LAPORAN PENDAHULUAN

STEMI DIRUANG ICU RSUD AMBARAWA

Disusun oleh:
1. Meinda Devitasari
2. Okta Vian Damayanti
3. Samsiyatul Masudah
4. Wildania
5. Yoga Setiawan
6. Ayu Hindrihanti

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ANNUR PURWODADI
TAHUN AJARAN 2019-2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah

melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan
makalah yang berjudul “ASUHAN KEPERAWATAN DI ICU DENGAN
PASIEN STEMI”. Makalah ini disusun dengan maksud untuk memenuhi tugas
mata kuliah Komunikasi.
Penulis juga tidak lupa untuk banyak mengucapkan banyak terima kasih
kepada semua pihak yang telah memberikan bantuan, dorongan, do’a untuk
terselesaikannya makalah ini.
Penulis menyadari bahwa penulisan ini masih jauh dari kata sempurna, oleh
karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun.
Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi semua pihak.

Purwodadi, November 2019

 DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL........................................................................................ i
KATA PENGANTAR ..................................................................................... ii
DAFTAR ISI .................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................ 1
1. LATAR BELAKANG ......................................................................... 1
2. RUMUSAN MASALAH ..................................................................... 1
3. TUJUAN .............................................................................................. 2
4. MANFAAT .......................................................................................... 2
BAB II PEMBAHASAN
1. KOSEP DASAR STEMI ..................................................................... 3
a. Pengertian ....................................................................................... 3
b. Etilogi ............................................................................................. 4
c. Manifestasi klinis ........................................................................... 5
d. Patofisiologi ................................................................................... 6
e. Komplikasi ..................................................................................... 7
f. Penatalaksanaa ............................................................................... 8
BAB III KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian ............................................................................................ 10
2. Pathway ................................................................................................ 14
3. Nursing care planning .......................................................................... 15
DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... 21
KASUS STEMI................................................................................................ 22
1. Pengkajian ............................................................................................ 22
2. Analisa data .......................................................................................... 33
3. Diagnosa keperawatan .......................................................................... 34
4. Intervensi keperawatan ......................................................................... 35
5. Implementasi keperawatan ................................................................... 42
6. Evaluasi keperawatan ........................................................................... 43
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Data WHO menunjukkan 17 juta orang meninggal setiap
tahunnyakarenapenyakitjantungdanpembuluhdarahdiseluruhdunia.Ter
dapat36juta penduduk atau sekitar 18% total penduduk Indonesia 80%
diantaranya meninggal secara mendadak setiap tahunnya dan 50%
tidak menunjukkan gejala. Data di RS Jantung dan Pembuluh Darah
pasien penyakit jantung koroner baik rawat jalan maupun rawat inap
mengalami peningkatan 10% setiap tahunnya dan di AS 1,5 juta orang
mengalami serangan jantung dan 478.000 orang meninggal karena
jantung koroner setiap tahunnya, Hediyani (2012).SKA membutuhkan
penanganan awal yang cepat dan tepat oleh tenaga kesehatan untuk
menurunkan angka morbiditas dan mortalitas.
Peran
tenagakesehatanperawatadalahupayapencegahankomplikasimaupunpe
nanganan yang cepat untuk melakukan penyelamatan jiwa
melaluiupayapromotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif. Oleh
sebab itu perawat perlu memahami dan mengetahui konsep teoritis &
keterampilan profesional yang harus dimiliki dalam melaksanakan
tugasnya, sehingga memberikan asuhan keperawatan pasien dengan
penyakit jantung, khususnya SKA. Berdasarkan masalah tersebut,
maka kelompok membuat makalahdenganjudul “Asuhan Keperawatan
Kritis Pada Pasien STEMI”

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang diatas, perumusan masalah dalam makalah
ini adalah :
1. Apa pengertian dari Stemi?
2. Apa saja etiologi dari Stemi?
 3. Bagaimana manifestasi dari Stemi?
4. Bagaimana patofisiologi dari Stemi?
5. Bagaimana komplikasi dari stemi?
6. Bagaimana penatalaksanaan pada Stemi?
7. Bagaimana Konsep Dasar Asuhan Keperawatan pada Stemi?

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mengerti dan memahami apa yang harus dilakukan seorang perawat
untuk menangani gangguan Stemi
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui definisi Stemi
b. Mengetahui etiologi Stemi
c. Mengetahui klasifikasi Stemi
d. Mengetahui manifestasi klinik Stemi
e. Mengetahui patofisiologi Stemi
f. Mengetahui komplikasi Stemi
g. Mengetahui penatalaksanaan Stemi
h. Mengetahui Konsep Dasar Asuhan Keperawatan pada Stemi.

D. Manfaat
Manfaat yang ingin diperoleh dalam manyusun Makalah Asuhan Pasien
Kritis dengan Stemi adalah : Mendapatkan pengetahuan tentang Stemi
sehingga kita dapat memahami apa itu Stemi dan bagaimana pengkajian pada
Stemi.
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Konsep Dasar Stemi

1. Pengertian

IMA diklasifikasikan berdasarkan EKG 12 lead dalam dua

ketegari, yaitu ST-elevation infark miokard (STEMI) dan non ST-
elevation infark miokard (NSTEMI). STEMI merupakan oklusi total
dari arteri koroner yang menyebabkan area infark yang lebih luas
meliputi seluruh setebalan miokardium, yang ditandai dengan adanya
elevasi segment ST pada EKG. Sedangkan NSTEMI merupakan oklusi
sebagian dari arteri koroner tanpa melibatkan seluruh ketebalan
miokardium, sehingga tidak ada elevasi segment ST pada EKG.
Muttaqin, A (2009)
Sindrom koroner akut dengan elevasi segment ST atau disebut
juga STEMI (ST Elevasi Myocard Infarction) adalah oklusi koroner
akut dengan iskemia miokard berkepanjangan yang pada akhirnya
akan menyebabkan kematian miosit kardiard. Kerusakan miokard yang
terjadi tergantung pada letak dan lamanya sumbatan aliran darah, ada
atau tidaknya kolateral, serta luas wilayah miokard yang dipengarungi
pembuluh darah yang tersumbat. SPM RSJP Harapan Kita (2009)
STEMI (ST Eevasi Myocard Infarction) merupakan bagian dari
sindrom koroner akut yang ditandai dengan adanya elevasi segment
 ST. STEMI terjadi karena oklusi total pembuluh darah koroner yang
tiba-tiba. Fuster (2007)
STelevationmyocardialinfarction(STEMI)merupakansalah satu
spektrumsindromakoronerakutyangpaling berat.Sindromakoronerakut
(SKA)merupakansatusubsetakutdaripenyakitjantung koroner(PJK),
FirdausI, (2012).SKAmerupakanspektrumklinisyang mencakupangina
tidakstabil,infarkmikardakuttanpaelevasi segmenST(NSTEMI)dan
infark miokard akut dengan elevasi segmen ST (STEMI). MyrthaR,
(2011).
2. Etiologi
Menurut Kasuari, (2012) ada beberapa etiologi / penyebab
terjadinya infark miokard akut yaitu :
a. Faktor penyebab :
1) Berkurangnya suplai oksigen ke miokard yang disebabkan
oleh tiga faktor :
a) Faktor pembuluh darah :
(1) Aterosklerosis
(2) Spasme
(3) Arteritis
b) Faktor sirkulasi :
(1) Hipotensi
(2) Stenosis aorta
(3) Insufisiensi
c) Faktor darah :
(1) Anemia
(2) Hipoksemia
(3) Polisitemia
2) Curah jantung yang meningkat :
a) Aktivitas yang berlebihan
b) Makan terlalu banyak
c) Emosi
 d) Hipertiroidisme
3) Kebutuhan oksigen miokard meningkat, pada:
a) Kerusakan miokard
b) Hipertropimiokard
c) Hipertensi diastolik
b. Faktor predisposisi
1) Faktor resiko biologis yang tidak dapat dirubah :
a) Umur lebih dari 40 tahun
b) Jenis kelamin: insiden pada pria tinggi, sedangkan pada
wanita meningkat setelah menopause
c) Hereditas
d) Ras: insiden pada kulit hitam lebih tinggi
2) Faktor resiko yang dapat dirubah:
a) Mayor :
(1) Hipertensi
(2) Hiperlipidemia
(3) Obesitas
(4) Diabetes
(5) Merokok
(6) Diet: tinggi lemak jenuh, tinggi kalori
b) Minor :
(1) Kepribadian tipe A (agresif, ambisius, emosional,
kompetitif)
(2) Stress psikologis berlebihan
(3) Inaktifitas fisik
3. Manifestasi Klinis
Nyeri dada penderita infark miocard serupa dengan nyeri angina
terapi lebih intensif dan berlangsung lama serta tidak sepenuhnya
hilang dengan istirahat ataupun pemberian nitrogliserin, Irmalita
(2006).
 Rasa nyeri hebat sekali sehingga penderita gelisah, takut,
bekeringat deingin dan lemas. Pasien terus menerus mengubah posisi
yang dapat mengurangi rasa sakit, namun tidak berhasil. Kulit terlihat
pucat dan berkeringat, serta ekstremitas biasanya terasa dingin,
Antman (2005).
Dari auskultasi prekordium jantung, ditemukan suara jantung
yang meemah. Pulsasinya juga sulit dipalpasi pada infark daerah
anterior, terdengar pulpasi sistolik abnormal yang disebabkan oleh
diskinesis otot-otot jantung. Penemuan suara jantung tambahan (S3
dan S4), penurunan intensitas suara jantung dan paradoxal spliting
suara jantung S2 merupakan pertanda disfungsi vertikel jantung. Jika
didengar dengan seksama, dapat terdengar suara friction rub perikard,
umumunya pada pasien infark miokard transmural tipe STEMI,
Antman (2005).
4. Patofisiologi
Menurut Santoso & Setiawan (2015), STEMI umumnya terjadi
aliran darah koroner menurun secara mendadak setelah oklusi
thrombus pada plak ateroklerotik yang sudah ada sebelumnya. Stenosis
arteri koroner derajat tingga yang berkembang secara lambat biasanya
tidak memicu stemi karena berkembangnya banyak kolateral
sepanjang waktu. Stemi terjadi jika thrombus arteri koroner terjadi
secara cepat pada lokasi injuri vaskuler, dimana injury ini dicetuskan
oleh factor seperti merokok, hipertensi, dan akumulasi lipid.
Pada bagian besar kasus, infark terjadi jika plak aterosklerosis
mengalami fisur, rupture, atau ulserasi dan jika kondisi lokal atau
sitemik memicu trombogenis, sehingga terjadi thrombumural pada
lokasi rupture yang mengakibatkan oklusi arteri koroner. Penelian
hyptolosi menunjukan plak koroner cenderung mengalami rupture jika
mempunyai vibrous cap yang tipis dan intinya kaya lipid (lipid
richocore). Pada stemi gambaran patologis klasik terdiri dan fibrin
 richred thrombus yang terpercaya menjadi alasan pada stemi
memberikan respon terhadap terapi trombolitik.
Selanjutnya pada lokasi ruptureplak, berbagai agsis (kolagen,
ADP, epinefrin, serotonin) memicu aktifitas trombosit, yang
selanjutnya akan meproduksi dan melepaskan trombosan A2
(vasokontriktorlocal yang paten). Selain itu, aktivitas trombosit
memicu perubahan konformasireseptor glikoprotein UIIB/IIIA. Setelah
mengalami konversi fungsinya, reseptor, mempunyai afinitas tinggi
terhadap sekuen asam amino pada protein adhesi yang larut (integrin)
seperti faktor vonwillebrand (VWF) dan Fibrinogen, dimana keduanya
adalah molekul multivalent yang dapat meningkat dua platet yang
berbeda secara simultan menghasilkan ikatan silang platelet dan
agregasi.
Kaskade koagulasi diaktifitasi oleh pajanan tissue factorpada sel
endotel yang rusak. Factor VII dan X diaktivasi mengakibatkan
konversi protombolin menjadi trombolin, yang kemudiann
menkonversi fibrinogen menjadi fibrin. Arteri koroner yang terlibat
(culprit) kemudian akan mengalami oklusi oleh trombosit dan fibrin.
Pada kondisi yang jarang, stemi dapat juga disebabkan oleh oklusi
arteri koroner yang disebebkan oleh emboli koroner, abnormalitas
congenital, spasme koroner dan berbagai penyakit inflamasi sistemik.
5. Komplikasi
Adapun komplikasi yang terjadi pada pasien STEMI menurut
Kasuari, (2012) adalah :
1. Disfungsi ventrikuler
Setelah STEMI, ventrikel kiri akan mengalami perubahan
serial dalam bentuk, ukuran, dan ketebalan pada segmen yang
mengalami infark dan non infark. Proses ini disebut remodeling
ventikuler dan umumnya mendahului berkembangnya gagal
jantung secara klinis dalam hitungan bulan atau tahun pasca
infark. Segera setelah infark ventrikel kiri mengalami dilatasi.
 Secara akut, hasil ini berasal dari ekspansi infark : slippage serat
otot, disrupsi sel miokardial normal dan hilangnya jaringan dalam
zona nekrotik. Selanjutnya, terjadi pula pemanjangan segmen
noninfark, mengakibatkan penipisan yang didisprosional dan
elongasi zona infark. Pembesaran ruang jantung secara
keseluruhan yang terjadi dikaitkan ukuran dan lokasi infark,
dengan dilatasi tersebar pasca infark pada apeks ventikrel kiri
yang yang mengakibatkan penurunan hemodinamik yang nyata,
lebih sering terjadi gagal jantung dan prognosis lebih buruk.
Progresivitas dilatasi dan konsekuensi klinisnya dapat dihambat
dengan terapi inhibitor ACE dan vasodilator lain. Pada pasien
dengan fraksi ejeksi < 40 % tanpa melihat ada tidaknya gagal
jantung, inhibitor ACE harus diberikan.
2. Gangguan hemodinamik
Gagal pemompaan ( puump failure ) penyebab utama
kematian di rumah sakit pada STEMI. Perluasaan nekrosis
iskemia mempunyai korelasi yang baik dengan tingkat gagal
pompa dan mortalitas, baik pada awal ( 10 hari infark ) dan
sesudahnya. Tanda klinis yang dijumpai adalah ronkhi basah
diparu & bunyi jantung S3 dan S4 gallop. Pada pemeriksaan
rontgen dijumpai kongesti paru.
6. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Kasuari (2012) pemeriksaan penunjang pada pasien
stemi adalah sebagai berikut:
a. Elektrokardiografi (EKG) Adanya elevasi segmen ST pada
sadapan tertentu
1) Lead II, III, aVF : Infarkinferior
2) Lead V1-V3 : Infarkanteroseptal
3) Lead V2-V4 : Infarkanterior
4) Lead 1, aV L, V5-V6 : Infarkanterolateral
5) Lead I, aVL : Infark highlateral
 6) Lead I, aVL, V1-V6 : Infark anterolateralluas
7) Lead II, III, aVF, V5-V6 : Infarkinferolateral
8) Adanya Q valve patologis pada sadapantertentu.
b. Elektrokardiogram
Digunakan untuk mengevaluasi lebih jauh mengenai
fungsi jantungkhususnya fungsi vertrikel dengan
menggunakan gelombang suara ultra.
c. Laboratorium
Peningkatan enzim CK-MB (Creatinin Kinase-
Myocardial Band), CK 3-8 jam setelah serangan puncaknya
10-30 gram dan normal kembali 2-3 hari. Peningkatan LDH
setelah serangan puncaknya 48-172 jam dan kembali normal
7-14 hari. Leukosit meningkat 10.000 - 20.000 kolesterol
atau trigliserid meningkat sebagai akibataterosklerosis
d. Foto thorax rontgen Tampak normal, apabila terjadi gagal
jantung akan terlihat pada bendungan paru berupa pelebaran
corakan vaskuler paru dan hipertropi ventrikel
7. Penatalaksanaan
Menurut Smeltzer & Bare, (2006). Penatalaksanaan stemi adalah
sebagai berikut:
a. Medis
Tujuan penatalaksanaan medis yang dilakukan adalah
meperkecil kerusakan jantung sehingga menguranfi kemungkinan
terjadiya komplikasi. Kerusakan jantung diperkecil dengan cara
segera mengembalikan keseimbangan antara kebutuhan dan
suplai oksigen jantung. Terapi obat-obatan, pemberian O2, tirah
baring dilakukan secara bersamaan untuk tetap mempertahankan
jantung. Obat-obatan dan O2 digunakan untuk meningkatkan
suplay O2, sementara tirah baring digunakan untuk mengurangi
kebutuhan O2. Hilangnya nyeri merupakan indicator utama
bahwa kebutuhan dan suplai O2 telah mencapai keseimbangan.
 Dan dengan penghentian aktifitas fisik untuk mengurangi beban
kerja jantung membatasi luas kerusakan.
b. Farmokologi
Ada 3 kelas obat-obatan yang digunakan untuk meningkatkan
suplai oksigen; Vasodilator untuk mengurangi nyeri jantung,
misalnyya; NTG (nitrgliserin). Anti koagulan, Misalnya; heparin
(untuk mempertahankan integritas jantung). Trombolitik
Streptokinase (mekanisme pembekuan dalam tubuh).
 BAB III
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas pasien
2. PengkajianPrimer
a. Airways
1) Sumbatan atau penumpukansekret
2) Wheezing, krekles
b. Breathing
1) Sesak dengan aktifitas ringan atauistirahat
2) RR lebih dari 24 kali/menit, irama iregulerdangkal
3) Ronchi, krekles
4) Ekspansi dada tidakpenuh
5) Penggunaan otot bantunafas
c. Circulation
1) Nadi lemah , tidakteratur
2) Takikardi
3) TD meningkat /menurun
4) Edema
5) Gelisah
6) Akral dingin, kulit pucat, dansianosis
7) Output urinemenurun
3. Pengkajian Sekunder
a. Aktifitas
Gejala:
1) Kelemahan
2) Kelelahan
3) Tidak dapattidur
4) Pola hidupmenetap
5) Jadwal olah raga tidak teratur
 Tanda :
1) Takikardi
2) Dispnea pada istirahat atauaktifitas.
b. Sirkulasi
Gejala:
Riwayat IMA sebelumnya, penyakit arteri koroner,
masalah tekanan darah, diabetes mellitus.
Tanda :
1) Tekanan darah
Dapat normal/naik/turun perubahan postural
dicatat dari tidur sampai duduk atau berdiri.
2) Nadi
Dapat normal, penuh atau tidak kuat atau
lemah/kuatkualitasnyadenganpengisiankapilerlambat,
tidak teratur(disritmia).
3) Bunyi jantung
Bunyi jantung ekstra: S3 atau S4 mungkin
menunjukkan gagal jantung atau penurunan
kontraktilits atau komplain ventrikel.
c. Integritas ego
Gejala:
1) Murmur
Bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi
otot jantung
2) Friksi ; dicurigaiPerikarditis
3) Irama jantung dapat teratur atau tidakteratur
4) Edema
Distensi vena juguler, edema dependent, perifer,
edema umum, krekles mungkin ada dengan gagal
jantung atau ventrikel.
5) Warna
 Pucat atau sianosis, kuku datar , pada membran
mukossa atau bibir menyangkal gejala penting atau
adanya kondisi takut mati, perasaan ajal sudah dekat,
marah pada penyakit atau perawatan, khawatir tentang
keuangan , kerja , keluarga.
Tanda :
Menoleh, menyangkal, cemas, kurang kontak mata,
gelisah, marah, perilaku menyerang, fokus pada diri sendiri,
koma nyeri.
d. Eliminasi
Tanda : normal, bunyi ususmenurun.
e. Makanan ataucairan
Gejala : mual, anoreksia, bersendawa, nyeri ulu hati
atau rasa terbakar Tanda : penurunan turgor kulit, kulit
kering, berkeringat,muntah, perubahan berat badan
f. Higiene
Gejala atau tanda : lesulitan melakukan tugas perawatan
g. Neurosensori
Gejala : pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun
(duduk atau istrahat )
Tanda : perubahan mental, kelemahan
h. Nyeri atauketidaknyamanan
Gejala : Nyeri dada yangtimbulnya mendadak (dapat atau
tidak berhubungan dengan aktifitas), tidak hilang dengan
istirahat atau nitrogliserin (meskipun kebanyakan nyeri
dalam dan viseral).
1) Lokasi : Tipikal pada dada anterior, substernal ,
prekordial, dapat menyebar ke tangan, ranhang, wajah.
Tidak tertentu lokasinya seperti epigastrium, siku,
rahang, abdomen, punggung,leher.
2) Kualitas :“Crushing”, menyempit, berat, menetap,
 tertekan
3) Intensitas :
Biasanya 10 (pada skala 1-10), mungkin pengalaman
nyeri paling buruk yang pernah dialami.
Catatan : nyeri mungkin tidak ada pada pasien pasca
operasi, diabetes mellitus,hipertensi, lansia
i. Pernafasan:
Gejala:
1) Dispnea saat aktivitas ataupun saatistirahat
2) Dispneanokturnal
3) Batuk dengan atau tanpa produksisputum
4) Riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis.
Tanda :
1) Peningkatan frekuensipernafasan
2) Nafas sesak /kuat
3) Pucat, sianosis
4) Sunyi nafas ( bersih, krekles, mengi ),sputum
j. Interaksi sosial
Gejala: Stress
 B. Pathway
Factor penyebab injuri Endapan lipoprotein di Endapan lipoprotein di
tunika intima tunika intima
vascular:-Merokok,-hipertensi

Flaque fibrosa Invasi dari akumulasi dari

Lesi komplikata
lipid

Penyempitan / obstruksi Penurunan suplai darah

Aterosklerosis
arteri koroner ke miokard

Ketidakseimbangan Tidak seimbang Suplay oksigen

perfusi jaringan Iskemia kebutuhan dengan miokard turun
perifer suplai oksigen

Ketidakefektifan
Penurunan Metabolism anaerob pola nafas
Infark miokard
kontraktilitas meningkat
miokard
Komplikasi :
Kelemahan miokard Asam laktat mengkat
a. Gagal jantung
kongesti. Nyeri dada
Vol akhir diastolic
ventrikel kiri b. Perikarditis.
c. Rupture jantung.

Tekanan atrium kiri

Kurang informasi
Nyeri akut

Tekanan vena pulmonalis

Tidak tahu kondisi dan pengobatan
meningkat
(klien dan kluarga bertanya)

Hipertensi kapiler paru

Defisiensi pengetahuan
Penurunan curah jantung

Suplai darah ke jaringan Kelemahan fisik Intoleransi aktivitas

tidak adekuat

Santoso & Setiawan (2015)

B. Nursing Care Plane ( Rencana Asuhan Keperawatan )
1. Diagnosa Keperawatan
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN KODE
A Nyeri akut 00132
B Penurunan curah jantung 00029
C Intoleran aktivitas 00092
D Ketidakefektifan pola nafas 00032
E Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer 00204
F Defisiensi Pengetahuan 00126
 2. Intervensi keperawatan
a. Nyeri akut
NIC
KODE NOC INTERVENSI INTERVENSI
MAYOR DISARANKAN
00132 Setelah dilakukan - Pemberian analgesik - Cek adanya riwayat alergi obat.
tindakan (2210) - Cek perintah pengobatan meliputi obat,
keperawatan 1x24 dosis dan frekuensi obat analgesik yang
jam diharapkan: diresepkan.
- Kontrol nyeri - Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas
(1605) dan keparahan nyeri sebelum mengobati
- Tingkat nyeri - Manajemen nyeri pasien.
(2102) (1400) - Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
- Status yang meliputi lokasi, karakteristik,
kenyamanan onset/durasi, frekuensi, kualitas,
(2008) intensitas atau beratnya nyeri dan faktor
pencetus.
- Pastikan perawatan analgesik bagi
pasien dilakukan dengan pemantauan
yang ketat.
- Gali pengetahuan dan kepercayaan
- pasien mengenai nyeri.
- Berkolaborasi dengan dokter, pasien
dan anggota keluarga dalam memilih
jenis narkotik yang akan digunakan.
- Pastikan pasien bahwa tidak alergi
terhadap analgesik yang akan diberikan.
- Instruksikan pasien dan keluarga untuk
memonitor intensitas, kualitas dan
durasi nyeri.
 b. Penurunan curah jantung
NIC
Kode NOC INTERVENSI INTERVENSI
MAYOR DISARANKAN
00029 Setelah dilakukan - Manajemen jalan - Posisikan pasien untuk memaksimalkan
tindakan nafas (3140) ventilasi.
keperawatan 1x24 - Lakukan fisioterapi dada, sebagaimana
jam diharapkan mestinya.
- Keefektifan - Posisikan untuk meringankan sesak nafas.
pompa jantung - Manajemen risiko - Instruksikan pasien dan keluarga untuk
(0400) jantung (4050) memonitor tekanan darah dan denyut
- Status sirkulasi jantung secara rutin dengan berolahraga,
(0401) sebagaimana mestinya.
- Tanda-tanda - Lakukan terapi relaksasi, jika tepat.
vital (0802) - Monitor tanda-tanda - Monitor kemajuan pasien dengan interval
vital (6680) yang teratur.
- Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan
status pernafasan dengan tepat.
- Monitor irama dan tekanan jantung.
- Monitor irama dan laju pernapasan.

c. Intoleransi aktivitas
NIC
KODE NOC INTERVENSI INTERVENSI
MAYOR DISARANKAN
00092 Setelah dilakukan - Terapi aktivitas (4310) - Pertimbangkan kemampuan klien dalam
tindakan berpartisipasi melalui aktivitas spesifik.
keperawatan 1x24 - Dorong aktivitas kreatif yang tepat.
jam diharapkan - Bantu klien dan keluarga untuk
pasien dapat mengidentifikasi kelemahan dalam level
 beraktivitas - Perawatan jantung: aktivitas tertentu.
dengan kriteria rehabilitatif (4046) - Monitor toleransi pasien terhadap
hasil: aktivitas.
- Tingkat - Pertahankan jadwal ambulasi, sesuai
ketidaknyamanan toleransi pasien.
(2109) - Bantuan perawatan diri - Skrining adanya kecemasan dan depresi
- Tingkat (1800) pada pasien, sebagaimana mestinya.
kelelahan (0007) - Pertimbangkan usia pasien ketika
- Status meningkatkan aktivitas perawatan diri.
perawatan diri - Monitor kemampuan perawatan diri
(0313) secara mandiri.
- Ciptakan rutinitas aktivitas perawatan
diri.

d. Ketidakefektifan pola nafas

NIC
Kode NOC INTERVENSI INTERVENSI DISARANKAN
MAYOR
00032 Setelah dilakukan - Manajemen Energi - Bersihkan mulut, hidung dan sekresi
tindakan (0180) trakea dengan tepat
keperawatan 1x24 - Berikan oksigen tambahan seperti yang
jam diharapkan diperintahkan
pola nafas - Monitor aliran oksigen
menjadi efektif - Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan
dengan kriteria kesulitan bernafas
hasil: - Monitor suara nafas tambahan seperti
- Status ngorok atau mengi
Pernafasan - Manajemen - Berikan bantuan terapi nafas jika
(0415) Lingkungan (6480) diperlukan (misalnya nebulizer)
- Status - Posisikan (pasien) sesuai dengan
 Pernafasan: kesejajaran tubuh yang tepat
Pertukaran - Terapi Latihan: - Posisikan (pasien) untuk memfasilitasi
Gas (0402) Mobilitas ventilasi/ perfusi (good lung down)
- Konservasi (Pergerakan) Sendi - Posisikan (pasien) untuk mengurangi
Energi (0002) (0224) dyspnea (misalnya posisi semi fowler)

e. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

NIC
Kode NOC INTERVENSI INTERVENSI DISARANKAN
MAYOR
00204 Setelah dilakukan - Manajemen - Monitor kadar glukosa darah sesuai indikasi
tindakan Hiperglikemi - Memberikan insulin sesuai resep
keperawatan 1x24 (2120) - Berikan cairan IV sesuai kebutuhan
jam diharapkan : - Ikuti prosedur 5 benar dalam pemberian
- Status sirkulasi obat
(0401) - Pemberian obat - Monitor kemungkinan alergi terhadap obat ,
- Tingkat Nyeri (2300) interaksi, dan kontrak indikasi, termasuk
(2102) obat-obatan diluar konter dan obat-obat
- Tanda-tanda herbal
vital (0802) - beritahukan klien mengenai jenis obat,
alasan pemberian obat, hasil yang
diharapkan dan efek lanjutan yang akan
terjadi sebelum pemberian obat
- Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan
status pernafasan dengan tepat
- Monitor - Monitor tekanan darah denyut nadi dan
TTV(6680) pernafasan sebelum, selama setelah
beraktivitas dengan tepat
- Monitor dan laporan tanda dan gejala
hipotermia dan hipertermia
 f. Difisiensi pengetahuan
NIC
Kode NOC INTERVENSI INTERVENSI DISARANKAN
MAYOR
00126 Setelah dilakukan - Pengajaran: Proses - Kaji tingkat pengetahuan pasien terkait
tindakan penyakit (5602) dengan proses penyakit yang spesifik.
keperawatan 1x24 - Kenali pengetahuan pasien mengenai
jam diharapkan kondisinya.
- Pengetahuan: - Jelaskan mengenai proses penyakit, sesuai
Manajemen kebutuhan.
penyakit jantung - Pengajaran: - Jelaskan tujuan tindakan yang akan
(1830) Prosedur/perawatan dilakukan.
- Perilaku patuh (5618) - Jelaskan prosedur/penanganan.
(bersifat pasif) - Dukung informasi yang diberikan petugas
(1601) kesehatan lain.
Komunikasi: Identifikasi resiko - Identifikasi strategi koping yang digunakan.
Penerimaan (6610) - Implementasikan aktivitas-aktivitas
(0904) pengurangan resiko.
- Rencanakan monitor risiko kesehatan
dalam jangka panjang.
 DAFTAR PUSTAKA

Ackley, Betty J & Gail B. Ladwig.( 2011). Nursing Diagnosis Handbook. Edisi 9
Antman, E.M., Braunwald, E., 2005. ST-Segment Elevation Myocardial
Infarction. In : Kasper, D.L., Fauci, A.S., Longp, D.L., Braunwald, E.,
Hauser, S.L., Jameson, J. L., eds. Harrison’s Principles of Internal
Medicine. 16 th ed. USA: McGraw-Hill 1449-1450
Black, J. M,. & Hawk, J. H. 2005). Medical Surgical Nursing Clinical
management for Positive oucomes(7th ED). St, Louis, Missouri: Elsevier
Saunders.
Doegeoes, M.E. (2006). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC
Hediyani. (2012). Infark Miokard Akut Dengan Elefasi ST. Jakarta. Buku Ajar
Penyakit Dalam
Irmalita, (1996). Infark Miokard. Dalam : Rilantono, L.I., Baras, F., Karo, S.,
Roebiono, P.S., ed., Buku Ajar Kardiologi. Jakarta: FK UI, 173-174
Kasuari, (2012). Buku Ajar Ilmu Kenyakit Dalam jilid II. Jakarta. EGC
Kristin, (2009). Penyakit Kardiovaskuler (PKV). Jakarta. Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia
Liwang, (2010). Situasi Kesehatan Jantung. Jakarta. EGC
Smeltzer. C.S & Bare. B, (2006). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth. Jakarta : EGC
 LAPORAN KASUS STEMI

A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama : Ny.R
Usia : 66 tahun
Tanggal lahir : 19 februari 2019
Alamat : Krajan RT5/RW1 Wanoyoso Pringapus
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal masuk : 5 November 2019
No.registrasi : RBI-19-11-XXX
Diagnosa masuk : STEMI
Dikaji pada tanggal : Selasa,05 November 2019
Dikaji pada jam ` : 14.00 WIB
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. F
Usia :-
Alamat : Krajan RT5/RW1 Wanoyoso Pringapus
Agama : Islam
Pendidkan : SD
Pekerjaan : Wirasuwasta
Hubungan dg Pasien : Anak klien
3. Diagnosa
STEMI Anteroseptal di V1 V2 V3 V4
4. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 131/67mmHg
Nadi : 109 x/menit
RR : 32 x/menit
Suhu : 36,4˚C
SPO2 : 98 %
GDS : 365mg/Dl
B. Pengkajian primary survey
1. Airway
a. Look :
Tidak terdapat sumbatan jalan nafas, pasien tidak
terpasang alat NPA< OPA atau needle cricothroidotomy.
Terpasang O2 Non rebreathing mask 10 lpm/menit
b. Listen :
 Tidak terdengar suara tambahan.
2. Breathing
a. Look :
Pasien sesak nafas, tidak terdapat retraksi dinding dada,
tidak tampak pernafasan cuping hidung, tampak
penggunaan otot bantu pernafasan, pengembangan dada
sisi kanan dan kiri, RR : 32 x/menit terpasang non
reabrithing mask 10 lpm.
b. Listen :
Tidak terdengar suara nafas tambahan.
c. Feel :
Terasa hembusan nafas pasien.
3. Circulation
Tekanan dara : 131/67 mmHg,
Nadi : 109 x/menit,
SPO2 :98 %,
CRT : < 3 detik,
RR : 32x/menit,
suhu tubuh :36,4˚C,
GDS : 365mg/Dl,
akral dingin, tidak tampak sianosis.
4. Disability
Kesadaran : Apatis dengan hasil GCS (E3 V4 M5)
E : 3 (respon dengan suara)
V : 4 (respon verbal, disorientasi)
M : 5 (respon motorik melokalisir nyeri)
5. Eksposure
Keadaan umum pasien sakit sedang, lemah, konjungtiva tidak
anemis, tidak terdapat luka terbuka, tidak ada jejas, tidak ada lesi,
dan tidak ada edema.
6. Folly kateter
Pasien BAK dengan menggunakan alat bantu kateter dengan
output selama 7jam
Jam Jumlah Urin
16.00 300
20.00 250
7. Gastric tube
Pasien tidak terpasang NGT tidak ada reflek muntah dan pasien
tidak ada nyeri lambung.
8. Heart monitor
 Sinus Tachycardia ST elevasi V1,V2,V3,V4
9. Drugs
Jenis Indikasi Kontrak Indikasi Efek samping
ORAL: Untuk Jangan Sakit kepala, mual,
CPG mencegah menggunakan muntah, mudah
1X4tab terjadinya obat ini untuk memar, gatal dan
(Isosorbi ather ot pasien yang mulas jika
de trombatic memiliki riwayat mengalami efek
dinitrate) pada pasien alergi, pasien samping ini
Dosis yang dengan kerusakan beritahukan
70mg/ta menderita hati,tidak kepada dokter
b miokard, digunakan pada kareana
stroke ibu menyusui mengakibatkan
iskemik, perdarahan
sindrom
koroner
ISDN Profilaksir Hipersentivitas Saki kepala
1x1tab dan terhadap nitrat,
berdenyut, muka
Dosis pengobatan hipotensi/hipovole merah, pusing,
5mg/Tab angin gagal mia, stenosis aorta hipotensi
jantung dan mitral,
postural,takikardi,
tamponude bradikardi efek
jantung, samping yang khas
perikarditis,anemisetelah injeksi
a berat, trauma meliputi hipotensi
kepala berat, mual dan
muntah, diafesis,
gelisah, nyeri
perut, sinkop,
pemberian jangka
panjang disertai
dengan
methemoglpbinemi
a
Aspilet Menurunka Gangguan Perasaan tidak
2x1tab n resiko perdarahan, asma, nyaman pada
Dosis trombosit kultur peblikum lambung dan
80mg/ta koroner aktiv sekitar ulu hati,
b dalam fase mual dan muntah
pemulihan pada pemakaian
infark jangka waktu
miokard, panjang dapat
mengurangi menyebabkan
resiko terjadinya tungkak
berulangnya lambung,
serangan pendarahan
 iskemik dan lambung dan
stroke gangguan pada
meringanka fungsi ginjal
n nyeri
seperti sakit
kepala, sakit
gigi
Injeksi glukokortik gagal ginjal gangguan
Furosem oid, dengan anuria, elektrolit,
id 2amp karbenoksol prekoma dan dehidrasi,
Dosis 10 on, atau koma hepatik, hipovolemia,
mg laksatif: defisiensi hipotensi,
meningkatk elektrolit, peningkatan
an deplesi hipovolemia, kreatinin
kalium hipersensitivitas. darah,hemokonsen
dengan trasi, hiponatremia,
risiko hipokloremia,
hipokalemia hipokalemia,
. peningkatan
Antiinflama kolesterol darah,
si non- peningkatan asam
steroid urat darah, gout,
(AINS), enselopati hepatik
probenesid, pada pasien
metotreksat, dengan penurunan
fenitoin, fungsi hati,
sukralfat: peningkatan
mengurangi volume urin.
efek dari
furosemide
Injeksi Untuk Diberikan selama gatal dan ruam
IM : mengurangi episode kulit di seluruh
Novorap tingkat gula hipoglikemia tubuh, mengi,
id 10IU darah tinggi Hipersensitivitas kesulitan bernapas,
pada orang terhadap Insulin denyut jantung
dewasa, Aspart dan cepat, berkeringat,
remaja dan komponen atau merasa seperti
anak-anak akan pingsan.
yang berusia
10 tahun ke
atas dengan
diabetes
mellitus.
(Badan BPOM RI, 2005)
10. Equipment
 Pasien terpasang Non rebreathing maks 10 lpm, monitor EKG,
terpasang infus ditangan kiri, terpasang kateter.

C. Alasan masuk ICU

Pasien dibawa ke ICU dengan keluhan nyeri dada bagian kiri sampai keulu
hati dengan pemeriksaan PQRST :
P : Aktivitas berlebihan
Q : Seperti tertindih beban berat
R : Dada kiri sampai ke ulu hati
S : skala 5
T : Hilang Timbul
D. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
Nyeri dada sebelah kiri sampai ke ulu hati
2. Riwayat kesehatan sekarang
Sebelum dibawa Ke Rs pasien mengalami sesak nafas dan nyeri
dada sebelah kiri sampai keuluh hati pada tanggal 5 November
2019 pasien dibawa ke IGD dengan GCS E 3 M5 V5 dan
didapatkan hasil pemeriksaan tanda-tanda vital yaitu tekanan darah
131/67mmHg Nadi 109 x/menit RR 32 x/menit SPO2 98% GDS
365 dan pasien masuk keruang ICU dengan :
Ds : Nyeri dada sebelah kiri sampai keulu hati
P : Nyeri dada sebelah kiri sampai ke ulu hati
Q : Aktivitas
R : Seperti tertindih beban berat
S : skala 5
T : Hilang Timbul
Do : Pasien tampak lemas, akral dingin, mengalami penurunan
kesadaran
TD : 131/67 mmHg
N : 109 x/menit
RR : 32 x/menit
SPO2 : 98%
S : 36,4 C
3. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat DM sejak 1 tahun yang
lalu dan tidak dirawat di RS hanya melakukan pemeriksaan rawat
jalan.
4. Riwayat kesehatan kluarga
 Pasien mengatakan kluarga tidak ada yang mempunyai riwayat
penyakit seperti yang diderita pasien saat ini.

E. Riwayat social
Pasien rajin mengikuti perkumpulan rutin PKK, dan pasien rajin
mengikuti kegiatan- kegiatan religi.
F. Riwayat psikososial dan spiritual
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan jiwa atau depresi.
Sebelum sakit : pasien mengatakan beragama islam dan pasien
menjalankan sholat 5 waktu.
Selama sakit : pasien hanya bisa berdoa ditempat tidur.
G. Pengkajian pola fungsional (Virginia Henderson)
1. Kebutuhan bernafas dengan normal
Sebelum sakit :
klien bernafas dengan normal, tidak menggunakan alat bantu
pernafasan.
Selama sakit :
klien bernafas menggunakan alat bantu pernafasan NRM 10 lpm
dengan RR 32x/menit.
2. Kebutuhan nutrisi adekuat
Sebelum sakit :
klien makan 3x sehari, satu porsi habis dengan nasi, lauk, sayur.
Klien minum 8-10 gelas/hari.
Selama sakit :
klien makan 3x sehari dengan satu porsi makan habis dengan
bubur, sayur dan lauk. Klien minum sebanyak 5-6 gelas/hari.
3. Kebutuhan eliminasi
Sebelum sakit :
klien mengatakan BAB 1x / hari dengan konsistensi lunak
berwarna kuning, bau khas. BAK 3-5 x / hari berwarna kuning
jernih dan bau khas amoniak.
Selama sakit :
klien mengatakan selama dirawat di rumah sakit klien BAB 1-2
kali/hari dengan tekstur lembek, warna kecoklatan bau khas. Klien
BAK sebanyak 3x / sehari berwarna kuning keruh.
4. Kebutuhan keseimbangan dan gerak
Sebelum sakit :
klien mengatakan bergerak dengan baik dan tidak menggunakan
alat bantu.
 Selama sakit :
Klien mengatakan bisa bergerak dengan baik tetapi terkadang
susah karena adanya nyeri dada dan pasien hanya bisa bergerakdi
tempat tidur.
5. Kebutuhan istirahat tidur
Sebelum sakit :
klien mengatakan bisa tidur dan tidak ada gangguan.
Selama sakit :
klien tidur malam ± 7 jam, tidur siang ± 3 jam, klien tidak
mengalami gangguan tidur.
6. Kebutuhan mempertahankan temperature tubuh
Sebelum sakit :
klien menggunakan pakaian tipis saat udara panas dan memakai
selimut saat udara dingin.
Selama sakit :
klien menggunakan selimut dan pakaian ICU.
7. Kebutuhan personal hygiene
Sebelum sakit :
klien mengatakan mandi 2x sehari serta menggosok gigi 2x sehari.
Selama sakit :
klien hanya sibin 1x sehari pada pagi hari serta menggosok gigi 1x
sehari dipagi hari dengan bantuan perawat dank lien tidak keramas
selama di rumah sakit.
8. Kebutuhan komunikasi
Sebelum sakit :
klien berkominikasi sehari-hari menggunakan bahasa Jawa dan
Bahasa Indonesia dengan intonasi yang jelas.
Selama saki :
klien berkomunikasi dengan bahasa Jawa dan bahasa Indonesia
dengan intonasi yang jelas.
9. Kebutuhan spiritual
Sebelum sakit :
klien menggunakan beragama islam dan menjalankan sholat 5
waktu.
Selama sakit :
klien hanya bisa berdoa ditempat tidur.
10. Kebutuhan berpakaian dan memilih pakaian
Sebelum sakit :
klien mengatakan memakai pakaian biasa saat dirumah dan
mengganti pakaian 2x sehari.
 Selama sakit :
klien mengganti pakaian 1x sehari dengan bantuan perawat
menggunakan baju ICU

11. Kebutuhan rasa aman dan nyaman

Sebelum sakit :
klien mengatakan merasa aman dan nyaman ketika berada dirumah
sendiri.
Selama sakit :
klien mengatakan kurang nyaman saat dirumah sakit dan merasa
aman ketika di jenguk oleh kluaga.
12. Kebutuhan bekerja
Sebelum sakit :
klien mengatakan bekerja sebagai ibu rumah tangga.
Selama sakit :
klien tidak bisa bekerja karena harus dirawat di rumah sakit.
13. Kebutuhan rekreasi
Sebelum sakit :
klien biasanya menonton TV dan berkumpul dengan kluarganya.
Selama sakit :
klien hanya bisa tiduran ditempat tidur Rumah Sakit.
14. Kebutuhan belajar
Sebelum sakit :
klien tidak terlalu mengerti tentang penyakitnya.
Selama sakit :
klien mulai mengerti tentang penyakitnya.
H. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum :
a. Penampilan :
klien tampak sakit nyeri didada sebelah kiri sampai ke ulu
hati
b. Kesadaran : Apatis
c. GCS : 12 (E3 V4 M5)
2. Tanda-tanda vital
Rabu,05 november 2019, jam 14.00
Jam 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00
TD 131/69 131/79 135/74 138/78 120/69 133/75 132/75
MAP 95 97 101 96 85 99 95
HR 109 94 95 106 98 103 102
SPO2 98 99 99 100 100 99 99
RR 32 31 30 35 33 30 31
 SUHU 36,4 36,4 36 36,5 36,5 36 35,8

Kamis, 06 november 2019, jam 07.00

Jam 07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00
TD 116/62 128/74 129/78 104/59 110/64 115/73 108/70
MAP 92 95 95 75 82 88 85
HR 100 99 103 80 72 76 78
SPO2 99 99 100 98 97 97 97
RR 29 27 27 28 22 22 20
SUHU 36 35,8 36,8 36,5 36,4 36 36

3. Tinggi badan : 155cm Berat badan: 40 kg

4. Kepala
a. Bentuk kepala
Bentuk kepala mesosepal, tidak ada lesi.
b. Rambut dan kulit kepala
Inspeksi :
kulit kotor, terdapat ketombe. Rambut berwarna hitam dan
sedikit beruban
Palpasi :
tidak ada bemjolan, tidak ada pembengkakan, tidak ada
lesi, dan tidak ada nyeri tekan
5. Mata
Inspeksi :
Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik mata mata simestris
dan tidak menggunkan alat bantu penglihatan seperti kacamata atau
lensa mata
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
6. Hidung
Inspeksi :
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat lesi, tidak tampak secret,
terpasang NRM 10 lpm , tidak menggunakan NCT
Palpasi :
tidak terdapat nyeri tekan
7. Telinga
Inspeksi :
bentuk simetris, tidak ada luka, tidak tampak serumen kulit telinga
bersih, tidak menggunakan alat bantu pendengaran
Palpasi :
tidak ada nyeri tekan
8. Mulut
Inspeksi :
mukosa mulut terlihat lembab tidak ada luka dibibir maupun
didalam mulut
Palpasi :
tidak terdapat nyeri tekan saat pemeriksaan
9. Leher
Inspeksi :
simetris, tidak terdapat jejas
Palpasi :
tidak ada pembekakan kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan
10. Dada
a. Paru-paru
Inspeksi :
terlihat menggukana alat bantu pernafasan , tidak terlihat retaksi
dada, irama pernafasan ireguler
Palpasi :
pergerakan dada kanan dan kiri simetrisadany nyeri didaerah
dada
Perkusi :
bunyi sosor diseluruh lapang paru
Auskultasi :
Terdengar ronchi pada lapang paru karena adanya cairan pada
paru
b. Jantung
Inspeksi : tidak terlihat palpasi ictus cordis
Palpasi : terdapat nyeri tekan didada kiri sampai ulu hati
Perkusi : tidak terdengar suara pekak
Batas kakanan atas = SIC II linea strenalis dextra
Batas kanan bawah = SIC IV linea strenalis dextra
Batas kiri atas = SIC II linea strenalis sinitra
Batas kiri bawah = SIC VI lateral linea midklavikula sinitra
Auskultasi : terdengar suara s1 san s2 reguler
11. Abdomen
Inspeksi :
tidak tampak luka
Auskultasi :
bising usus 10 x/menit, tidak terdengar hiperperistaltik
Palpasi :
tidak terdapat benjolan/ masa terdapat nyeri tekan di ulu hati
 Perkusi :
Terdapat suara timpani
12. Genetalia dan rektrum
Inspeksi :
bersih, terpasang DC, menggunakan diapers, tidak ada lesi
Palpasi :
tidak terdapat benjolan pada anus
13. Ektremitas
a. Ekstremitas atas
Inspeksi :
Bentuk simetris, terpasang infus ditangan kanan, tidak ada lesi
Palpasi :
Akral dingin CRT < 3 detik tidak ada edema dan nyeri tekan
b. Pengkajian kekuatan otot

Dekstra Sinistra

4 3

4 4

Keterangan : nilai 3 yang berarti pasien hanya mampu melawan

gaya gravitasi dan nilai 4 yang berarti pasien mampu
menggerakan persendian dengan gaya gravitasi dan mampu
melawan dengan tahanan sedang.
c. Ekstremitas bawah :
Inspeksi :
Bentuk simetris, tidak ada sianotis
Palpasi :
Akral teraba dingin, CRT < 3 detik, tidak ada edema meupun
nyeri tekan .
14. Kuku dan kulit
Warna kulit sawo matang tidak ada lesi, tugor normal, kuku bersih
tidak ada kotoran tidak, CRT ≤ 2 detik
Pengkajian balance
a. Cairan masuk
Jam Keterangan Cairan
14.00 Infus 290
Makan & minum 250
 16.00 Infus 269
Makan & minum 100
18.00 Makan & minum 250
Total 1159
b. Cairan keluar
Jam Jumlah Urin
16.00 300
20.00 250
IWL =
BB : 40 kg mengkaji dalam 7 jam (jam sift pagi)
15 X KgBB X jam sift(6)
24 jam
15 X 40 X 6
24 jam
3,600
24 jam
= 150+ 550
= 700
Balance cairan
Cairan masuk - cairan keluar
1159 – 700
= + 459

I. Data penunjang
1. Thorax
Hari Selasa, 5 November 2019, dengan hasil :
a. Kardiomegali
b. Cenderung gambaran edema pulmo/pneumonia
c. Efusi pleura kanan
2. Hasil EKG
Hari selasa, 5 November 2019, dengan hasil :
Sinus tachycardia ST elevasi V1 V2 V3 V4
3. Pemeriksaan Laboratirum
Selasa, 5 November 2019 ( 14:21 )
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN METODE KET.
NORMAL
HEMATOLOGI

Darah lengkap
Hemoglobin 13.9 11.7 – 15.5 g/dl Sulfa Hb
Lekosit 28.6 H 3.6 – 11.0 ribu E.Impedance
Eritrosit 5.01 3.8 – 5.2 juta E. Impedance
Hematokrit 42.2 35 – 47 % Integration
volume
Trombosit 306 150 - 400 Ribu Focus
Hidrodinamik
MCV 84.2 82 – 98 Fl E. Impedance
MCH 27.8 27 - 32 Pg E. Impedance
MCHC 33.0 32 – 37 g/dl E. Impedance
RDW 15.3 10 – 16 % E. Impedance
MPV 0.3 7 – 11 Mikro m3 E. Impedance
Limfosit 0.56 L 1.0 – 4.6 10^3 mikro E. Impedance
Monosit 1.50 H 0.2 – 10^3 mikro E. Impedance
Eosinofil 0.03 0.8 10^3 mikro E. Impedance
Basofil 0.11 0.04 – 10^3 mikro E. Impedance
Neutrofil 26.00 H 0.8 10^3 mikro E. Impedance
Limfosit % 3.0 L 0 – 0.2 % E. Impedance
Monosit % 5.8 1.8 – % E. Impedance
Eosinofil % 0.1 L 7.5 % E. Impedance
Basofil % 0.4 25 – 40 % E. Impedance
2–5
2–1
0-1

J. Analisa Data
NO HARI/TGL DATA FOKUS DIAGNOSA TTD
KEPERAWATAN
1. Selasa, 05 Do : Pasien Nyeri Akut ( 00132)
November mengeluh merasa
2019 nyeri dada sebelah
kiri sampai ke ulu
hati
P : Nyeri
dada sebelah kiri
sampai ke ulu hati
Q : Aktivitas
R : Seperti
tertindih beban
 berat
S : skala 5
T : Hilang
Timbul

Ds :
a. Ekspresi wajah
menahan nyeri
b. Terdiagnosa
medis STEMI
c. Hasil EKG
Sinus tachycardia
ST elevasi V1 V2
V3 V4
TD : 131/67
mmHg
Nadi : 109 x/menit
RR : 32 x/menit
S : 36,4 C
Spo2 : 98%

2. Selasa, 05 Do : Pasien Ketidak efektifan

November mengatakan pola nafas ( 00032)
2019 merasa sesak nafas
terutama saat
posisi terlentang
Ds :
a.Terpsang NRM
10 lpm
b.Pasien tampak
menggunakan otot
bantu pernafasan
c.Pola nafas
ireguler cepat dan
dangkal
d.RR ketika
pengkajian dengan
perawat klinik
pada tanggal 05
November 2019
jam 14.00 WIB
32x/menit
e.Berdasarkan
tebel monitor TTV
pada selasa, 05
November 2019
 pukul 14.00 WIB ,
pasien mengalami
takipnea
3. Selasa, 05 Do : Pasien Intolerasi Aktivitas
November mengatakan lemas (00092)
2019 Ds :
a.pasien tampak
ngos-ngosan
ketika
autoanamnesa
b. Berdasarkan
monitor TTV pada
tanggal 5
November 2019
pukul 14.00 WIB
, pasien
mengalami
takikardi, Nadi
109x/menit , TD
131/67 mmHg
c. Hasil
pemeriksaan
radiologo pada
thorax Selasa, 5
November 2019 :
Kardiomegali

K. Diagnose keperawatan
NO HARI/TGL DX. KEPERAWATAN TTD
1. Selasa, 05 Nyeri akut (00132)
November Ketidak efektifan pola nafas ( 00032)
2019 Intolerasi Aktivitas (00092)
 L. Rencana keperawatan

No.DP Hari/ Tujuan/ NOC NIC Rasional TTD

Tanggal
00132 Selasa, 05 Setelah dilakukan tindakan
November keperawatan selama 3 x 24
2019 jam diharapkan nyeri pasien
Jam 14.00 teratasi dengan kriteria hasil :
a. Mengenali kapan nyeri
terjadi dipertahan kan
pada skala 1 (Tidak
pernah menunjukkan )
dan ditingkat kan
keskala 5 (secara
kosisten menunjukkan)
b. Menggunakan tindakan
pengurangan nyeri
tanpa
Intervensi Intervensi disarankan
Mayor
Manajemen Manajemen nyeri (1400) a. Pengkajian nyeri
nyeri a. Lakukan pengkajian pada klien dapat
(1400) nyeri kompreshensif memberikan
(Melakukan informasi kepada
Pengkajian PQRST) perawat untuk
b. Gunakan tindakan menentukan
pengontrol nyeri intervensi
sebelum nyeri pengurangan nyeri
bertambah berat b. Istirahat yang cukup
(Mengajarkan teknik dapat memberikan
nafas dalam, kondisi tenang pada
Mengajarkan teknik klien, sehingga nyeri
relaksasi) klien dapat teratasi
c. Dukung istirahat atau c. Untuk mengetahui
 analgesikdipertahan tidur yang adekuat tanda-tanda vital
kan pada skala 1 untuk penurunan d. Untuk mengurangi
(Tidak pernah nyeri (Membatasi jam nyeri
menunjukkan ) dan kunjung pasien, jam e. Untuk mengetahui
ditingkat kan keskala 5 kunjung pada jam keadaan umum
(secara kosisten 11.00 WIB-13.00 pasien
menunjukkan) WIB , dan membatasi f. Untuk mengetahui
c. Tidak bisa beristirahat pengunjung hanya 2 tingkat nyeri pasien
dipertahan kan pada orang) g. Untuk mengetahui
skala 1 (Tidak pernah d. Berikan individu sejauh mana nyeri
menunjukkan ) dan penurunan nyeri yang dirasakan
ditingkat kan keskala 5 optimal dengan h. Mengurangi rasa
(secara kosisten peresepan analgesik nyeri
menunjukkan) (Memberikan terapi i. Menjadi pasien
analgesik : ISDN menjadi rileks.
1x1tab, CPG 1x4
tab,Aspilet 2x1tab)
00032 Selasa, 05 Setelah dilakukan tindakan (3320) Terapi oksigen (3320) a. Untuk meningkatkan
November keperawatan selama 3 x 24 (3350) a. Berikan oksigen konsentrasi oksigen
2019 jam diharapkan pola nafas (0840) sesuai perintah alveolar dan dapat
Jam 14.00 pasien efektif dengan kriteria Monitor pernafasan (3350) memperbaiki
hasil : a. Monitor suara nafas hipoksemia jaringan.
a. Frekuensi pernafasan tambahan seperti b. Untuk mengetahui
dipertahan kan pada ngrokok atau mengi adanya gangguan
skala 1 (Tidak pernah b. Monitor pola nafas pada system
menunjukkan ) dan seperti bradipnea, pernafasan
ditingkat kan keskala 5 takipnea, c. Untuk
(secara kosisten hiperventilasi, mengumpulkan dan
menunjukkan) kusmaul menganalisisdata
b. Irama pernafasan Pengaturan posisi ( 0840) pasien untuk
dipertahan kan pada a. Posisikan pasien memastikan
skala 1 (Tidak pernah dengan semi fowler kepatenan jalan
menunjukkan ) dan untuk mengurangi di nafas dan pertukaran
ditingkat kan keskala 5 dyspnea gas yang adekuat.
(secara kosisten d. Untuk merangsang
menunjukkan) fungsi pernafasan
c. Penggunaan otot bantu atau ekspansi paru
nafas dipertahan kan
 pada skala 1 (Tidak
pernah menunjukkan )
dan ditingkat kan
keskala 5 (secara
kosisten menunjukkan)
3. Selasa, 05 Setelah dilakukan tindakan (3320)
November keperawatan 3x24 jam (0180)
2019 diharapkan pasien toleran
Jam 14.00 terhadap aktivitas dengan
kriteria hasil :
a. Tekanan darah sistol
(antara 90-140 mmHg)
Dipertahankan pada
skala 1 (Deviasi dari
kisaran normal) dan
akan ditingkatkan ke
skala 5 (tidak ada
deviasi dari kisaran
normal)
Terapi oksigen (3320) a. Untuk mengetahui
a. Berikan Oksigen aktivitas apa saja
sesuai perintah yang dapat dilakukan
Manajemen energi (0180) dan tidak dapat
a. Monitor Tanda tanda dilakukan pasien.
vital (TD,Suhu,Nadi, b. Untuk
RR,SPO2) mempermudah
b. Tingkatkan tirah pasien untuk
baring atau anjurkan beraktivitas.
pembatasan aktivitas c. Untuk mempercepat
(Menyuruh klien penyembuhan
untuk tidak banyak dengan disiplin
berbicara dan berlatih.
perbanyak istirahat) d. Untuk mengetahui
b. Tekanan darah diastol kegiatan apa saja
(antara 60-90mmHg) yang pasien belum
Dipertahankan pada bisa melakukannya.
skala 1 (Deviasi dari e. Untuk
kisaran normal) dan menggerakkan
akan ditingkatkan ke semangat pasien
skala 5 (tidak ada dalam
deviasi dari kisaran kesembuhannya.
normal)
c. Denyut nadi
Dipertahankan pada
skala 1 (Deviasi dari
kisaran normal) dan
akan ditingkatkan ke
skala 5 (tidak ada
deviasi dari kisaran
normal)
 M. Implementasi keperawatan

No.Dx Hari/tgl/jam Tindakan Respon Hasil TTD

00132 Selasa, 05 Lakukan S : Pasien mengatakan nyeri

November pengkajian secara pada dada kiri sampai keuluh
2019 komprehensif hati seperti tertindih beban
14.00 WIB (PQRST ) berat dengan skala 5 hilang
timbul
O : Pasien dapat
mengekspresikan nyeri
secara verbal
00032 14.15 Memposisilan S : Pasien mengatakan lebih
pasien dalam semi nyaman dengan posisi sedikit
flowler duduk
O : Ekspansi dada lebih
optimal
00092 20.00 Edukasi kluarga S : Pasien mengatakan yang
dalam pembatasan menunggu adalah suaminya
jumlah pengunjung O : Pasien tidak banyak
didatangi pengunjung dan
hanya dijenguk pada jam
kunjung sesuai kebijakan
00032 22.00 Memberikan S : Pasien mengatakan sesak
oksigen melalui nafas berkurang
NRM 10 lpm O : RR : 30 x/menit
00132 23.00 Memberikan terapi S : Pasien mengatakan bisa
obat oral CPG meminum obat tablet
1x4tab(70mg), O : Pasien tidak alargi
ISDN 1x5mg, terhadap obat
aspilet 2x1tab
 (80mg)
000132 23.45 Memberikan S : Pasien menanyakan
injeksi furosemit fungsi obat yang diberikan
10mg, injeksi IM O : Pasien mengetahui fungsi
Nofotapid 10IU obat
00092 Rabu, 06 Membantu S : Pasien mengatakan
November memandikan dimandikan perawat ICU
2019/ 05.00 pasien O : Intergritas kulit baik dan
bersih
00092 05.30 Memotifasi pasien S : Pasien mengatakan makan
untuk mandiri dan dibantu perawat
menganjurkan O : Pasien membtuhkan
kluarga membantu partial care
sebagian
00032 07.30 Memonitor pola S : Pasien mengatakan
nafas merasa bernafas dengan
normal
O : Pernafasan pasien reguler
kedalaman tampak normal
00032 08.00 Memonitor suara S : Pasien mengatakan tidak
nafas tambahan ada keluhan pada pernafasan
O : Tidak terdengar suara
tambahan pada pernafasan
00132 08.30 Mengkaji nyeri S : Pasien mengatakan
pasien secara nyerinya semakin berkurang
komprehensif seperti ditusuk didada dan
uluh hati skala 4 jarang
timbul
O : Pasien masih tampak
sakit
00132 10.00 Mengoservasi S : Pasien mengatakan
 ekspresi non verbal nyerinya jarang timbul
pasien terhadap O : Pasien tidak tampak
rasa nyeri mengekspresikan wajah nyeri
00092 12.00 Mengajurkan S : Pasien mengatakan sudah
pasien membatasi tidak sekuat dulu dan
aktivitas sehari-hari meminta orang terdekat
untuk membantunya
O : Pasien menerima
kondisinya
00032 14.00 Mengisi air S : Pasien mengatakan
oksigen semriwing menggunakan
selang oksigen
O : RR : 28 x/menit
00132 14.30 Mengkaji nyeri S : Pasien mengatakan
nyerinya berkurang sedikit
seperti ditusuk didada dan
uluh hati skla 4 kadang-
kadang
O : Pasien tampak mengelus
dada dan uluh hati
00032 15.20 Mengkaji akibat S : pasien mengatakan
timbulnya nyeri nyerinya jadi mengurangi
terhadap KDM nafsu makan
O : Pasien tampak tidak
menghabiskan porsimakan
dari rumah sakit
00032 17.00 Memberikan S : Pasien menanyakan
injeksi furosemit fungsi obat yang diberikan
10mg, injeksi IM O : Pasien mengetahui fungsi
Nofotapid 10IU obat
00132 19.00 Memonitor suara S : Pasien mengatakan tidak
 nafas tambahan ada keluhan pada pernafasan
O : Tidak terdengar suara
nafas tambahan pada
pernafasan
00092 21.00 Menganjurkan S : Pasien mengatakan
pasien untuk tidurnya lumayan cukup
istirahat atau tidur O : Pasien tidur ketika siang
cukup hari
00092 21.30 Memodifikasi S : Pasien mengatakan tidak
lingkungan misal terbiasa menggunakan AC
nya mengecilkan O : Pasien tampak tidak
AC mematikan nyaman
lampu jika ruangan
cukup terang
Kamis, Membantu S : Pasien mengatakan
07november memandikan dimandikan perawat ICU
00092 2019/ 05.00 pasien O : Intergritas kulit baik dan
bersih
00092 05.30 Memotifasi pasien S : Pasien mengatakan makan
untuk mandiri dan dibantu perawat
menganjurkan O : Pasien membtuhkan
kluarga membantu partial care
sebagian
00032 07.30 Memonitor pola S : Pasien mengatakan
nafas merasa bernafas dengan
normal
O : Pernafasan pasien reguler
kedalaman tampak normal
00032 08.00 Memonitor suara S : Pasien mengatakan tidak
nafas tambahan ada keluhan pada pernafasan
O : Tidak terdengar suara
 tambahan pada pernafasan
00132 08.30 Mengkaji nyeri S : Pasien mengatakan
pasien secara nyerinya semakin berkurang
komprehensif seperti ditusuk didada dan
uluh hati skala 3 jarang
timbul
O : Pasien masih tampak
memegangi dada kiridan ulu
hati
00092 10.00 Mengoservasi S : Pasien mengatakan
ekspresi non verbal nyerinya jarang timbul
pasien terhadap O : Pasien tidak tampak
rasa nyeri mengekspresikan wajah nyeri
00032 12.00 Mengajurkan S : Pasien mengatakan sudah
pasien membatasi tidak sekuat dulu dan
aktivitas sehari-hari meminta orang terdekat
untuk membantunya
O : Pasien menerima
kondisinya
00092 14.00 Mengisi air S : Pasien mengatakan
oksigen semriwing menggunakan
selang oksigen
O : RR : 25 x/menit
00132 14.30 Mengkaji nyeri S : Pasien mengatakan
nyerinya berkurang sedikit
seperti ditusuk didada dan
uluh hati skla 3 kadang-
kadang
O : Pasien tampak mengelus
dada dan uluh hati
00032 15.20 Mengkaji akibat S : pasien mengatakan
 timbulnya nyeri nyerinya jadi mengurangi
terhadap KDM nafsu makan
O : Pasien tampak tidak
menghabiskan porsimakan
dari rumah sakit
00032 17.00 Memberikan S : Pasien menanyakan
injeksi furosemit fungsi obat yang diberikan
10mg, injeksi IM O : Pasien mengetahui fungsi
Nofotapid 10IU obat
00132 19.00 Memonitor suara S : Pasien mengatakan tidak
nafas tambahan ada keluhan pada pernafasan
O : Tidak terdengar suara
nafas tambahan pada
00092 21.00 Menganjurkan pernafasan
pasien untuk S : Pasien mengatakan
istirahat atau tidur tidurnya lumayan cukup
cukup O : Pasien tidur ketika siang
hari
00092 21.30 Memodifikasi S : Pasien mengatakan tidak
lingkungan misal terbiasa menggunakan AC
nya mengecilkan O : Pasien tampak tidak
AC mematikan nyaman
lampu jika ruangan
cukup terang
Jum’at, Membantu S : Pasien mengatakan
08november memandikan dimandikan perawat ICU
00092 2019/ 05.00 pasien O : Intergritas kulit baik dan
bersih
00092 05.30 Memotifasi pasien S : Pasien mengatakan makan
untuk mandiri dan dibantu perawat
menganjurkan O : Pasien membutuhkan
 kluarga membantu partial care
sebagian
00032 07.30 Memonitor pola S : Pasien mengatakan
nafas merasa bernafas dengan
normal
O : Pernafasan pasien reguler
kedalaman tampak normal
00032 08.00 Memonitor suara S : Pasien mengatakan tidak
nafas tambahan ada keluhan pada pernafasan
O : Tidak terdengar suara
tambahan pada pernafasan
00132 08.30 Mengkaji nyeri S : Pasien mengatakan
pasien secara nyerinya semakin berkurang
komprehensif seperti ditusuk didada dan
uluh hati skala 2 jarang
timbul
O : Pasien masih tampak
memegangi dada kiri
00092 10.00 Mengoservasi S : Pasien mengatakan
ekspresi non verbal nyerinya jarang timbul
pasien terhadap O : Pasien tidak tampak
rasa nyeri mengekspresikan wajah nyeri
00032 12.00 Mengajurkan S : Pasien mengatakan sudah
pasien membatasi tidak sekuat dulu dan
aktivitas sehari-hari meminta orang terdekat
untuk membantunya
O : Pasien menerima
kondisinya
00092 14.00 Mengisi air S : Pasien mengatakan
oksigen semriwing menggunakan
selang oksigen
 O : RR : 22 x/menit
00132 14.30 Mengkaji nyeri S : Pasien mengatakan
nyerinya berkurang sedikit
seperti ditusuk didada dan
uluh hati skla 2 kadang-
kadang
O : Pasien tampak mengelus
dada dan uluh hati
00032 17.00 Memberikan S : Pasien menanyakan
injeksi furosemit fungsi obat yang diberikan
10mg, injeksi IM O : Pasien mengetahui fungsi
Nofotapid 10IU obat
00132 19.00 Memonitor suara S : Pasien mengatakan tidak
nafas tambahan ada keluhan pada pernafasan
O : Tidak terdengar suara
nafas tambahan pada
pernafasan

N. Evaluasi keperawatan
NO.DP HARI/TGL/JAM EVALUASI TTD
00032 Selasa,05 S : Pasien mengatakan nyeri bagian dada
November 2019 dan uluh hati mencul hilang timbul skala 5
Jam 20.00 O : Pasien tampak menunjukan ekspresi
wajah nyeri dan memegangi daerah yang
nyeri
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi : Kolaborasi obat
ISDN 5mg , Kaji ulang nyeri, Ciptakan
lingkungan nyaman

00132 S : Pasien mengatakan sesak nafas

berkurang
O :irama pernafasan reguler , Pasien tidak
menggunakan otot bantu pernafasan RR
28 x/menit
A : Masalah ketidak efektifan pola nafas
 belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi : Berikan oksigen
adekuat NRM 10lpm , monitor suara dan
pola pernafasan

00092 S : Pasien mengatakan masih merasa

lemas
O : tekanan sarah 132/75 mmHg SPO2 99
%
A : Masalah intoleransi aktivitas belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi : Kolaborasi obat
furosemit 10mg, anjurkan istirahat cukup,
atau tirah baring

00132 Rabu, 06 S : Pasien mengatakan nyerinya berkurang

November 2019 sedikit, muncul kadang-kadang seperti
20.00 ditusuk di dada kiri dan ulu hati skala 4.
O : pasien tampak memegangi daerah ulu
hati
A : masalah nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi = kaji ulang nyeri,
kolaborasi obat ISDN 5 mg, ciptakan
lingkungan nyaman

00032 S : pasien mengatakan sesak nafasnya

berkurang saat tidur dengan posisi semi
fowler
O : pasien tampak irama pernafasan
reguler, pasien tidak mengunakan otot
bantu pernapasan, RR: 28 x/menit
A : masalah ketidakefektifan pola nafas
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi = berikan oksigen
adekuat NRM 10 lpm, monitor pola dan
suara nafas, posisikan semi fowler
00092 S : pasien masih merasa lemas
O : TD 133/75 mmHg, Spo2 99%, nadi
103 x/menit
A : masalah intoleransi aktivitas belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi = berikan ADL
dan anjurkan istirahat cukup/tirah baring
00132 Kamis, 07 S : Pasien mengatakan nyerinya berkurang
 November 2019 sedikit, muncul kadang-kadang seperti
20.00 ditusuk di dada kiri dan ulu hati skala 3
O : pasien tampak memegangi daerah ulu
hati
A : masalah nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi = kaji ulang nyeri,
kolaborasi obat ISDN 5 mg, ciptakan
lingkungan nyaman

00032 S : pasien mengatakan bisa bernafas

dengan normal saat tidur dengan posisi
semi fowler
O : pasien tampak irama pernafasan
reguler, pasien tidak mengunakan otot
bantu pernapasan, RR: 25 x/menit
A : masalah ketidakefektifan pola nafas
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi = berikan oksigen
adekuat NC 3lpm, monitor pola dan suara
nafas, posisikan semi fowler
00092 S : pasien masih merasa lemas
O : TD 110/64 mmHg, Spo2 97%, nadi 72
x/menit
A : masalah intoleransi aktivitas belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi = berikan ADL
dan anjurkan istirahat cukup/tirah baring
00132 Jum’at, 08 S : Pasien mengatakan nyerinya sudah
November 2019 berkurang dari sebelum nya, muncul
20.00 kadang-kadang seperti ditusuk di dada
kiri dan ulu hati skala 2.
O : pasien tampak memegangi daerah ulu
hati
A : masalah nyeri teratasi
P : hentikan intervensi
00032 S : pasien mengatakan bisa bernafas
dengan normal saat tidur dengan posisi
semi fowler
O : pasien tampak irama pernafasan
reguler, pasien tidak mengunakan otot
bantu pernapasan, RR: 22 x/menit
A : masalah ketidakefektifan pola nafas
teratasi
P : hentikan intervensi
00092 S : pasien masih merasa lemas
O : TD 107/65 mmHg, Spo2 95%, nadi 80
x/menit
A : masalah intoleransi aktivitas teratasi
P : hentikan intervensi