM
1. Identitas klien
Nama : Tn J
Umur : 44 Tahun
Tempat/Tgl lahir : Bungkulan, 22 Juni1975
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Suku : Bali
Pendidikan : SMA
Dx. Medis : Respiratory Failure/Gagal Nafas
Alamat : Desa Bungkulan
Tanggal MRS : 5 Maret 2021
Ruangan : Ruang ICU
Gol. Darah :O
Sumber Info. : RM. Keluarga Pasien

2. Identitas penanggung jawab

Hub. dengan pasien : Istri
Umur : 44 Tahun
Nama : Sariwangi
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Bungkulan
Telp : -

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan Utama : Keluarga mengatakan pasien merasa sesak napas
2. Alasan masuk rumah sakit : Keluarga mengatakan pasien sesak selama kurang lebih 1
minggu disertai batuk
3. Riwayat Penyakit : Keluarga mengatakan pasien pernah dirawat sebelumnya di rumah
sakit

III.RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang pernah dialami : Keluarga mengatakan pasien mengalami sesak napas
2. Penyebab : Keluarga mengatakan karena penumpukan cairan
Riwayat Perawatan : Keluarga mengatakan pasien pernah di rawat di RS
Riwayat Operasi : Tidak Pernah melakukan Operasi Sebelumnya
Riwayat Pengobatan : Pasien dalam pengobatan
3. Kecelakaan yang pernah dialami : Tidak pernah mengalami kecelakaan
4. Riwayat Alergi : Tidak pernah mengalami alergi

IV.PEMERIKSAAN PRIMARY SURVEY

AIRWAY : Jalan Napas terdapat sekret
BREATHING : RR 38x/menit dan terdapat retraksi dinding dada
CIRCULATION : TD : 167/88 mmHg N : 167x/menit tidak ada pendarahan
DISABILITY : Kesadaran Sopor dengan GCS E2M3V1
EXPOSURE : Tidak ada paparan dari luar
V.RIWAYAT PSIKOLOGI DAN SPIRITUAL
1. Riwayat Psikologi
a. Tempat tinggal : Pasien mengatakan pasien tinggal di lingkungan yang
nyaman
b. Lingkungan rumah : Keluarga mengatakan lingkungan rumah bersih
c. Hubungan antar
anggota keluarga : Hubungan dengan keluarga baik
d. Pengasuh anak : Tidak memiliki pengasuh anak
2. Riwayat Spiritual
a. Support sistem : Keluarga mengatakan selalu memberi semangat untuk
kesembuhan

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 b. Kegiatan keagamaan : Pasien tetap melakukan persembahyangan
3. Riwayat Hospitalisasi : Keluarga mengatakan pasien pernah di rawat di RS namun
pasien merasa tidak nyaman.

VI. POLA FUNGSI KESEHATAN (11 POLA FUNGSIONAL GORDON)

1) Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Jelaskan : Keluarga mengatakan sebelumnya pasien selalu memelihara kesehatannya
2) Pola Nutrisi/metabolic
Jelaskan : Keluarga mengatakan sebelum dan sekarang makan normal 3x sehari
3) Pola eliminasi
Jelaskan : Eliminasi lancar
4) Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilisasi di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi ROM 
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total.
Jelaskan : Pasien dalam beraktivitas masih dibantu orang lain
Okigenasi:
Jelaskan : Keluarga mengatakan pasien sering merasa sesak
5) Pola tidur dan istirahat
Jelaskan : Pola tidur pasien kurang baik
6) Pola kognitif-perseptual
Jelaskan : Keluarga mengatakan pasien mengetahui penyakitnya
7) Pola persepsi diri/konsep diri
Jelaskan : Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki gangguan persepsi diri
8) Pola seksual dan reproduksi

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 Jelaskan : Tidak ada gangguan pola seksual
9) Pola peran-hubungan
Jelaskan : Keluarga mengatakan pasien berperan sebagai ayah dan hubungan dengan
anak-anaknya baikn
10) Pola manajemen koping stress
Jelaskan : Pasien selalu diberi semangat agar tidak stres
11) Pola keyakinan-nilai
Jelaskan : Pasien tetap melakukan persembahyangan

VII.PEMERIKSAAN FISIK
Hari Minggu , Tanggal 6 Jam 14.00
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : Sopor dengan GCS E2M3V1
b. Penampilan dihubungkan
dengan usia : Sesuai dengan usia
c. Ekspresi wajah : Pasien terlihat lemas, sedikit pucat
d. Kebersihan secara umum : Pasien terlihat bersih
e. Tanda-Tanda Vital : TD : 167/88 mmHg N : 167x/menit
RR : 38x/menit Suhu : 37,8 C

2. Head to toe
1) Kulit/integument
Inspeksi : Tidak ada lesi pada kulit

Palpasi : Tekstur kulit sedikit kering

2) Kepala & Rambut

Inspeksi : Rambut berwarna hitam

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan benjolan

3) Kuku
Inspeksi : Terlihat bersih

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

4) Mata/penglihatan
Inspeksi : Bola mata simetris

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

5) Hidung/penciuman
Inspeksi : Bentuk simetris

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

6) Telinga/pendengaran
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, pendengaran bagus

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

7) Mulut & Gigi

Inspeksi : Tidak terdapat luka dan gigi bersih

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

8) Leher
Inspeksi : Tidak ada lesi dan tidak ada pembengkakan

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

9) Dada/Thorak
Inspeksi : Dada kiri dan kanan tampak simetris dan tidak ada luka

Palpasi : Terdapat nyeri tekan dengan skala nyeri 4

Perkusi : Terdengar suara sonor

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 Auskultasi : Terdengar suara vesikuler

10) Jantung
Inspeksi : Detak jantung normal

Palpasi : Adanya nyeri tekan

Perkusi : Tidak ada pembengkakan

Auskultasi : S1-S2 tunggal, reguler

11) Abdomen
Inspeksi : Perut terlihat simetris tidak ada pembengkakan

Auskultasi : Terdengar bising usus normal (12x/menit)

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan

Perkusi : Tidak ada pembengkakan

12) Perineum & Genitalia

Inspeksi : Tidak menggunakan alat bantu

13) Extremitas atas & bawah

Inspeksi : Tidak ada oedem, kekuatan otot tangan kiri 4, kanan 1 terpasang
infuse asering 20 tpm
Palpasi : Tidak oedem, kekuatan otot kaki kiri 4, kanan 1 akral teraba hangat

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 3. Pengkajian Data Fokus (Pengkajian Sistem)
a. Sistem Respiratori (Breathing)

Jelaskan : Pasien nampak sesak dengan RR 38x/menit, terdapat retraksi dinding

dada, terdengar suara napas tambahan, terdapat sekret di saluran napas,
terpasang NRM 10 lpm, dan terpasang mayo.

b. Sistem Kardiovaskular (Blood)

Jelaskan : Irama jantung reguler, tidak terdapat bunyi tambahan (s3), tekanan
darah 167/88 mmHg, Nadi 167x/menit

c. Sistem Gastrointestinal (Bowel)

Jelaskan : Mukosa bibir pucat, tidak mengalami distensi abdomen,

d. Sistem Urinaria (Bladder)

Jelaskan : Pasien terpasang kateter, urine tertampung sebanyak ±250cc/6jam,

urine berwarna kuning pekat, tidak ada distensi kandung kemih, pemasangan
kateter hari kedua

e. Sistem Muskuloskeletal (Bone)

Jelaskan : Pasien mengalami penurunan kekuatan otot tubuh bagian kanan,

tidak ada fraktur atau luka

f. Sistem Neurologi (Behavior/Brain)

Jelaskan : Kesadaran sopor dengan GCS E2M3V1 ,Reaksi pupil isokor, simetris
dengan diameter 2mm dan mengalami penurunan kekuatan otot tubuh bagian
kanan

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 4. Pemeriksaan Diagnostik : pemeriksaan foto rontgen dan laboratorium
A. Radiologi
Pada Tanggal 5 Maret 2021 pukul 18.00
Hasil : Terdapat infark serebri di kortek sinistra dengan jumlah cairan ± 150 cc
B. Laboratorium
Pada Tanggal 5 Maret 2021 pukul 19.00
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Darah Otomatis

Imoglobin L 9.7 g/dL 13.2 – 17.3

Leukosit H 14.7 10^3/uL 3.8 – 10.6

Hemotrokit L 3.1 % 40 – 52

Eritrosit L 3.7 10^6/uL 4.40 – 5.90

Trombosit 188 10^3/uL 150 – 440

MCH 26 Pg 26 – 34

MCHC L 31 g/dL 32 – 36

HCV 84 fL 80 – 100

Diff Count

Eosinofil L 0.00 % 2–4

Basofil 0.10 % 0–1

%
Netrofil H 82.50 50 – 70
%
Limfosit L 11.90 % 22 – 40

Monosit 5.50 2–3

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 Kimia Klinik

Kimia Rutin mg/dL

GDS H 225 mg/dL 80 – 100

Ureum 25 mg/dL 10 – 50

Kreatinin 0.92 - 0.8 – 1.3

SGOT H 42 - < 37

PGOT 13 < 42

Elektrolit Kimia mmol/L

Kalium 4.3 mmol/L 3.5 – 5.3

Natrium 136 mmol/L 135.0 – 147.0

Chlorida 104 98.0 – 107.0

Sero Imunologi

CPR Negatif Negatif

Hbs Ag Rapid Non Reaktif Non Reaktif

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 5. Penatalaksanaan Medis (sesuai anjuran medis)
1. Atasi Hipoksemia : Terapi Oksigen
2. Atasi Hiperkarbia : Perbaiki Ventilasi
a) Perbaiki jalan nafas
b) Bantuan Ventilasi : Face mask, ambu bag
c) Ventilasi mekanik

Singaraja,.................................2021
Yang Mengkaji,

..........................................................

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 ANALISA DATA

Nama : Tn J No. RM :-
Umur : 44 Tahun Dx Medis : Gagal Napas
Ruang rawat : Ruang ICU Alamat : Desa Bungkulan

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

Infrak serebral Ketidakefektifan perfusi
Tgl 5 S: Keluarga jaringan serebral
maret mengatakan pasien
2021 sering merasa nyeri
pukul kepala dan pernah
10.00 menderita vertigo

O:
• Pasien
mengalami
penurunan
kesadaran yaitu
sopor dengan
GCS E2M2V1

• Mengalami
penurunan
kekuatan otot
tubuh bagian
kanan, akral
hangat

• Terpasang
NRM 10 lpm

• Tekanan darah
167/88 mmHg,
Nadi

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 167x/menit,
suhu 37,8 C,
dan Sp2O 97 %

• Hasil Radiologi
terdapat infrak
serebri
dikorteks
sinistra

Tanggal S : Keluarga Akumulasi Sekret Ketidakefektifan bersihan

5 Maret mengatakan pasien jalan napas
2021 sering sesak selama
10.00 beberapa hari disertai
batuk
O:
• Pasien nampak
sesak dengan
RR38x/menit,
terdapat ratraksi
dinding dada

• Terdapat suara
napas tambahan

• Terdapat sekret
di saluran napas

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng
 DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
BERDASARKAN YANG MENGANCAM JIWA ABCDE)

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan infark serebral

ditandai dengan penurunan kesadaran pasien
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi sekret ditandai
dengan retraksi dada terdapat sekret di saluran napas

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien : Tn J
Ruangan : Ruang ICU
No.RM :-

Hari, Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan

Paraf
tgl, jam Keperawatan NOC NIC Rasional
Tanggal Ketidakefektifan Perfusi Oxigen Therapy : 1. Untuk
5 maret perfusi jaringan jaringan serebral : 1. Periksa mulut Mengetahui
2021 serebral Kriteria Hasil : dan hidung, dan adanya
Pukul berhubungan 1. Mempertahankan sekret trakea sumbatan
11.00 dengan infark tekanan jalan/
2. Pertahankan
serebral ditandai adanya
2. Tekanan darah posisi pasien
dengan sekret di
dalam rentang
penurunan 3. Observasi jalan napas
normal
kesadaran tanda-tanda
2. Memberika
pasien 3. Tidak ada nyeri
Hipoventilasi n posisi
kepala
aman dan
4. Monitor adanya
4. Tidak ada muntah nyaman
kecemasan
pada pasien
5. Memonitor tingkat
kesadaran 3. Untuk
menjaga
keadaan
pasien tetap
stabil,
menghindar
i adanya
shock

4. Untuk
mengetahui

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 tingkat
kecemasan
penyebab
kecemasan
pada pasien

1. Untuk
Ketidakefektifan a) Respiratory status : Airway Suctioning mengetahu
bersihan jalan ventilation
1. Pastikan i
napas
b) Respiratory status : kebutuhan kebutuhan
berhubungan
oral/tracheal tindakan
dengan Airway patency
sucthioning suction
akumulasi
Kriteria Hasil : pada
sekret ditandai 2. Auskultasi suara pasien
dengan retraksi 1. Mendemonstrasikan
napas sebelum dan
dada terdapat sesudah suctioning 2. Untuk
Batuk efektif dan suara
sekret di saluran mengetahu
napas yang bersih,
napas 3. Informasikan pada i adanya
tidak ada sianosi dan
klien dan keluarga suara
dyspeneu (mampu
tentang suctioning napas
mengeluarkan sputum,
4. Berikan O2 tambahan
mampu bernapas
dengan mudah, tidak dengan 3. Supaya
ada pursed lips) menggunakan pasien dan
nasal kanul untuk keluarga
2. Menunjukkan jalan
menfasilitasi paham dan
napas yang paten (klien
suction mengerti
tidak merasa tercekik
nasotrakela dengan
irama napas, frekuensi
5. Gunakan alat yang tindakan
pernapasan dalam
steril setiap suction
rentang normal, tidak
melakukan yang akan
ada suara napas
tindakan diberikan
abnormal)
pada
3. Mampu

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 mengidentifikasi dan pasien
mencegah faktor yang
4. Supaya
menghambat jalan
kebutuhan
napas
O2 pasien
tetap
terpenuhi
dan
menghinda
ri
terjadinya
dispnea

5. Untuk
menghinda
ri
terjadinya
infeksi
nasokomia
l pada
pasien
akibat alat
tidak steril

6. Untuk
memonitor
status O2
Pasien

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Inisial Klien : Tn J
Ruangan : Ruang ICU
No. R.M :-

Hari, Diagnosa Implementasi Respon

Paraf
tgl, jam Keperawatan Keperawatan (EvaluasiFormatif)
Tanggal Ketidakefektifan - Memeriksa mulut dan
- S: -
6 Maret perfusi jaringan hidung, dan sekret
O: Terdapat sekret di
2021 serebral trakea
saluran nafas pasien
08.00 berhubungan
GCS E4M3V1,
dengan infark
Tekanan darah
serebral ditandai
167/88 mmHg, Nadi
dengan
167x/menit, RR
penurunan
38x/menit, Suhu
kesadaran
36,4 C
pasien

- Mempertahankan posisi S: -
O:Pasien tampak tenang,
pasien
Kesadaran pasien
somnolen dengan GCS
E4M3V1, Tekanan darah
167/88 mmHg, Nadi
167x/menit, RR
38x/menit, Suhu 36,4 C

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 - Mengobservasi tanda-
tanda Hipoventilasi - S: -
O: RR
28x/menit, terdapat
retraksi
Dinding dada,
Tekanan darah
167/88 mmHg, Nadi
167x/menit, RR
38x/menit, Suhu 36,4
C

- Memonitor adanya - S: -
kecemasan O: keadaan umum
pasien nampak cemas
Tekanan darah
167/88 mmHg, Nadi
167x/menit, RR
38x/menit, Suhu 36,4
C

Tgl 6- Ketidakefektifan
- Memastikan kebutuhan
3-2021 bersihan jalan S:-
oral/trakeal sucthioning
Pukul napas O : Ronkhi sedikit

08.00 berhubungan terdengar, sesak

dengan berkurang, pasien

akumulasi sekret tampak nyaman.

ditandai dengan Tekanan darah

retraksi dada 167/88 mmHg, Nadi

terdapat sekret 167x/menit, RR

di saluran napas 38x/menit, Suhu 36,4

C

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 - Mengauskultasi suara S:-
napas sebelum dan O : reflek batuk dan
sesudah suction menelan dengan
baik, pasien nampak
dapat membuka
mata,produksi sekret
masih produksi.
Tekanan darah
117/87 mmHg, nadi
98x/menit, RR
21x/menit, suhu
36.30C,

- Menginformasikan pada
S : Keluarga pasien
klien dan keluarga
mengerti dan paham
tentang suction
dengan tindakan
suctioning
O: TD 117/87
mmHg, nadi
98x/menit RR
21x/menit, suhu
36.30C,

- Memberikan nasal S:-

kanul untuk O : Terapi inhalasi
menfasilitasi suction masuk, 30 menit
setelah terapi pasien
batuk, produksi
sekret.

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 TD 117/87 mmHg,
nadi 98x/menit, RR
21x/menit, suhu
36.30C,

- Menggunakan alat yang S:

steril dalam melakukan O: Menggunakan
tindakan alat yang steril
dalam setiap
tindakan yang
diberikan kepada
klien
TD 117/87 mmHg,
nadi 98x/menit, RR
21x/menit, suhu
36.30C,

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 EVALUASI SUMATIF/
CATATAN PERKEMBANGAN

Inisial Klien : Tn J
Ruangan : ICU
No. R.M :-

Hari, tgl, Diagnosa Evaluasi Sumatif

Paraf
jam keperawatan (SOAP)
Tgl 9-3- Ketidakefektifan S : Pasien masih belum sadarkan
21 perfusi jaringan serebral diri
O : Kesadaran pasien somnolen
Pukul berhubungan dengan dengan GCS E4M3V1, pupil
08.00 infark serebral ditandai isokor, simetris dengan diameter
2mm/2mm, Tekanan Darah 114/97
dengan penurunan mmHg, Nadi 103x/menit,terpasang
kesadaran pasien binasal kanul 4 lpm, penurunan
kekuatan otot tubuh bagian kanan
dengan nilai 2 untuk tangan dan 3
untuk kaki
A : Masalah belum teratasi
P : Monitor status neurologis,
monitor status hemodinamik, dan
monitor terapi oksigenasi

Tgl 9-3- Ketidakefektifan S:-

21 bersihan jalan napas O : Pasien nampak sesak dengan
RR 24x/menit, terdapat akumulasi
Pukul berhubungan dengan sekret, terdapat retraksi dinding
08.00 akumulasi sekret dada, pasien dalam posisi
semifowler
ditandai dengan retraksi
A : Masalah belum teratasi
dada terdapat sekret di P : Airway management,
saluran napas respiratory management dan airway
suctioning

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng