STANDAR OPERASIONAL PROSEDURE (SOP)

MENGUKUR KESADARAN/ GLASCOW COMA SCALE (GCS)

Dibuat Oleh : Direvisi Oleh : Tanggal Revisi :

TIM Keperawatan Ns. Ida Yatun Khomsah, M. Kep. 07 Februari 2022
Medikal Bedah

STANDAR Tanggal Pembuatan : DITETAPKAN OLEH :

OPERASIONAL 8 Maret 2020 Akademi Keperawatan Bunda Delima Bandar Lampung
PROSEDUR
Pengertian Pemeriksaan tingkat kesadaran pasien dengan menggunakan Glasglow Coma
Scale.

Tujuan Mendapatkan data obyektif tentang tingkat kesadaran pasien

Indikasi Pasien baru dan evaluasi perkembangan kondisi pasien

Fase Pre Interaksi 1. Mengecek program terapi medik

2. Mempersiapkan alat:
a. Alat tulis : pena dan buku

b. Sarung tangan

Fase Interaksi 1. Mengucapkan salam terapeuti

2. Melakukan evaluasi/ validasi
3. Melakukan kontrak (waktu, tempat, topik)
4. Menjelaskan tujuan dan langkah- langkah tindakan
5. Menjaga privacy klien

Fase Kerja 1. Gunakan sarung tangan

2. Atur posisi pasien: Supinasi
3. Periksa reflek membuka mata/ Eyes(E) dengan benar.
a. Membuka mata spontan = 4
b. Membuka mata dengan stimulus suara (panggilan) = 3
c. Membuka mata dengan stimulus nyeri = 2
d. Tidak membuka mata dengan stimulus apapun = 1
Catatan: lokasi untuk memeberikan rangsangan nyeri

4. Periksa reflek verbal (V) dengan benar

a. Orientasi baik, berorientasi baik terhadap tempat, waktu dan orang = 5
b. Gelisah (confused), jawaban yang kacau terhadap pertanyaan = 4
c. Kata tak jelas (inappropriate), seperti berteriak dan tidak menanggapi
pembicaraan orang lain = 3
d. Suara yang tidak jelas artinya (unintelligible‐sounds), selalu ada suara rintihan
dan erangan = 2
e. Tak ada suara = 1

5. Periksa reflek motorik (M) dengan benar.

a. Mengikuti perintah , dapat melakukan gerak sesuai perintah = 6
b. Reaksi setempat, ada gerakan menghindar terhadap rangsangan yang
diberikan di beberapa tempat = 5
c. Menghindari nyeri, reaksi fleksi cepat disertai abduksi bahu = 4
d. Reaksi fleksi abnormal, fleksi lengan disertai adduksi bahu = 3
 e. Reaksi ekstensi terhadap nyeri, ekstensi lengan disertai adduksi, endorotasi
bahu dan pronasi lengan bawah = 2
f. Tak ada reaksi, tak ada gerakan dengan rangsangan cukup kuat = 1

6. Nilai hasil pemeriksaan dengan benar

Fase Terminasi 1. Mengevaluasi respons klien

2. Memberikan reinforcement positif
3. Merencanakan tindak lanjut
4. Melakukan kontrak yang akan datang (waktu, tempat dan topik)
5. Mencuci tangan
6. Melakukan dokumentasi tindakan dan respon klien

Referensi Kardiyudiani, Ni ketut & Susanti, K BA. 2019. Keperawatan medikal bedah
1.Yogyakarta : PT. Pustaka Baru
Susanto, J, Indrawati, L & Mubarak, IW. 2015. Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar
Buku 2. Jakarta : Salemba Medika

Dosen Ns. Ida Yatun Khomsah, M. Kep.