ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY.

S
DENGAN UAP DI RUANG TULIP
RSUD Dr. Hi. ABDOEL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG
Tanggal 25 Januari s/d 29 Januari 2022

DISUSUN OLEH KELOMPOK 4:

FAZA AULIA ZAHARANI (2020011)
FEBRI PRATAMA PUTRA (2020012)

YAYASAN BUNDA DELIMA

AKADEMI KEPERAWATAN BUNDA DELIMA BANDAR LAMPUNG
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.............................................................................

NAMA NAMA ANGGOTA KELOMPOK........................................

LEMBAR PERSETUJUAN.................................................................

KATA PENGANTAR...........................................................................

DAFTAR ISI..........................................................................................

BAB I PENDAHULUAN......................................................................

1.1................................................................................................Latar Belakang
1.2................................................................................................Tujuan
1.2.1. Tujuan Umum.......................................................
1.2.2. Tujuan Khusus......................................................
1.3................................................................................................Manfaat

BAB II TINJAUAN TEORI.................................................................

2.1................................................................................................KONSEP DASAR
KEBUTUHAN
2.2................................................................................................Pengertian
2.3................................................................................................Klarifikasi
2.4................................................................................................Etiologi
2.5................................................................................................Patofisiologi
2.6................................................................................................Manifestasi Klinis
2.7................................................................................................Komplikasi
2.8................................................................................................Pemeriksaan
penunjang..............................................................................
BAB III TINJAUAN KASUS...............................................................

3.1................................................................................................KONSEP ASUHAN
KEPERAWATAN...............................................................
2.1..............................................................................PENGKAJIAN
2.2..............................................................................DATA FOKUS
2.3..............................................................................ANALISA DATA
2.4..............................................................................MASALAH
KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS......
2.5..............................................................................DIAGNOSA
KEPERAWATAN.............................................
2.6..............................................................................RENCANA
KEPERAWATAN.............................................
2.7..............................................................................IMPLEMENTASI
KEPERWATAN................................................
2.8..............................................................................EVALUASI
KEPERAWATAN.............................................
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Chronic kidney disease (CKD) atau penyakit ginjal kronis didefinisikan sebagaikerusakan
ginjal untuk sedikitnya 3 bulan dengan atau tanpa penurunan glomerulusfiltration rate (GFR)
(Nahas & Levin,2010). CKD atau gagal ginjal kronis (GGK)didefinisikan sebagai kondisi
dimana ginjal mengalami penurunan fungsi secara lambat, progresif, irreversibel, dan samar
(insidius) dimana kemampuan tubuh gagal dalammempertahankan metabolisme, cairan, dan
keseimbangan elektrolit, sehingga terjadiuremia atau azotemia (Smeltzer, 2009

1.1. Tujuan
1.2.1. Tujuan Umum
Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan penulis dapat meningkatkan
pengetahuan dan kemampuan dalam menerapkan asuhan keperawatan yang bermutu
pada pasien Asma

1.2.2. Tujuan Khusus

Tujuan khusus yang ingin dicapai penulis setelah pelaksaan asuhan keperawatan
adalah :
a. Mampu memahami konsep teori asuhan keperawatan pada pasien Asma

b. Mampu melakukan pengkajian dalam memberikan asuhan keperawatan pada

pasien asma
 c. Mampu menerapkan diagnosa keperawatan pada pasien asma Mampu
merencanakan asuhan keperawatan pada pasien asma
d. Mampu mengimplementasikan rencana asuhan keperawatan pada pasien asma

e. Mampu mengevaluasi asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien asma

f. Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien

asma
g. Mampu melakukan pembahasan asuhan keperawatan pada pasien asma

1.3. Manfaat

Saya mengharapkan makalah ini dapat menjadi wawasan pengetahuan bagi pembaca
dan juga khususnya bagi mahasiswa akademi keperawatan terutama dalam memahami
materi tentang pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman.
 BAB II

LAPORAN PENDAHULUAN

UAP
 AKADEMI KEPERAWATAN BUNDA DELIMA BANDAR LAMPUNG

TAHUN AKADEMIK 2021/2022

A. Definisi

Angina pektoris tak Stabil didefinisikan sebagai perasaan tidak enak di dada

(Chest discomfort) akibat iskemia miokard yang datangnya tidak tentu, dapat

terjadi pada waktu sedang melakukan kegiatan fisik atau dalam keadaan istirahat.

Perasaan tidak enak ini dapat berupa nyeri, rasa terbkar atau tertekan

Kadang-kadang tidak dirasakan di dada melainkan di leher, rahang bawah , bahu

atau ulu hati (karbo dan Karim, 2008).

Angina pektoris tak stabil adalah suatu spektrum dari sindroma iskemik miokard

akut yang berada di antara angina pektoris Stabil dan infak miokard akut

(anwar, 2004)

B. Etiologi

Gejala angina pektoris pada dasarnya timbul karena iskemik akut yang tidak

menetap akibat ketidak seimbangan antara kebutuhan dan suplai oz miokard

beberapa keadaan yang dapat merupakan penyebab baik tersendiri ataupun

berama-sama yaitu (anwar, 2004):

a. Faktor di luar jantung

pada penderita Stenosis arteri Koroner berat dengan cadangan aliran Koroner yang
terbatas maka hypertensi sistemik, takiaritmia, tirotoksikosis dan Pemakaian obat-obatan
Simpatomimetik dapat meningkatkan kebutuhan O2 miokard sehingga menganggu
keseimbangan antara kebutuhan dan suplai 02.

b. Sklerotik arteri Koroner

Sebagian besar penderita angina tidak stabil (ATS) mempunyai gangguan cadangan
aliran Koroner yang menetap yang disebabkan oleh plak sklerotik yang lama dengan atau
tanpa disertai trombosis baru yang dapat memperberat penyempitan pembuluh darah
 koroner. Sedangkan sebagian lagi disertai dengan gangguan cadangan aliran darah
koroner ringan atau normal yang disebabkan oleh gangguan aliran Koroner sementara
akibat sumbatan maupun spasme pembuluh darah.

c. agregası trombosit

Stenosis arteri koroner akan menimbulkan turbulensi dan stasis aliran darah Sehingga
menyebablean peningkatan agregasi trombosit yang akhirnya membentuk trombus dan
Keadaan ini akan mempermudah terjadinya vasolconstriksi pembuluh darah

d. trombosit arteri koroner

trombus akan mudah terbentuk pada pembuluh darah yang Sklerotik sehingga
penyempitan bertambah dan kadang - kadang terlepas menjadi mikroemboli dan
menyumbat pembuluh darah yang lebih distal.

e. Spasme arteri koroner

peningkatan kebutuhan O2 miokard dan berkurangnya alıran coroner karena spasme

pembuluh darah disebutkan sebagai penyeban ATS.

f. Pendarahan plak atheroma

robeknya plak ateroma ke dalam lumen pembuluh darah kemungkinan mendahului dan
menyebabkan terbentuknya trombu yang menyebabkan penyempitan arteri toroner.

beberapa faktor risiko yang ada hubungannya dengan proses ateros klerosis antara lain
adalah :

1. Faktor risiko yang tidak dapat diubah antara lain umur, jenis kelamin , dan riwayat
penyakit dalam keluarga
2. Faktor risiko yang dapat diubah antara lain merokok, hiperlipidemi, hipertensi,
obesitas dan DM

C. Tanda dan gejala

Adapun tanda dan gejala klinis angina pectoni tidak stabil yaitu ;

1. Didapatkan rasa tidak enak di dada yang tidak selalu sebagai rasa sakit tetapi dapat
pula sebagai rasa penuh di dada, tertekan, nyeri, dan tercekek atau rasa terbakar.
2. Sesak napas atau rasa lemah yang menghilang setelah angina hilang
3. Dapat pula terjadi palpitasi, berkeringat dingin, pusing ataupun hampir pingsan
(Anwar, 2004)
D. Klasifikasi

Kelas A

Angina tak stabil Sekunder, karena adanya anemia, infeksi lain atau Febris.

Kelas B

Angina tak stabil yang primer, tak ada faltor elestra kardiak.

Kelas C

Angina yang timbul setelah serangan inpark Jantung (anonim , 2010)

E. Patrofisiologi

sakit dada pada angina pektoris disebabkan karena timbulnya iskemia miokard. atau karena
suplai darah dan oksigen ke miokara berkurang aliran darah berkurang karena penyempitan
pembuluh darah koroner (arteri Koronaria). Penyempitan terjadı karena proses ateroskleosis
atau spasme pembuluh koroner atau kombinasi proses aterosklerosis dan spasme.
ateroskleosis dimulai ketika kolesterol berlemak tertimbun di intima arten besar. timbunan
ini, dinamakan ateroma atau plak akan mengganggu absorbsi nutrient Oleh sel-sel endotel
yang menyusun lapisan dinding dalam pembuluh darah dan menyumbat aliran darah karena
timbunan mi menonjol ke lumen pembuluh darah
 Aterosklerosis Pajanan terhadap stress Latihan fisik Makan
dingin makanan
Spasme berat
pembunuh

vasokontriksi

adrenalin Kebutuhan Aliran O2

jantung meningkat ke

Aliran O2 arteri
koronana
meningkat

Jantung Aliran O2 ke
kekurangan O2 jantung menurun

Iskemia otot jantung

nyeri

Kontraksi otot jantung

Perlu menghindari komplitan
Takut mati

Curah jantung
menurun
Diperlukan
Hybrid iskemia
pengetahuan tinggi

cemas
Kurang
Cemas bidang pengetahuan
kematian bidang deifidit
knowledge
F. Pemeriksaan penunjang

a. EKG

EKG perlu dilakukan pada waktu serangan angina, bila EKG istirahat normal, Stress test
harus dilakukan dengan treadmill ataupun sepeda ergometer. tujuan dari stress test adalah
menilai Sakit dada apakan berasal dari jantung atau tidak, dan menilai beratnya penyakit
seperti bila kelainan terjadi pada pembuluh darah utama akan memberi hasil positif kuat.
Gambaran EKG penderita ATS dapat berupa depresi Segenen ST, depresi Segmen disertai
inversi gelombang T,elevasi Segmen ST, hambatan Cabang lkatan His dan tanpa perubahan
segmen ST dan gelombang T.

b. Enzim LDH, CPK dan CK - MB

pada ATS kadar enzim LDH dan CPK dapat normal atau meningkat tetapi tidak

Melebihi nilai 50% di atas normal. CK - MB merupakan enzim yang paling sensitif

untuk necrosis Otot miokard tetapi dapat terjadi positif palsu, hal ini menunjukkan

Pentingnya pemeriksaan kadar enzim secara serial untuk menyingkirkan adanya

IMA ( Anwar, 2004)

G. Penatalaksanaan

Penatalaksanaa medis angina adalah untuk menurunkan kebutuhan oksigen jantung dan untuk
meningkatkan suplai oksigen, secara medis tujuan ini dicapai melalui terapi farmakologi dan
control terhadap faktor resiko. Secara bedah tujuan ini dicapai melaluirevaskulavisasi suplai
darah jantung melalui bedah pintas arteri coroner atau angioplasti coroner transliminal
perkutan (PTCA= Perculaneos Transluminal Coronary Angioplasty). (diskusikan dibawah).
Biasanya diterapkan kombinasi antara terapi medis dan pembedahan

H. Komplikasi

1. Infraksi muobardium yang akut Cserangan jantung)

2. Kematian Karena Serangan Jantung secara mendadak

3. aritma kardiak

4. hipoksemia

5. trombosis Vena dalam

6. syok kardiogenik
I. Pemeriksaan Fisik
a keadaan umum
b. kepala
c. leher
d. thorak
e abdomen
f. ekstremitas
g. respon psikologis
h. P

Pemeriksaan Diagnostic

a. EKG
b. Thorak foto
c. Laboratorium

J. Diagnosa keperawatan

1. nyeri b.d agen cedera biologis : iskemi miokard

2. pola napas tidak efektif b.d nyeri

3. penurunan curah jantung b.d iskemia miokard

K. Fokus pengkajian

1. pengkajian

a. identitas

b. keluhan utama

Adapun gejala angina pekroris umumnya berupa angina untuk pertama kali atau
keluhan angina yang bertambah dari biasanya.

c. riwayat Kesehatan dulu

Hal ini penting untuk ditanyakan apakah pasien mempunyai nyeri dada
sebelumnya

d. pemeriksaan fisik

Biasanya nyeri dada dirasakan seperti rasa sesak di sekitar dada, rasa tertekan di
dalam dada, dada terasa berat dan terikat, perasaan seperti dipelintir, perasaan
kencang yang membuat sulit bernafas, nyeri berjalan cepat melintang dada, dan
nyeri dapat tertahan sepanjang hari bahkan Ketika beristirahat.

L. Rencana keperawatan

a. berikan posisi semiflower

b. berikan oksigen konsentrasi tinggi (6-10 menit/liter)

c. kolaborasi pemberian nitrogen, bete bloker dan kalsium anatagonis

d. monitor tekanan darah, nadi dan pernapasan

e. lakukan EKG

f. observasi bunyi jantung

g. observasi adanya mual, muntah dan konstipasi ( Smeltzer, 2002)

 PENGKAJIAN ASUHAN KEPERTAWATAN MEDIKAL BEDAH I

I. Identitas pasien II. Identitas penanggung jawab

Nama : .....Ny.S.............................
Nama : .......Alfiah.......................................................
Usia : .....66 tahun..............................
Usia : ......44 tahun........................................................
No RM : ......00669070..............................
Pekerjaan : …ibu rumah tangga…
Ruang : ......Tulip................................
Pendidikan : …SLTA……………………………………….
Dx. Medis : ....DHF................................
Hubungan dengan pasien : …ANAK………………………
Tanggal Pengkajian : ......26-12-2021.................................
Alamat rumah : … Jl Yos Sudarso Gg Cendana 2 No 1 LK
Pukul / waktu : ……14:10……………………
1 kec bumi waras …………………………………….
Alamat Rumah : Jl Yos Sudarso Gg Cendana 2 No 1 LK 1 kec
bumi waras……………………

I. ALASAN MASUK RS
Keluhan Utama dan Faktor Pencetus : …Sesak napas………….
....Klien datang ke rsud abdul moeloek pada tanggal 24-12-2021 pukul 09:21 diantar oleh keluarganya dengan
keluhan klien mengatakan sesak napas, klien mengatakan nyeri di dada, klien mengatakan merasa sesak napas saat
terlalu banyak beraktivitas. Klien tampak lemas. Setelah dilakukan pemeriksaan : TD: 182\88,N: 106x\menit S: 36 °%
RR: 26x\menit spo²: 99%
..........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..
II. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
......Pada saat melakukan pengkajian pada tanggal 26-12-2021 di jam 14:10 WIB. Klien mengatakan sesak napas,
sesak yang dirasakan sudah 3 hari yang lalu, sesak dirasakan tiba tiba-tiba seperti terikat, sesak napas menjalar
hingga nyeri ke dada, posisi ternyaman klien saat sesak napas, semi flower skala nyeri (4).
..........................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..
 ..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..
III. RIWAYAT KESEHATAN DAN FAKTOR PREDISPOSISI
Tgl. Masuk ruangan: 24-12-2021 Jam : 09:21 Ruang Rawat: Tulip
Datang dengan menggunakan: □ Jalan Kaki □ Kursi Roda □ Brankar
Rujukan : ✔ tidak □ Ya , jika Ya, □ dokter , □ Puskesmas, □lainnya ………. Diagnosa Rujukan:…………………………
Diantar oleh: Sumber data :
✔ Keluarga □ Teman □ Polisi □ Datang sendiri □ Pasien ✔ Keluarga □ Lainnya………………
□ Lain-lain…………………..
Pendidikan : SD Pekerjaan : IRT Status marital: Menikah Agama : Islam
Suku bangsa : Lampung Bahasa sehari-hari : Indonesia
Penyakit yang pernah dialami : ………………………………………………………………………………………….
Pernah dirawat? ✔ Tidak □ Ya , jika ya jelaskan tempat dan waktu perawatan ...............................................................
Operasi :……………………………………………………………………………………………………………………
Pengobatan : □ berhasil □ kurang berhasil □ tidak berhasil
RIwayat alergi : □ obat………………… □ makanan ………………………… □ lainnya …………………………
Reaksi alergi ………………………………………………….
Obat-obatan yang terakhir dikonsumsi dlm 24 jam (termasuk vitamin & suplemen) ………………………………………………

Riwayat penggunaan/ketergantungan terhadap zat (jenis, frekuensi,jumlah dan lama penggunaan) :

□ Obat-obatan □ Rokok □ NAPZA □ Lainnya, sebutkan
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………...............................................................................................................
Riwayat penyakit yang pernah dialami keluarga :  Hipertensi  Jantung  Paru  DM  Ginjal  Lainnya ....
Genogram
Laki – laki

Perempuan

Meninggal

Klien

Tinggal serumah

Bercerai

Keterangan Genogram
..Klien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara, klien mempunyai suami, suami klien anak ke
2 dari 4 bersaudara, klien dan suami mempunyai 2 orang
anak..........................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

IV. POLA FUNGSIONAL

Aktivitas dan Mobilisasi: £ Mandiri £ Perlu bantuan, sebutkan .............................. £ Ketergantungan Total
(Bila ketergantungan total kolaborasi ke DPJP untuk konsul ke Rehabilitasi Medik).

Status Fungsional Barthel Index.

No FUNGSI PENILAIAN SKOR
1 Mengendalikan rangsang pembuangan Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar) 0
tinja Kadang-kadang tak terkendali (1xseminggu) 1
Terkendali teratur 2
 2 Mengendalikan rangsang berkemih Tak terkendali atau pakai kateter 0
Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1x /24jam) 1
Mandiri 2
3 Membersihkan diri (seka muka, sisir Butuh pertolongan orang lain 0
rambut, sikat gigi) Mandiri 1
4 Penggunaan jamban,masuk dan keluar Tergantung pertolongan orang lain 0
(melepaskan, memakai celana, Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat 1
membersihkan, menyiram) mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang lain
Mandiri 2
5 Makan Tidak mampu 0
Perlu ditolong memotong makanan 1
Mandiri 2
6 Berubah sikap dari berbaring ke duduk Tidak mampu 0
Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang) 1
Bantuan minimal 1 orang 2
Mandiri 3
7 Berpindah/berjalan Tidak mampu 0
Bisa (pindah) dengan kursi roda 1
Berjalan dengan bantuan 1 orang 2
Mandiri 3
8 Memakai baju Tergantung orang lain 0
Sebagian dibantu (mis:mengancing) 1
Mandiri 2
9 Naik turun tangga Tidak mampu 0
Butuh pertolongan 1
Mandiri 2
10 Mandi Tergantung orang lain 0
Mandiri 2
TOTAL SKOR
Kategori: £ 20 = Mandiri £ 5 – 8 = Ketergantungan berat ✔ 12 - 19 = Ketergantungan ringan
£ 0 – 4 = Ketergantungan total £ 9 – 11 = Ketergantungan sedang
Pengunaan Alat bantu Khusus: £ Tidak £ Ya, sebutkan ......................

V. Pola kehidupan sehari-hari :

Sebelum sakit :
a. Pola Nutrisi : Frekuensi makan ......3.....x/hari, Jenis makanan : …TKTP (Nasi biasa)………
Porsi makan :………1…… porsi
b. Pola tidur : Lama tidur 8 jam/hari  Tidak ada gangguan  Insomnia
c. Pola Eliminasi :BAK: ✔ Tidak ada kelainan,…………3..x/hari Warna :kekuningan………………………
 Disuria  Anuria  Poli uria  Retensi urine
BAB: ✔ Tidak ada kelainan …3… x/hari Warna : ……kuning……… Konsistensi : …lembek…………………
 Diare,……-.x/hari  Konstipasi....…..  Lain-lain…………………..
Sesudah sakit :
a. Pola Nutrisi:  Frekuensi makan ……2..x/hari Jenis makanan : …bb………
Porsi makan :……1\2… porsi
b. Pola tidur : Lama tidur 5 jam/hari  Tidak ada gangguan  Insomnia
c. Pola Eliminasi : BAK: ✔ Tidak ada kelainan ………3….. x/hari Warna :……kekuningan……………………
 Disuria  Anuria  Poli uria  Retensi urine
BAB: ✔ Tidak ada kelainan ……2… .x/hari Warna : …kuning………………… Konsistensi : lembek
 Diare,……- x/hari  Konstipasi .......... …..  Lain-lain………

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keluhan fisik : Sesak napas
2. Tingkat kesadaran
✔ Compos mentis £ Somnolen £ Sopor £ Apatis £ Stupor £ Koma £ Sedasi
3. GCS= 15 E = ......4.......... V= ......5............. M= .......6..........
4. Tanda – Tanda Vital
TD : 182 / 88 mmHg Nadi : .....106....... x/m Pernafasan ...26....... x/m Suhu :
….36....... 0C
5. Penialian Nyeri:  Tidak  Ya Skor Nyeri: ……………/10
£ Nyeri Kronis: Lokasi : ……..…..… Kualitas: .................... Frekuensi : …………..... Durasi …………....
✔ Nyeri Akut: Lokasi : …Dada……...… Kualitas: .....seperti terikat.............. Frekuensi : ......tiba-tiba............
Durasi ……….....…
Nyeri Hilang:
✔ Minum Obat ✔ Istirahat £ Mendengar Musik £ Berubah Posisi Tidur £ Lainnya, sebutkan………………..

Tidak Sedikit Agak Mengganggu Sangat Tak

Nyeri Sakit Mengganggu Aktivitas Mengganggu tertahankan

Kategori: £ 1 – 3= Nyeri ringan ✔ 4 – 6= Nyeri sedang £ 7 – 10= Nyeri berat

6. Antopometri: BB: ......50......... Kg TB: ......154......... cm IMT = ............

SKRINING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
TOTAL SKOR 0
3. Pasien dengan diagnosa khusus :  Tidak  Ya ( DM  Ginjal  Hati  Jantung
 Paru  Stroke  Kanker  Penurunan Imunitas  Geriatri  Lain-lain …………….)
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi: Tidak  Ya, tanggal & jam ……………………………...........

7. Pengkajian Persistem b. Cardiovaskuler

a. Pernafasan :  Keluhan :  tidak ✔Ya , jika ya sebutkan ……
 Keluhan :  tidak ✔ Ya, jika ya, sebutkan lemas…………………………………………
………sesak napas............  Sirkulasi Perifer
 Bentuk dada : ✔Ssimetris  Asimetris  Pulsasi :  Kuat ✔ Lemah
 Barrel chest  Cekung  lainnya ………….  Akral : ✔ Hangat  Dingin
 Kesulitan bernafas :  Tidak  Ya  Warna kulit:  Kemerahan ✔ Pucat
✔ Penafasan cuping hidung  Cyanosis Cyanosis
  Pernafasan kusmaul  Retraksi dada  CRT :  < 2 dtk  3-5 dtk  > 5 dtk
 Batuk : ✔Tidak  Ya  Sirkulasi Jantung
 Berdahak  Tidak berdahak Irama : ✔ Tidak Teratur  Teratur
 Pengembangan paru : ✔ Simetris  Asimetris Nyeri dada:  Tidak ✔ Ya, Lama : tidak nentu….......
 Taktil premitus :  Simetris Asimetris Bunyi jantung :  Normal  Gallop  Murmur
 Bunyi nafas :  Vesikuler  Ronchi
Perdarahan:
✔ Wheezing  Rales
✔Tidak  Ya, Area perdarahan : ……………......
 Perkusi paru : ✔ Sonor  Hipersonor 
Dullness, area ………………… Jumlah :.......………. cc/jam
c. Pencernaan: d. Eliminasi
 Keluhan: ✔ Tidak  Ya  Defekasi: ✔ Normal  Tidak Normal,
 Jika ya, sebutkan ……………………..................... Sebutkan………………………………………
 Gigi palsu : Gigi atas  Gigi Bawah  Diare : ✔ Tidak  Ya , Frekwensi …….. x/24jam
 Mual : ✔Tidak  Ya  Konstipasi : ✔Tidak  Ya
 Muntah: ✔ Tidak  Ya  Perdarahan : ✔ Tidak  Ya, warna ………..
 Bentuk abdomen : ✔ Normal  Cembung  Miksi : ✔ Normal  Tidak Normal
 Cekung  Asites Colostomy Sebutkan ……………………………...................
 Distensi : ✔ tidak  Ya, Lingkar perut : . .... cm  Warna :
 Bising usus : ✔ Normal  Hiperperistaltik, .........  Bening ✔ Kuning  Merah  Kecoklatan
 Hipoperistaltik Non peristaltik  Penggunaan catheter urine: ✔ Tidak  Ya
 Nyeri tekan : ✔Tidak Ya lokasi ………………  Jumlah urine : ………….. cc / jam
 Masa /benjolan : ✔Tidak  Ya , lokasi …………
e. Neurosensori : f. Muskuloskeletal :
 Pendengaran: ✔ Normal  Tidak Normal,  Keluhan : ✔ Tidak  Ya, jika ya, sebutkan
Sebutkan ………………………………………… ………………………………………………………
 Penglihatan: ✔ Normal  Tidak Normal,  Fraktur: …………………………………………….
Sebutkan ………  Amputasi ……………………………………………
 Pupil : ✔ Isokor  Anisokor  Kelainan bentuk : ✔ Tidak  Ya, sebutkan…..
 Keseimbangan : ✔ Pusing  Vertigo  Sedasi ………………………………………..
 Paralisis  Tinnitus  Sakit kepala  Bentuk vertebra
 Tremor  Tik ✔ Normal  Lordosis  Kiposis  Skoliosis
 Kesemutan / baal : ✔ Tidak  Ya, lokasi………...  Atropi otot : ✔Tidak  Ya, area…………………
 Kejang: ✔ Tidak  Ya, lama………………………  Spasme otot : ✔ Tidak  Ya , area………………
 Kemampuan bicara :  Paralisis : ✔ Tidak  Ya, area…………………
 Aphasia  Ataxia  Bicara pelo  Kekuatan otot
 Reflek patologis : ✔ Tidak  Ya
Sebutkan……….......................................................
g. Kulit dan Kelamin h. Luka atau lesi : ✔ Tidak  Ya, area……………...
 Keadaan kulit : ✔ Normal  Tidak (beri tanda pada gambar)
Normal, Sebutkan .................................................
 Skor Norton …14…. / 20
Pengkajian Resiko Dekubitus /Norton
KATEGORI 4 3 2 1
Kondisi Fisik Baik Sedang ✔ Buruk Sangat
buruk
Status Mental Sadar ✔ Apatis Bingung Stupor
Aktifitas Jalan Dengan bantuan Kursi Di tempat
Sendiri Roda tidur
Mobilitas Bebas Agak terbatas Sangat Tidak
bergerak ✔ terbatas mampu
bergerak
Kontinen Kadang-kadang Selalu Inkontine
Inkontinensia ✔ Inkontinensia Inkontine nsia
Urin nsia Urin Urin &
Alvi
TOTAL SKOR
Kategori Risiko  TB  RR  RT
 Skor: 16-20 = Tidak Beresiko (TB) 12-15= Rentan Dekubitus (RR)
<12= Risiko Tinggi (RT)
 Genitalia : ✔ Normal  Tidak Normal
Jelaskan : ……………………………………

VII. RISIKO CEDERA / JATUH

 Tidak  Ya, Jika Ya, stiker risiko jatuh warna kuning harus dipasang
NO KATEGORI PENILAIAN SKOR
Ya 25
1 Riwayat Jatuh 3 bulan terakhir
Tidak 0
Memiliki lebih dari satu penyakit 15
2 Penyakit skunder
Tidak memiliki lebih dari satu penyakit 0
Bed rest/ dibantu perawat 0
3 Alat Bantu Jalan Kruk/ tongkat/ wolker 15
Berpegangan pada benda benda di sekitar (lemari/kursi/meja) 30
Ya 20
4 Terapi intravena
Tidak 0
Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak sendiri) 0
5 gaya berjalan / cara pindah Lemah (tidak bertenaga) 10
Gangguan/ tidak normal (pincang, diseret) 20
Menyadari kondisi dirinya sendiri 0
6 Status Mental
Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
TOTAL SKOR  40
Skor: 0 – 24: Tidak Beresiko 25 – 50: Resiko Rendah > 50: Resiko Tinggi

VIII. PSIKOSOSIAL
1. Keadaan emosi ....Normal...............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
2. Konsep diri:
a. Gambaran diri: …Klien mengenal dirinya sendiri
………………………………………………………………………………………………....................
b. Identitas diri:……Klien seorang istri dan ibu rumah tangga
……………………………………………………………………………………………...............….....
c. Peran:…………Klien seorang ibu dari anak anaknya
………………………………………………………………………………………………......................
d. Ideal diri:……Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin berkumpul dengan keluarganya
…………………………………………………………………… …………………………............…........
e. Harga diri: ...Klien menerima kondisi yang didalamnya
………………………………………………………………………………………………..............……….
3. Sosial
a. Orang yang berarti :..Suami, Anak ,
Keluarga ................................................................................................................ ..............................
b. Dukungan keluarga ......Penyemangat dari
keluarganya ............................................................................................................................. .............
c. Hubungan antar keluarga.....Klien menjalin hubungan baik dengan
keluarganya..................................................................................................................................
 ................................................................................................................................................................................
d. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat ..Arisan bersama
tetangga.............................................................................................
e. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain ....Klien tidak memiliki hambatan dengan berhubungan dengan
orang lain..............................................................................................
...................................................................................................................................................................................
4. Spiritual dan budaya
a. Nilai dan keyakinan .....Klien beragama
islam..................................................................................................................................... ........
b. Pelaksanaan ibadah .....Shalat 5
waktu .................................................................................................................................. .......
c. Keyakinan tentang kesehatan...Klien yakin bahwa dirinya akan
sembuh ...........................................................................................
d. Keyakinan terkait budaya …Adat Lampung………………………………………....................
.................................................................................................................

IX. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI

Bahasa utama : ……Indonesia…………………………. Bahasa Isyarat: ✔ Tidak  Ya
Dibutuhkan penerjemah : ✔ Tidak  Ya, Sebutkan………… …………………………………………………………
Kesiapan untuk belajar : ✔ tinggi  rendah  penuh perhatian banyak bertanya
Terdapat hambatan dalam pembelajaran : ✔ Tidak  Ya, Jika Ya :
 Gangguan Pendengaran  Penurunan Penglihatan  Kapasitas Kognitif  Kurang perhatian
 Perbedaan Budaya  Kendala Emosi  Kendala Bahasa  Tingkat Pendidikan
 Gangguan Proses berfikir  Kesulitan financial  Keyakinan spiritual  Lainnya
Sebutkan …………………………………………………………………………………………………………………….

Cara edukasi yang disukai:

¨ Menulis ✔ Mendengar ¨ Audio – Visual / Gambar ¨ Membaca ¨ Diskusi ¨Demonstrasi
Kebutuhan edukasi : ¨ Proses penyakit ¨ Pengobatan/ Tindakan ¨ Terapi/ Obat ¨ Nutrisi
¨ Koping ¨ system pendukung ¨ Lainnya, sebutkan ……………………………

X. SUMBER DAN MEKANISME KOPING

SUMBER KOPING MEKANISME KOPING
Kemampuan Diri: …Klien beradaptasi dengan orang Adaptif Maladaptif
Dukungan Sosial : …Keluarga sangat mendukungnya. □ Bicara dengan orang lain □ Menghindar
Aset Materi : ……BPJS…………………………...………. □ Aktivitas konstruktif □ Minum alkohol
Keyakinan yang positif : …Klien yakin akan □ Olahraga □ Reaksi
sembuh……………………….... □ Mampu menyelesaikan lambat/berlebih
masalah □ bekerja berlebihan
□ Teknik relaksasi □ mencederai diri
□ Lainnya ………………… □ lainnya : …………….

XI. PERENCANAAN PULANG (lampirkan formulir discharge planning)

No Persiapan pulang / Discharge Planning Ya Tidak
1 Tempat tinggal ✔
2 Care giver ✔
3 Layanan Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) ✔
4 Group support ✔
 5 Penggunaan alat bantu ✔

XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Lingkari nomor diagnosis yang anda temukan pada masalah pasien)
No Fisik No Psikososial
1 Defisit perawatan diri Nyeri Akut / kronik 1 Ansietas
2 Diare 2 Gangguan citra tubuh
3 Hambatan mobilisasi fisik 3 Berduka antisipatif
4 Hipertermi / Hipotermi 4 Harga diri rendah situasional
5 Intoleransi aktifitas 5 Ketidakberdayaan
6 Kebutuhan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 6 Keputusasaan
7 Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh 7 Ketidakefektifan Koping
8 Kelebihan volume cairan / Hipervolemia 8 Ketidakmampuan Koping Keluarga
9 Kekurangan volume cairan / Hipovolemia 9 Ketidakefektifan performa peran
10 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas 10 Sindrome pasca trauma
11 Gangguan eliminasi urine 11
12 Gangguan pertukaran gas 12
13 Gangguan pola tidur 13
14 Penurunan curah jantung 14
15 Pola napas tidak efektif 15
16 Resiko infeksi
17 Resiko ketidak seimbangan cairan
18 Resiko syok
19 Resiko / konstipasi
20 Resiko jatuh
21 Resiko aspirasi
22
23
24
25
26
27
28
29
30

XIII. Pemeriksaan Penunjang : Ro.thorax (t) + hasil echo 30%

1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal: 24-12-2021………

-hemoglobin 8.9 11,7-15,5

-leukosit 15.890 3.600-11.000
-eritrosit 3.6 3,8-5,2
-hematokrit 27 35-47
-trombosit 228,000 150.000-440.000
-MCV 75 80-100
-MCH 25 26-34
-MCHV 33 32-36
-basofil 0 0-1
-Eosimofil 0 2-4
-batang 0 3-5
-segmen 86 50-70
-limfosit 6 25-40
-monosit 8 2-8
-gula darah sewaktu 68 <140
-ureum 46 21-43
 -creatinin 1.03 <0,90
-natrium 140 135-147
-kalium 3.5 3,5-5,0
-calsium 7.7 8,8-10,2
-rapid A9 negatif negatif

XIV. Penatalaksanaan :

1. Medis :

isosorbide dinitrate (ison) 5gr 3x1 ceftriaxone 1gr 1x1

Lisnopril 5.109 1x1 …………………… furosemide 100g.. .
.bisoprolol 2,59 1x1 ……………………..lasix 20mg………
Rampril 2,5 1x1 tab
Spironolactone 25g 1x1
Keperawatan:

-Mengukur tanda tanda vital…..

-Kaji skala nyeri ……
-Beri 02 sesuai kebutuhan……
-Kolaborasi pemberian terapi …….

XV. DATA POKUS

NO DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
 1 Klien mengatakan sesak napas Klien tampak lemah
2 Klien mengatakan nyeri dada Klien tampa sesak
3 Klien mengatakan pusing Terpasang 02 nasal kanul 2-6L
4 Klien mengatakan lemah Crt <3 detik
5 Klien mengatakan nyeri di pinggang Gcs= 15 (E:4 V:5 M:6)
6 Klien mengatakan tidak nyaman Tingkat kesadaran compos mentis
7 Klien mengatakan aktivitas dibantu oleh Hasil ekokardiografi EF=30%
keluarganya
8 Klien mengatakan sesak saat beraktivitas Aktivitas klien tampak selalu dibantu keluarganya
9 Klien mengatakan sulit tidur Klien tampak tidak nyaman
10 Klien mengatakan bergerak kurang bebas Pola tidur 5 jam
11 Kekuatan otot 4
12 TD:182/88 mmhg
HR:106x/menit
RR: 26x/menit
S: 36,0°%
13 Skala nyeri 4

XVI. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

DS: -klien mengatakan lemah Penurunan curah jantung Perubahan irama jantung
-klien mengatakan sesak napas

DO: - terpasang O2 nasal kanul 2-6L

1
-tingkatkan kesadarancompos mentis
-crt<3detik
-Gcs=15 (E:4 V:5 M:6)
-klien tampak sesak
-hasil ekokardiografi EF=30%
TD:182/88 mmhg HR:106x/menit RR: 26x/menit
 S: 36,0°%
DS: -klien mengatakan nyeri di pinggang Nyeri akut Agen pencedera fisik
-klien mengatakan pusing
-klien mengatakan tidak nyaman

2
DO:-skala nyeri 4
-klien tampak tidak nyaman
-klien tampak lemah

DS:-klien mengatakan bergerak kurng bebas Intoleransi aktivitas Kelemahan

-klien mengatakan sulit tidur
-klien mengatakan sesak napas saat beraktivitas

DO:-kekuatan otot 4
3
-pola tidur 5 jam
-aktivitas klien tampak selalu dibantu oleh
keluarganya
-klien tampak lemah

XVII. MASALAH KEPERAWATAN

1. ...Penurunan curah jantung

2. ...Nyeri akut
3. ....Intoleransi aktivitas
Dst ..............................................................................................................................................................................................

XVII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ...penurunan curah jantung ….d.d perubahan irama jantung
2. ...Nyeri akut …………………….d.d agen pencedera fisik
3. ...Intoleransi aktivitas …………..d.d kelemahan.
Dst ..............................................................................................................................................................................................

XVIII. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny.S……………………………………………
Dx. Medis : …DHF………………………………………
Ruang : …Tulip…………………………………………
No. MR : …00669070…………………………………………

Dx. Keperawatan Tujuan INTERVENSI

No Rasional
(SDKI) (SMART) (SIKI)
Setelah 1.identifikasi tanda/gejala Mengidentifikasi
dilakukan primer penurunan curah merawat dan membatasi
Tindakan jantung komplikasi akibat
Penurunan curah keperawatan 2.monitor tekanan darah ketidak seimbangan
jantung d.d selama 3x24jam 3.posisikan pasien semi antara suplai dan
perubahan irama diharapkan f/fowler konsumsi oksigen
1 jantung masalah teratasi 4.kolaborasi pemberian miokard
dengan kriteria antiaritmia
hasil :
1.Takikardi (5)
2.Lelah (5)
3. Tekanan
darah (5)
4. kekuatan nadi
perifer
meningkat(5)

Setelah 1.identifikasi lokasi nyeri Mengidentifikasi dan

dilakukan 2.kaji skala materi mengelola pengalaman
Tindakan 3.monitor ttv sensorik atau emosional
keperawatan 4.kontrol lingkungan yang yang berkaitan dengan
Nyeri akut d.d agen selama 3x24jam memperberat rasa nyeri kerusakan jaringan atau
pencedera fisik diharapkan 5. kolaborasi dengan fungsional dengan onset
2 masalah teratasi dokter dalam pembenanan mendadak atau lambat
dengan kriteria algetik dan berintensitas ringan
hasil : hingga berat dan konstan
1.keluhan nyeri
(5)
2.meringis (5)
3.gelisah (5)
4.skala (5)
 Setelah 1.monitor kelelahan fisik Mengidentifikasi dan
dilakukan dan emosional mengelola penggunaan
Tindakan 2.monitor lokasi dan energi untuk
keperawatan ketidak nyamanan selama
selama 3x24jam melakukan aktivitas
Intoleransi aktivitas diharapkan 3.sediakan lingkungan
3 d.d kelemahan masalah teratasi nyaman dan rendah
dengan kriteria stimulus
hasil : 4.anjurka melakukan
1.kemudahan aktivitas secara bertahap
dalam 5.ajarkan strategi koping
melakukan untuk mengurangi
aktivitas sehari- kelelahan
hari (5)
2.keluhan Lelah
(5)
3.dispnea saat
aktivitas (5)
4.dispnea setelah
aktivitas (5)

4
XIX. CATATAN PERKEMBANGAN
Paraf
No. Tanggal Implementasi Evaluasi SOAP
perawat

1 27-12- 1.mengidentifikasi tanda gejala S: klien mengatakan sesak

2021 penurunan curah jantung napas, sesak yang dirasakan
10:00 2.memonitor tekanan darah seperti tertekan
wib 3.memonitor keluhan nyeri dada
4.memposisikan pasien semi O: 1:TD:182/88mmhg (3)
flower 2.keluhan nyeri dada (2)
5.mengkolaborasi pemberian arti 3.mengatur posisi semi
aritmia flower (3)
4.pemberian obat ison (2)

A: tujuan belum teratasi

dengan KH:10

P: lanjutkan intervensi
1,2,3,4,5

2 27-12- 1.mengidentifikasi lokasi nyeri S: klien mengatakan nyeri

2021 2.mengkaji skala nyeri
10:30 3.memonitor ttv
wib 4.mengkontrol lingkungan yang
mempererat rasa nyeri
5.mengkolaborasidengan dokter
dada disebelah kiri
O: 1.keluhan nyeri (2)
2.skala nyeri (2)
 dalam pemberian nalgesic
3 1.memonitor kelelahan fisik dan
27-12- emosional
2021 2. memonitor lokasi dan
11:00 ketidaknyamanan selama
wib melakukan aktivitas
3. menyediakan lingkungan
nyaman dan rendah stimulus
4. mengajarkan strategi koping
untuk mengurangir kelelahan
XX. CATATAN PERKEMBANGAN
No. Tanggal Implementasi
1 28-12- 1.mengidentifikasi gejala
3.tampak gelisah (2)
4.tampak meringis (2)
A: tujuan belum teratasi
dengan KH:8
P lanjutkan intervensi
1,2,3,4,5
S: klien mengatakan bdannya
merasa lemas dan
aktivitasnya dibantu oleh
keluarga
O:1. Keluhan Lelah dan
lemas (2)
2. Kemudahandalam
melakukan sktivitas
(2)
3. Frekuensi napas
4. Menyediakan
lingkungan nyaman
A: tujuan belum teratasi
dengan kh:10
P:lanjutkan intervensi
1,2,3,4,5
Paraf
Evaluasi SOAP
perawat
S: klien mengatakan rasa
sesaknya sudah sedikit
 2021 penurunan berkurang
09:45 2.memonitor tekanan darah O: 1.TD:182\88mmhg (4)
wib 3.memonitor keluhan nyeri dada 2. Nyeri dada (4)
4. memposisikan pasien semi 3. Pemberian obat
flower ISDN(4)
5. mengkolaborasi pemberian
A: tujuan teratasi Sebagian
antiaritmia
dengan KH:12

P: lanjutkan intervensi2,3,5

2 28-12- 1.mengidentifikasi lokasi nyeri S: klien mengatakan rasa

2021 2.mengkaji skala nyeri
10:15 3.memonitor ttv
wib 4.mengkontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
5.mengkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian analgetik
sesaknya sudah sedikit
berkurang
O: 1.Tampak gelisah (4)
2.tampak meringis (4)
3.skala nyeri (4)
A: tujuan teratasi Sebagian
dengan kh:12
P: lanjutkan intervensi
1,2,4,5
 3 1.memonitor kelelahan fisik dan
28-12- emosional
2021 2.memonitor lokasi dan
10:45 ketidaknyamanan selama
wib melakukan aktivitas
3.menyediakan lingkungan
nyaman dan rendah stimulus
4.menganjurkan aktivitas secara
bertahap
5.mengajarkan strategi koping
untuk mengurangi kelelahan
S: klien mengatakan
badannya sudah tidak terlalu
lemas, dan aktivitasnya
sedikit sudah mandiri
O: 1. Keluhan dada dan
lemas (4)
2. frekuensi napas (4)
3. lingkungan pasien sudah
nyaman (5)
4. kemudahan dalam
melakukan aktivitas sehari-
hari (4)

A:tujuan intoleransi aktivitas

teratasi Sebagian dengan
kh:17
P: lanjutkan intervensi 1,4,5

XXI. CATATAN PERKEMBANGAN

Paraf
No. Tanggal Implementasi Evaluasi SOAP
perawat

1 29-12- 1.memahami tekanan darah S: Klien mengatakan sudah

2021 2. memonitor keluhan nyeri tidak sesak lagi
09:15 dada O:1.TD:182/88mmhg
wib 3.mengkolaborasi pemberian 2. sudah tidak nyeri lagi
anti aritmia A: Tujuan teratasi dengan

2 28-12- 1.mengidentifikasi lokasi nyeri
2021 2.mengontrol lingkungan yang
09:40 mermperberat rasa nyeri
wib 3.mengkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian nalgetic
3 1.memonitor kelelahan fisik dan
29-12- emosional
2021 2. menganjurkan melakukan
10:15 aktivitas secara bertahap
wib 3. mengajarkan strategi koping
untuk mengurangi kelelahan
kh:20
P: hentikan intervensi
S: klie mengatakan sudah
tidak nyeri
O: 1. Tampak gelisah (5)
2. tampak meringis (5)
3. sudah tidak nyeri lagi (5)
4. skala nyeri 0 (5)
A: tujuan nyeri akut teratasi
dengan kh:30
P: hentikan intervensi
S: klien mengatakan sudah
tidak lemas lagi dan sudah
bisa melakukan aktivitas
secara mandiri
O: 1. Keluhan Lelah dan
lemas (5)
2. kemudahan dalam
melakukan aktivitas (5)
A: tujusn teratasi dengan
kh:15
P: hentikan intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

brunner & suddarth. 2002. Keperawatan medical - bedah vol 2. Jakarta : EGC

Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan, aplikasi pada praktek klinis , edisi

6. Jakarta: EGC

Corwin, EJ. 2009. buku Saku Patofisiologi, 3 edisi revise. Jakarta : EGC

Finarga : 2010. angina.demuat dalam http://Finarga.blogspot.com/ (diakses pada

11 maret 2012 )

Johson, M., et all. 2000. Nursing outcomes classificatcon ( Noc ) second edition.

new Jersey : Upper Saddle river

Judith M. Wilkinson. 2005. Prentice hall nursing diagnosis handbook with nic

Interventions and Noc outcome, new Jersey : horrisonburg

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta kedokteran, Jilid 1 edisi 3, Jakarta : Media

Aesculapius

rab, T. 2008. Agenda Gawat darurat (Critical Care). bandung : Penerbit pt

Alumni

Santosa, budi. 2007. Panduan Diagnosa keperawatan MANDA 2005 - 2006,

Jakarta : Prima Medika