Askep Kelompok 4 Pada Pasien Sistem Cardiovaskuler Dan Endokrin

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN HIPERTENSI
DOSEN PENGAMPU :
Kuni Purwani, S.Kp, M.Biomed
NAMA KELOMPOK :
Annisa Herawati : 2720220213
Annisa Kartikasari : 2720227208
Ike Maryani : 2720227194
Ratih Dwi Yanti : 2720227207
Yuliana : 2720227017
Sanita Sari Sapitri : 2720227185
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH
Jl. Jatiwaringin No. 12, Jati cempaka, Kec. Pondok Gede

Kota Bekasi, Jawa Barat 17411
Tahun 2022
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas segala Rahmat dan
hidayayahnya sehingga penulis dapat menyelesaikan pembuatan makalah dalam memenuhi
mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah yang berjudul “Asuhan Keperawatan pada klien
Dengan Gangguan Sistem Cardio yaitu Hiprtensi”. Pada kesempatan ini penulis ingin
mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telahmembantu penyusunan laporan
makalah ini dan yang telah memberikan motivasi serta bimbingan
Antara lain:
1. Kedua orang tua dan keluarga yang telah mendukung beerupa moril maupun
materil
2. Ns. Imelda Pujiharti, S.Kep, M.Kep.An selaku Ka. Prodi S1 Keperawatan
Universitas Islam As-syafi’iyah
3. Ns. Istiqomah, S.Kep, M. Kep, MM selaku koordinator mata kuliah
keperawatan medikal bedah universitas Islam As-syafi’iyah
4. Kuni Purwani, S.Kep, M. Biomed selku dosen pengampu Universitas As-
saf’iiyah
Penulis menyadari dalam pembuatan makalah ini masih banyak kekurangannya dan
kesalahan, oleh karena itu penulis mengharap kritik dan saran yang membangun demi
perbaikan penulis dimasa yang akan datang.
Bekasi, Oktober 2022
1
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR....................................................................................................... 1
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................... 4
1.1 Latar Belakang ............................................................................................. 4
1.2 Perumusan Masalah ..................................................................................... 6
1.3 Tujuan .......................................................................................................... 6
1.3.1 Tujuan Umum ...................................................................................... 6
1.3.2 Tujuan Khusus ..................................................................................... 7
BAB II TIJAUAN PUSTAKA ..................................................................................... 8
2.1 Konsep Dasar Hipertensi ............................................................................. 8
2.1.1 Pengertian............................................................................................. 8
2.1.2 Anatomi dan Fisiologi Jantung ............................................................ 9
2.1.2.1 Anatomi Jantung ........................................................................ 9
2.1.3 Fisiologi ............................................................................................. 11
2.1.3.1 Siklus Jantung .......................................................................... 11
2.1.3.2 Tekanan Darah ......................................................................... 12
2.1.4 Etiologi dan Faktor resiko .................................................................. 12
2.1.4.1 Etiologi..................................................................................... 12
2.1.4.2 Faktor resiko ............................................................................ 13
2.1.5 Klasifikasi .......................................................................................... 15
2.1.5.1 Hipertensi Esensial atau Hipertensi Primer ............................. 15
2.1.6 Manifestasi Klinik .............................................................................. 16
2.1.7 Pemeriksaan Diagnostik ..................................................................... 17
2.1.7.1 Pemeriksaan laboratorium ....................................................... 17
2.1.8 Penatalaksanaan ................................................................................. 18
2.1.8.1 Penatalaksanaan non farmakologi............................................ 18
2.1.8.2 Penatalaksanaan farmakologi................................................... 18
2.1.9 Komplikasi ......................................................................................... 19
2.1.9.1 Serebrovaskuler: stroke, transient ischemic attacks, dmensia
vaskuler, ense- falopati. ........................................................... 19
2.1.9.2 Mata: retinopati hipertensif. ..................................................... 19
2.1.9.3 Kardiovaskuler: penyakit jantung hipertensif, disfungsi atau
hipertrofi ventrikel kiri, penyakit coroner, disfungsi baik sistolik
maupun diastolic dan berakhir pada gagal jantung (heart
failure). .................................................................................... 19
2
2.1.9.4 Ginjal: nefropati hipertensif, albuminuria, penyakit ginjal
kronis. ...................................................................................... 19
2.1.9.5 Arteri perifer; klaudikasio intermiten. ..................................... 19
2.2 Phatway Hipertensi .................................................................................... 20
2.3 Konsep Dasar Keperawatan ....................................................................... 21
2.3.1 Pengkajian .......................................................................................... 21
2.3.1.1 Aktivitas/istirahat ..................................................................... 21
2.3.1.2 Sirkulasi ................................................................................... 21
2.3.1.3 Integritas ego............................................................................ 21
2.3.1.4 Eleminasi ................................................................................. 21
2.3.1.5 Makan / cairan ......................................................................... 22
2.3.1.6 Neurosensori ............................................................................ 22
2.3.1.7 Nyeri/ketidaknyamanan ........................................................... 22
2.3.1.8 Pernapasan ............................................................................... 22
2.3.1.9 Keamanan ................................................................................ 22
2.3.1.10 Pembelajaran/penyuluhan ........................................................ 22
2.3.1.11 Pemeriksaan penunjang ........................................................... 22
2.3.2 Diagnosa Keperawatan....................................................................... 23
2.3.2.1 Intervensi Keperawatan ........................................................... 24
2.3.2.2 Implementasi Keperawatan...................................................... 31
2.3.2.3 Evaluasi Keperawatan.............................................................. 31
BAB III TINJAUAN KASUS...................................................................................... 32
3.1 Pengkajian Keperawatan............................................................................ 32
3.1.1 Data biografi ...................................................................................... 32
3.1.2 Riwayat kesehatan.............................................................................. 33
3.1.2.1 Keluhan utama ......................................................................... 33
3.1.2.2 Riwayat penyakit sekarang ...................................................... 33
3.1.2.3 Riwayat kesehatan dahulu........................................................ 33
3.1.2.4 Riwayat kesehatan keluarga ..................................................... 33
3.2 Pengkajian fisiologis .................................................................................. 34
3.2.1 Respirasi ............................................................................................. 34
3.2.2 Sirkulasi ............................................................................................. 34
3.2.3 Nutrisi dan cairan ............................................................................... 34
3.2.4 Aktivitas dan istirahat ........................................................................ 35
3.2.5 Neurosensori ...................................................................................... 36
3.2.6 Reproduksi seksualitas ....................................................................... 37
3
3.3 Pengkajian psikologis ................................................................................ 37
3.3.1 Pola pikir dan persepsi ....................................................................... 37
3.3.2 Konsep diri ......................................................................................... 37
3.3.3 Emosi ................................................................................................. 37
3.3.4 Adaptasi ............................................................................................. 37
3.3.5 Mekanisme Pertahanan Diri ............................................................... 38
3.4 Pengkajian mental dan kognitif ................................................................. 38
3.4.1 Fungsi intelektual ............................................................................... 38
3.4.2 Fungsi kognitif ................................................................................... 40
3.4.3 Status mental ...................................................................................... 41
3.4.4 Pemeriksaan fisik ............................................................................... 42
3.4.4.1 Kepala ...................................................................................... 42
3.4.4.2 Mata-Telinga-Hidung .............................................................. 42
3.4.4.3 Leher ........................................................................................ 43
3.4.4.4 Dada dan Punggung ................................................................. 43
3.4.4.5 Abdomen dan Pinggang ........................................................... 43
3.4.4.6 Sistem Imun ............................................................................. 45
3.4.5 Pemeriksaan Penunjang ..................................................................... 46
3.5 Diagnosis Keperawatan ............................................................................. 47
3.5.1 Analisa data ........................................................................................ 47
3.5.1.1 Rumusan Diagnosis Keperawatan ........................................... 48
3.5.1.2 Rencana Keperawatan.............................................................. 49
3.5.1.3 Implementasi ............................................................................ 52
BAB IV PENUTUP ...................................................................................................... 53
4.1 KESIMPULAN .......................................................................................... 53
DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................................... 54
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Hipertensi atau yang biasa disebut tekanan darah tinggi merupakan peningkatan
tekanan darah sistolik ditas batas normal yaitu lebih dari 140 mmhg dengan tekanan darah
diastolik lebih dari 90 mmhg (WHO, 2013; Ferri, 2017). Peningkatan tekanan darah
4
dipengaruhi oleh beberapa faktor resiko antara lain meliputi umur, jenis kelamin, riwayat
keluarga, obesitas, kadar garam tinggi, kebiasaan hidup seperti merokok dan minuman
beralkohol. Banyak pasien hipertensi dengan tekanan darah tidak terkontroldan jumlahnya
terus meningkat. Partisipasi semua pihak baik dokter dari berbagai bidang peminatan
hipertensi, pemerintah, swasta maupun masyarakat diperlukan agar hipertensi dapat
dikendalikan (Kemenkes, 2014).
Data (WHO, 2015) menunjukkan sekitar 1.13 miliar orang di dunia menderita
hipertensi. Artinya, 1 dari 3 orang di dunia terdiagnosis menderia hipertensi, hanya 36.8%
diantaranya yang minum obat. Jumlah penderita hipertensi di dunia terus meningkat setiap
tahunnya, diperkirakan pada 2025 akan ada 1.5 miliar orang yang terkena hipertensi.
Diperkirakan juga setiap tahun ada 9.4 juta orang meninggal akibathipertensi dan
komplikasi (Kemenkes RI, 2018). Di Indonesia, hasil survei indikator kesehatan nasional
tahun 2016 menunjukkan prevalensi hipertensi berdasarkan pengukuran pada penduduk
usia 18 tahun sebesar 34,1% tertinggi, di Kalimantan Selatan (44,1%), sedangkan terendah
di Papua sebesar (22,2%). Hipertensi terjadi padakelompok umur 31-44 tahun (31,6%),
umur 45-54 tahun (45,3%), umur 55-64 tahun (55,2%) menurut (Kemenkes RI, 2018).
Hipertensi merupakan kondisi peningkatan tekanan darah seseorang di atas normal
yang dapat mengakibatkan peningkatan angka kesakitan (morbiditas) dan angka kematian
(mortalitas) (Sumartini, Zulkifli, & Adhitya, 2019). Hingga saat ini hipertensi masih
menjadi masalah kesehatan yang cukup besar untuk tetap diatasi. WHO (World Health
Organization) menyebutkan bahwa hipertensi menyerang 22% penduduk dunia, dan
mencapai 36% angka kejadian di Asia Tenggara. Hipertensi juga menjadi penyebab
kematian dengan angka 23,7% dari total 1,7 juta kematian di Indonesia tahun 2016
(Anitasari, 2019).
Berdasarkan data (WHO), prevalensi tekanan darah tinggi tahun 2014 pada orang
dewasa berusia 18 tahun keatas sekitar 22%. Penyakit ini juga menyebabkan 40% kematian
akibat penyakit jantung dan 51% kematian akibat stroke. Selain secara global, hipertensi
juga menjadi salah satu penyakit tidak menular yang paling banyak diderita masyarakat
Indonesia (57,6%), di dalam (Jumriani et all, 2019).
Riskesdas 2018 menunjukkan bahwa prevalensi penduduk dengan tekanan darah
tinggi sebesar 34,11%. Prevalensi tekanan darah tinggi pada perempuan (36,85%) lebih
tinggi dibanding dengan laki-laki (31,34%). Prevalensi di perkotaan sedikit lebih tinggi
(34,43%) dibandingkan dengan pedesaan (33,72%). Prevalensi semakin meningkat seiring
dengan pertambahan umur (Kemenkes RI, 2019).
5
Meningkatnya prevalensi Hipertensi dari tahun ketahun dikarenakan jumlah
penduduk yang bertambah, aktivitas fisik yang kurang dan pola hidup yang tidak sehat.
Pola hidup yang tidak sehat tersebut antara lain adalah diet yang tidak sehat misalnya tinggi
gula, lemak dan garam, dan kurang mengkonsumsi makan berserat. Selain itu adalah
penggunaan tembakau dan alkohol (Sri & Herlina, 2016).
Penyebab hipertensi hingga saat ini secara pasti belum dapat diketahui, tetapi gaya
hidup berpengaruh besar terhadap kasus ini. Terdapat beberapa faktor yang menjadi resiko
terjadinya hipertensi, seperti usia, jenis kelamin, merokok, dan gaya hidup kurang aktivitas
yang dapat mengarah ke obesitas. Mengurangi faktor resiko tersebut menjadi dasar
pemberian intervensi oleh tenaga kesehatan (Tirtasari & Kodim, 2019).
Gaya hidup sehat merupakan kebutuhan fisiologis yang hirarki, kebutuhan manusia
paling dasar untuk dapat mempertahankan hidup termasuk juga menjaga agar tubuh tetap
bugar dan sehat serta terbebas dari segala macam penyakit. Penyakit yang sering muncul
akibat gaya hidup yang tidak sehat salah satunya yaitu hipertensi (Sufa, Christantiowati, &
Jusnita, 2017)
Pola hidup yang tidak sehat pada penderita hipertensi pada pasien dengan hipertensi
perencanaan dan tindakan asuhan keperawatan yang dapat dilakukan diantaranya yaitu
memantau tanda-tanda vital pasien, pembatasan aktivitas tubuh, istirahat cukup, dan pola
hidup yang sehat seperti diet rendah garam, gula dan lemak, dan berhenti mengkonsumsi
rokok, alkohol serta mengurangi stress (Aspiani, 2016). Peran Perawat sebagai (educator)
atau pendidik, peran ini meningkatkan kesehatan melalui pemberian pengetahuan terkait
dengan keperawatan dan tindakan medis, serta dapat menurunkan risiko kematian, penyakit
kardiovaskular dan stroke (Gobel et al, 2016)
1.2 Perumusan Masalah
Rumusan masalah pada makalah ini adalah “Bagaimanakah asuhan keperawatan pada klien
dengan Penyakit HIPERTENSI?”.
1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Mahasiswa diharapkan mampu memahami tentang asuhan keperawatan pada

klien dengan penyakit jantung coroner
6
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Mahasiswa dapat mengetahui pengertian

2. Mahasiswa dapat mengetahui anatomi fisiologi
3. Mahasiswa dapat mengetahui etiologi
4. Mahasiswa dapat mengetahui patofisiologi dari
5. Mahasiswa dapat mengetahui tanda dan gejala dari
6. Mahasiswa dapat mengetahui klasifikasi dari
7. Mahasiswa dapat mengetahui pemeriksaan penunjang pada
8. Mahasiswa dapat mengetahui penatalaksanaan medis pada
9. Mahasiswa dapat mengetahui komplikasi dari
7
BAB II
TIJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Dasar Hipertensi
2.1.1 Pengertian
Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah kondisi saat tekanan darah berada
pada nilai 140/90 mmHg atau lebih. Kondisi ini dapat menjadi berbahaya, karena jan-
tung dipaksa memompa darah lebih keras ke seluruh tubuh, hingga bisa
mengakibatkantimbulnya barbagai penyakit, seperti gagal ginjal, stroke, dan gagal
jantung (Willy 2018). Hipertensi adalah keadaan seseorang yang mengalami
peningkatan tekanan darah diatas normal sehingga mengakibatkan peningkatan angka
morbiditas maupun mortalitas, tekanan darah fase sistolik 140 mmHg menunjukkan fase
darah yang sedangdipompa oleh jantung dan fase diastolik 90 mmHg menunjukan fase
darah yang kem-bali ke jantung (Karlina, Herman Djewarut, 2018). Hipertensi
merupakan gangguan pada system peredaran darah yang sering terjadi pada lansia,
dengan kenaikan tekanandarah sistolik lebih dari 150 mmHg dengan tekanan darah
diastolik lebih dari 90 mmHg, tekanan sistolik 150-155 mmHg dianggap masih normal
pada lansia (Sudarta,2013).
Hipertensi juga merupakan faktor utama terjadinya gangguan kardiovaskuler.
Apabila tidak ditangani dengan baik dapat mengakibatkan gagal ginjal, stroke, dimen-
sia, gagal jantung, infark miokard, gangguan penglihatan (Patican, 2016).
Brdasarkanpengertian dari beberapa sumber, dapat disimpulkan bahwa hipertensi
adalah peningkatan tekanan darah dengan tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHg
dan tekanan darah diastolik lebih dari 90 mmHg, hipertensi juga merupakan resiko
penyakit kardiovaskuler aterosklorosis, gagal jantung, stroke dan gagal ginjal.
8
2.1.2 Anatomi dan Fisiologi Jantung
2.1.2.1 Anatomi Jantung
1) Jantung
Sistem kardiovaskuler terdiri atas jantung, pembuluh darah (arteri, vena,
kapiler) dan sistem limfatik. Fungsi utama sistem kardiovaskular adalah
mengalirkan darah yang kaya oksigen ke seluruh tubuh dan memompa darah
dari seluruh tubuh (jaringan) ke sirkulasi paru untuk oksigenasi (Aspiani, 2016).
Jantung merupakan organ utama sistem kardiovaskular, berotot dan berongga,
terletak di rongga toraks bagian mediastinum. Jantung berbentuk seperti kerucut
tumpul dan bagian bawah disebut apeks terletak lebih ke kiri dari garis medial,
bagian tepi terletak pada ruang interkosta IV kiri atau sekitar 9 cm dari kiri linea
medioc lavikularis, bagian atas disebut basis terletak agak ke kanan pada costa
ke III sekitar 1 cm dari tepi lateral sternum. Memiliki ukuran panjang sekitar 12
cm, lebar 8-9 cm, dan tebal 6 cm. Berat jantung sekitar 200-425 gram, pada
laki-laki sekitar 310 gram dan pada perempuan sekitar 225 gram (Aspiani,
2016).
Jantung adalah organ muskular yang tersusun atas dua atrium dan dua
ventrikel. Jantung dikelilingi oleh kantung pericardium yang terdiri atas dua
lapisan, yaitu : Lapisan visceral (sisi dalam ) dan Lapisan parietalis (sisi luar).
Dinding jantung mempunyai tiga lapisan, yaitu: Epikardium merupakan
lapisan terluar memiliki struktur yang sama dengan pericardium visceral,
miokardium merupakan lapisan tengah yang terdiri atas otot yang berperan
dalam menentukan kekuatan konstruksi, dan endokardium merupakan lapisan
terdalam terdiri atas jaringan endotel yang melapisi bagian dalam jantung dan
menutupi katup jantung.
Jantung mempunyai empat katup, yaitu : Trikuspidalis, Mitralis (katup
AV), Pulmonalis (Katup Semilunaris), dan Aorta (katup semilunaris) Jantung
memiliki 4 ruang yaitu atrium kanan, atrium kiri dan ventrikel kanan. Atrium
terletak diatas ventrikel dan saling berdampingan. Atrium dan ventrikel
dipisahkan oleh katup satu arah. Antara rongga kanan dan kiri dipisahkan oleh
septum.
9
Gambar 2. 2 Anatomi Jantung
(Sumber : Adrian 2019 )
2) Pembuluh Darah
Setiap sel didalam tubuh secara langsung bergantung pada keutuhan dan fungsi
sistem vaskuler, karena darah dari jantung akan dikirim ke setiap sel melalui
sistem tersebut. Sifat structural dari setiap bagian system sirkulasi darah
sistemik menentukan peran fisiologinya dalam integrasi fungsi kardiovaskular.
Keseluruhan sistem peredaran (sistem kardiovaskular) terdiri atas arteri,
arteriola, kapiler, venula, dan vena.(Aspiani, 2016)
a) Arteri adalah pembuluh darah yang tersusun atas tiga lapisan (intima,
media, dan adventitia) yang membawa darah yang mengandung oksigen
dari jantung ke jaringan.
b) Arteriol adalah pembuluh darah dengan resistensi kecil yang
memvaskularisasi kapiler.
c) Kapiler menghubungkan dengan arteriol menjadi venula (pembuluh darah
yang lebih besar yang bertekanan lebih rendah dibandingkan dengan
arteriol), dimana zat gizi dan sisa pembuangan mengalami pertukaran
d) Venula bergabung dengan kapiler menjadi ven
e) Vena adalah pembuluh yang berkapasitas-besar, dan bertekanan rendah
yang membalikkan darah yang tidak berisi oksigen ke jantung (Lyndon,
2014)
10
2.1.3 Fisiologi
2.1.3.1 Siklus Jantung
Siklus jantung adalah rangkaian kejadian dalam satu irama jantung. Dalam
bentuk yang paling sederhana, siklus jantung adalah kontraksi bersamaan kedua
atrium, yang mengikuti suatu fraksi pada detik berikutnya karena kontraksi
bersamaan kedua ventrikel.
Siklus jantung merupakan periode ketika jantung kontraksi dan relaksasi. Satu
kali siklus jantung sama dengan satu periode sistole (saat ventrikel kontraksi) dan
satu periode diastole (saat ventrikel relaksasi). Normalnya, siklus jantung dimulai
dengan depolarisasi spontan sel pacemaker dari SA node dan berakhir dengan
keadaan relaksasi ventrikel.
Pada siklus jantung, sistole (kontraksi) atrium diikuti sistole ventrikel
sehingga ada perbedaan yang berarti antara pergerakan darah dari ventrikel ke arteri.
Kontraksi atrium akan diikuti relaksasi atrium dan ventrikel mulai berkontraksi.
Kontraksi ventrikel menekan darah melawan daun katup atrioventrikuler kanan dan
kiri dan menutupnya. Tekanan darah juga membuka katup semilunar aorta dan
pulmonalis. Kedua ventrikel melanjutkan kontraksi, memompa darah ke arteri.
Ventrikel kemudian relaksasi bersamaan dengan pengaliran kembali darah ke atrium
dan siklus kembali.
11
2.1.3.2 Tekanan Darah
Tekanan darah (blood pressure) adalah tenaga yang diupayakan oleh darah
untuk melewati setiap unit atau daerah dari dinding pembuluh darah, timbul dari
adanya tekanan pada dinding arteri. Tekanan arteri terdiri atas tekanan sistolik,
tekanan diastolik, tekanan pulsasi, tekanan arteri rerata.
Tekanan sistolik yaitu tekanan maksimum dari darah yang mengalir pada
arteri saat ventrikel jantung berkontraksi, besarnya sekitar 100-140 mmHg. Tekanan
diastolic yaitu tekanan darah pada dinding arteri pada saat jantung relaksasi,
besarnya sekitar 60-90 mmHg. Tekanan pulsasi merupakan refleksi dari stroke
volume dan elastisitas arteri, besarnya sekitar 40-90 mmHg. Sedangkan tekanan
arteri rerata merupakan gabungan dari tekanan pulsasi dan tekanan diastolic yang
besarnya sama dengan sepertiga tekanan pulsasi ditambah tekanan diastolik.
Tekanan darah sesungguhnya adalah ekspresi dari tekanan sistole dan tekanan
diastole yang normal berkisar 120/80 mmHg. Peningkatan tekanan darah lebih dari
normal disebut hipertensi dan jika kurang normal disebut hipotensi. Tekanan darah
sangat berkaitan dengan curah jantung, tahanan pembuluh darah perifer Viskositas
dan elastisitas pembuluh darah (Aspiani, 2016).
2.1.4 Etiologi dan Faktor resiko
Penyebab hipertensi sesuai dengan tipe masing-masing hipertensi, yaitu:
2.1.4.1 Etiologi
1) Hipertensi esensial atau primer

Penyebab pasti dari hipertensi esensial belum dapat diketahui, sementara
penyebab sekunder dari hipertensi esensial juga belum dapat ditemukan. Pada
hipertensi esensial tidak ditemukan penyakit renivaskuler, gagal ginjal maupun
penyakit lainnya, genetik serta ras menjadi bagian dari penyebab timbulnya
hipertensi esensial termasuk stress, intake alcohol moderat, merokok,
lingkungan dan gaya hidup (Tri- yanto, 2014)
2) Hipertensi skunder
Hipertensi skunder penyebabnya dapat diketahui seperti kelainan pembuluh
darah ginjal, gangguan kelenjar tiroid (hipertiroid), hiperaldosteronisme,
penyakit parenkimal (Buss & Labus, 2013).
12
2.1.4.2 Faktor resiko
1) Faktor resiko yang bisa dirubah

a) Diabetes
Hipertensi telah terbukti menjadi lebih dari dua kali lipat pada klien
diabetes menurut beberapa studi penelitian terkini. Diabetes mempercepat
aterosklerosis dan menyebabkan hipertensi karena kerusakan pada
pembuluh darah besar. Oleh karena itu hipertensi akan menjadi diagnosis
yang lazim pada diabetes, meskipun diabetesnya terkontrol dengan baik.
Ketika seorang klien diabetes didiagnosis dengan hipertensi, keputusan
pengobatan dan perawatan tindak lanjut harus benar- benar individual dan
agresif.
b) Stres
Stres meningkatkan resistensi vaskular perifer dan curah jantung serta
menstimulasi aktivitas sistem saraf simpatis. Dari waktu ke waktu
hipertensi dapat berkembang. Stresor bisa banyak hal, mulai dari suara,
infeksi, peradangan, nyeri, berkurangnya suplai oksigen, panas, dingin,
trauma, pengerahan tenaga berkepanjangan, respons pada peristiwa
kehidupan, obesitas, usia tua, obat-obatan, penyakit, pembedahan dan
pengobatan medis dapat memicu respons stres. Rangsangan berbahaya ini
dianggap oleh seseorang sebagai ancaman atau dapat menyebabkan ba-
haya; kemudian, sebuah respons psikopatologis “melawan-atau-lari” (fight
or flight) diprkarsai di dalam tubuh. Jika respons stres menjadi berlebihan
atau berkepanjangan, disfungsi organ sasaran atau penyakit akan
dihasilkan. Sebuah laporan dari Lembaga Stres Amerika (American
Institute of Stress) mem- perkirakan 60% sampai 90% dari seluruh
kunjungan perawatan primer meliputi keluhan yang berhubungan dengan
stres adalah permasalahan persepsi, interpretasi orang terhadap kejadian
yang menciptakan banyak stresor dan respon stres.
c) Obesitas
Obesitas, terutama pada tubuh bagian atas (tubuh berbentuk “apel”), dengan
dengan meningkatnya jumblah lemak sekitar diafragma, pinggang, dan
perut, dihubungkan dengan pengembangan hipertensi. Orang dengan
kelebihan berat badan tetapi mempunyai kelebihan berat badan paling
banyak dibokong, pinggul, dan paha (tubuh berbentuk “pear”) berada pada
13
resiko jauh lebih sedikit untuk pengembangan hipertensi skunder dari pada
peningkatan berat badan saja. Kom- binasi obesitas dengan faktor-faktor
lain dapat ditandai dengan sindom metabolis, yang juga meningkatkan
risiko hipertensi.
d) Nutrisi
Konsumsi natrium bisa menjadi faktor penting dalam pengembangan
hipertensi esensial. Paling tidak 40% dari klien yang akhirnya terkena
hipertensi akan sensitif terhadap garam dan kelebihan garam mungkin
menjadi penyebab pencetus hipertensi pada individu ini diet tinggi garam
mungkin menyebabkan pelpasan hormon natriuretik yang berlebihan, yang
mungkin secara tidak langsung meningkatkan tekanan darah. Muatan
natrium juga menstimulasi mekanisme vasopressor di dalam sistem saraf
pusat (SSP). Penelitian juga menunjukkan bahwa asupan diet rendah
kalsium, kalium, dan magnesium dapat berkontribusi dalam pengem-
bangan hipertensi.
e) Penyalahgunaan obat
Merokok sigaret, mengonsumsi banyak alkohol, dan beberapa penggunaan
obat terlarang merupakan faktor-faktor risiko hipertensi. Pada dosis tertentu
nikotin dalam rokok sigret serta obat seperti kokan dapat menyebabkan
naiknya tekanan darah secara langsung namun bagaimanapun juga,
kebiasaan memakai zat ini telah turut meningkatkan kejadian hipertensi dari
waktu ke waktu. Kejadian hipertensi juga tinggi diantara orang yang minum
3 ons etnol per hari. Pengaruh dari kafein adalah kontroversial. Kafein
meningkatkan tekanan darah akut tetapi tidak menghasilkn efek
berkelanjutan.
2) Faktor yang tidak dapat dirubah
a) Riwayat Keluarga
Hipertensi dianggap poligenik dan multifactorial yaitu, pada seseorang
dengan riwayat hipertensi keluarga, beberapa gen mungkin berinteraksi
dengan lainnya dan juga lingungan yang dapat menyebabkan tekanan
darah naik dari waktu ke waktu. Kecendrungan genetis yang membuat
keluarga tertentu lebih rentan terhadap hipertensi mungkin berhubungan
dengan peningkatan kadar natrium intraseluler dan penurunan rasio
kalsium-natrium, yang lebih sering ditemukan pada orang berkulit hitam.
14
Klien dengan orang tua yang memlki hipertensi berada pada risiko
hipertensi yang lebih tinggi pada usia muda.
b) Usia
Hipertensi primer biasanya muncul antara usia 30- 50 tahun. Peristiwa
hipertensi meningkat dngan usia 50- 60% klien yang berumur lebih dari 60
tahun memiliki tekanan darah lebih dari 140/90 mmHg. Penelitian
epidemologi, bagaimanapun juga, telah menunjukan prognosis yang lebih
buruk pada klien yang hipertensinya mulai pada usia muda. Hipertensi
sistolik terisolasi umumnya terjadi pada orang yang berusia lebih dari 50
tahun, dengan hamper 24% dari semua orang terkena pada usia 80 tahun.
Diantara orang dewasa, pembacaan TDS lebih baik daripada TDD karena
merupakan pediktor yang lebih baik untuk kemungkinan kejadian dimasa
depan seperti penyakit jantung koroner, stroke, gagal jantung, dan penyakit
ginjal.
c) Jenis kelamin
Pada keseluruhan insiden, hipertensi lebih banyak terjadi pada pria
dibandingkan dengan wanita sampai kira-kira usia 55 tahun. Risiko pada
pria dan wanita hamper sama antara usia 55 sampai 74 tahun, kemudian
setelah usia 74 tahun wanita berisiko lebih besar.
2.1.5 Klasifikasi
Hipertensi dapat didiagnosis sebagai penyakit yang berdiri sendiri tetapi sering
dijumpai dengan penyakit lain, misalnya arteriokolosis, obesitas, dan diabetes militus.
Berdasarkan penyebanya, hipertensi dapat di kelomokkan menjadi dua golongan yaitu
Menurut (WHO, 2014):
2.1.5.1 Hipertensi Esensial atau Hipertensi Primer
Sebanyak 90% kasus hipertensi yang terjadi tidak diketahui dengan pasti apa
penyebabnya. Beberapa factor yang diduga berkitan dengan berkembangnya
hipertensi enesial adalah genetic, jenis kelamin dan usia, diit konsumsi tinggi garam
atau kandungan lemak, obesitas, gaya hidup merokok dan mengkonsumsi alcohol.
(Ar-diansyah M.,2012).
Hipertensi dapat diklasifikasikan berdasarkan tekanan darah (Setiati, 2015)
Tabel 2.1 Kategori tekanan darah
15
Klasifikasi Sistolik Diastolik
Normal <20 <80
Prehipertensi 120-139 80-89
Ht Derajat 1 140-159 90-99
Ht Derajat 2 ≥ 160 ≥100
Berikut karegori menurut JNC VII
Tabel 2.1 Kategori Tekanan Darah

Kategori Tekanan Darah Sistolik Tekanan Darah Diastolik
(mmHg) (mmHg)
Normal 120-129 80-89
Normal tinggi 130-139 89
Hipertensi derajat 1 140-159 90-99
Hipertensi derajat 2 ≥160 ≥100
Hipertensi derajat 3 >180 >110
Mean Arterial Pressure (MAP) adalah hasil rata-rata tekanan darah arteri yang
dibutuhkan untuk sirkulasi darah sampai ke otak. Agar pembuluh darah elastis dan
tidak pecah, serta otak tidak mengalami kekurangan oksigen. MAP yang dibutuhkan
yaitu 70-100 mmHg. Apabila kurang dari 70 atau lebih dari 100 maka tekanan darah
rerata arteri itu harus diseimbangkan yaitu dengan meningkatkan atau menurunkan
tekanan darah pasien tersebut (Wahyuningsih, 2016).
2.1.6 Manifestasi Klinik
Hipertensi sulit dideteksi oleh seseorang sebab hipertensi tidak memiliki tanda
atau gejala kusus. Gejala-gejala yang mudah untuk diamati seperti terjadi pada gejala
ringan yaitu pusing atau sakit kepala, cemas, wajah tampak kemerahan, tengkuk
terasapegal, cepat marah, telinga berdengung, sulit tidur, sesak napas, rasa berat di
tengkuk, mudah lelah, mata berkunang-kunang (Fauzi, 2014; Ignatavicus, Workman, &
Reber, 2017).
Menurut Pudiastuti (2011), gejala dari penyait hipertensi adalaah pengelihatan
kabur karena kerusakan retina, nyeri pada kepala, mual muntah akibat meningkatnya
tekanan intra kranial, edema dependent, adanya pembengkakan akibat adanya pening-
katan kapiler.
16
Manifestasi klinik menurut Ardiansyah (2012) muncul setelah penderita men-
galami hipertensi selama bertahun-tahun, gejalanya antara lain:
1. Terjadi kerusakan susunan saraf pusat yang menyebabkan ayunan langkah tidak
menetap
2. Nyeri kepala oksipital yang terjadi saat bangun dipagi hari karena peningkatan
tekanan intrakranial yang disertai mual dan muntah
3. Epitaksis karena kelainan vaskuler akibat hipertensi yang diderita
4. Sakit kepala, pusing dan keletihan disebabkan oleh penurunan perfusi darah aki-
bat vasokonstriksi pembuluh darah
5. Penglihatan kabur akibat kerusakan pada retina sebagai dampak hipertensi
6. Nokturia (peningkatan urinasi pada malam hari) akibat dari peningkatan aliran
darah ke ginjal dan peningkatan filtrasi oleh glomerulus.
2.1.7 Pemeriksaan Diagnostik
2.1.7.1 Pemeriksaan laboratorium
1) Hb/Ht: untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume cairan

(viskositas) dan dapat mengindikasikan faktor resiko seperti
hipokoagulabilitas, anemia
2) kreatinin: memberikan informasi tentang perfusi atau fungsi ginjal
3) Glucosa: hiperglikemi (DM adalah pencetus hipertensi) dapat diakibatkan oleh
pengeluaran
4) darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal dan ada DM.
5) EKG: dapat menunjukkan pola regangan, dimana luas, peninggian gelombang
P adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi
6) USG: mengidentifikasikan penyebab hipertensi seperti batu ginjal
7) Photo dada: menunjukkan destruksi klasifikasi pada area katub, pembesaran
jantung. (Huda Nurarif Amin, 2015).
17
2.1.8 Penatalaksanaan
2.1.8.1 Penatalaksanaan non farmakologi
Pengobatan non farmakologi lebih berfous pada perubahan gaya hidup, yang dapat
dilakukan seperti; pengurangan berat badan, berhenti merokok, menghindari al-
cohol, mengurangi asupan garam, dan melakukan aktivitas fisik.
2.1.8.2 Penatalaksanaan farmakologi
Penatalaksanaan farmakologi menurut Saferi & Mariza (2013) merupakan

penanganan menggunakan obat-obatan, antara lain:
1) Diuretic (Hidroklorotiazid)
Diuretic bekerja dengan cara mengeluarkan cairan berlebih dalam tubuh se-
hingga daya pompa jantung menjadi lebih ringan.
2) Penghambat simpatetik (Metildopa, Klonidin dan Reserpin)
Obat-obatan jenis penghambat simpatetik berfungsi untuk menghambat aktivitas
saraf simpatis.
3) Betablokar (Metoprolol, Propanolol dan Atenolol)
Fungsi dari obat jenis betabloker adalah untuk menurunkan daya pompa jantung,
dengan kontraindikasi pada pederita yang mengalami gangguan pernafasan sep-
erti asma bronkial.
4) Vasodilator (Prasosin,Hidralasin)
Vasodilator bekerja secara langsung pada pembuluh darah dengan relaksasi otot
polos pembuluh darah.
5) Angiotensin Converting Enzyme (ACE) inhibitor (Captopril)
6) Fungsi utama adalah untuk menghambat pembentukan zat angiotensin II dengan
efek samping penderita hipertensi akan mengalai batuk kering, pusing, sakit
kepala dan lemas.
7) Penghambat Reseptor Angiotensin II (Valsartan)
Daya pompa jantung akan lebih ringan ketika obat-obatan jenis penghambat
reseptor angiotensin II diberikan karena akan menghalangi penempelan zat angi-
otensin II pada reseptor.
8) Antagonis Kalsium (Diltiasem dan Verapamil)
Kontraksi jantung (kontraktilitas) akan terhambat.
18
2.1.9 Komplikasi
Komplikasi hipertensi berdasarkan target organ, antara lain sebagai berikut (Ir- wan,
2016):
2.1.9.1 Serebrovaskuler: stroke, transient ischemic attacks, dmensia vaskuler,

ense- falopati.
2.1.9.2 Mata: retinopati hipertensif.
2.1.9.3 Kardiovaskuler: penyakit jantung hipertensif, disfungsi atau hipertrofi

ventrikel kiri, penyakit coroner, disfungsi baik sistolik maupun diastolic
dan berakhir pada gagal jantung (heart failure).
2.1.9.4 Ginjal: nefropati hipertensif, albuminuria, penyakit ginjal kronis.
2.1.9.5 Arteri perifer; klaudikasio intermiten.
19
2.2 Phatway Hipertensi
Sekema Phatway Hipertensi Sumber: Amin Huda (2016)
20
2.3 Konsep Dasar Keperawatan
Suatu proses penilaian masalah yang dinamis dalam usaha memperbaiki atau memelihara
pasien (klien) sampai ke taraf optimum melalui suatu pendekatan yang sistematik untuk
mengenal dan membantu pemenuhan kebutuhan khusus klien
2.3.1 Pengkajian
Pengkajian agar terlaksana dengan baik, maka diperlukan pemahaman, latihan dan
keterampilan dalam mengenal tanda dan gejala yang ditampilkan oleh pasien. Proses
dilalui melalui proses interaksi keperawatan dari klien, observasi dan pengukuran.
Menurut Doenges, Moorhouse dan Geissler (2014) hal-hal yang perlu dikaji sebagai
adalah berikut, yaitu:
2.3.1.1 Aktivitas/istirahat
Gejala : Kelemahan, lelah, nafas pendek, gaya hidup monoton.

Tanda : Frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipnea.
2.3.1.2 Sirkulasi
Gejala : Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner, penyakit

serebrovaskuler.
Tanda : Kenaikan tekanan darah (TD), hipotensi postural, takikardi, perubahan
warna kulit, suhu dingin.
2.3.1.3 Integritas ego
Gejala : Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, faktor stres multipel.

Tanda : Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontinu perhatian, tangisan yang
meledak, otot muka tegang, pernapasan menghela, peningkatan pola
bicara.
2.3.1.4 Eleminasi
Gejala : Gangguan ginjal saat ini atau yang lalu.
21
2.3.1.5 Makan / cairan
Gejala : Makanan yang disukai mencakup makanan tinggi garam, lemak dan
kolesterol.
Tanda : Berat badan (BB) normal atau obesitas, adanya edema.
2.3.1.6 Neurosensori
Gejala : Keluhan pusing, sakit kepala, berdenyut sakit kepala, berdenyut, gangguan
penglihatan, episode epistaksis.
Tanda : Perubahan orientasi, penurunan kekuatan genggaman, perubahan retinal
optik.
2.3.1.7 Nyeri/ketidaknyamanan
Gejala : Angina, nyeri hilang timbul pada tungkai, sakit kepala, oksipital berat, nyeri
abdomen
2.3.1.8 Pernapasan
Gejala : Dispnea yang berkaitan dengan aktivitas, takipnea, ortopnea, dispnea

nocturnal proksimal, batuk dengan atau tanpa sputum, riwayat merokok.
Tanda : Distress respirasi/penggunaan otot aksesoris pernapasan, bunyi nafas
tambahan, diagnosis.
2.3.1.9 Keamanan
Gejala : Gangguan koordinasi, cara jalan

Tanda : Episode parestesia unilateral transien, hipotensi postural.
2.3.1.10 Pembelajaran/penyuluhan
Gejala : Faktor resiko keluarga; hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung, DM,

penyakit ginjal, faktor etnik, penggunaan pil keluarga berencana (KB) atau
hormon
2.3.1.11 Pemeriksaan penunjang
Menurut Setiati (2015), ada beberapa pemeriksaan untuk menentukan adanya

kerusakan organ target adalah sebagai berikut :
22
1) Ekokardiografi untuk pemeriksaan jantung
2) Elektrokardiografi (EKG) untuk memeriksa kelistrikan jantung.
3) Perhitungan pulse pressure, ultrasonografi (USG) karotis.
4) Cranial computed tomography (CT) scan atau magnetic resonance imaging
(MRI) memeriksa keadaan otak dan untuk menegakan diagnosa stroke.
5) Funduskopi retina pemeriksaan pada mata.
6) Memeriksa rasio albumin kreatinin urine untuk mengetahui fungsi ginjal.
2.3.2 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatanmerupakan penilaian klinis mengenai respon pasien

terhadap masalah Kesehatan (tim Pokja SDKI DPP PPNI 2017).
Diagnosa berdasarkan SDKI adalah:
1. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan afterlode(hipertansi) SDKI
kode D. 0011 hal 41
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan SDKI kode D.0056 Hal 128
3. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis SDKI kode D 007 hal
102
4. Resiko perfusi perifer tidak efektif(D.0015)berhubungan dengan penurunan fungsi
sensori
5. Menejemen Kesehatan tidak Efektif (D.0116)ketidak cukupan petunjuk untuk
bertindak
23
2.3.2.1 Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan adalah segala bentuk treatmen yang dikerjakan oleh

perawat didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai tujuan
luaran yang diharapkan(Tim Pokja SIKI DPP PPNI 2018). Diagnosa berdasarkan
SIDKI adalah;
24
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kreteria Hasil Intervensi
Resiko penurunan Setelah dilakukan Obsevasi
curah jantung bd intervensi keperawatan • Identifikasi tanda
afterload (hipertensi) curah jantung meningkat gejala primer
SDKI D 0011 hal 41 (SLKI L02008 hal 20) penurunan curah
jantung (dyspnoe,
KH : kelelahan, oedem,
• Kekuatan nadi perifer ortopnoe, peningkatan
• Meningkat tekanan cvp)
darah <140/90mmhg • Monitor tekanan
• Frekuensi nadi 60- darah,frekuensi
100x/mnt nadi,sebelum dan
• Capilareviletime(CRT) sesudah aktfitas
< 2dtk • Fasilitasi pasien dan
1 • Tidak pucat keluaraga modivikasi
gangguan factor resiko
Terapeutik
• Berikan terapi
relaksasi untuk
mengurangi stress
• Berikan dukungan
emosional dan
spiritual
Edukasi
• Anjurkan beraktivitas
fisik sesuai toleransi
• Anjurkan berhenti
merokok SLKI
l.02075 hal 317
Intoleransi aktifitas bd Setelah dilakukan Observasi
kelemahan intervensi keperawatan Manejemen energi
• Pasien mengeluh diharapkan toleransi • Monitor kelelehan
Lelah aktifitas meningkat dgn fisik dan emosional
• Pasien merasa tidak kriteria • Monitor pola dan jam
nyaman setelah hasil Frekuensi nadi 60 tidur
beraktifitas 100x /mnt • Monitor lokasi dan
• Frekuensi nadi Jarak berjalan meningkat, ketidak nyamanan
90x/mnt selama aktifitas
2 Keluhan lelah menurun,
• Tekanan darah • Lakukan latihan
Perasaan lemah menurun,
150/100mmhg SDKI rentang gerak secara
– kode D.0056 hal Tekanan aktif/pasif
128 darah,140/90mmhg • Pasilitasi duduk disisi
SLKI -kode L 05047 hal tempat tidur, jika
149 belum bisa berpindah
atau berjalan
• Berikan aktifitas
distraksi
menyenngkan
25
• Anjurkan melakukan
aktifitas bertahap SIKI
– l.05178 hal 176
Trapi aktivitas
• Monitor respon
emosionl fisik, sosial
dan spiritua terhadap
aktivitas
• Fasilitasi memilih
aktivits dan tetapkan
tujuan sesuai dgn
kemampuan fisik
• Fasilitasi aktivitas
fisik rutin
(ambulasi,mobilisai
dan perwatan diri)
• Libatkan keluarga
dalam aktivitas sehari-
hari
• Anjurkan keluarga
untuk memberi
penguatan positf atas
partisipasi dalam
aktifitas SIKI –
I.05186 hal 415
Edukasi latihanfisik
• Jelaskan jenis Latihan
yang sesuai dengan
kondisi Kesehatan
• Jelaskan frekuensi
durasi dan intensitas
program latihn yg
diinginkan
• Ajarkan Latihan
pemanasan dan
pendingina
• Jarkan Teknik
menghindari cedera
saat berolah raga
• Ajarkan Teknik
pernafasan yang
tepatSIKI – I. 12389
hal -
26
Nyeri akut bd agen Setelah dilakukan Observasi
pencedera fisiologis Tindakan keperawatan • Identifikasi lokasi
• Pasien mengeluh diharapkan tingkat nyeri karaktersitik,durasi
nyeri terutama di menurun frekuensi, kualitas dan
belakang kepala, Kriteria hasil intensitas nyeri
tengkuk pegal dan • keluhan nyeri • dentifikasi skala nyeri
menyebar kebahu dibelakang kepala • Identifikasi respon
• Pasien menyatakan tengkuk pegal dan nyeri non verbal
kurang tidur apabila menyebar kebahu • Identifikasi factor
nyeri ,pusing berkurng yang memperberat dan
• Skala nyeri 5(vas 0- • Skala nyeri 2(Vas 0-10) memperingan nyeri
10) TD 160/90mmhg • Pasien mengatakan • Jelaskan strategi
frekuensi nadi cukup tidur SLKI – kode meredakan nyeri
85x/mnt SDKI – kode L. 05047 hal 149 • Anjurkan memonitor
D 0077 hal 172 • Wajah meringis nyeri secascara
menurun mandiri
• Tekanan darah membaik SIKI – I. 08238 hal
201
• Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas
hidup
• Monitor efek samping
paenggunaan
3
analgetic
Terapeutik
• Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
• Control lingkungn
yang memperberat
rasa nyeri (missal-nya
suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
• Fasilitasi istirahat dan
tidur
• ertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
Edukasi
• Jelaskan strategi
meredakan nyeri
• Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
27
• Ajarkan Teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Intervensi pendukung
Perawatan kenyamanan
Observasi
• Identifikasi gejala
yang tidak
menyenangkan
(missal, mualnyeri,
gatal, sesak)
• Identifikasi
pemahaman tentang
kondisi, situasi dan
perasaan klien
• Identifikasi masalah
emosional dan
spiritual klien
Terapeutik
• Berikan posisi yang
nyaman-ciptakan
lingkungan yg nyaman
• Dukung keluarga dan
pengasuh terlibat dala
terpi/pengobatan
Edukasi
Jelaskan kondisi dan
pilihan terapi
pengobatan
Resiko perfusi perifer Setelah dilakukan Obsevasi

tidak efektif (D.005) tindakan keperawatan • Dukungan berhenti
perfusi perifer meningkat merokok (I.01001)
(L.02011) • Identifikasi keinginan
Nyeri ekstermitas berhenti merokok
menurun • Identifikasi upaya
Akral membaik berhenti merokok
4 • Diskusikan motivasi
Tekanan darah sistolik
penghentian merokok
membaik
• Jelaskan efek
Tekanan darah diastole
langsung berhenti
membaik merokok
• Edukasi berhenti
merokok (I.2366)
28
• Identifikasi kesiapan
dan kemmpuan
menerima informasi
• Sediakan materi dan
media edukasi
• Jelaskan gejala
berhenti merokok
• Ajarkan cara berhenti
merokok
• Edukasi diet (I.12369)
• Identifikasi tingkat
oengetahuan saat ini
• Identifikasi kebiasaan
pola makan
• Identifikasi
keterbatasan finansial
untuk menyediakan
makan
• Jelaskan tujuan
kepatuhan
dietterhadap
Kesehatan
• Informasikan
makanan yang boleh
dan dilarang
• Rujuk ke ahli gizi dan
sertakan keluarga jika
perlu
• Edukasi Latihan Fisik
(I.12389)
• Jelaskan manfaat
Kesehatan olahraga
• Jelaskan jenis Latihan
yang sesuai dengan
kondisi Kesehatan
• Jelaskan frekuensi dan
durasi dan intensitas
latihan
5 Menejemen kesehtan Setelah dilakukan Dukungan dan tanggung

tidak efektif (D. 0116) tindakan keperawatan jawab pada diri sendiri
diharapkan menejemen (I.09277)
Kesehatan meningkat Identifikasi persepsi
Kriteria hasil tentang masalah
Melakukan tindakan Kesehatan
untuk mengurangi faaktor Monitor pelaksaan
resiko meningkat tanggung jawab
29
Menerapkan program Tingkatkan rasa
perawatan meningkat tanggung jawab atas
Aktifitas hidup sehari-hari prilaku sendiri
efektif memenuhi tujuan
Kesehatan meningkat Berikan penguatan dan
Kesulitan dalam umpn balik positif jika
menjalani program melaksanakan tanggung
perawatan/pengobatan jawab atau mengubah
menurun prilaku
Edukasi Kesehatan
(I.12383)
Jelaskan factor resiko
yang dapat
mempengaruhi
kesehatan
Ajarkan prilaku hidup
bersih
Ajarkan dtrategi untuk
menungkatkan prilaku
hidup bersih dan sehat
30
2.3.2.2 Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan Tindakan yang sudah direncanakan dalam rencana

keperawatan.Tindakan mencakup Tindakan mandiri dan kolaborasi(Wartonah 2015)
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawatuntuk membantu pasien dari masalah status Kesehatan yang dihadapi baik
yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan.Proses pelaksanaan
implementasi harus berpusat pada kebutuhan klien, factor-faktor lain yang
mempengaruhi kebutuhan keperawatan,strategi implementasi keperwatan,dan
kegiatan komunikasi(Dinarti& Muryati,2017).
2.3.2.3 Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatn merupakan Langkah akhir dari proses keperawatan.

Evaluasi adalah kegiatan yang disengaja dan terus menerus melibatkan
pasien,perawat dan anggota tim Kesehatan lainnya(Padila 2012). Menurut
setiadi(2012) dalam buku konsep & penulisan Asuhan keperawatan. Tahap evaluasi
adalah pebandingan yang sistematis dan terencana tentang
Kesehatan pasien dan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara
berkesinambungan dengan melibatkan pasien,keluarga dan tenaga Kesehatan
lainnya. Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan pasien dalam mencapai
tujuan yang disesuaikan dengan kriteria hasil pada tahap perencanaan (Setiadi,2012).
31
BAB III
TINJAUAN KASUS
Asuhan keperawatan Tn. M dengan HIPERTENSI di RSCAM ruang TULIP tanggal 1 sampai 4 Oktober
2022
3.1 Pengkajian Keperawatan
Pengkajian untuk kasus kelolaan dilakukan pada Sabtu, 01 Oktober 2022 pukul 11.00 wita. Berikut
pengkajian singkat yang telah dilakukan pada Tn. M dengan diagnosa medis hipertensi di RSCAM Ruang
Tulip
3.1.1 Data biografi
Nama Pasien : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 67 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Denpasar, 05 November 1955
Pendidikan Terakhir : S1
Agama : Hindu
Status Perkawinan : Menikah
TB/BB : 53 kg/163 cm
Alamat : jln. Pramuka no.44 Kelurahan Marga jaya

Kecamatan Bekasi Selatan
Diagnosa Medis : Hipertensi
No Reka Medis : 08344620
Nama : Tn. I
Hub Dengan Pasien : Anak

Alamat : jln. Pramuka no.44 Kelurahan Marga jaya
Kecamatan Bekasi Selatan
3.1.2 Riwayat kesehatan
3.1.2.1 Keluhan utama
Pasien mengeluh sakit kepala bagian belakang.
3.1.2.2 Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan selama ± 1 bulan terakhir sering mengeluh nyeri pada tengkuk kepala.
Saat dilakukan pengkajian pasien mengeluh nyeri pada bagian tengkuk menjalar ke pundak, tampak
meringis dan memegangi area leher yang sakit. Pasien juga mengatakan pernah sulit tidur bila sakit
tengkuknya kambuh.
Hasil pengkajian nyeri PQRST pada pasien didapat :
P : Pasien mengatakan nyeri pada tengkuk kepala bertambah jika melakukan
aktivitas (saat berkebun).
Q : Pasien mengatakan nyeri dirasakan seperti berdenyut
R : Nyeri pada tengkuk kepala menjalar hingga ke pundak
S : Skala nyeri 5 (0-10)
T : Nyeri dirasakan hilang timbul
3.1.2.3 Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan dahulu mengonsumsi obat penurun tensi saat berobat dan sudah berhenti
ketika sudah membaik tetapi pasien mengatakan tidak mengingat nama obat yang diberikan. Pasien
hanya mengingat obat tersebut untuk menurunkan tensi. Pasien mengatakan selama merasakan nyeri
kepala belakang menganggap dirinya kelelahan sehingga pasien hanya beristirahat untuk
mengalihkan rasa nyeri kepalanya. Pasien mempunyai kebiasaan minum kopi 2-3x sehari,
mengonsumsi makanan yang digoreng serta tidak menyukai sayur.
3.1.2.4 Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan atau memiliki penyakit hipertensi
yang sama dengan pasien.
33
3.2 Pengkajian fisiologis
3.2.1 Respirasi
Hasil pengkajian didapat pasien bernafas dengan normal, tidak terlihat kesulitan saat menarik dan
menghembuskan nafas, tidak ada pernafasan cuping hidung. Suara nafas vesikuler dan tidak ada suara
nafas tambahan.
3.2.2 Sirkulasi
Hasil pengkajian didapatkan tekanan darah tinggi dengan hasil 170/110 mmHg, nadi 90x/menit, tidak
ada pucat dan sianosis, CRT < 2 detik.
3.2.3 Nutrisi dan cairan
Pasien mengatakan menghabiskan ± 8 gelas per hari dan sering minum kopi hitam 2-3 kali sehari.
Pasien mengatakan frekuensi makan 3x sehari
Berat Badan : 53 kg
Tinggi Badan : 163cm
IMT 19,94 kg/m2 (Normal 18,5 – 25,0 kg/m2)
Jenis makanan : Pasien mengatakan sehari makan dengan nasi putih,
lauk ayam, tahu, tempe.
Makanan yang disukai Semua jenis makanan terutama yang digoreng
Makanan tidak disukai : Sayur
Makanan pantangan : Tidak ada
Nafsu Makan : [√ ] baik
[ ] sedang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll
[ ] kurang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll
Perubahan BB 3 bulan terakhir :

[ ] bertambah ........................... kg
[ √ ] tetap
[ ] berkurang ........................... kg
34
3.2.4 Aktivitas dan istirahat
Pasien mengatakan kegiatan di waktu luang yaitu berkumpul bersama keluarga (anak dan
cucunya) serta jalan-jalan dipagi/sore hari. Tn. M mengatakan aktivitas sehari-harinya yakni berkebun
dan mengurus cucu. Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan/keluhan dalam hal pergerakan tubuh.
Hasil pengkajian indeks katz pada pasien disajikan dalam tabel
SENDIRI DENGAN
Tanpa supervisi, BANTUAN

AKTIVITAS
petunjuk atau Dengan supervisi,
bantuan petunjuk dan bantuan
Mandi
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian
mandi (seperti punggung atau
ekstremitas yang tidak mampu ) atau
mandi sendiri sepenuhnya
Tergantung : √
Bantuan mandi lebih dari satu bagian
tubuh, bantuan masuk dan keluar
dari bak mandi, serta tidak mandi
sendiri.
Berpakaian
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari,
memakai pakaian, melepaskan
pakaian, mengancingi/mengikat
pakaian. √
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri
atau hanya sebagian.
Toileting
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil
kemudian, membersihkan genetalia
sendiri.
Tergantung : √
Menerima bantuan untuk masuk ke
kamar kecil dan menggunakan
pispot.
35
Berpindah Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur

untuk duduk, bangkit dari kursi
sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari
tempat tidur atau kursi, tidak √
melakukan satu, atau lebih
Perpindahan
Buang air besar/ buang air kecil
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol
sendiri
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total; √
penggunaan kateter,
pispot, enema dan pembalut
(pampers)
Makan
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya sendiri Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil √
makanan dari piring dan
menyuapinya, tidak makan sama
sekali, dan makan parenteral ( NGT )
POINT TOTAL 6 = A (Mandiri pada keenam item)
Hasil pengkajian indeks katz pada tabel menunjukkan pasien mimiliki point total 6 sehingga masuk
kategori nilai A yaitu kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAK/BAB ), berpindah, kekamar kecil,
mandi, dan berpakaian.
3.2.5 Neurosensori
Hasil pengkajian didapatkan fungsi penglihatan pasien masih bagus, kesadaran pasien compos mentis,
serta fungsi pendengaran masih baik.
36
3.2.6 Reproduksi seksualitas
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan hubungan seksual disebabkan karena libido, ereksi dan
belum pernah memakai alat kontrasepsi.
3.3 Pengkajian psikologis
3.3.1 Pola pikir dan persepsi
Pasien mengatakan bahwa kesehatan merupakan hal yang penting untuk di jaga dan sakit yang
dideritanya saat ini berkaitan dengan faktor umur
.
3.3.2 Konsep diri
konsep diri pasien baik, pasien mampu memandang dirinya secara positif dan mau menerima kehadiran
orang lain.
3.3.3 Emosi
keadaan emosi pasien stabil dan mampu mengontrol emosinya sendiri.
3.3.4 Adaptasi
Kemampuan pasien dalam beradaptasi cukup baik karena pasien mau berinteraksi dengan orang lain dan
tetap produktif. Dan juga pasien mengatakan mampu beradaptasi dengan lingkungan baru dengan cepat,
mampu berkomunikasi dengan baik.
37
3.3.5 Mekanisme Pertahanan Diri
A. Pengambilan keputusan dibantu anaknya

B. Yang disukai tentang diri sendiri: pekerja keras, spiritual tinggi.
C. Yang ingin dirubah dari kehidupan : asupan makan sehari-hari.
D. Yang dilakukan jika sedang stress : bersepeda atau membaca buku.
3.4 Pengkajian mental dan kognitif
3.4.1 Fungsi intelektual
Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Skor
No Pertanyaan Jawaban
Benar Salah
1. Jam berapa sekarang? Jam sebelas
2. Tahun berapa sekarang? 2022
3. Kapan Bapak/Ibu lahir ? Lupa
4. Berapa umur Bapak/Ibu sekarang? Lupa
5. Di mana alamat Bapak/Ibu sekarang? Br. Aseman Kangin

Berapa jumlah anggota keluarga yang
6. 5 dewasa 3 cucu
tinggal bersama Bapak/Ibu ?
Ny. W,Tn. I,Ny. S,
Siapa nama anggota keluarga yang tinggal
7. Tn. M , An A, An.
bersama Bapak/Ibu? I, dan An. T.
8. Tahun berapa hari kemerdekaan Indonesia? 1945

Siapa nama presiden Republik Indonesia
9. Jokowi
sekarang?
20,19,18,17,16,15,
10. Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 14,13,12,11,10,9,8,
7,6,5,4,3,2,1
Jumlah kesalahan total 2
38
Keterangan
Kesalahan 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4 : Kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7 : Kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8-10 : Kerusakan intelektual berat
Hasil pengkajian SPMSQ pada Tn. M didapatkan bahwa jumlah kesalahan pasien adalah 2 yang berarti
fungsi intelektual pasien dalam kategori fungsi intelektual utuh.
39
3.4.2 Fungsi kognitif
Skor Skor
Pertanyaan
Maksimum Pasien
Tanggal, bulan, tahun, hari apakah sekarang? Kapan
5 5 hari raya Galungan?
Dimanakah kita sekarang? Banjar? Desa? Kota?

5 5 Provinsi? Letak puskesmas?
Sebutkan 3 benda yang berbeda secara perlahan lalu

3 3 instruksikan pasien menirukan
5 5 Instruksikan mengeja kata “Baju”
3 3 Mengingat 3 kata yang disebutkan sebelumnya.
Sebutkan 2 kata objek dan instruksikan pasien untuk

2 2 mengulanginya.
1 1 Sebutkan kata “tidak, jika, dan, atau, tetapi”
Lipat sehelai kertas menjadi dua bagian dan letakkan

3 3 di meja, instruksikan pasien untuk menirukannya.
Tuliskan instruksi “Tutup mata ”, instruksikan pasien

1 1 untuk membacanya dan melakukannya.
1 1 Buat 1 kalimat terdiri dari subjek dan predikat.
1 1 Istruksikan pasien meniru gambar.
30 30 Total skor pasien
Keterangan
Skor 24-30 : Status kognitif normal
Skor 17-23 : Kemungkinan gangguan kognitif
Skor 0-16 : Gangguan kognitif
Hasil pengkajian MMSE didapat jumlah skor yang diperoleh pasien yaitu 30, maka pasien termasuk
dalam kategori status kognitif normal.
40
3.4.3 Status mental
NO PERNYATAAN Kunci YA TIDAK

1 Apakah anda puas dengan kehidupan anda? Tidak √
Apakah anda telah meninggalkan banyak
2 Ya √
kegiatan dan minat atau kesenangan anda?
Apakah anda merasa kehidupan anda kosong?
3 Ya √
4 Apakah anda sering merasa bosan ? Ya √

Apakah anda mempunyai semangat yang baik
5 Tidak √
setiap saat?
Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan
6 Ya √
terjadi pada anda?
Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian
7 Tidak √
besar hidup anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya √
Apakah anda lebih senang tinggal dirumah,
9 daripada pergi keluar dan melakukan sesuatu Ya √
yang baru?
Apakah anda merasa mempunyai banyak
10 masalah dengan daya ingat anda dibandingkan Ya √
kebanyakan orang?
Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini
11 Tidak √
menyenangkan?
Apakah anda merasa tidak berharga seperti
12 Ya √
perasaan anda saat ini?
Apakah anda merasa penuh energi/semangat?
13 Tidak √
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak
14 Ya √
ada harapan?
Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik
15 Ya √
keadaannya daripada anda?
TOTAL SKOR 1
41
Interpretasi
Setiap jawaban yang sesuai dengan kunci mendapatkan nilai 1
Normal : 0-4
Depresi ringan : 5-8
Depresi sedang : 9-11
Depresi berat : 12-15
Hasil pengkajian status mental menggunakan GDS diperoleh skor pasien 1 yang berarti status mental
normal.
3.4.4 Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : Baik

2. Tingkat kesadaran : Compos mentis
3. GCS : E4M6V5
4. Tanda-Tanda Vital :
3.4.4.1 Kepala
1) Bentuk : 1. Mesochepale 2. Mikrochepale

3. Hidrochapale 4. Lain-lain
2) Lesi/luka : 1. Hematon 2. Pendarahan
3) Rambut
Warna : Hitam sedikit beruban
Kelainan: Tidak ada
3.4.4.2 Mata-Telinga-Hidung
1) Penglihatan
Sklera : 1. Iktarik 2. Tidak Ikterik
Konjungtiva : 1. Anemis 2. Tidak Anemis
Pupil : 1. Isokor 2. Anisokor 3. Midriasis
Pasien mengatakan penglihatannya masih jelas, mata simetris dan tidak tampak katarak.
1) Pendengaran
Pada telinga pasien tampak bersih, pendengaran masih jelas tidak ada kelainan, telinga simetris, tidak
ada serumen dan pasien tidak menggunakan alat bantu dengar.
42
2) Hidung, Pembau
Penghidu : 1. Normal 2. Ada gangguan…………
Sekret/ darah/ polip : Tidak ada
Tarikan cuping hidung : 1. Ya 2. Tidak
Pasien mengatakan penciumannya tidak mengalami masalah atau keluhan.
Hidung tampak bersih dan penciuman baik.
3.4.4.3 Leher
Pembesaran tiroid : 1. ya 2. tidak

Lesi : 1. tidak 2. ya, di sebelah…….
Nadi karotis : 1. teraba 2. tidak
Pembesaran limfoid : 1. ya 2. Tidak
3.4.4.4 Dada dan Punggung
1) Jantung : 1. nadi : 88 x/ menit, 2. kekuatan: kuat/ lemah,

3. irama : teratur/ tidak, 4. lain-lain : tidak ada
2) Paru
Frekuensi nafas : teratur/ tidak
Kualitas : normal/ dalam/ dangkal
Suara nafas : vesikuler/ ronchi/ wheezing

Batuk : ya/ tidak
Sumbatan jalan nafas : Tidak ada
Retraksi dada : 1. ada 2. tidak ada
3.4.4.5 Abdomen dan Pinggang
1) Sistem Pencernaan
Peristaltik usus : 1. Ada, 10x/menit 2. tidak ada
3. hiperperistaltik 4. lain-lain…
43
Kembung : 1. ya 2. tidak
Nyeri tekan : 1. tidak 2. ya di kuadran……../bagian….
Ascites : 1. Ada 2. tidak ada
Saat pengkajian, pasien mengatakan ia tidak mengalami masalah dalam sistem pencernaannya.
Sebelum maupun setelah pengkajian pasien mengatakan BAB 1x sehari. Waktu di pagi hari dengan
warna kuning kecoklatan dan konsistensi lembek.
2) Sistem Genetauri
Saat pengkajian pasien mengatakan tidak memiliki keluhan dalam berkemih. Sebelum maupun
setelah pengkajian pasien BAK ± 4x sehari. Pasien BAK sebanyak 400 ml/hari dengan warna kuning
jernih, dan bau khas urea.
4) Ekstremitas Atas dan Bawah

Kekuatan otot :
5555 5555
ROM : 1. penuh 2. terbatas

Hemiplegi/parese : 1. tidak 2. ya
Akral : 1. hangat 2. dingin
Capillary refill time : 1. < 3 detik 2. > 3 detik
Edema : 1. tidak ada 2. ada di daerah………….
Lain-lain : Tidak ada
44
3.4.4.6 Sistem Imun
Pasien mengatakan sakit yang biasa dirasa hanya lemah, pusing, sakit kepala dan kesemutan.
1) Genetalia
Promosi : 1. Ya 2. Tidak
Alat Bantu : 1. Ya 2. Tidak
Kelainan : 1. Tidak 2. Ya, Berupa……
2) Reproduksi : Pasien mengatakan tidak mengalami masalah atau kelainan pada sistem
reproduksinya.
3) Persarafan
Saat pengkajian, respon pasien nampak baik. Pasien tampak tidak mengalami gangguan
persarafan
4) Pengecapan
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dalam pengecapannya. Pasien mampu merasakan
rasa makanan secara normal.
5) Kulit
Turgor : 1. elastis 2. kering 3. lain-lain
Laserasi : 1. luka 2. memar 3.tidak ada
Warna kulit : 1. normal (putih/sawo matang/ hitam) 2. pucat

3. sianosis 4. Ikterik 5. Lain-lain
45
3.4.5 Pemeriksaan Penunjang
Tabel Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai runjukan

Hematologi lengkap
Hemoglobin 12,0 g/dl 14.0 – 18.0
Eritrosit 3,19 10٨6/ul 4.50 – 6.00
Leukosit 4,30 10٨3/ul 4.00 – 12.00
Hematocrit 38,5 % 40.0 – 48.0
Trombosit 247 10٨3/ul 150 – 450
Neutrophil 48,5 Pg 27.0 – 31.0
Limfosit 37,1 g/c 32.0 – 37.0
Klesterol LDL :110 mmhg Kolesterol HDL 48mg/dl Total Kolesterol 170mmhg trigeserida
150mmhg
Terapi
1. Furosemide 1 x 20 mg IV
2. Spironolakton 1 x 2,5mg
3. Amlodipin 1 x 5mg
46
3.5 Diagnosis Keperawatan
3.5.1 Analisa data
Masalah
Data Fokus Analisis
Keperawatan
Data Subyektif : Faktor predisposisi : usia, jenis Nyeri Akut

Pasien mengatakan sudah ± 1 kelamin, merokok, stress,
bulan terakhir mengeluh olahraga,
nyeri pada tengkuk kepala. genetik,alkohol,konsentrasi
Saat dilakukan pengkajian, garam
pasien mengeluh nyeri pada
bagian tengkuk menjalar ke
pundak Pasien juga
mengatakan pernah sulit Hipertensi
tidur bila sakit tengkuknya
kambuh. Pengkajian PQRST
didapatkan :
Perubahan struktural dan
P : Pasien mengatakan fungsional pembuluh darah
nyeri pada tengkuk kepala
bertambah jika melakukan
aktivitas (saat berkebun).
Hilangnya elastisitas jaringan
Q : Pasien mengatakan nyeri
ikat dan penurunan relaksasi otot
dirasakan seperti berdenyut.
polos pembuluh darah
R : Nyeri pada tengkuk
kepala menjalar hingga ke
pundak
S : Skala nyeri 5 (0- Menurunkan kemampuan daya
regang pembuluh darah
10)
T : Nyeri dirasakan hilang
timbul
Meningkatkan tekanan darah
Data Obyektif :
Pasien nampak meringis
Hasil tanda-tanda vital
Peningkatan tekanan vascular
didapatkan :
serebral
tekanan darah = 170/110
mmHg, nadi 90x/menit,
pernapasan 20 x/menit dan
suhu 360C. Nyeri kepala menjalar ke leher
dan pundak
47
Pasien nampak bersikap
protektif (memegangi area
leher yang sakit).
Nyeri Akut
3.5.1.1 Rumusan Diagnosis Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencendera fisiologis dibuktikan dengan pasien
mengeluh nyeri pada bagian tengkuk menjalar ke pundak, sulit tidur bila sakit tengkuknya kambuh,
pasien nampak meringis, memegang area leher yang sakit, hasil tanda-tanda vital didapatkan :
tekanan darah = 170/110 mmHg, nadi 90x/menit, pernapasan 20xmenit dan suhu 360C.
48
3.5.1.2 Rencana Keperawatan
Standar Diagnosis Standar Luaran Standar Intervensi

No Keperawatan Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia
Indonesia (SDKI) (SLKI) (SIKI)
1 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan Intervensi Utama:
Definisi: Pengalaman keperawatan selama 1x24 Manajemen Nyeri
sensorik atau emosional jam, maka diharapkan Observasi
yang berkaitan dengan tingkat nyeri menurun (SIKI- I.08238 hal .201)
kerusakan jarigan actual dengan kriteria hasil : Identifikasi lokasi,
atau fungsional, dengan SLKI – Kode karakteristik, durasi,
onset mendadak atau (L.05047hal 149) frekuensi,
lambat dan berintensitas Mengeluh nyeri kualitas,
ringan hingga berat yang menurun intensitas nyeri
berlangsung kurang dari 3 Wajah meringis Identifikasi skala nyeri
bulan. menurun Identifikasi respons
Penyebab: Sikap protektif menurun nyeri non verbal
Agen pencedera Gelisah menurun Identifikasi faktor yang
fisiologis Kesulitan tidur menurun memperberat dan
(hipertensi) Frekuensi nadi membaik memperingan nyeri
(SDKI-Kode D.007 hal Tekanan darah Identifikasi
172) membaik pengetahuan dan
Gejala dan tanda mayor Melaporkan nyeri keyakinan tentang
Subyektif: terkontrol nyeri
Mengeluh nyeri Kemampuan Identifikasi pengaruh
Obyektif: mengenali onset nyeri budaya terhadap respon
Tampak meringis meningkat nyeri
Bersikap protektif Kemampuan Identifikasi pengaruh
Gelisah Nadi mengenali penyebab nyeri pada kualitas
meningkat nyeri meningkat hidup
Sulit tidur Kemampuan Monitor keberhasilan
Gejala minor Obyektif: - menggunakan teknik terapi komplementer
Subyektif: nonfarmakologis yang sudah diberikan
Tekanan darah Monitor efek
meningkat samping penggunaan
Pola napas berubah analgetik
Nafsu makan Terapeutik
berubah Berikan teknik
Proses berfikir Nonfarmakologis untuk
terganggu mengurangi rasa nyeri
Menarik diri Kontrol lingkungan
Berfokus pada diri yang memperberat rasa
sendiri nyeri (mis. suhu
Diaporesis
49
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
Fasilitasi istirahat dan
tidur
Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
Jelaskan strategi
meredakan nyeri
Anjurkan
memonitor
nyeri secara mandiri
Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Intervensi Pendukung :
Perawatan Kenyamanan
Observasi
Identifikasi gejala yang
tidak menyenangkan
(mis. mual, nyeri, gatal,
sesak) Identifikasi
pemahaman tentang
kondisi, situasi dan
perasaan klien
Identifikasi masalah
emosional dan spiritual
Terapeutik Berikan
posisi yang nyaman
Ciptakan lingkungan
yang nyaman
Dukung keluarga dan
pengasuh terlibat dalam
terapi/pengobatan
Diskusikan mengenai
situasi dan pilihan
terapi/pengobatan yang
diinginkan Edukasi
Jelaskan mengenai
kondisi dan pilihan
terapi/pengobatan
Ajarkan cara perawatan
yang bisa dilakukan
keluarga
50
51
3.5.1.3 Implementasi
Implementasi Evaluasi keperawatan
Mengidentifikasi lokasi, S : Pasien mengatakan sakit kepala sudah

karakteristik, durasi, berkurang, sulit tidur tidak ada, lebih
frekuensi, kualitas , serta rileks.
intensitas nyeri O : Pasien tampak tenang, wajah
meringis menurun, skala nyeri 2 (0-10).
Memonitor TTV secara Pasien dan keluarga mampu membuat
kompherensif rebusan daun pegagan secara mandiri.
Hasil pengukuran TTV pasien :
Mengidentifikasi faktor yang
- Tekanan darah : 130/70 mmHg
memperberat dan memperingan
nyeri Nadi :80x/menit
- Suhu : 36,10C
- RR : 20x/menit
A : Nyeri akut
P : Pertahankan kondisi pasien
52
BAB IV
PENUTUP
4.1 KESIMPULAN
Hipertensi adalah suatu keadaan di mana seseorang mengalami peningkata tekanan darah di
atas normal yang mengakibatkan peningkatan angka morbiditas dan angka kematian (mortalitas)
(adib. 2009)
Hifertensi atau darah tinggi adalah penyakit kelainan jantung dan pembulu darah yang di tandai
dengan peningkatan tekanan darah.WHO memberikan Batasan darah normal 140/90mmkg. Batasan
ini tidak membedakan usia dan jenis kelamin (Merliani 2007)
Hipertensi dapat kita cegah dengan melakukan hidup sehat dengan mengendalikan berat bedan,
pembatasan asupan garam berhenti merokok dan minum-minuman berakohol, melakikan olah raga.
53
DAFTAR PUSTAKA
Anitasari. (2019). Hari Hipertensi Dunia 2019 : “Know Your Number, Kendalikan
Tekanan Darahmu dengan CERDIK.” Retrieved April 17, 2020, from Direktorat
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
website:http://p2ptm.kemkes.go.id/kegiatan
p2ptm/pusat-/hari-hipertensi-dunia-2019-know-your-number-kendalikan-tek anan-
darahmu-dengan-cerdik
Huda Nurarif Amin. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & Nanda
(Penerbit Mediaction Jogja (ed.); 2nd ed.).
Setiati. (2015). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II Ed. VI. Jakarta: Interna Publishing. -
Kementrian Kesehatan RI. 2018. Profil Kesehatan Indonesia 2017. Jakarta: Kemenkes RI.
Diakses pada tanggal 31 Januari 2019 dari
http://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/profil-kesehatan-indo nesia/Profil-
Kesehatan-Indonesia-tahun-2017.pdf
Tirtasari dan Kodim. 2019. Prevalensi dan karakteristik hipertensi pada usia dewasa muda
di Indonesia. Magister Epidemiologi Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas
Indonesia, Jakarta, Indonesia.Tarumanagara Med. J. 1, 2, 395-402, April 2019
Sri & Herlina. (2016). Hubungan Gangguan Mental Emosional Dengan Hipertensi Pada
Penduduk Indonesi. Vol.26 No. 3, 137-144
Doenges, Marilynn E.dkk.2000. Buku Rencana Asuhan Keperawatan & Pedoman Untuk
Prencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi III. Alih Bahasa : I Made
Kriasa. EGC. Jakarta
Aspiani, R.Y. 2016. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Kardiovaskular
Aplikasi NIC & NOC. Jakarta : Buku Kedokteran EGC
54
Elizabeth J. Corwin. (2009). Buku Saku Patofisiologi Corwin. Jakarta : Aditya Media
Muttaqin, Arif. 2013. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
kardiovaskuler. Jakarta : Salemba Medika.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosia Keperawatan Indonesi Definisi
dan Indikator Diagnostik. Jakarta : Dewan Pengurus PPNI
Patican, A. (2016). E-journal keperawatan volume 4 nomor 1. -
PPNI,2019. SLKI Edisi 1 cetakan II, DPP PPNI jakarta

Gobel. Merry. Gledis. (2016). . GMIBM Monompia Kotamobagu akabupaten Bolang
Mogondow. Ejournal Keperawatan
Sari, Y. N. (2017). Berdamai dengan Hipertensi. Jakarta : Bumi Medika

Triyanto, T. 2014. Pelayanan Keperawatan Bagi Penderita Hipertensi Secara Terpadu.-
55
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN DIAGNOSA CHF
DOSEN PENGAMPU :
NAMA KELOMPOK :
Annisa Herawati ( 2720220213 )
Annisa Kartikasari ( 2720227209 )
Ike Maryani ( 2720227194 )
Ratih Dwi Yanti ( 2720227207 )
Yuliana ( 2720227017 )
Sanita Sari Sapitri ( 2720227185 )

FAKULTAS KESEHATAN
Jl. Jatiwaringin No. 12, Jati cempaka, Kec. Pondok Gede Kota Bekasi, Jawa Barat 17411
Tahun 2022
56
0
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas segala Rahmat dan Hidayahnya
sehingga penulis dapat menyelesaikan pembuatan makalah dalam memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan
Medikal Bedah yang berjudul “Asuhan Keperawatan pada Klien Dengan Gangguan Sistem Cardio yaitu
Penyakit jantung kongestif (CHF)”. Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada
semua pihak yang telah banyak membantu dalam penyusunan laporan makalah ini dan yang telah memberikan
motivasi bimbingan antara lain.
1. Kedua orang tua yang telah mendukung berupa moril maupun materil
2. Ns. Imelda Pujiharti., S.Kep., M.Kep, Sp.Kep. An selaku Ka. prodi S1 Keperawatan universitas islam As-
syafi’iyah
3. Ns. Istiqomah, S.Kep, M.Kep., MM selaku koordinator mata kuliah keperawatan medikal bedah universitas
islam As-syafi’iyah
4. Kuni Purwani, S.Kp, M.Biomed selaku dosen pengampu universitas islam As-syafi’iyah
Penulis menyadari dalam pembuatan makalah ini masih banyak kekurangannya dan kesalahan, oleh
karna itu penulis mengharap kritik dan saran yang membangun demi perbaikan penulis dimasa yang akan
datang.
Penulis
1
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ................................................................................................................................ i
DAFTAR ISI .............................................................................................................................................. ii
BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................................................... 1
A. Latar belakang ....................................................................................................................... 1
B. Rumusan Masalah.................................................................................................................. 2
C. Tujuan ..................................................................................................................................... 2
BAB II TINJAUAN TEORI ..................................................................................................................... 3
A. Pengertian .............................................................................................................................. 3
B. Etiologi .................................................................................................................................... 4
C. Patofisiologi ............................................................................................................................ 6
D. Manifestasi Klinis................................................................................................................... 7
E. Komplikasi .............................................................................................................................. 8
F. Pemeriksaan Penunjang ........................................................................................................ 9
G. Penatalaksanaan................................................................................................................... 11
H. Pencegahan ........................................................................................................................... 11
I. PATHWAY ........................................................................................................................... 12
BAB III PEMBAHASAN ........................................................................................................................ 14
A. Konsep Asuhan Keperawatan Klien dengan Penyakit Jantung Koroner ...................... 14

1. Pengkajian ....................................................................................................................... 14
2. Diagnosa Keperawatan ................................................................................................... 16
3. Intervensi Keperawatan ................................................................................................. 17
4. Implementasi Keperawatan ........................................................................................... 22
5. Evaluasi Keperawatan .................................................................................................... 22
BAB IV PENUTUP ................................................................................................................................. 24
A. Simpulan .............................................................................................................................. 24
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................................. 25
1
2
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
Jantung memiliki sebutan lain yaitu kardio, maka kita sering mendengar istilah
kardiovaskuler. Kardiovaskuler adalah sistem pompa darah dan saluran-salurannya
(sampai ukuran mikro). Sistem ini membawa makanan serta oksigen dalam darah
keseluruh tubuh (Russel, 2011)
Jantung merupakan organ tubuh manusia yang mempunyai peran penting dalam
kehidupan manusia dan pastinya sangat berbahaya jika jantung kita mempunyai masalah
mengingat bahwa banyak kematian disebabkan oleh penyakit jantung (Nugroho, 2018).
Penyakit Jantung adalah penyakit yang disebabkan oleh gangguan fungsi jantung
dan pembuluh darah. Ada banyak macam penyakit jantung, tetapi yang paling umum
adalah penyakit jantung koroner dan stroke, namun pada beberapa kasus ditemukan
adanya penyakit kegagalan pada sistem kardiovaskuler ( Homenta, 2014).
Kegagalan sistem kardiovaskuler atau yang umumnya dikenal dengan istilah
gagal jantung adalah kondisi medis di mana jantung tidak dapat memompa cukup darah
ke seluruh tubuh sehingga jaringan tubuh membutuhkan oksigen dan nutrisi tidak
terpenuhi dengan baik. Gagal jantung dapat dibagi menjadi gagal jantung kiri dan gagal
jantung kanan (Mahananto & Djunaidy, 2017).
2
3
A. Rumusan Masalah
Bagaimanakah asuhan keperawatan pasien dengan gagal jantung kongestif
(CHF) ?
B. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien yang mengalami
gagal jantung kongestif (CHF).
2. Tujuan Khusus
a. Mampu melakukan pengkajian pada pasien yang mengalami gagal
jantung kongestif (CHF).
b. Mampu menegakkan diasnosa keperawatan pada pasien yang mengalami
gagal jantung kongestif (CHF).
c. Menyuusun perencanaan keperawatan pada pasien yang mengalami gagal
d. Melaksanakan tindakan keperawatan pada pasien yang mengalami gagal
e. Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan pada pasien yang
mengalami gagal jantung kongestif (CHF).
C. Manfaat Penelitian
1. Bagi Peneliti
Manfaat bagi peneliti adalah agar peneliti dapat menegakkan diagnosa dan
intervensi dengan tepat untuk pasien dengan masalah keperawatan pada
system peredaran darah, khususnya dengan pasien yang mengalami gagal
jantung kongestif (CHF), sehingga perawat dapat melakukan tindakan asuhan
keperawatan yang tepat.
3
4
2. Bagi Tempat Penelitian
Penulisan karya tulis ilmiah ini diharapkan dapat memberi masukan atau
saran dalam merencanakan asuhan keperawatan pada pasien gagal jantung
kongestif (CHF).
3. Bagi Perkembangan Ilmu Keperawatan
Menambah keluasan ilmu dan teknologi terapan bidang keperawatan
dalam asuhan keperawatan pada pasien gagal jantung kongestif (CHF).
4
5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Medis
1. Definisi
Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologi dimana jantung
gagal mempertahankan sirkulasi adekuat untuk kebutuhan tubuh meskipun
tekanan pengisian cukup (Ongkowijaya & Wantania, 2016).
Gagal jantung adalah sindrome klinis (sekumpulan tanda dan
gejala), ditandai oleh sesak napas dan fatigue (saat istirahat atau saat
aktivitas) yang disebabkan oleh kelainan struktur atau fungsi jantung.
Gagal jantung disebabkan oleh gangguan yang menghabiskan terjadinya
pengurangan pengisian ventrikel (disfungsi diastolik) dan atau
kontraktilitas miokardial (disfungsi sistolik) (Sudoyo Aru,dkk 2009)
didalam (nurarif, a.h 2015).
Gagal jantung kongestif adalah keadaan ketika jantung tidak
mampu lagi memompakan darah secukupnya dalam memenuhi kebutuhan
sirkulasi tubuh untuk keperluan metabolisme jaringan tubuh pada kondisi
tertentu, sedangkan tekanan pengisian kedalam jantung masih cukup tinggi
(Aspani, 2016).
6
2. Anatomi dan Fisiologi Jantung

a. Anatomi jantung
Gambar 2.1 : Anatomi jantung
Sistem peredaran darah terdiri atas jantung, pembuluh darah, dan
saluran limfe. Jantung merupakan organ pemompa besar yang memelihara
peredaran melalui seluruh tubuh. Arteri membawa darah dari jantung. Vena
membawa darah ke jantung. kapiler menggabungkan arteri dan vena,
terentang diantaranya dan merupakan jalan lalu lintas antara makanan dan
bahan buangan. Disini juga terjadi pertukaran gas dalam cairan ekstraseluler
dan interstisial.
Jantung adalah organ berupa otot, berbentuk kerucut, berongga,
basisnya diatas, dan puncaknya dibawah. Apeksnya (puncaknya) miring
kesebelah kiri. Berat jantung kira-kira 300 gram.
6
7
Kedudukan jantung: jantung berada didalam toraks, antara kedua
paru-paru dan dibelakang sternum, dan lebih menghadap ke kiri daripada ke
kanan. (lihat Gambar 2.2).
Gambar 2.2 kedudukan jantung dalam perbandingan terhadap
sternum,iga-iga, dan tulang rawan konstal.
Lapisan Jantung terdiri atas 3 lapisan yaitu :
1. Epikardium merupakan lapisan terluar, memiliki struktur yang samma
dengan perikardium viseral.
2. Miokardium, merupakan lapisan tengah yang terdiri atas otot yang
berperan dalam menentukan kekuatan kontraksi.
3. Endokardium, merupakan lapisan terdalam terdiri atas jaringan endotel
yang melapisi bagian dalam jantung dan menutupi katung jantung.
7
8
Katup jantung : berfungsi untuk mempertahankan aliran darah
searah melalui bilik jantung. ada dua jenis katup, yaitu katup atrioventrikular
dan katup semilunar. (lihat Gambar 2.3)
Gambar 2.3 katup-katup jantung
1. Katup atrioventrikular, memisahkan antara atrium dan ventrikel.
Katup ini memungkinkan darah mengalir dari masing –masing atrium
ke ventrikel saat diastole ventrikel dan mencegah aliran balik ke atrium
saat sistole ventrikel. Katup atrioventrikuler ada dua, yaitu katup
triskupidalis dan katup biskuspidalis. Katup triskupidalis memiliki 3
buah daun katup yang terletak antara atrium kanan dan ventrikel kanan.
Katup biskuspidalis atau katup mitral memiliki 2 buah dauh katup dan
terletak antara atrium kiri dan ventrikel kiri.
2. Katup semilunar, memisahkan antara arteri pulmonalis dan aorta dari
ventrikel. Katup semilunar yang membatasi ventrikel kanan dan arteri
pulmonaris disebut katup semilunar pulmonal. Katup
8
9
yang membatasi ventikel kiri dan aorta disebut katup semilunar aorta.
Adanya katup ini memungkinkan darah mengalir dari masing-masing
ventrikel ke arteri pulmonalis atau aorta selama sistole ventrikel dan
mencegah aliran balik ke ventrikel sewaktu diastole ventrikel
Ruang jantung : jantung memiliki 4 ruang, yaitu atrium kanan,
atrium kiri, ventrikel kiri, dan ventrikel kanan. Atrium terletak diatas ventrikel
dan saling berdampingan. Atrium dan ventrikel dipisahkan oleh katup satu
arah. Antara organ rongga kanan dan kiri dipisahkan oleh septum.
b. Fisiologi jantung
Siklus jantung adalah rangkaian kejadian dalam satu irama jantung.
Dalam bentuk yang paling sederhana, siklus jantung adalah kontraksi
bersamaan kedua atrium, yang mengikuti suatu fraksi pada detik berikutnya
karena kontraksi bersamaan kedua ventrikel.
Sisklus jantung merupakan periode ketika jantung kontraksi dan
relaksasi. Satu kali siklus jantung sama dengan satu periode sistole (saat
ventrikel kontraksi) dan satu periode diastole ( saat ventrikel relaksasi).
Normalnya, siklus jantung dimulai dengan depolarisasi spontan sel
pacemarker dari SA node dan berakhir dengan keadaan relaksasi ventrikel.
Pada siklus jantung, sistole(kontraksi) atrium diikuti sistole ventrikel
sehingga ada perbedaan yang berarti antara pergerakan darah
9
10
dari ventrikel ke arteri. Kontraksi atrium akan diikuti relaksasi atrium dan
ventrikel mulai ber kontraksi. Kontraksi ventrikel menekan darah melawan
daun katup atrioventrikuler kanan dan kiri dan menutupnya. Tekanan darah
juga membuka katup semilunar aorta dan pulmonalis. Kedua ventrikel
melanjutkan kontraksi, memompa darah ke arteri. Ventrikel kemudian
relaksasi bersamaan dengan pengaliran kembali darah ke atrium dan siklus
kembali.
Curah jantung merupakan volume darah yang dipompakan selama
satu menit. Curah jantung ditentukan oleh jumlah denyut jantung permenit dan
stroke volume. Isi sekuncup ditentukan oleh :
1) Beban awal (pre-load)
(a) Pre-load adalah keadaan ketika serat otot ventrikel kiri jantung
memanjang atau meregang sampai akhir diastole. Pre-load
adalah jumlah darah yang berada dalam ventrikel pada akhir
diastole.
(b) Volume darah yang berada dalam ventrikel saat diastole ini
tergantung pada pengambilan darah dari pembuluh vena dan
pengembalian darah dari pembuluh vena ini juga tergantung
pada jumlah darah yang beredar serta tonus otot.
(c) Isi ventrikel ini menyebabkan peregangan pada serabut
miokardium.
10
11
(d) Dalam keadaan normal sarkomer (unit kontraksi dari sel
miokardium) akan teregang 2,0 µm dan bila isi ventrikel makin
banyak maka peregangan ini makin panjang.
(e) Hukum frank starling : semakin besar regangan otot jantung
semakin besar pula kekuatan kontraksinya dan semakin besar
pula curah jantung. pada keadaan preload terjadi pengisian
besar pula volume darah yang masuk dalam ventrikel.
(f) Peregangan sarkomet yang paling optimal adalah 2,2 µm.
Dalam keadaan tertentu apabila peregangan sarkomer
melebihi 2,2 µm, kekuatan kontraksi berkurang sehingga akan
menurunkan isi sekuncup.
2) Daya kontraksi
(a) Kekuatan kontraksi otot jantung sangat berpengaruh terhadap
curah jantung, makin kuat kontraksi otot jantung dan tekanan
ventrikel.
(b) Daya kontraksi dipengaruhi oleh keadaan miokardium,
keseimbangan elektrolit terutama kalium, natrium, kalsium,
dan keadaan konduksi jantung.
3) Beban akhir
(a) After load adalah jumlah tegangan yang harus dikeluarkan
ventrikel selama kontraksi untuk
11
12
mengeluarkan darah dari ventrikel melalui katup semilunar
aorta.
(b) Hal ini terutama ditentukan oleh tahanan pembuluh darah
perifer dan ukuran pembuluh darah. Meningkatnya tahanan
perifer misalnya akibat hipertensi artau vasokonstriksi akan
menyebabkan beban akhir.
(c) Kondisi yang menyebabkan baban akhir meningkat akan
mengakibatkan penurunan isi sekuncup.
(d) Dalam keadaan normal isi sekuncup ini akan berjumlah
±70ml sehingga curah jantung diperkirakan ±5 liter. Jumlah
ini tidak cukup tetapi dipengaruhi oleh aktivitas tubuh.
(e) Curah jantung meningkat pada waktu melakukan kerja otot,
stress, peningkatan suhu lingkungan, kehamilan, setelah
makan, sedang kan saat tidur curah jantung akan menurun.
3. Etiologi
Secara umum penyebab gagal jantung dikelompokkan
sebagai berikut : (Aspani, 2016)
a. Disfungsi miokard
b. Beban tekanan berlebihan-pembebanan sistolik (sistolic
overload).
12
13
1) Volume : defek septum atrial, defek septum ventrikel, duktus
arteriosus paten
2) Tekanan : stenosis aorta, stenosis pulmonal, koarktasi aorta
3) Disaritmia
c. Beban volume berlebihan-pembebanan diastolik (diastolic overload)
d. Peningkatan kebutuhan metabolik (demand oveload)
Menurut Smeltzer (2012) dalam Buku Ajar Keperawatan
Medikal-Bedah, gagal jantung disebabkan dengan berbagai keadaan
seperti :
a. Kelainan otot jantung
Gagal jantung sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung,
disebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari
penyebab kelainan fungsi otot jantung mencakup aterosklerosis
koroner, hipertensi arterial dan penyakit degeneratif atau inflamasi
misalnya kardiomiopati.
Peradangan dan penyakit miocardium degeneratif, berhubungan
dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak
serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun .
13
14
b. Aterosklerosis koroner
Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium
karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan
asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium
(kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung.
Infark miokardium menyebabkan pengurangan kontraktilitas,
menimbulkan gerakan dinding yang abnormal dan mengubah daya
kembang ruang jantung .
c. Hipertensi Sistemik atau pulmonal (peningkatan after load)
Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya
mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung. Hipertensi dapat
menyebabkan gagal jantung melalui beberapa mekanisme, termasuk
hipertrofi ventrikel kiri. Hipertensi ventrikel kiri dikaitkan dengan
disfungsi ventrikel kiri sistolik dan diastolik dan meningkatkan risiko
terjadinya infark miokard, serta memudahkan untuk terjadinya aritmia
baik itu aritmia atrial maupun aritmia ventrikel.
d. Penyakit jantung lain
Terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang sebenarnya, yang
secara langsung mempengaruhi jantung. Mekanisme biasanya terlibat
mencakup gangguan aliran darah yang masuk jantung (stenosis katub
semiluner), ketidakmampuan jantung untuk mengisi darah (tamponade,
pericardium, perikarditif
14
15
konstriktif atau stenosis AV), peningkatan mendadak after load.
Regurgitasi mitral dan aorta menyebabkan kelebihan beban volume
(peningkatan preload) sedangkan stenosis aorta menyebabkan beban
tekanan (after load)
e. Faktor sistemik
Terdapat sejumlah besar faktor yang berperan dalam
perkembangan dan beratnya gagal jantung. Meningkatnya laju
metabolisme (misal : demam, tirotoksikosis). Hipoksia dan anemia juga
dapat menurunkan suplai oksigen ke jantung. Asidosis respiratorik atau
metabolik dan abnormalitas elektronik dapat menurunkan kontraktilitas
jantung.
4. Manifestasi Klinik
a. Gagal Jantung Kiri
1) Kongesti pulmonal : dispnea (sesak), batuk, krekels paru, kadar
saturasi oksigen yang rendah, adanya bunyi jantung tambahan
bunyi jantung S3 atau “gallop ventrikel” bisa di deteksi melalui
auskultasi.
2) Dispnea saat beraktifitas (DOE), ortopnea, dispnea
nocturnal paroksismal (PND).
3) Batuk kering dan tidak berdahak diawal, lama kelamaan
dapat berubah menjadi batuk berdahak.
4) Sputum berbusa, banyak dan berwarna pink (berdarah).
5) Perfusi jaringan yang tidak memadai.
15
16
6) Oliguria (penurunan urin) dan nokturia (sering berkemih
dimalam hari)
7) Dengan berkembangnya gagal jantung akan timbul gejala-
gejala seperti: gangguan pencernaan, pusing, sakit kepala,
konfusi, gelisah, ansietas, sianosis, kulit pucat atau dingin dan
lembab.
8) Takikardia, lemah, pulsasi lemah, keletihan.
b. Gagal Jantung Kanan
Kongestif jaringan perifer dan viscelar menonjol, karena sisi
kanan jantung tidak mampu mengosongkan volume darah dengan
adekuat sehingga tidak dapat mengakomondasikan semua darah yang
secara normal kembali dari sirkulasi vena.
1) Edema ekstremitas bawah
2) Distensi vena leher dan escites
3) Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas
abdomen terjadi akibat pembesaran vena dihepar.
4) Anorexia dan mual
5) Kelemahan
16
17
5. Klasifikasi Gagal Jantung

Klasifikasi Fungsional gagal jantung menurut New York Heart
Association (NYHA), sebagai berikut :
Tabel 2.1 : Klasifikasi Fungsional gagal jantung
Tidak ada batasan : aktivitas fisik yang biasa tidak

menyebabkan dipsnea napas, palpitasi atau keletihan
Kelas 1
berlebihan
Gangguan aktivitas ringan : merasa nyaman ketika
beristirahat, tetapi aktivitas biasa menimbulkan keletihan
Kelas 2
dan palpitasi.
Keterbatasan aktifitas fisik yang nyata : merasa nyaman
ketika beristirahat, tetapi aktivitas yang kurang dari biasa
Kelas 3 dapat menimbulkan gejala.
Tidak dapat melakukan aktifitas fisik apapun tanpa
merasa tidak nyaman : gejala gagal jantung kongestif
ditemukan bahkan pada saat istirahat dan
Kelas 4 ketidaknyamanan semakin bertambah ketika melakukan
aktifitas fisik apapun.
Sumber : (Aspiani,2016)
6. Patofisiologi
Kekuatan jantung untuk merespon sters tidak mencukupi dalam
memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. Jantung akan gagal melakukan
tugasnya sebagai organ pemompa, sehingga terjadi yang namanya gagal
jantung. Pada tingkat awal disfungsi komponen pompa dapat mengakibatkan
kegagalan jika cadangan jantung normal mengalami payah dan kegagalan
respon fisiologis tertentu pada penurunan curah jantung. Semua respon ini
menunjukkan upaya tubuh untuk mempertahankan perfusi organ vital normal.
Sebagai respon terhadap gagal jantung ada tiga mekanisme respon
primer yaitu meningkatnya aktivitas adrenergik simpatis,
17
2 18
0
meningkatnya beban awal akibat aktifitas neurohormon, dan hipertrofi
ventrikel. Ketiga respon ini mencerminkan usaha untuk mempertahankan
curah jantung. Mekanisme-mekanisme ini mungkin memadai untuk
mempertahankan curah jantung pada tingkat normal atau hampir normal
pada gagal jantung dini pada keadaan normal.
Mekanisme dasar dari gagal jantung adalah gangguan
kontraktilitas jantung yang menyebabkan curah jantung lebih rendah dari
curah jantung normal. Bila curah jantung berkurang, sistem saraf simpatis
akan mempercepat frekuensi jantung untuk mempertahankan curah
jantung. Bila mekanisme ini gagal, maka volume sekuncup yang harus
menyesuaikan. Volume sekuncup adalah jumlah darah yang dipompa pada
setiap kontraksi, yang dipengaruhi oleh tiga faktor yaitu preload (jumlah
darah yang mengisi jantung), kontraktilitas (perubahan kekuatan kontraksi
yang terjadi pada tingkat sel yang berhubungan dengan perubahan panjang
serabut jantung dan kadar kalsium), dan afterload (besarnya tekanan
ventrikel yang harus dihasilkan untuk memompa darah melawan
perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh tekanan arteriol). Apabila salah
satu komponen itu terganggu maka curah jantung akan menurun.
Kelainan fungsi otot jantung disebabkan karena aterosklerosis
koroner, hipertensi arterial dan penyakit otot
18
19
degeneratif atau inflamasi. Aterosklerosis koroner mengakibatkan
disfungsi miokardium karena terganggu alirannya darah ke otot jantung.
Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark
miokardium biasanya mendahului terjadinya gagal jantung. Hipertensi
sistemik atau pulmonal (peningkatan afterload) meningkatkan beban kerja
jantung pada gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung.
Efek (hipertrofi miokard) dapat dianggap sebagai mekanisme kompensasi
karena akan meningkatkan kontraktilitas jantung.
Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif berhubungan
dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut
jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun. Ventrikel kanan dan kiri
dapat mengalami kegagalan secara terpisah. Gagal ventrikel kiri paling
sering mendahului gagal jantung ventrikel kanan. Gagal ventrikel kiri
murni sinonim dengan edema paru akut. Karena curah ventrikel
brpasangan atau sinkron, maka kegagalan salah satu ventrikel dapat
mengakibatkan penurunan perfusi jaringan .
19
20
7. Patway
Bagan 2.1 Patway gagal jantung
20
21
Sumber : (WOC) dengan menggunakan Standar Diganosa Keperawatan Indonesia

dalam (PPNI,2017)
21
22
8. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Penunjang yang dapat dilakukan pada pasien dengan
kasus gagal jantung kongestive di antaranya sebagai berikut :
a. Elektrokardiogram : Hiperatropi atrial atau ventrikuler, penyimpangan
aksis, iskemia, disaritmia, takikardia, fibrilasi atrial.
b. Uji stress : Merupakan pemeriksaan non-invasif yang bertujuan untuk
menentukan kemungkinan iskemia atau infeksi yang terjadi
sebelummnya.
c. Ekokardiografi
1) Ekokardiografi model M (berguna untuk mengevaluasi volume
balik dan kelainan regional, model M paling sering diapakai dan
ditanyakan bersama EKG)
2) Ekokardiografi dua dimensi (CT scan)
3) Ekokardiografi dopoler (memberikan pencitraan dan pendekatan
transesofageal terhadap jantung)
d. Katerisasi jantung : Tekanan abnormal merupakan indikasi dan
membantu membedakan gagal jantung kanan dan kiri dan stenosis
katup atau insufisiensi
e. Radiografi dada : Dapat menunjukkan pembesaran jantung.
Bayangan mencerminkan dilatasi atau hipertropi bilik, atau perubahan
dalam pembuluh darah abnormal
22
23
f. Elektrolit : Mungkin beruban karena perpindahan cairan/penurunan
fungsi ginjal terapi diuretik
g. Oksimetrinadi : Saturasi oksigen mungkin rendah terutama jika gagal
jantung kongestif akut menjadi kronis.
h. Analisa gas darah : Gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis
respiratory ringan (dini) atau hipoksemia dengan peningkatan PCO2
(akhir)
i. Blood ureum nitrogen (BUN) dan kreatinin : Peningkatan BUN
menunjukkan penurunan fungsi ginjal. Kenaikan baik BUN dan
kreatinin merupakan indikasi
j. Pemeriksaan tiroid : Peningkatan aktifitas tiroid menunjukkan
hiperaktifitas tiroid sebagai pencetus gagal jantung
9. Penatalaksanaan
Penatalakasanaan gagal jantung dibagi menjadi 2 terapi yaitu
sebagai berikut :
a. Terapi farmakologi :
Terapi yang dapat iberikan antara lain golongan diuretik,
angiotensin converting enzym inhibitor (ACEI), beta bloker,
angiotensin receptor blocker (ARB), glikosida jantung , antagonis
aldosteron, serta pemberian laksarasia pada pasien dengan keluhan
konstipasi.
23
24
b. Terapi non farmakologi :
Terapi non farmakologi yaitu antara lain tirah baring,
perubahan gaya hidup, pendidikan kesehatan mengenai penyakit,
prognosis, obat-obatan serta pencegahan kekambuhan, monitoring
dan kontrol faktor resiko.
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Keperawatan
a. Identitas :
1) Identitas pasien :
Nama, umur, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, alamat,
pekerjaan, suku/bangsa, agama, status perkawinan, tanggal masuk
rumah sakit (MRS), nomor register, dan diagnosa medik.
2) Identitas Penanggung Jawab
Meliputi : Nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan,
serta status hubungan dengan pasien.
b. Keluhan utama
1) Sesak saat bekerja, dipsnea nokturnal paroksimal, ortopnea
2) Lelah, pusing
3) Nyeri dada
4) Edema ektremitas bawah
5) Nafsu makan menurun, nausea, dietensi abdomen
24
25
6) Urine menurun
c. Riwayat penyakit sekarang
Pengkajian yang mendukung keluhan utama dengan memberikan
pertanyaan tentang kronologi keluhan utama. Pengkajian yang didapat
dengan gejala-gejala kongesti vaskuler pulmonal, yakni munculnya
dispnea, ortopnea, batuk, dan edema pulmonal akut. Tanyakan juga
gajala-gejala lain yang mengganggu pasien.
d. Riwayat penyakit dahulu
Untuk mengetahui riwayat penyakit dahulu tanyakan kepada
pasien apakah pasien sebelumnya menderita nyeri dada khas infark
miokardium, hipertensi, DM, atau hiperlipidemia. Tanyakan juga obat-
obatan yang biasanya diminum oleh pasien pada masa lalu, yang
mungkin masih relevan. Tanyakan juga alergi yang dimiliki pasien
e. Riwayat penyakit keluarga
Apakah ada keluarga pasien yang menderita penyakit jantung, dan
penyakit keteurunan lain seperti DM, Hipertensi.
f. Pengkajian data
1) Aktifitas dan istirahat : adanya kelelahan, insomnia, letargi,
kurang istirahat, sakit dada, dipsnea pada saat istirahat atau saat
beraktifitas.
25
26
2) Sirkulasi : riwayat hipertensi, anemia, syok septik, asites,
disaritmia, fibrilasi atrial,kontraksi ventrikel prematur,
peningkatan JVP, sianosis, pucat.
3) Respirasi : dipsnea pada waktu aktifitas, takipnea, riwayat
penyakit paru.
4) Pola makan dan cairan : hilang nafsu makan, mual dan
muntah.
5) Eliminasi : penurunan volume urine, urin yang pekat,
nokturia, diare atau konstipasi.
6) Neuorologi : pusing, penurunan kesadaran, disorientasi.
7) Interaksi sosial : aktifitas sosial berkurang
8) Rasa aman : perubahan status mental, gangguan pada
kulit/dermatitis
g. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan Umum : Kesadaran dan keadaan emosi,
kenyamanan, distress, sikap dan tingkah laku pasien.
2) Tanda-tanda Vital :
a) Tekanan Darah
Nilai normalnya :
Nilai rata-rata sistolik : 110-140 mmHg
Nilai rata-rata diastolik : 80-90 mmHg
26
27
b) Nadi
Nilai normalnya : Frekuensi : 60-100x/menit (bradikardi
atau takikkardi)
c) Pernapasan
Nilai normalnya : Frekuensi : 16-20 x/menit
Pada pasien : respirasi meningkat, dipsnea pada saat istirahat /
aktivitas
d) Suhu Badan
Metabolisme menurun, suhu menurun
3) Head to toe examination :
a) Kepala : bentuk , kesimetrisan
b) Mata: konjungtiva: anemis, ikterik atau tidak ?
c) Mulut: apakah ada tanda infeksi?
d) Telinga : kotor atau tidak, ada serumen atau tidak,
kesimetrisan
e) Muka; ekspresi, pucat
f) Leher: apakah ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe
g) Dada: gerakan dada, deformitas
h) Abdomen : Terdapat asites, hati teraba dibawah arkus
kosta kanan
i) Ekstremitas: lengan-tangan:reflex, warna dan tekstur kulit,
edema, clubbing, bandingakan arteri radialis kiri dan kanan.
27
28
j) Pemeriksaan khusus jantung :
(1) Inspeksi : vena leher dengan JVP meningkat, letak ictus
cordis (normal : ICS ke5)
(2) Palpasi : PMI bergeser kekiri, inferior karena dilatasi atau
hepertrofi ventrikel
(3) Perkusi : batas jantung normal pada orang dewasa
Kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis Dextra Kanan
bawah : SIC IV Linea Para Sternalis Dextra Kiri atas :
SIC II Linea Para Sternalis sinistra
Kiri bawah : SIC IV Linea Medio Clavicularis Sinistra
(4)Auskulatsi : bunyi jantung I dan II
BJ I : terjadi karena getaran menutupnya katup
atrioventrikular, yang terjadi pada saat kontraksi
isimetris dari bilik pada permulaan systole
BJ II : terjadi akibat getaran menutupnya katup aorta dan
arteri pulmonalis pada dinding toraks. Ini terjadi kira-
kira pada permulaan diastole.
(BJ II normal selalu lebih lemah daripada BJ I)
4) Pemeriksaan penunjang
a) Foto thorax dapat mengungkapkan adanya pembesaran jantung,
edema atau efusi pleura yang menegaskan diagnosa CHF
28
29
b) EKG dapat mengungkapkan adanya tachicardi, hipertrofi bilik
jantung dan iskemi (jika disebabkan AMI), ekokardiogram
c) Pemeriksaan laboratorium : Hiponatremia, hiperkalemia pada
tahap lanjut dari gagal jantung, Blood Urea Nitrogen (BUN)
dan kreatinin meningkat, peninkatan bilirubin dan enzim hati.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan penilaian klinis mengenai respon
pasien terhadap masalah kesehatan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).
Diagnosa berdasarkan SDKI adalah :
a. Gangguan pertukaran gas (D.0003)
Definisi : kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan atau eliminasi
karbondioksida pada membran alveolus kapiler
Penyebab : Perubahan membran alveolus-kapiler
Batasan karakteristik :
Kriteria mayor :
1) Subjektif : Dispnea
2) Objektif :PCO2 meningkat/menurun, PO2 menurun, takikardia,
pH arteri meningkat/menurun, bunyi nafas tambahan
29
30
Kriteria minor :
1) Subjektif : Pusing, penglihatan kabur
2) Objektif : Sianosis, diaforesis, gelisah,nafas cuping hidung, pola
nafas abnormal, warna kulit abnormal, kesadaran menurun.
Kondisi klinis terkait : Gagal Jantung Kongestif
b. Pola nafas tidak efektif (D.0005)
Definisi : inspirasi dan/atau ekprasi yang tidak memberikan ventilasi
adekuat
Penyebab : hambatan upaya nafas (mis: Nyeri saat bernafas)
Kriteria mayor :
1) Subjektf : Dipsnea
2) Objektif : Penggunaan otot bantu pernafasan, fase ekspirasi
memanjang, pola nafas abnormal
Kriteria minor :
1) Subjektif : Ortopnea
2) Objektif : Pernafasan pursed, pernafasan cuping hidung, diameter
thoraks anterior-posterior meningkat, ventilasi semenit menurun,
kapasitas vital menurun, tekanan ekpirasi dan inspirasi menurun,
ekskrusi dada berubah.
Kondisi klinis terkait : Trauma Thorax

30
31
c. Penurunan curah jantung (D.0008)
Definisi : ketidakadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme tubuh
Penyebab : perubahan preload, perubahan afterload dan/atau perubahan
kontraktilitas
Kriteria mayor :
1) Subjektif : Lelah
2) Objektif : Edema, distensi vena jugularis, central venous
pressure (CVP) meningkat/,menurun
Kriteria minor :
1) Subjektif : -
2) Objektif : Murmur jantung, berat badan bertambah, pulmonary
artery wedge pressure (PAWP) menurun
d. Nyeri akut (D.0077)
Definisi : pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional dengan onset
mendadak atau lambatberintensitas ringan hingga berat
yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
Penyebab : agen pencedera fisiologis (mis: iskemia)
31
32
Kriteria mayor :
1) Sujektif : Mengeluh nyeri
2) Objektif : Tampak meringis, bersikap protektif, gelisah, frekuensi
nadi meningkat, sulit tidur
Kriteria minor :
1) Subjektif : -
2) Objektif : Tekanan darah meningkat, pola nafas berubah, nafsu
makan berubah, proses berpikir terganggu, menarik diri, berfokus
pada diri sendiri, diaforesis.
Kondisi klinis terkait : Cedera Traumatis
e. Hipervolemia (D.0022)
Definisi : peningkatan volume cairan intravaskuler, interstisiel, dan/atau
intraseluler.
Penyebab : ganguan mekanisme regulasi
Kriteria mayor :
1) Subjektif : Ortopnea, dispnea, paroxymal nocturnal dyspnea
(PND)
2) Objektif : Edema anasarka dan/atau edema perifer, berat badan
meningkat dalam waktu singkat, JVP dan/atau CVP meningkat ,
refleks hepatojugular (+)

32
33
Kriteria minor :
1) Subjektif : -
2) Objektif : Distensi vena jugularis, suara nafas tambahan,
hepatomegali, kadar Hb/Ht turun, oliguria, intake lebih banyak
dari output, kongesti paru.
f. Perfusi perifer tidak efektif (D.0009)
Definisi : penurunan sirkulasi darah pada level kalpiler yang dapat
menggangu metabolisme tubuh
Penyebab : penurunan aliran arteri dan/atau vena
Kriteria mayor :
1) Subjektif : -
2) Objektif : Pengisian kapiler >3 detik, nadi perifer menurun atau
tidak teraba, akral teraba dingin, warna kulit pucat, tugor kulit
menurun.
Kriteria minor :
1) Subjektif : Parastesia, nyeri ektremitas (klaudikasi
intermiten)
2) Objektif : Edema, penyembuhan luka lambat, indeks ankle-
brakial <0,90, bruit femoralis
33
34
34
35
g. Intoleransi aktivitas (D.0056)
Definisi : ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari
Penyebab : kelemahan
Kriteria mayor :
1) Subjektif : Mengeluh lelah
2) Objektif : Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi
istirahat
Kriteria minor :
1) Subjektif : Dispnea saat/setelah beraktifitas, merasa tidak nyaman
setelah beraktifitas, merasa lemah
2) Objektif : Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat,
gambaran EKG menunjukkan aritmia saat/setelah aktifitas,
gambaran EKG menunjukkan iskemia,sianosis
h. Ansietas (D.0080)
Definisi : kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu terhadap
objek yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya
yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk
menghadapi ancaman.
Penyebab : kurang terpapar informasi
35
36
Kriteria mayor :
1) Subjektif : Merasa bingung, merasa khawatir dengan akibat dari
kondisi yang dihadapi, sulit berkonsentrasi
2) Objektif : Tampak gelisah, tampak tegang, sulit tidur
Kriteria minor :
1) Subjektif : Mengeluh pusing, anorexia, palpitasi, merasa tidak
berdaya
2) Objektif : Frekuensi napas dan nadi meningkat, tekanan darah
meningkat, diaforesis, tremor, muka tampak pucat, suara bergetar,
kontak mata buruk, sering berkemih, berorientasi pada masa lalu
Kondisi klinis terkait : Penyakit Akut
i. Defisit nutrisi (D.0019)
Definisi : asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme.
Penyebab: ketidakmampuan mencerna makanan, faktor psikologis (mis:
stress, keengganan untuk makan).
Kriteria mayaor :
1) Subjektif : -
2) Objektif : Berat badan menurun minimal 10 % dibawah rentang
ideal
36
37
Kriteria minor :
1) Subjektif : Cepat kenyang setelah makan, kram/nyeri abdomen,
nafsu makan menurun.
2) Objektif : Bising usus hiperaktif, otot pengunyah lemah, otot
menelan lemah, membran mukosa pucat, sariawan, serum albumin
turun, rambut rontok berlebihan, diare.
j. Resiko Gangguan integritas kulit (D.0139)
Definisi : beresiko mengalami kerusakan kulit (dermis dan/atau
epidermis) atau jaringan (membran mukosa, kornea, fasia,
otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi, dan/atau
ligamen)
Faktor resiko : kekurangan/kelebihan cairan, kurang terpapar informasi
tentang upaya mempertahankan/ melindungi integritas
jaringan
Kondisi klinis terkait : Gagal Jantung Kongesti
37
38
3. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan adalah segala bentuk treatment yang
dikerjakan oleh perawat didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis
untuk mencapai tujuan luaran yang diharapkan (Tim Pokja SIKI DPP PPNI,
2018). Diagnosa berdasarkan SIKI adalah :
Tabel : 2.2 intervensi keperawatan
Dx. Tujuan dan Intervensi

keperawatan Kriteria
hasil
1.Gangguan Tujuan : (Pemantauan Respirasi I.01014)
pertukaran gas Setelah dilakukan 1.1 Monitor frekuensi irama, kedalaman dan
b.d perubahan tindakan upaya nafas
membran keperawatan 1.2 Monitor pola nafas
alveolus-kapiler diharapkan 1.3 Monitor kemampuan batuk efektif
pertukaran gas 1.4 Monitor nilai AGD
meningkat. 1.5 Monitor saturasi oksigen
1.6 Auskultasi bunyi nafas
1.7 Dokumentasikan hasil pemantauan
Kriterian 1.8 Jelaskan tujuan dan prosedur
hasil : pemantauan
1.9 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
(Pertukaran
1.10 Kolaborasi penggunaan oksigen saat
gas L.01003) aktifitas dan/atau tidur
1.Dipsnea menurun
2.bunyi nafas
tambahan menurun
3.pola nafas
membaik
4. PCO2 dan
O2 membaik
38
39
2.Pola nafas Tujuan : (Manajemen jalan nafas I.01011)

tidak efektif b.d Setelah dilakukan 2.1 Monitor pola nafas (frekuensi,
hambatan tindakan kedalaman, usaha nafas)
upaya nafas keperawatan 2.2 Monitor bunyi nafas tambahan (mis:
(mis: nyeri saat diharapkan pola gagling, mengi, Wheezing, ronkhi)
bernafas) nafas membaik. 2.3 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
2.4 Posisikan semi fowler atau fowler
2.5 Ajarkan teknik batuk efektif
Kriteria hasil : 2.6 Kolaborasi pemberian bronkodilato,
ekspetoran, mukolitik, jika perlu.
(pola nafas L.01004)
1. Frekuensi nafas
dalam rentang
normal
2. Tidak ada
pengguanaan
otot bantu
pernafasan
3. Pasien tidak
menunjukkan
tanda dipsnea
39
40
3.Penurunan Tujuan : (Perawatan jantung I.02075)

curah jantung setelah dilakukan 3.1 Identifikasi tanda/gejala
b.d perubahan tindakan primer penurunan curah jantung
preload / keperawatan 3.2 Identifikasi tanda/gejala
perubahan diharapkan curah sekunder penurunan curah jantung
afterload / jantung meningkat. 3.3 Monitor intake dan output cairan
perubahan 3.4 Monitor keluhan nyeri dada
kontraktilitas 3.5 Berikan terapi terapi relaksasi untuk
mengurangi strees, jika perlu
Kriteria
3.6 Anjurkan beraktifitas fisik sesuai
hasil :
toleransi
(curah 3.7 Anjurkan berakitifitas fisik secara
jantung bertahap
L.02008) 3.8 Kolaborasi pemberian antiaritmia,
1.Tanda vital jika perlu
dalam rentang
normal 2.Kekuatan
nadi perifer
meningkat
3. Tidak ada edema
4.Nyeri akut Tujuan : setelah (Manajemen nyeri I.08238)
b.d gen dilakukan 4.1 Identifikasi lokasi, karakteristik
penedera tindakan nyeri, durasi, frekuensi, intensitas
fisiologis keperawatan nyeri
(Mis: diharapkan 4.2 Identifikasi skala nyeri
Iskemia) tingkat nyeri 4.3 Identifikasi faktor yang memperberat
menurun. dan memperingan nyeri
4.4 Berikan terapi non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kriteria 4.5 Kontrol lingkungan yang
hasil : memperberat rasa nyeri (mis: suhu
Tingkat ruangan, pencahayaan,kebisingan)
4.6 Anjurkan memonitor nyeri secara
nyeri
mandiri
(L.08066) 4.7 Ajarkan teknik non farmakologis
1. Pasien untuk mengurangi nyeri
mengatakan nyeri 4.8 Kolaborasi pemberian analgetik, jika
berkurang dari skala perlu
7 menjadi 2 2.Pasien
menunjukkan
ekspresi wajah
tenang 3.Pasien
dapat beristirahat
dengan nyaman
40
41
5.Hipervolemia Tujuan : (Manajemen hipervolemia I.03114)

b.d setelah dilakukan 5.1 Periksa tanda dan gejala hipervolemia
gangguan tindakan (mis:
mekanism keperawatan ortopnes,dipsnea,edema, JVP/CVP
e regulasi diharapkan meningkat,suara nafas tambahan)
keseimbangan cairan 5.2 Monitor intake dan output cairan
5.3 Monitor efek samping diuretik (mis :
meningkat.
hipotensi ortortostatik, hipovolemia,
hipokalemia, hiponatremia)
5.4 Batasi asupan cairan dan garam
Kriterian hasil :
5.5 Anjurkan melapor haluaran urin <0,5
(keseimbangan mL/kg/jam dalam 6 jam
ciran L. 03020) 5.6 Ajarkan cara membatasi cairan
1.Tererbebas 5.7 Kolaborasi pemberian diuretik
dari edema
2.Haluaran
urin meningkat
3. Mampu
mengontrol asupan
cairan
41
42
6.Perfusi Tujuan : (Perawatan sirkulasi I.02079)

perifer tidak setelah dilakukan 6.1 Periksa sirkulasi
efektif b.d tindakan perifer(mis:nadi
penurunan keperawatan perifer,edema,pengisian
aliran arteri diharapkan perfusi kapiler, warna,suhu)
dan/atau vena perifer meningkat. 6.2 Identifikasi faktor resiko
gangguan sirkulasi
6.3 Lakukan hidrasi
6.4 Anjurkan menggunakan obat
Kriteria hasil :
penurun tekanan darah,
perfusi perifer
antikoagulan, dan penurun
(L.02011) 1.Nadi kolestrol, jika perlu
perifer teraba kuat 6.5 Anjurkan minum obat
2. Akral teraba pengontrol tekanan darah
hangat 3.Warna kulit secara teratur
6.6 Informasikan tanda dan gejala darurat
tidak pucat
yanng harus dilaporkan.
7.Intolera Tujuan : (Manajemen energi I.050178)
nsi setelah dilakukan 7.1 Monitor kelelahan fisik dan emosional
aktifitas tindakan 7.2 Monitor pola dan jam tidur
b.d keperawatan 7.3 Sediakan lingkungan yang nyaman
kelemaha diharapkan dan rendah stimulus (mis: cahaya,
n toleransi aktifitas suara, kunjungan)
meningkat. 7.4 Berikan aktifitas distraksi yang
menenangkan
7.5 Anjurkan tirah baring
7.6 Anjurkan melakukan aktifitas secara
Kriteria hasil :
bertahap
Toleransi 7.7 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
aktivitas cara meningkatkan asupan makanan
(L.05047)
1. kemampuan
melakukan aktifitas
sehari-hari
meningkat 2.Pasien
Mampu berpindah
dengan atau tanpa
bantuan 3.Pasien
mangatakan dipsnea
saat dan/atau setelah
aktifitas
Menurun
42
43
8. Ansietas Tujuan : (Terapi reduksi I.09314)

b.d kurang setelah dilakukan 8.1 Identifikasi saat tingkat
terpapar tindakan ansietas berubah
informasi keperawatan 8.2 Pahami situasi yang
diharapkan tingkat membuat ansietas
ansietas menurun. 8.3 Dengarkan dengan penuh perhatian
8.4 Gunakan pendekatan yang teang dan
meyakinkan
8.5 Informasikan secara faktual
Kriterian hasil :
mengenai diagnosis, pengobatan, dan
(Tingkat ansietas
prognosis
L.09093) 8.6 Anjurkan keluarga untuk
1.Pasien tetap menemani pasien, jika perlu
mengatakan telah 8.7 Anjurkan mengungkapkan perasaan
memahami dan persepsi
penyakitnya
2.Pasien tampak
tenang
3.Pasien dapat
beristirahat dengan
nyaman
43
44
9.Defisit Tujuan : (Manajemen gangguan makan I.03111)

nutrisi b.d setelah dilakukan 9.1 Monitor asupan dan keluarnya
ketidakmampu tindakan makanan dan cairan serta kebutuhan
an mencerna keperawatan kalori
makanan, diharapkan status 9.2 Timbang berat badan secara rutin
faktor nutrisi membaik. 9.3 Anjurkan membuat catatan harian
psikologis tentang perasaan dan situasi pemicu
(mis:stress,kee pengeluaran
ng ganan untuk makanan (mis:pengeluaran yang
Kriteria hasil :
makan) disengaja, muntah, aktivitas
(status nutrisi
berlebihan)
L.03030) 9.4 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
1. Porsi makan yang target berat badan, kebutuhan kalori
dihabiskan dan pilihan makanan
meningkat
2. Perasaan
cepat kenyang
menurun
3. Nafsu makan
membaik
10.Resiko Tujuan : (Edukasi Edema I.12370)
gangguan setelah dilakukan 10.1 Identifikasi kemampuan pasien dan
integritas kulit tindakan keluarga menerima informasi
d.d kelebihan keperawatan 10.2 Persiapkan materi dan media edukasi
volume cairan diharapkan integritas (mis: formulir balance cairan)
kulit dan jaringan 10.3 Berikan kesempatan pasien dan
keluarga bertanya
meningkat.
10.4 Jelaskan tentang defenisi, tanda, dan
gejala edema
10.5 Jelaskan cara penanganan dan
Kriteria hasil : pencegahan edema
(integritas kulit dan 10.6 Intruksikan pasien dan keluarga
jaringan L.14125) untuk menjelaskan kembali definisi,
1.Resiko penyebab, gejala dan tanda,
kerusakan jaringan penanganan dan pencegahan edema.
integritas kulit
meningkat
2. Tidak ada tanda
kemerahan
3..Tidak ada keluhan
nyeri pada daerah
edema
Sumber : Standar Intervensi Keperawatan Indonesia dalam (PPNI,2018)
44
4 45
2
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan tahap ke empat dari proses keperawatan
yang dimulai setelah perawat menyusun rencana keperawatan (Potter & Perry,
2010).
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang
dilakukan oleh perawat untuk membantu pasien dari masalah status kesehatan
yang dihadapi kestatus kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria
hasil yang diharapkan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat
kepada kebutuhan pasien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan
keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi
(Dinarti & Muryanti, 2017)
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan langkah akhir dari proses keperawatan. Evaluasi
adalah kegiatan yang disengaja dan terus menerus dengan melibatkan pasien,
perawat dan anggota tim kesehatan lainnya (Padila, 2012).
Menurut Setiadi (2012) dalam buku Konsep & penulisan Asuhan
Keperawatan, Tahap evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan
terencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan,
dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan pasien,
keluarga, dan tenaga kesehatan lainnya.
45
46
Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan pasien dalam mencapai
tujuan yang disesuaikan dengan kriteria hasil pada tahap perencanaan (Setiadi,
2012).
Menurut (Asmadi, 2008)Terdapat 2 jenis evaluasi :
a. Evaluasi formatif (Proses)
Evaluasi formatif berfokus pada aktifitas proses keperawatan dan
hasil tindakan keperawatan. Evaluasi ini dilakukan segera setelah
perawat mengimplementasikan rencana keperawatan guna menilai
keefektifan tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan. Evaluasi ini
meliputi 4 komponen yang dikenal dengan istilah SOPA, yakni subjektif
(data keluhan pasien), objektif (data hasil pemeriksaan), analisis data
(perbandingan data dengan teori), dan perencanaan.
b. Evaluasi sumatif (hasil)
Evaluasi sumatif adalah evaluasi yang dilakukan setelah semua
aktifitas proses keperawatan selesai dilakukan. Evaluasi sumatif ini
bertujuan menilai dan memonitor kualitas asuhan keperawatan yang telah
diberikan. Metode yang dapat digunakan pada evaluasi jenis ini adalah
melakukan wawancara pada akhir pelayanan, menanyakan respon pasien
dan keluarga terkai pelayanan keperawatan, mengadakan pertemuan pada
akhir layanan.
46
47
Ada tiga kemungkinan hasil evaluasi dalam pencapaian tujuan
keperawatan, yaitu :
1) Tujuan tercapai/masalah teratasi
2) Tujuan tercapai sebagian/masalah teratasi sebagian
3) Tujuan tidak tercapai/masalah belum teratasi
47
48
ANALISA KASUS
A. Pengkajian
Nama Tn.K
Jenis Kelamin Laki-laki
Umur 65 Tahun
Status Perkawinan Menikah
Pekerjaan Buruh
Agama Islam
Pendidikan Terakhir SMP
Jl. Alamanda 1 no. 43
Alamat
CHF + HT
Diagnosa Medis
Nomor Register 25.22.123
MRS/ Tgl Pengkajian 05 Juni 2021 / 07 Juni 2021
48
49
B. KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan Utama Pasien mengatakan nyeri dada
Riwayat Tn.K masuk melalui IGD RSUD Kabupaten bekasi pada

Penyakit tanggal 05 Juni 2021 jam 14.40 wib. Pasien datang sendiri
Sekarang dengan keluhan Nyeri dada, sesak nafas, dada terasa
tertekan, ada mual dan muntah pasien mengatakan batuk
berdahak sudah 1 minggu. pasien mengatakan pada saat
tidur harus menggunakan bantal 3. Tekanan darah : 154/79
mmHg, Nadi: 71x/m, Pernafasan: 26x/m, Suhu: 36,7°C.
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 07 Juni 2021 jam

12.10 wib. Pasien sudah dirawat hari ke-3. Pasien mengeluh
nyeri dada kiri, pasien mengatakan masih batuk berdahak,
tubuh terasa lemas, pasien mengatakan sedikit sesak, pasien
mengatakan pada saat beraktivitas berat sesak timbul. P:
Pasien mengatakan nyeri dada kiri saat batuk
Q: nyeri seperti berdenyur R: dada kiri
S: skala 4
T: hilang timbul
pasien terpasang IVFD vemplon, terpasang O2 nasal kanul
3lt/menit dan kateter urine Hasil Tanda-tanda vital pada TD
: 107/77mmHg,
Nadi : 102x/m
Pernafasan :22x/m
Suhu : 36,6°C.
SpO2 : 98%
Riwayat Kesehatan Pasien mengatakan pernah di
Dahulu rawat di RSUD Kabupaten bekasi pada tahun 2009 yang
lalu karena penyakit jantung.
Riwayat Kesehatan Pasien mengatakan di keluarga tidak ada yang memiliki

Keluarga riwayat penyakit seperti Hipertensi, Jantung, Asma, dan
Diabetes militus.
Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi alkohol, pasien
Mempengar dulunya pernah merokok terkadang sebungkus rokok bisa
uhi habis dalam sehari dan pasien berhenti merokok pada 1
Kesehatan tahun, pasien tidak menggunakan obat-obatan tanpa resep
dokter, dan pasien tidak melakukan olahraga.
49
50
Observasi dan
Keterangan
Pemeriksaan
Fisik
1. Keadaan Umum Keadaan umum pasien sedang, pasien dalam posisi fowler,
pasien
terpasang infus, nasal kanul 3Lpm dan kateter urine.
2. Kesadaran Compos mentis GCS 15, E4V5M6
E4 :pasien dapat membuka mata secara spontan,
M6: pasien dapat melakukan gerakan sesuai instruksi, V5:
pasien mampu menjawab dengan benar, orientasi sempurna.
3. Pemeriksaan TD : 107/77 mmHg N : 102 X/menit R : 22

Tanda Tanda X/menit
Vital S : 36,6°C. SpO2 : 98%
4. Kenyaanan/nyeri Ada :
P:Pasien mengatakan nyeri dada kiri saat batuk
Q: nyeri seperti berdenyur R : dada kiri
S: skala 4
T: hilang timbul
5. Status • Pasien dapat mengendalikan rangsanga BAB secara

fungsional/ mandiri
Aktivitas dan • Mengendalikan rangsangan BAK menggunakan kateter
mobilisasi • Membersihkan diri secara mandiri
Barthel Indeks • Penggunaan jamban, masuk dan kleuar (melepas, memakai
membersihkan dan menyiram) perlu pertolongan
• Makan secara mandiri
• Berubah sikap dar baring ke duduk secara mandiri
• Berpindah/ berjalan dengan bantuan 1 orang
• Memakai baju di bantu sebagian
• Naik turun tangga butuh pertolongan
• Mandi secara mandiri
Pasien Ketergantungan Ringan
50
51
6. Pemeriksaan Fisik • Kulit kepala bersih.

kepala
• Rambut :
Penyebaran rambut merata, warna Hitam beruban, tidak mudah
patah dan tidak bercabang, tidak ada kelainan.
• Mata :
Sklera putih, konjungtiva merah mudah tidak tampak anemis,
palebra tidak adad edema, kornea keruh, Reflek cahaya + , pupil
isokor. Kelainan : pasien mengalami gangguan penglihatan
seperti kabur, tidak dapat melihat jarak jauh akibat keruhnya
lensa mata yang normalnya jernihm transparan dan berbentuk
seperti kantung baju.
• Hidung :
Pernafasan cuping hidung tidak ada, posisi septum nasi di
tengah, lubang hidung bersih didak ada kotoran, ketajaman
penciuman baik, tidak terdapat kelainan.
• Mulut :
Bibir warna hitam, Gigi semua molar satu mandibular
permanen, lidah warna merah keputih- putihan, mukosa
lembab, tonsil ukuran normal, dan letak uvula simetris di
tengah
• Telinga :
Daun telinga bersih dan normal, kanalis telinga tidak ada
masalah, pendengaran masih baik.
Tidak dilakukan pemeriksaan tes weber, tes rinner, dan tes
swabch pada telinga kanan dan kiri.
• Leher :
Kelenjar getah bening tidak teraba, tiroid tidak teraba, trakea
di tengah, tidak ada peningkatan JVP.
7. Pemeriksaan Pasien tidak mengeluh sesak, pasien mengeluh batuk dan ada
Thorak : sekret berwarna putih , konsistensi cair berlendir dan tidak
Sistem berbau.
pernapasan
51
52
• inspeks : bentuk dada simetris, frekuensi pernafasan 22

X/menit, irama nafas teratur, pola nafas takipnea,
pernafasan cuping hidung tidak ada, otot bantu pernafasan
tidak ada, usaha nafas dalam posisi duduk (fowler), alat
bantu nafas 3Lpm (stanby)
• palpasi: vocal premitus anterior dan posterior teraba

jelas,Ekspansi paru anterior dan posterior Normal , tidak
ada kelainan.
• perkusi : terdengar redup, batas paru hepar ICS4 sampai

ICS 6.
• auskultasi: suara nafas ronkhi, suara ucapan jelas, pasien

tidak terpasang WSD
8. Pemeriksaan Pasien ada keluhan nyeri dada P:Pasien mengatakan nyeri
Jantung : dada kiri saat batuk
Sistem Q: nyeri seperti berdenyur R : dada kiri
Kardiovaskula S: skala 4
r T: hilang timbul
• inspeksi: bentuk dada normal tidak ada kelainan CRT

<3detik
, tidak ada sianosis.
• palpasi: ictus cordis teraba di RIC V (tepat pada posisinya

, Akral Hangat.
• perkusi: batas atas bawah, kanan dan kiri bunyi sonor
• auskultasi : BJ II-Aorta : Normal lup dup, BJ II- Pulmonal :

Normal lup dup. kedua BJ II Aorta dan Pulmonal
ditimbulkan oleh penutupan katup-katup aorta dan
pulmonal menandakan fase diastolik ventrikel.
BJ I-Trikuspidalis : Normal lup dup, BJ I-Mitral Normal lup
dup. kedua BJ I Trikuspidalis dan Mitral ditimbulkan oleh
penutupan katup-katup mitral dan
52
53
trikuspidalis menandakan fase sistolik ventrikel.

Tidak ada bunyi jantung tambahan, terjadi kesan
kardiomegali .
Pasien tidak terpasang CVP, CRT
>50% Kardiomegali. Hasil EKG
− sinus ritme ireguler : bisa menunjukkan adanya hipoksia,
iskemia, dan regangan otot jantung
− QT – Prolangation : menunjukkan dapat
menyebabkan sinkop
− ST-T abnormal : menunjukkan adanya infarks fase sub
akut
− Gelombang Q abnormal : menunjukkan adanya infark.
9. Pemeriksaan Satus nutrisi :

Sistem BB pasien 62kg TB pasien 165cm dengan nilai IMT: 22,7
Pencernaan kategori berat badan Normal. selama 6 bulan pasien tidak ada
dan Status penurunan BB yang berarti nafsu makan pasien baik.
Nutrisi Eliminasi dan Diet :
Pasien BAB 0x/hari, 2hari terakhir pasien belum ada BAB
sejak tanggal 5 juli 2021 dengan konsistensi keras. Pasien
makan 3x sehari dengan jenis diet rendah garam, nafsu makan
baik dan porsi makan selalu habis.
Abdomen
• Inspeksi: bentuk perut normal, tidak ada bayangan vena atau
benjolan massa, dan pasien tidak ada luka oprasi.
• Auskultas: peristaltik usus 8x/menit.
• Palpasi: perut pasien kembung, ada nyeri tekan, tidak ada
massa, hepar dan ginjal tidak ada pembesaran.
• Perkusi: pasien tidak ada asites , pada ginjal tidak ada nyeri
ketuk.
53
54
10. Sistem Memori pasien baik dapat mengulang. bahasa pasien baik,
Persyarafan kognisi baik. orientasi orang, tempat, dan waktu baik. saraf
sensori nyeri ketuk, suhu, sentuhan baik. saraf kordinasi baik.
refleks fisiologi patella, achiles, bisep, trisep,
brakipradialis normal. Tidak ada refleks patologis. Pasien
mengeluh pusing. Pasien kurang tidur ,tidur kurang lebih 4jam
sehari karena kesulitan untuk memulai tidur akibat nyeri dan
sesak.
Pemeriksaan XII Saraf Kranial:

I (Olfaktorius): penciuman pasien baik.
II (Optikus): pasien ada gangguan penglihatan akibat katarak.
III (Okulomotoris): pasien dapat menggerakkan bola mata.
IV (Troklearis): pasien dapat menggerakkan mata.
V (Trigemminus): pasien dapat berkspresi.
VI (Abdusen): pasien dapat melotot dan melirik.
VII (Fasialis): ekspresi wajah normal.
VIII (Vestibulokoklearis): pendengaran normal.
IX (Glosofaringis): pasien dapat sensasi dengan normal.
X (Vagus): Refleks menelan normal.
XI (Assesorisius): pasien dapat menggerakkan leher.
XII (Hipoglosus): gerakan lidah normal.
11. Sistem Kebersihan bersih,
Perkemihan keluhan kecing tidak ada, kemampuan berkemih
menggunakan kateter ukuran dewasa di hari ke-3 ,prosuksi urine
1300 ml/hari warna kuning cerah dan tidak berbau. Kandung
kemih tidak membesar dan tidak ada nyeri tekan.
Intake:
Minuman peroral kurang lebih 500ml/hari. Obat IV kurang
lebih
54
55
200ml/hari. NGT tidak terpasang. Makanan

147ml/hari = 847ml/hari
Output:
Urine 720ml/hari. Tidak terpasang drain. IWL
600ml/hari. Tidak ada diare, muntah, perdarahan.
Dan pasien tidak ada BAB = 1320ml/hari
Balance cairan: Input – Output

847 – 1320 = –473ml
12. Sistem Pergerakan bebas. Kekuatan otot
muskuloskelet 5 4
al dan 5 5
integumen Kelainan eksremitas tidak ada, kelainan tulang
belakang tidak ada, Fraktur tidak ada , Traksi/ Spalk/
Gips tidak ada, kompartemen symdrome tidak ada,
kulit baik tidak ada sianosis , tidak ada luka, tidak ada
edema eksremitas, Ekskoriasis, psoriasis, uritkaria
tidak ada , pasien tidak beresiko terjadi decubitus.
13. Sistem endokrin Pasien tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan
kelanjar getah bening pasien tidak ada riwayat luka
DM serta tidak mengalami luka gangren.
14. Seksualitas dan Pasien tidak ada masalah pada kelenjar prostat.
reproduksi
15. Keamanan dan pasien tidak ada riwayat jatuh 3bulan terakhir,
lingkungan Diagnosa pasien lebih dari 1, pasien menggunakan
alat bantu dengan berpegangan pada benda-benda
sekitar, pasien menggunakan kateter, kemampuan
berjalan pasien lemah, status mental orientasi sesuai
dengan kemampuan pasien. Dengan kesimpulan =
Pasien
Resiko Jatuh
Persepsi pasien Pasien berpresepsi bahwa penyakitnya cobaan
terhadap dari tuhan
penyakitnya
Eksresi pasien Ekspresi pasien terhadap sakitnya biasa saja, karena

terhadap penyakitnya pasien telah menerima keadaannya
Reaksisaat Pasien kooperatif

berinteraksi
Defisit keperawatan Tidak ada defisiti perawatan diri.
diri
55
56
Pemeriksaa Keterangan
n
penunjang
Laboratorium Tanggal 05 juni 2021
Hemotologi
Hemoglobin : 14,8
Leukosit : 9,37
Eritrosit : 5,10
Hematokrit : 44,7
Trombosit : 192 Indeks Eritrosit MCV
: 87,6
MCH : 29,0
MCHC : 33,1
RDW-CV : 13,5
Hitung jumlah Leukosit
Basofil : 0,5
Eosinofil : 3,8
Neutrofil : 69,1 Limfosit : L 19,4 Monosit : 7,2
Immature Granulocyte : 0,2 Jumlah limfosit : 1,82 NLR :
H 3,55
Kimia Darah Kalsium (ion) : 1,32 Natrium
138
Kalium : 4,2 Glicosa sewaktu : 148 Ureum
darah : L 70 Kreatinin darah : 1,15 GFR : L 65
Troponin T (hs) : HH 31,7
Tanggal 7 juni 2021

EKG
Hasil :
Sinus Ritme Ireguler : bisa menunjukkan adanya hipoksia,
iskemia, dan regangan otot jantung QT – Prolangation :
menunjukkan dapat menyebabkan sinkop
ST-T abnormal : menunjukkan adanya infarks fase sub akut
Gelombang Q abnormal : menunjukkan adanya infark
Radiologi Tanggal 05 juni 2021
Photo Thorak Hasil:

Kardiomegali dan edema basal paru
56
57
ANALISA DATA
Masalah
No. Data Etiologi Keperawatan
Data Subjektif:
1. Sekret yang Bersihan jalan nafas
a. pasien mengtakan batuk berdahak tidak efektif (D.0001)
tertahan
b. pasien mengatkan terkadang sesak
c. pasien mengatakan tubuh terasa
lemas
Data Objektif:
a. pasien terpasang O2 nasal kanul
3Lpm
b. pasien sesak
c. pasien batuk berdahak
d. suara nafas ronkhi
e. pasien pisis fowler
f. Tanda-tanda vital:
TD: 107/77mmHg,
− Nadi : 102x/i,
− Pernafasan :22x/i,
Suhu : 36,6°C.
SpO2 : 98%
g. Hasil Pemeriksaan penunjang Hasil
radiologi : Kardiomegali dan edema
basal paru
Data Subjektif:
2. perubahan Penurunan curah
a. Pasien mengeluh tubuh lemas jantung (D.0008)
kontraktilitas otot
b. Pasien mengatakan sulit tidur karena jantung
nyeri
c. Pasien mengeluh pusing
Data Objektif:
a. Ku : sedang
b. Keadaan compos mentis
c. Tanda-tanda vital:
TD: 107/77mmHg,
− Nadi : 102x/
− Pernafasan :22x/i,
Suhu : 36,6°C.
SpO2 : 98%
d. Pemeriksaan penunjang EKG
− Sinus Ritme Ireguler : bisa
menunjukkan adanya hipoksia,
iskemia, dan regangan otot jantung
− QT - Prolangation : menunjukkan
dapat menyebabkan sinkop
− ST-T abnormal : menunjukkan
adanya infarks fase sub akut
57
58
− Gelombang Q abnormal :
menunjukkan adanya infark.
e. Hasil Pemeriksaan penunjang Hasil
radiologi : Kardiomegali dan
edema basal paru
Data Subjektif :
3. Agen pencidera Nyeri akut (D.0077)
a. Pasien mengeluh nyeri pada Dada kiri
b. Pasien mengatakan nyeri pada saat
fisiologis (nyeri
bernafas dada)
c. Pasien mengatakan sulit tidur
Data Objektif :
a. Ku: sedang
b. Keadaan compos mentis
c. Pasien tampak meringis
d. P: Pasien mengatakan nyeri dada
kiri saat batuk
Q: nyeri seperti berdenyut R :
dada kiri
S: skala 4
T: hilang timbul
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontrakulitas otot jantung
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekret yang tertahan
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencidera fisiologis (nyeri dada)
58
59
Hari/ Diagnosa Tujuan & Kriteria

Tanggal keperawatan Hasil Intervensi
(SDKI)
Senin, 26 Penurunan Setelah dilakukan Perawatan jantung I.02075)
mei 2021 curah jantung asuhan Observasi
jam 13.00 b.d perubahan keperawatan 2.1 Identifikasi tanda/gejala
kontraktilitas selama 1x24jam primer penurunan curah
otot jantung. diharapkan curah jantung (dispnea, kelelahan,
jantung meningkat edema)
(L,02008). dengan 2.2 Monitor tekanan darah
kriteria hasil : 2.3 Monitor intake dan
a. Tanda-tanda vital output cairan
dalam batas Teraupetik
normal TD 110- 2.4 Posisikan semi fowler/fowler
120/ 70-80 Edukasi
mmhg 2.5 Anjurkan beraktifitas
b. Edema menurun fisik sesuai toleransi
c. Keluhan 2.6 Anjurkan berakitifitas
lelah fisik secara bertahap
menurun Kolaborasi
a. CRT membaik 1.1 Kalaborasi pemberian
analgetik
Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan Latihan batuk efektif (I.01006)
b.d sekresi yang asuhan keperawatan Observasi
tertahan. selama 1x8jam di 1.2 Identifikasi kemampuan batuk
harapkan bersihan 1.3 Monitor adanya retensi
jalan nafas meningkat sputum
(L.01001). Dengan Teraupetik
kriteria hasil : 1.4 Atur posisi semi-fowler atau
b. Batuk Fowler
efektif Edukasi
meningkat 1.5 Anjurkan tarik napas dalam
c. Produksi melalui hidung selama 4detik,
sputum ditahan selama 2detik,
menurun kemudian keluarkan dari
Mengi menurun Pola mulut denga bibir mencucu
nafas membaik selama 8detik
1.6 Anjurkan mengulangi tarik
napas dalam sebanyak 3kali
1.7 Lalu hembuskan melalui
mulut secara bertahap.
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian Nebulizer
59
60
Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Manajemen Nyeri ( I.08238)

angen pencidera asuhan Observasi
fisiologis. keperawatan 3.1 Identifikasi lokasi ,
selama 1x8jam karakteristik, durasi ,
diharapkan Tingkat frekuensi, kualitas
Nyeri menurun danintesitas nyeri
(L.08066) dengan 3.2 Identifikasi skala nyeri
Kriteria Hasil : 3.3 Identifikasi factor yang
a. Keluhan memperberat dan
Nyeri memperingan nyeri
menurun Terapeutik
b. Meringis menurun 3.4 Berikan teknik
c. Sikap nonfarmakologis
protektif untuk mengurangi
menurun rasa nyeri
d. Gelisah menurun 3.5 Kontrol lingkungan
Frekuensi nadi yang memperberat
membaik nyeri
Edukasi
3.6 Ajarkan teknik non
farmakologi (nafas dala
60
61
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN SITEM CARDIO

YAITU PENYAKIT JANTUNG CORONER (PJK)
DOSEN PENGAMPU :
NAMA KELOMPOK :
Annisa Herawati
Annisa Kartikasai
Ike Maryani
Ratih Dwi Yanti
Yuliana
Sanita Sari Sapitri

FAKULTAS KESEHATAN
Tahun 2022
i
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas segala Rahmat dan
Hidayahnya sehingga penulis dapat menyelesaikan pembuatan makalah dalam memenuhi tugas mata
kuliah Keperawatan Medikal Bedah yang berjudul “Asuhan Keperawatan pada Klien Dengan Gangguan
Sistem Cardio yaitu Penyakit Jantung Coroner (PJK)”. Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan
terima kasih kepada semua pihak yang telah banyak membantu dalam penyusunan laporan makalah ini
dan yang telah memberikan motivasi bimbingan antara lain.
6. Ns. Imelda Pujiharti., S.Kep., M.Kep, Sp.Kep. An selaku Ka. prodi S1 Keperawatan universitas islam
As-syafi’iyah
7. Ns. Istiqomah, S.Kep, M.Kep., MM selaku koordinator mata kuliah keperawatan medikal bedah
universitas islam As-syafi’iyah
datang.
.
Penulis
i
ii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR................................................................................................................................ i
DAFTAR ISI ............................................................................................................................................. ii
BAB I PENDAHULUAN...........................................................................................................................1
D. Latar belakang........................................................................................................................1
E. Rumusan Masalah ..................................................................................................................2
F. Tujuan .....................................................................................................................................2
BAB II TINJAUAN TEORI......................................................................................................................3
J. Pengertian ..............................................................................................................................3
K. Etiologi.....................................................................................................................................4
L. Patofisiologi .............................................................................................................................6
M. Manifestasi Klinis ...................................................................................................................7
N. Komplikasi ..............................................................................................................................8
O. Pemeriksaan Penunjang ........................................................................................................9
P. Penatalaksanaan ...................................................................................................................11
Q. Pencegahan ...........................................................................................................................11
R. PATHWAY ...........................................................................................................................12
BAB III PEMBAHASAN ........................................................................................................................14
B. Konsep Asuhan Keperawatan Klien dengan Penyakit Jantung Koroner.......................14

1. Pengkajian ........................................................................................................................14
2. Diagnosa Keperawatan ...................................................................................................16
3. Intervensi Keperawatan..................................................................................................17
4. Implementasi Keperawatan ............................................................................................22
5. Evaluasi Keperawatan ....................................................................................................22
BAB IV PENUTUP ..................................................................................................................................24
B. Simpulan ..............................................................................................................................24
DAFTAR PUSTAKA ..............................................................................................................................25
ii
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penyakit Jantung Koroner (PJK) merupakan suatu gangguan fungsi jantung dimana otot
jantung kekurangan suplai darah yang disebabkan karena adanya penyempitan pembuluh darah
koroner. Penyakit jantung coroner secara klinis ditandai dengan adanya nyeri dada atau dada terasa
tertekan pada saat berjalan buru-buru, berjalan datar atau berjalan jauh, dan saat mendaki atau
bekerja (Riskesdas, 2013).
Di Indonesia sendiri, PJK juga merupakan penyebab utama dan pertama dari seluruh
kematian. Data Riskesdas tahun 2018 dikutip dalam Departemen Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit Tidak Menular (2019) menunjukkan prevalensi kardiovaskuler di Indonesia semakin
meningkat setiap tahunnya, yakni berdasarkan diagnosis dokter terdapat sebanyak 15% (15 dari
1000 orangyang menderita penyakit jantung). Diantara masalah kardiovaskuler tersebut, Sindrom
koroner akut (SKA) merupakan masalah utama yang menyebabkan angka perawatan rumah sakit
dan angka kematian yang tinggi (PERKI, 2018).
Penyakit Jantung Koroner (PJK) merupakan salah satu penyakit kardiovaskuler, dimana
terdapat gangguan fungsi jantung dikarenakan otot jantung kekurangan darah akibat adanya
penyempitan pembuluh darah koroner, biasanya disebabkan oleh aterosklerosis. Selain
aterosklerosis, banyak faktor yang turut berkontribusi terhadap terjadinya penyakit jantung koroner
diantaranya disebabkan oleh 2 faktor yaitu faktor yang dapat diubah dan faktor yang tidak dapat
diubah. Faktor yang dapat diubah adalah gaya hidup, kebiasaan merokok, stress psikologis.
Sedangkan, faktor yang tidak dapat diubah adalah usia, jenis kelamin, riwayat keluarga.
Mengingat keparahan dampak yang ditimbulkan, maka setiap orang yang dicurigai
memiliki gejala terindikasi PJK, utamanya sindrom koroner akut harus mendapatkan perhatian
medis segera dan sesuai. Semakin cepatperawatan dimulai, semakin baik peluang untuk bertahan
hidup (Sweis & Jivan, 2019). Kemudian, sebagai perawat sangat penting untuk melakukan
1
2
penilaian terhadap potensial komplikasi suatu terapi medis terhadap pasien (Rahman, 2018).
B. Rumusan Masalah
dengan Penyakit Jantung Koroner (PJK)?”.
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa diharapkan mampu memahami tentang asuhan keperawatan pada klien dengan
penyakit jantung koroner
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa dapat mengetahui pengertian
b. Mahasiswa dapat mengetahui anatomi fisiologi
c. Mahasiswa dapat mengetahui etiologi
d. Mahasiswa dapat mengetahui patofisiologi dari
e. Mahasiswa dapat mengetahui tanda dan gejala dari
f. Mahasiswa dapat mengetahui klasifikasi dari
g. Mahasiswa dapat mengetahui pemeriksaan penunjang pada
h. Mahasiswa dapat mengetahui penatalaksanaan medis pada
i. Mahasiswa dapat mengetahui komplikasi dari
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Definisi
Penyakit Jantung Koroner (PJK) adalah suatu kondisi dimana ketidakseimbangan antara
suplai darah ke otot jantung bekurang sebagai akibat penyumbatan pembuluh darah arteri koroner
dengan penyebab yang paling sering adalah atrosclerosis (Wijaya dkk, 2013). Atherosclerosis
adalah proses penyakit yang dimulai sejak awal kehidupan dan perkembangannya tanpa gejala
yang menyebabkan penyempitan arteri koroner dengan atau tanpa penyulit. Pengerasan dinding
pembuluh darah atau atherosclerosis terjadi ketika adanya penumpukan lemak yang terdiri dari
2
3
lipoprotein atau zat yang didapatkan dari protein dan lemak, kolesterol, dan sisasel limbah
lainnya di dalam dinding arteri bagian dalam. Prosesnya menyebar dengan serabut otot dan
lapisan endotel dinding arteri kecil dan arteriol mengalami penebalan. Hal ini akan menyebabkan
penyumbatan pada arteri yang membuat otot jantung sulit berkontraksi karena pasokan oksigen
berkurang dan bahkan dapat menyebabkan pembusukan pada otot jantung atau nekrosis
(Smeltzer, 2014).
Penyakit Jantung Koroner (PJK) merupakan keadaan arteri koroner yang menyempit dan
tersumbat, sehingga menyebabkan aliran darah ke area jantung yang disuplai arteri tersebut
berkurang (Black & Hawks, 2014). Penyakit jantung koroner terjadi ketika arteri yang mensuplai
darah untuk dinding jantung mengalami pengerasan dan penyempitan (Saputra, 2014). Lemone,
Burke, & Bauldoff (2015) menyatakan penyakit jantung koroner terjadi karena kerusakan aliran
darah menuju miokardium. National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) (2015)
menambahkan bahwa PJK adalah penyakit dengan keadaan plak yang menumpuk di dalam arteri
koroner yang merupakan penyuplai darah yang kaya akan oksigen menuju ke otot jantung.
Menurut Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2013, secara klinis PJK ditandai dengan
nyeri dada atau terasa tidak nyaman di dada atau dada terasa tertekan berat ketika sedang mendaki,
kerja berat ataupun berjalan terburu-buru pada saat berjalan di jalan datar atau berjalan jauh.
Pemeriksaan angiografi dan elektrokardiogram (EKG) digunakan untuk memastikan terjadinya
PJK. Hasil pemeriksaan EKG yang menunjukkan terjadinya iskemik merupakan salah satu tanda
terjadinya PJK secara klinis (Soeharto dalam Haslindah, 2015).
B. Etiologi
Penyebab dari penyakit CAD ini ialah adanya sumbatan pada arterikoroner, yang dapat
menyebabkan serangan jantung iskemia miokardium melalui tiga mekanisme: spasme vaskular
hebat arterikoronaria, pembentukan plak aterosklerotik dan tromboembolisme (Sherwood, 2014).
1. Spasme Vaskular, merupakan suatu konstriksi spastik abnormal yang secara transien
(sekejap/seketika) menyempitkan pembuluh koronaria. Spasme ini terjadi jika oksigen
yang tersedia untuk pembuluh koronaria terlalu sedikit, sehingga endotel (lapisan dalam
pembuluh darah) menghasilkan platelet activating factor (PAF). PAF memiliki efek
utama yaitu menghasilkan trombosit. PAF ini akan berdifusi ke otot polos vaskular di
bawahnya dan menyebabkan kontraksi, sehingga menimbulkan spasme vaskular.
2. Pembentukan Aterosklerosis. Aterosklerosis adalah penyakit degeneratif progresif pada

arteri yang menyebabkan oklusi (sumbatan bertahap) pembuluh tersebut, sehingga
mengurangi aliran darah yang melaluinya. Aterosklerosis ditandai dengan plak-plak yang
3
4
terbentuk di bawah lapisan dalam pembuluh di dinding arteri, dimana plak tersebut terdiri
dari inti kaya lemak yang dilapisi oleh pertumbuhan abnormal sel otot polos, ditutupi oleh
tudung jaringan ikat kaya kolagen. Plak ini akan membentuk tonjolan ke dalam lumen
pembuluh arteri.
3. Tromboembolisme. Plak aterosklerotik yang membesar dapat pecah dan membentuk

bekuan abnormal yang disebut trombus. Trombus dapat membesar secara bertahap hingga
menutup total pembuluh arteri di tempat itu, atau aliran darah yang melewatinya dapat
menyebabkan trombus terlepas. Bekuan darah yang mengapung bebas ini disebut
embolus, yang dapat menyebabkan sumbatan total mendadak pada pembuluh yang lebih
kecil.
Adapun faktor resiko dari penyakit CAD ini ialah (Muttaqin, 2009):
1. Usia
Kerentanan terhadap terjadinya CAD meningkat dengan bertambahnya usia. Cukup
bertambah tua meningkatkan risiko arteri yang rusak dan menyempit karena terjadi perubahan
fungsi pembuluh darah sehingga terjadi hilangnya elastisitas pembuluh darah.
2. Merokok
Rokok adalah faktor risiko utama penyakit jantung koroner. Kandungan nikotin dan karbon
monoksida dalam asam rokok dapat membebani kerja jantung, dengan memacu jantung
bekerja lebih cepat. Karena kedua senyawa tersebut juga meningkatkan risiko terjadinya
penggumpalan darah. Senyawa lain dalam rokok juga dapat merusak dinding arteri jantung
dan menyebabkan penyempitan.
3. Hiperlipidemia
Hiperlipidemia merupakan tingginya kolesterol dengan kejadian penyakit arteri koroner
memiliki hubungan yang erat. Lemak yang tidak larut dalam air terikat dengan lipoprotein
yang larut dengan air yang memungkinkannyadapat diangkut dalam system peredaran darah.
Tiga komponen metabolisme lemak, kolesterol total, lipoprotein densitas rendah (low density
lipoprotein) dan lipoprotein densitas tinggi (high density lipoprotein). Peningkatan kolestreol
low density lipoprotein (LDL) dihubungkan dengan meningkatnya risiko koronaria dan
mempercepat proses arterosklerosis. Sedangkan kadar kolesterol high density lipoprotein
(HDL) yang tinggi berperan sebagai faktor pelindung terhadap penyakit arteri koronaria
dengan cara mengangkut LDL ke hati, mengalami biodegradasi dan kemudian diekskresi.
4. Tekanan darah tinggi
4
5
Tekanan darah tinggi merupakan faktor risiko yang dapat menyebabkan penyakit arteri
koroner. Tekanan darah tinggi yang tidak terkontrol dapat menyebabkan pengerasan dan
penebalan arteri sehingga mempersempit saluran yang akan dilalui oleh darah. Tekanan darah
tinggi yang terus menerus menyebabkan suplai kebutuhan oksigen jantung menurun
5. Diabetes mellitus
Pada penderita diabetes mellitus cenderung memiliki prevalensi aterosklerosis yang lebih
tinggi. Hal inidiakibatkan karena penderita diabetes mellitus viskositas darahnya meningkat
sehingga aliran darah melambat hal ini yang menyebabkan timbulnya plak dan terjadi
aterosklerosis.
C. Patofisiologi
(LeMone, Burke, & Bauldoff, 2016). Plak atheroma pembuluh darah coroner dapat pecah
akibat perubahan komposisi plak dan penipisan fibrosa yang menutupi plak tersebut. Kejadian
ini akan diikuti oleh proses agregasi trombosit dan aktivasi jalur koagulasi sehingga terbentuk
PJK biasanya disebabkan oleh aterosklerosis, sumbatan pada arteri coroner oleh plak lemak dan
fibrosa thrombus yang kaya trombosit (white thrombus). Thrombus ini akan menyumbat lubang
pembuluh darah coroner, baik secara total maupun parsial; atau menjadi mikroemboli yang
menyumbat pembuluh coroner (PERKI,2018).
Berkurangnya aliran darah coroner menyebabkan iskemia miokardium. Ketika kebutuhan
oksigen miokardium lebih besar dibanding yang dapat disuplai oleh pembuluh yang tersumbat
sebagian, sel miokardium menjadi iskemik dan berpindah ke metabolisme anaerob. Metabolisme
anaerob menghasilkan asam laktat yang merangsang ujung saraf otot, menyebabkan nyeri. Selain
itu,penumpukan asam laktat mempengaruhi permeabilitas membrane sel, yang melepaskan zat
seperti histamine, kinin, enzim khusus yang merangsang serabut saraf terminal diotot jantung
dan mengirimkan impuls nyeri ke system saraf pusat. Nyeri berkurang saat suplai oksigen
kembali dapat memenuhi kebutuhan miokardium (LeMone, Burke, & Bauldoff, 2016).
Sementara, ketika suplai oksigen berhenti dalam waktu kurang- lebih 20 menit
menyebabkan miokardium mengalami nekrosis (infark miokard) (PERKI, 2018). Infark miokard
tidak selalu disebabkan oleh oklusi total pembuluh darah coroner. Sumbatan subtotal yang
disertai vasokonstrikasi yang dinamis juga dapat menyebabkan terjadinya iskemia dan nekrosis
jaringan otot jantung (miokard). Selain nekrosis, iskemia juga menyebabkan gangguan
kontraktilitas miokardium (setelah iskemia hilang), serta distrimia dan remodelling ventrikel
(perubahan bentuk, ukuran, dan fungsi ventrikel). Pada sebagian pasien, SKA terjadi karena
sumbatan dinamis akibat spasme local arteria coroner epikardial (angina prinsmetal).
5
6
Penyempitan arterikoronaria, tanpa spasme maupun thrombus, dapat diakibatkan olehprogresi

pembentukan plak atau restenosis setelah Percutant CoronaryIntervention (PCI) atau intervensi
coroner perkutan (IKP) (PERKI,2018).
D. Manifestasi Klinis
Pasien yang sudah mengalami Penyakit Jantung Koroner (PJK) bisa saja tidak timbul
gejala apapun. Semakin besar sumbatan yang ada di dalam pembuluh darah, maka aliran darah
yang dapat melewatinya semakin sedikit, dan kemungkinan untuk timbulnya gejala semakin
besar. Pasien biasanya baru mengetahui adanya PJK setelah timbul gejala. Gejala-gejala yang
dapat timbul akibat PJK antara lain (Mediskus, 2017):
1. Nyeri dada
Gejala yang paling sering terjadi akibat PJK adalah adanyanyeri dada atau biasa disebut
dengan angina pectoris. Nyeri dada ini dirasakan sebagai rasa tidak nyaman atau tertekan di
daerah dada, sesuai dengan lokasi otot jantung yang tidak mendapat pasokan oksigen. Nyeri
dapat menjalar ke daerah bahu, lengan, leher, rahang, atau punggung. Keluhan akan
dirasakan semakin memberat dengan adanya aktivitas.
2. Sesak.
Jika jantung tidak mampu memompakan darah keseluruh tubuh akibat adanya gangguan
pada kontraktilitas jantung, hal ini dapat mengakibatkan penumpukan darah dijantung
sehingga terjadi aliran balik ke paru-paru hal ini menyebabkan timbulnya penumpukan
cairan di dalam paru-paru maka seseorang akan mengalami sesak nafas.
3. Aritmia
Adalah gangguan dalam irama jantung yang bisa menimbulkan perubahan elektro fisiologi
otot-otot jantung. Perubahan elektrofisiologi ini bermanifestasi sebagai bentuk potensial
aksi yaitu rekaman grafik aktivitas listrik sel misalnya perangsangan simpatis akan
meningkatkan kecepatan denyut jantung.
4. Mual dan muntah
Nyeri yang dirasakan pada pasien dengan penyakit jantung adalah di dada dan di daerah
perut khususnya ulu hari tergantung bagian jantung mana yang bermasalah. Nyeri pada ulu
hati bisa merangsang pusat muntah. Area infark merangsang refleksvasofagal.
5. Keringat dingin
Pada fase awal infark miokard terjadi pelepasan ketekolamin yang meningkatkan stimulasi
simpatis sehingga terjadi vasokontriksi pembuluh darah perifer sehingga kulit akan menjadi
berkeringat, dingin dan lembab.
6
7
6. Lemah dan tidak bertenaga

Dapat terjadi disebabkan karena jantung tidak mampu memompakan darahnya keseluruh
tubuh sehingga suplai oksigen kejaringan berkurang sehingga seseorang merasakan
kelemahan.
E. Komplikasi
Penyakit Jantung Koroner dapat menyebabkan angina pectoris, dimana ketika tidak
ditangani dengan tepat dan cepat dapat memicu terjadinya sindrom koroner akut gagal jantung,
bahkan hingga kematian mendadak (LeMone, Burke, & Bauldoff, 2016). Komplikasi yang
terjadi tergantung pada seberapa banyak otot jantung rusak yang merupakan akibat langsung dari
arteri koroner tersumbat dan berapa lama arteri initersumbat. Jika penyumbatan memengaruhi
sejumlah besar otot jantung, jantung tidak akan memompa secara efektif dan dapat membesar,
yang mungkin menyebabkan gagal jantung. Jikapenyumbatan menutup aliran darah ke sistem
kelistrikan jantung, irama jantung mungkin terpengaruh, kemungkinan mengarah ke aritmia
dan kematian mendadak (henti jantung) (Sweis & Jivan, 2019). Seperti yang dijelaskan
sebelumnya, penyumbatan pada arteri koroner dapat menyebabkan beberapa komplikasi sebagai
berikut (AHA, 2016):
1. Nyeri dada (Angina Pektoris). Hal ini terjadi ketika penyempitan arteri koroner menjadi lebih
parah dan memengaruhi pasokanoksigen ke otot-otot jantung, terutama selama dan setelah
olahraga berat.
2. Serangan jantung (Infark Miokard). Hal ini terjadi ketika aliran darah benar-benar terhalang
sepenuhnya. Kekurangan darah dan oksigen akan menyebabkan kerusakan permanen pada
otot jantung.
3. Gagal jantung (Congestive Heart Failure/CHF). Jika beberapa area otot jantung kekurangan
pasokan darah atau rusak setelah terjadinya serangan jantung, maka jantung tidak akan bisa
memompa darah melalui pembuluh darah ke bagian tubuh lainnya. Hal ini akan
memengaruhi fungsi organ lainnya pada tubuh.
4. Aritmia (irama jantung yang tidak normal). Aritmia merupakan gangguan dalam irama
jantung yang bisa menimbulkan perubahan elektrofisiologi otot-otot jantung. Perubahan
elektrofisiologi ini bermanifestasi sebagai bentuk potensial aksi yaitu rekaman grafik
aktivitas listrik sel misalnya perangsangan simpatis akan meningkatkan kecepatan denyut
jantung.
F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan yang dapat dilakukan ialah pemeriksaan tekanan darah, tes darah dan tes kadar
gula/protein dalam air seni, dll. Pemeriksaan terkait lainnya mencakup (AHA, 2016):
7
8
1. Elektrokardiogram (EKG)
Pemeriksaan EKG pada saat latihan fisik dilakukan untukmengkaji respon jantung
terhadap peningkatan beban kerja sepertilatihan fisik. Pemeriksaan dianggap positif PJK jika
ditemukan iskemia miokard pada EKG yakni adanya penurunan segmen ST, pasien
mengalami nyeri dada, atau pemeriksaan dihentikan jika terjadi keletihan berlebihan, atau
gejala lain sebelum perkiraan laju jantung maksimal dicapai (LeMone, Burke, & Bauldoff,
2016).
Pada sindroma koroner akut, terdapat beberapa perubahan EKG (dilakukan saat pasien
berbaring atau istirahat), dimana temuan yang penting terutama pada segmen ST dan
gelombang T. Perbedaan antara STEMI dan NSTEMI adalah adanya elevasi segmen ST pada
STEMI. Sebagian kecil pasien dengan unstable angina dan NSTEMI memiliki gambaran
EKG yang normal. Perubahan pada segmen ST maupun T inversi pada hasil EKG pada saat
disertai gejala menunjukkan bahwa terdapat penyakit kardiovaskular yang serius. EKG
pada unstableangina dan NSTEMI sering menunjukkan gambaran iskemik berupa depresi
segemen ST dan atau inversi gelombang T.
Jika pemeriksaan EKG awal tidak menunjukkan kelainan atau menunjukkan
kelainan yang non-diagnostik sementara angina masih berlangsung, maka pemeriksaan
diulang 10-20 menit kemudian. Jika EKG ulangan tetap menunjukkan gambaran non-
diagnostik sementara keluhan angina sangat sugestif SKA, maka pasien dipantau selama 12-
24 jam. EKG diulang setiapterjadi angina berulang atau setidaknya 1 kali dalam 24 jam
(PERKI, 2018).
2. Pemeriksaan laboratoium
a. Perubahan enzim jantung, isoenzim, troponin T dan troponin I
1) CK-MB isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat antara 4-6 jam,
memuncak dalam 12-24 jam,kembali normal dalam 48-72 jam.
2) LDH meningkat dalam 14-24 jam, memuncak dalam 48-72 jam dan kembali
normal dalam 7-14 hari.
3) Troponin-T, merupakan pertanda baru untuk infark miokardakut, mulai meningkat
3-12 jam, puncak selama 12 jam-2 hari, kembali normal 5- 14 hari.
4) Troponin-I mulai meningkat 3 - 12 jam, puncak selama 24 jam, kembali normal 5
– 10 hari.
b. Peningkatan lipid serum meliputi : Kolesterol >200 mg/dl. Trigliserida >200 mg/dl,
LDL >160mg/dl, HDL <35 (faktor resiko PJK).
c. Echokardiografi
8
9
Digunakan untuk mengkaji fraksi ejeksi (normalnya > 55 %), gerakan segmen dinding,
volume sistolik dan diastolik ventrikel, regurgitasi katup mitral karena disfungsi otot
papiler dan untuk mendeteksi adanya thrombus mural, vegetasi katup, atau cairan
pericardial.
d. Angiografi koroner
Angiografi koroner adalah salah satu pemeriksaan invasif untuk menggambarkan
keadaan arteri koroner jantung dengan cara memasukkan kateter pembuluh darah ke
dalam tubuh dan menginjeksikan cairan kontras untuk memberikan gambaran
pembuluh darah koroner pada pencitraan sinar-X segera setelah kontras diinjeksikan
(Jomansyah, 2013).
Angiografi koroner merupakan pemeriksaan yang palingakurat dan sesuai standar

untuk mengidentifikasi penyempitan pembuluh darah yang berhubungan dengan proses
aterosklerosis di arteri koroner jantung. Selain itu, angiografi koroner merupakan
pemeriksaan yang paling andal untuk memberikan informasi anatomi koroner pada
pasien penyakit jantung koroner pasca pengobatan medik maupun revaskularisasi,
seperti Percutaneous Coronary Intervention (PCI), or Coronary Artery Bypass Graft
(CABG). Angiografi koroner dilakukan jika hasil pemeriksaan non invasif kurang
informatif atau karena ada kontraindikasi pemeriksaan non invasif (Jomansyah, 2013).
G. Penatalaksanaan
Pengobatan yang dapat diberikan menurut (AHA, 2016) adalah sebagai berikut:
1. Aspirin: Obat ini bisa mengurangi viskositas darah dan memperlambat atau mencegah
penyumbatan arteri koroner.
2. Penyekat beta: Untuk memperlambat denyut jantung dan menurunkan tekanan darah, untuk
mengurangi beban kerja jantung.
3. Vasodilator: Untuk melebarkan pembuluh darah dan membantu meringankan beban kerja
jantung. Tersedia dalam berbagai bentuk, seperti tablet sublingual, spray, dan patch.
4. Penghambat enzim konversi angiotensin (ACEI - Angiotensin- Converting Enzyme
Inhibitors): Obat-obatan ini berfungsi untuk menurunkan tekanan darah. Digunakan untuk
memperlambat perkembangan komplikasi penyakit jantung koroner.
5. Bila diperlukan, dokter mungkin akan meresepkan statin (obat penurun kolesterol) untuk
pasien dengan kadar kolesterol darah yang tinggi.
9
10
H. Pencegahan
Menurut M. N. Buston (2007). Upaya pencegahan PJK dapat meliputi 4 tingkat upaya:
1. Pencegahan primordial, yaitu upaya pencegahan munculnya factor predisposisi terhadap PJK
dalam suatu wilayah dimana belum tampak adanya faktor yang menjadi risiko PJK.
2. Pencegahan primer, yaitu upaya awal pencegahan PJK sebelum seseorang menderita.
Dilakukan dengan pendekatan komunitas dengan pendekatan komuniti berupa penyuluhan
faktor-faktor risiko PJK terutama pada kelompok usia tinggi. Pencegahan primer ditujukan
kepada pencegahan terhadap berkembangnya proses artherosklerosis secara dini, dengan
demikian sasaranya adalah kelompok usia muda.
3. Pencegah sekunder, yaitu upaya pencegahan PJK yang sudah pernah terjadi untuk berulang
atau menjadi lebih berat. Pada tahap ini diperlukan perubahan pola hidup dan kepatuhan
berobat bagi mereka yang pernah menderita PJK. Upaya peningkatan ini bertujuan untuk
mempertahankan nilai prognostik yang lebih baik dan menurunkan mortalitas.
4. Pencegan tersier, yaitu upaya mencegah terjadinya komplikasi yang lebih berat atau
kematian.
10
11
I. PATHWAY
11
12
12
13
13
14
BAB III
PEMBAHASAN
A. Konsep Asuhan Keperawatan Klien dengan Penyakit Jantung Koroner

Asuhan keperawatan keluarga adalah suatu rangkaian kegiatan yang diberikan melalui praktik
keperawatan kepada keluarga, untuk membantumenyelesaikan masalah kesehatan keluarga tersebut
dengan menggunakan keperawatan yang meliputi pengkajian keluarga, diagnosa keperawatan
keluarga, perencanaan, implementasi keperawatan dan evaluasi keperawatan (Abi Muslihin, 2012).
Tahap-tahap proses keperawatan keluarga adalah sebagai berikut :
1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah tahap dasar dari seluruh proses keperawatan dengan tujuan
mengumpulkan informasi dan data-data pasien. Supaya dapat mengidentifikasi masalah-masalah,
kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan.
a. Pengkajian Keperawatan
1) Biodata Pasien
Meliputi nama, usia, jenis kelamin, alamat, nomor telepon, status pernikahan, agama,
suku, pendidikan, pekerjaan, lama bekerja, No. RM, tanggal masuk, tanggal
pengkajian, sumber informasi, nama keluarga dekat yang bisa dihubungi, status, alamat,
nomor telepon, pendidikan, dan pekerjaan.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Yang dikaji adalah riwayat penyakit yang dialami sekarang seperti apakah ada nyeri,
nyeri skala berapa, intensitas nyerinya, penyebab terjadinya nyeri. Apakah terdapat
sesak nafas, mual muntah, keringat dingin dan lemah.
3) Riwayat kesehatan masa lalu
Yang dikaji adalah riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat opname dengan
trauma, operasi, transfusi darah, alergi dan kebiasaan spesifik klein lainnya. Selain itu,
dikaji pula apakah sebelumnya pasien pernah menderita nyeri dada, darah tinggi, DM,
dan hiperlipidemia. Tanyakan obat-obatan yang biasa diminum oleh pasien pada masa
lalu yang masih relevan. Catat adanya efek samping yang terjadi di masa lalu,
tanyakan alergi obat dan reaksi alergi apa yang timbul.
4) Riwayat keluarga
Kaji penyakit yang pernah dialami oleh keluarga serta bila ada anggota keluarga yang
meninggal, tanyakan penyebab kematiannya. Penyakit jantung iskemik pada orang tua
14
15
yang timbulnya pada usia muda merupakan factor risiko utama untuk penyakit jantung
pada keturunannya.
5) Status kardiovaskular
Meliputi frekuensi dan irama jantung, tekanan darah arteri, tekanan vena sentral (CVP),
tekanan arteri paru, tekanan baji paru (PCWP), bentuk gelombang pada tekanan darah
invasive, curah jantung dan cardiac index, serta drainase rongga dada.
6) Status respirasi
Meliputi ukuran dan tanggal pemasangan ETT, masalahyang timbul selama intubasi,
gerakan dada, suara nafas, setting ventilator (frekuensi, volume tidal, konsentrasi
oksigen, mode, PEEP), kecepatan nafas, tekanan ventilator, saturasi oksigen, serta
analisa gas darah.
7) Status neurologi
Meliputi tingkat kesadaran, orientasi,pemberian sedasi,ukuran refleks pupil terhadap
cahaya, gerakan reflex (reflex muntah, patella, tendon), memori, nervus cranial, serta
gerakanekstremitas.
8) Status fungsi ginjal
Meliputi haluaran urine, warna urine, osmolalitas urine, distensi kandung kemih, serta
kebutuhan cairan.
9) Status gastrointestinal
Meliputi bising usus, frekuensi bising usus, palpasi abdomen, nyeri pada saat palpasi,
mual, muntah, frekuensi BAB, konsistensi dan warna feses.
10) Status musculoskeletal
Meliputi kondisi kulit, gerakan ekstremitas, lokasi luka, kekuatan dan tonus otot.
11) Nyeri
Meliputi lokasi, onset, paliatif, kualitas, medikasi, serta efek nyeri terhadap aktivitas.
12) Pemeriksaan Diagnostik (tidak jelas)
a) EKG
Normal pada saat istirahat tetapi bisa depresi pada segmen ST, gelombang T
inverted menunjukkan iskemia, gelombang Q menunjukkan nekrosis.
b) Echocardiogram
Untuk mengkaji fraksi ejeksi (normalnya > 55 % ), gerakan segmen dinding,
volume sistolik dan diastolik ventrikel, regurgitasi katup mitral karena disfungsi
otot papiler dan untuk mendeteksi adanya thrombus mural, vegetasi katup, atau
cairan pericardial.
15
16
c) Lab apanya juga diidentifikasi

Perubahan enzim jantung, isoenzim, troponin T dan troponin I
I. CK-MB isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat antara 4-6
jam, memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 48-72 jam.
II. LDH meningkat dalam 14-24 jam, memuncak dalam48-72 jam dan kembali
normal dalam 7-14 hari.
III. Troponin-T, merupakan pertanda baru untuk infark miokard akut, mulai
meningkat 3-12 jam, puncakselama 12 jam- 2 hari, kembali normal 5-14 hari.
IV. Troponin-I mulai meningkat 3 - 12 jam, puncak selama 24 jam, kembali

normal 5 – 10 hari.
V. Peningkatan lipid serum meliputi : Kolesterol >200mg/dl. Trigliserida >200

mg/dl, LDL >160mg/dl, HDL <35 (faktor resiko CAD).
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis mengenai respon klien terhadap masalah
kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang berlangsung aktual maupun
potensial. Diagnosa keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respon klien individu,
keluarga atau komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan (Tim Pokja SDKI DPP
PPNI, 2017). Berikut ini beberapa diagnosa yang akan muncul pada klien dengan Penyakit
Jantung Koroner (PJK) adalah sebagai berikut :
a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolus- kapiler
b. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahanpreload, afterload, kontraktilitas,

frekuensi jantung
c. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (iskemia)
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen
3. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan merupakan segala treatment yang dikerjakan oleh perawat yang
didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai luaran (outcome) yang
diharapkan (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).
Luaran (outcome) keperawatan merupakan aspek-aspek yang dapat di observasi dan

diukur meliputi kondisi, perilaku, atau persepsi pasien, keluarga atau komunitas sebagai respon
terhadap intervensi keperawatan. Luaran keperawatan menunjukkan status diagnosis keperawatan
16
17
setelah dilakukan intervensi keperawatan. Hasil akhir intervensi keperawatan terdiri dari
indikator- indikator atau kriteria-kriteria hasil pemulihan masalah. Terdapat dua jenis luaran
keperawatan yaitu luaran positif (perlu diangkat) dan luaran negatif (perluditurunkan) (Tim
Pokja SLKI DPP PPNI, 2019).
17
18
Intervesi Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi/ Rencana Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pemantauan Respirasi :

berhubungan dengan perubahan selama 3x24 jam diharapkan tidak ada 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
membrane alveolus- kapiler gangguan pertukaran gas dengan kriteria
2. Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
hasil :
hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes)
1. Tekanan parsial oksigen didarah
3. Monitor adanya sumbatan jalan napas
arteri (PaO2) dalam kisaran (80-
100) 4. Monitor saturasi pernapasan
2. Tekanan parsial karbondioksida 5. Monitor nilai AGD

didarah arteri (PaCO2) dalam 6. Auskultasi bunyi napas
kisaran normal (35-45)
7. Dokumentasi hasil pemantauan
3. PH arteri dalam kisaran (7,35-7,45)
Terapi Oksigen:
4. Saturasi oksigen normal (95-100%)
1. Monitor aliran oksigen secara periodik
5. Dispnea saat istirahat tidak ada 2. Monitor interitas mukosa hidung akibat pemasangan
oksigen
3. Bersihkan sekret pada mulut hidung dan trakea
4. Pertahankan kepatenan jalan napas
5. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
2. Penurunan curah jantung Setelah dilakukan intervensi selama Perawatan Jantung :

berhubungan dengan 3x24 jam diharapkan penurunan
1. Identifikasi tanda/ gejala primer penurunan curah
18
19
perubahan preload, afterload, curah jantung dapat teratasi dengan jantung (misal, dispnea, kelelahan, edema)
kontraktilitas, frekuensi jantung kriteria hasil : 2. Identifikasi tanda/ gejala sekunder penurunan curah
1. Tanda Vital dalam rentang jantung (misal, peningkatan berat badan, hepatomegali,
normal (tekanan darah: 110/70 distensi vena jugularis, dll)
mmHg, nadi: 60-100 x/menit,
3. Monitor tekanan darah
pernafasan: 16-20x/menit,
Suhu: 36,5-37,5oC) 4. Monitor intake output cairan
2. Tidak ada suara jantung 5. Monitor saturasi oksigen

abnormal 6. Monitor aritmia
3. Tidak ada dyspnea saat
7. Monitor EKG 12 sadapan
beraktivitas
8. Monitor keluhan nyeri dada
4. Tidak pucat
9. Monitor fungsi alat pacu jantung
10. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan

sesudah aktivitas
11. Berikan diet jantung yang sesuai (mis. batasi asupan

kafein, natrium, kolesterol, dan makanan tinggi lemak)
12. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres
3. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan intervensi selama Mananejemen Nyeri :
dengan agen cedera biologis 3x24 jam diharapkan nyeri akut dapat 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi
(iskemia) teratasi dengan kriteria hasil : lokasi, karakteristik, durasi, kualitas dan faktor
1. Mengenali kapan nyeri terjadi pencetus
2. Identifikasi respons nyeri non verbal
2. Ekspresi wajah rileks
19
20
3. Identifikasi faktor yang memperberatkan dan

3. Dapat beristirahat
memperingan nyeri
4. Mengenali kapan nyeri terjadi 4. Monitor tanda-tanda vital klien
5. Mampu melakukan pengurangan 5. Tentukan akibat pengalaman nyeri yang dirasakan
nyeri tanpa analgesik terhadap kualitas hidup klien (nafsu makan, tidur,
perasaan, hubungan dan performa kerja)
6. Melaporkan nyeri yang terkontrol
6. Ajarkan prinsip manajemen nyeri teknik
nonfarmakologi seperti relaksasi nafas dalam dan
distraksi
7. Penatalaksanaan pemberian obat analgetik yang
direkomendasikan
8. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
membantu mengurangi nyeri
9. Dorong klien untuk memonitor nyeri dan
menangani nyerinya dengan tepat
4. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan intervensi selama Manajemen Energi :
berhubungan dengan 3x24 jam diharapkan intoleransi 1. Kaji status fisiologi yang menyebabkan kelelahan
ketidakseimbangan suplai dan aktivitas dapat teratasi kriteria hasil: sesuai konteks usia dan perkembangan
kebutuhan oksigen 1. Frekuensi pernafasan ketika 2. Anjurkan psien mengungkapkan perasaan secara
beraktivitas tidak terganggu verbal mengenai keterbatasan yang dialami
2. Hasil EKG tidak terganggu 3. Monitor system kardiorespirasi pasien selama
3. Saturasi okesigen ketika kegiatan (misalnya takikardi, distritmia, dispnea dan
frekuensipernafasan)
20
21
beraktivitas tidak terganggu 4. Lakukan ROM aktif/ pasif untuk menghilangkan

4. Kemudahan dalam melakukan ketegangan otot
aktivitas harian Terapi Aktivitas :
5. Kelelahan tidak ada 1. Pertimbangkan aktivitas yang akan dilakukan
6. Kelesuhan tidak ada kemampuan pasien dalam berpartisipasi melalui
7. Keseimbangan antara kegiatan aktivitas spesifik
dan istirahat tidak terganggu 2. Bantu klien memilih aktivitas dan pencapaian tujuan
melalui aktivitas yang konsisten dengan
kemampuan fisik
3. Bantu klien mengidentifiksikan aktivitas yang
diinginkan
4. Bantu klien dan keluarga untuk mengidentifikasi
kelemahan dalam level aktivitas tertentu
21
i
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan merupakan sebuah fase dimana perawat melaksanakan rencana

atau intervensi keperawatan yang telah ditetapkan sebelumnya. Berdasarkan terminologi SIKI,
implementasi terdiri atas melakukan dan mendokumentasikan tindakan khusus yang digunakan
untuk melaksanakan intervensi (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).
Implementasi keperawatan merupakan serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat

untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi menuju status kesehatan lebih
baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. Ukuran intervensi keperawatan yang
diberikan kepada klien terkait dengan dukungan dan pengobatan serta tindakan untuk memperbaiki
kondisi dan pendidikan untuk klien dan keluarga atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan
yang muncul dikemudian hari. Proses pelaksanaan implementasi harus berfokus kepada kebutuhan
klien dan faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan perawatan dan strategi implementasi
keperawatan serta kegiatan komunikasi.
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah suatu penilaian asuhan keperawatan yang telah diberikan atau dilaksanakan
dengan berpedoman pada tujuan yang ingin dicapai. Pada bagian ini akan di ketahui apakah
perencanaan sudah mencapai sebagai atau akan timbul masalah lain yang baru (Wilkinson, M Judith
dkk, 2012).
Evaluasi merupakan kegiatan membandingkan antara hasil implementasi dengan kriteria dan
standar yang telah ditetapkan untuk melihat keberhasilannya. Kerangka kerja evaluasi sudah
terkandung dalam rencana perawatan jika secara jelas telah digambarkan tujuan perilaku yang
spesifik maka hal ini dapat berfungsi sebagai kriteria evaluasi bagi tingkat aktivitas yang telah
dicapai. Evaluasi disusun dengan menggunakan SOAP secara operasional. Tahapan evaluasi dapat
dilakukan secara formatif dan sumatif. Evaluasi formatif dilakukan selama proses asuhan
keperawatan, sedangkan evaluasi sumatif adalah evaluasi akhir. Evaluasi disusun menggunakan
SOAP (Dinarti dkk, 2013) :
a. S (Subjektif)
Dimana perawat memenuhi keluhan pasien yang masih dirasakan setelah dilakukan tindakan
keperawatan
b. O (Objektif)
Data yang berdasarkan hasil pengukuran atau observasi perawat secara langsung pada pasien dan
ii
yang dirasakan pasien setelah tindakan keperawatan.
c. A (Assessment)
Interpretasi makna data subjektif dan objektif untuk menilai sejauh mana tujuan yang telah
ditetapkan dalam rencana keperawatan tercapai. Dapat dikatakan tujuan tercapai apabila pasien
mampu menunjukkan perilaku sesuai kondisi yang ditetapkan pada tujuan, sedangkan tidak
tercapai apabila pasien tidak mampu menunjukkan perilaku yang diharapkan sesuai dengan
tujuan.
d. P (Planning)
Merupakan rencana tindakan berdasarkan analisis. Jika tujuan telah tercapai, maka perawat akan
menghentikan rencana, apabila belum tercapai perawat akan melakukan modifikasi rencana untuk
melanjutkan rencana keperawatan pasien. Evaluasi ini disebut juga evaluasi proses.
BAB IV
PENUTUP
A. Simpulan
Penyakit Jantung Koroner (PJK) adalah suatu kondisi dimana ketidakseimbangan antara
suplai darah ke otot jantung bekurang sebagai akibat penyumbatan pembuluh darah arteri koroner
ii
iii
dengan penyebab yang paling sering adalah atrosclerosis. Beberapa faktor yang bisa menyebabkan
penyakit jantung koroner antara lain usia, merokok, hiperlipidemia, tekanan darah tinggi, diabetes
melitus, dll. Gejala-gejala yang dapat timbul akibat PJK adalah nyeri dada, sesak napas, aritmia,
mual dan muntah, keringet dingin, mudah lelah. Adapun upaya pencegahan Penyakit Jantung
Koroner yaitu menghindari faktor-faktor risikonya atau jika sudah terjadi pemantauan pengobatan
secara khusus harus dilakukan. Adapun yang dibahas dalam makalah ini yaitu berfokus pada teori
dan asuhan keperawatan pada klien dengan Penyakit Jantung Koroner (PJK).
DAFTAR PUSTAKA
American Heart Association (AHA). 2016. Ejection Fraction Heart Failure Measurement. Diakses
https://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HeartFailure/%20SymptomsDiagnos
isofHeartFailure/Ejection-Fraction-Heart-Failure-
Measurement_UCM_306339_Article.jsp#.WAv-NeV97IX.
Tanggal 09/10/2022 Pukul 20.00 wib.
Black, J. dan Hawks, J. (2014). Keperawatan Medikal Bedah: Manajemen Klinis untuk Hasil yang
Diharapkan. Dialihbahasakan oleh Nampira R. Jakarta: Salemba Emban Patria.
Jomansyah MU, 2013. Angiografi Koroner. In: CDK-207, Vol.40(8), p 626-628.
iii
iv
Kemenkes RI. 2013. Riset Kesehatan Dasat; RISKESDAS. Jakarta: Balitbang. Kemenkes RI.
Lemone, P. et al. (2015). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah (5th ed.; T.Utami, ed.). Jakarta:
Buku Kedokteran ECG.
Mediskus.(2017). Ceftriaxone: Kegunaan, Dosis, Efek Samping. Diakses dari

https://mediskus.com/ceftriaxone tanggal 12/10/2022 pukul 14.00 wib.
M. N. Buston 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi Keempat Jilid III. Pusat Penerbitan Departemen
Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.
Muttaqin, Arif. 2009. Pengantar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler.
Jakarta : Salemba Medika.
NHLBI. 2015. National Heart, Lung and Blood Institute : Coronary Heart Disease.
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia.2018. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner

Akut. Edisi IV. Jakarta: PERKI.
Rahman, S. 2018. Nursing Role: Acute Coronary Syndrome in Intensive Care. Jakarta: RS Jantung dan
Pembuluh Darah Harapan Kita. Diakses dari
https://pjnhk.go.id/storage/uploads/informasi/cardiac-emergency-nursing-early-
detection/ZQ0HehIOFqrOgXzszzCezvYbbBCgSdfjb6bkNklx.pdf. Tanggal
12/10/2022 pukul 10.25 wib.
Saputra, Lyndon. (2014). Buku Saku Keperawatan Pasien dengan Gangguan Fungsi Kardiovaskuler.
Tangerang Selatan: Binarupa Aksara Publisher.
Sherwood, L. (2014). Fisiologi Manusia : dari sel ke sistem. Edisi 8. Jakarta: ECG.
Smeltzer, Susan C. (2014). Keperawatan Medical-Bedah. Jakarta: ECG.
Sweis, R.N & Jivan, A. (2019, April). Acute Coronary Syndromes (Heart Attack; Myocardial Infarction;
Unstable Angina). Diakses pada 20 Juni 2020 dari
https://www.merckmanuals.com/home/heart-and-blood-vesseldisorders/coronary-
artery-disease/acute-coronary-syndromes-heartattack-myocardial-infarction-unstable-
angina Tanggal 12/10/2022 pukul 12.00 wib.
Tim Pokja PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. Cetakan II. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI.
Tim Pokja PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia, Edisi I.Cetakan II. Jakarta: Dewan
Pengurus PPNI.
iv
v
Tim Pokja PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi I. Cetakan I. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI.
Wijaya, A.S dan Putri, Y.M. 2013. Keperawatan Medikal Bedah 2, Keperawatan Dewasa Teori dan Contoh
Askep. Yogyakarta : Nuha Medika.
v
vi
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HIPERTYROID DAN HIPOTYROID
DOSEN PENGAMPU :
NAMA KELOMPOK :
Annisa Herawati ( 2720220213 )
Annisa Kartikasari ( 2720227209 )
Ike Maryani ( 2720227194 )
Ratih Dwi Yanti ( 2720227207 )
Yuliana ( 2720227017 )
Sanita Sari Sapitri ( 2720227185 )

FAKULTAS KESEHATAN
Tahun 2022
vi
vii
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum wr.wb, Puji dan syukur kami panjatkan kepada Allah SWT atas berkat dan
rahmat-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini InsyaAllah dengan penuh kemudahan.
Makalah ini disusun agar pembaca dapat memperluas ilmu tentang “Asuhan Keperawatan pada pasien
dengan Hipertiroid dan Hipotiroid” yang penulis sajikan berdasarkan pengamatan dari berbagai
sumber. Penulisan makalah ini merupakan salah satu tugas yang diberikan dalam mata kuliah Keperawatan
Medikal Bedah di Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Islam AS-Syafi’iyah.
Dalam penulisan makalah ini penulis merasa masih banyak kekurangan baik pada teknis penulisan
maupun materi, mengingat akan kemampuan yang dimiliki penulis. Untuk itu kritik dan saran dari semua
pihak sangat penulis harapkan demi penyempurnaan pembuatan makalah ini. Semoga makalah ini dapat
memberikan wawasan yang lebih luas kepada pembaca.
Dalam penulisan makalah ini penulis menyampaikan ucapan terima kasih kepada pihak-pihak
yang membantu dalam menyelesaikan makalah ini, khususnya kepada dosen kami yang telah memberikan
tugas dan petunjuk kepada kami, sehingga kami dapat menyelesaikan tugas ini. Wassalamu’alaikum
wr.wb.
Jakarta, Oktober 2022
Penulis
vii
viii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ...................................................................................................... vii
DAFTAR ISI..................................................................................................................................iii
BAB I V-i
PENDAHULUAN ..........................................................................................................VI-i
A. Latar Belakang .........................................................................................VI-i
B. Tujuan ................................................................................................... VI-iii
BAB II IX-iv
TINJAUAN TEORI ....................................................................................................... X-iv
A. PENGERTIAN ....................................................................................... X-iv
B. ETIOLOGI .............................................................................................. X-iv
C. PATOFISIOLOGI .................................................................................. X-vi
D. PATHWAY ............................................................................................ X-vi
E. GEJALA-GEJALA KLINIS ................................................................. X-viii
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS ............................................................. X-ix
G. KOMPLIKASI ......................................................................................... X-x
H. PENATALAKSANAAN ......................................................................... X-x
BAB III X-xxii
TINJAUAN KASUS ................................................................................................. X-xxiii
BAB IV X-l
PENUTUP ................................................................................................................. XXI-lx
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... XXII-lxiii
viii
VI-i
BAB V BAB I
BAB VI PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Masalah kesehatan yanng sering ditemukan pada masyarakat dewasa ini adalah kelainan produksi
hormon salah satunya adalah hormon tiroid.
Salah satu faktor biologis yang dapat menghambat tumbuh kembang adalah adanya
abnormalitas fungsi tiroid. Abnormalitas tiroid dapat dibagi atas 2 bagian besar, yaitu
hipertiroid dan hipotiroid. Hipertiroid adalah keadaan abnormal kelenjar tiroid akibat
meningkatnya produksi hormon tiroid sehingga kadarnya meningkat dalam darah yang ditandai
dengan penurunan berat badan, gelisah, tremor, berkeringat dan kelemahan otot (Batubara,
2010).
Hipertiroidisme yang dalam hal prevalensi merupakan penyakit endokrin yang menempati
urutan kedua sesudah diabetes melitus, adalah suatu kesatuan penyakit dengan batasan yang
jelas, dan penyakit grave menjadi penyebab utamanya. Hipertiroidisme menyerang wanita lima
kali lebih sering dibandingkan laki-laki dan insiden nya akan memuncak dalam dekade usia
ketiga serta keempat (schimke,1992) keadaan ini dapat timbul setelah terjadinya syok
emosional, stress atau infeksi tetapi makna hubungan ini yang tepat belum dipahami.Penyebab
lain hipertiroidisme yang sering dijumpai adalah tiroiditis.
Struktur kelenjar tiroid terdiri atas sejumlah besar vesikel-vesikel yang dibatasi oleh
epitalium silinder, disatukan oleh jaringan ikat. Sel-selnya mengeluarkan sera, cairan yang
bersifat lekat yaitu koloid tiroid yang mengandung zat senyawa yodium dan dinamakan
hormone tiroksin. Skret ini mengisi vesikel dan dari sini berjalan ke aliran darah baik langsung
maupun melalui saluran limfe.
Hipofungsi kelenjar ini menyebabkan penyakit kretinismus dan penyakit miksedema.

Hiperfungsi kelenjar ini menyebabkan penyakit eksoftalmik goiter. Sekresi tiroid di atur oleh
sebuah hormone dari lobus anterior kelenjar hipofisis yaitu oleh hormone tirotropik. (Syarifudin.
2006).
Jumlah penderita hipertiroid yang ada di Indonesia di perkirakan 25 juta.Angka kejadian

hipertiroid yang didapat dari beberapa klinik di Indonesia berkisar antara 44,44%-48,93% dari
seluruh penderita dengan penyakit kelenjar gondok. Di As diperkirakan 0,4% populasi
menderita Hipertiroid, biasanya sering pada usia di bawah 40 tahun. (Sutomo budi,2009).
Di Amerika Serikat, penyakit Graves adalah bentuk paling umum dari hipertiroid. Sekitar
60-80% kasus tirotoksikosis akibat penyakit Graves. Kejadian tahunan penyakit Graves
ditemukan menjadi 0,5 kasus per 1000 orang selama periode 20-tahun, dengan terjadinya puncak
pada orang berusia 20-40 tahun. Gondok multinodular (15-20% dari tirotoksikosis) lebih banyak
terjadi di daerah defisiensi yodium. Kebanyakan orang di Amerika Serikat menerima yodium
cukup, dan kejadian gondok multinodular kurang dari kejadian di wilayah dunia dengan
defisiensi yodium. Adenoma toksik merupakan penyebab 3-5% kasus tirotoksikosis (Lee, et.al.,
2011)
VI-ii
Penyakit gangguan tiroid menempati urutan kedua terbanyak dalam daftar penyakit
metabolic setelah diabetes mellitus (DM). perempuan lebih banyak menderita penyakit tiroid
dibandingkan dengan laki-laki. Prevalensi hipotiroid di Indonesia belum diketahui secara pasti.
Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) 2007 melakukan pemeriksaan kadar TSH sebagai salah
satu penunjang diagnostic gangguan tiroid. Dari pemeriksaan TSH tersebut didapatkan 2,7%
laki-laki dan 2,2% perempuan memiliki kadar TSH tinggi yang menunjukan kecurugaan adanya
hipotiroid (KEMENKES, 2015)
Situasi gangguan tiroid dapat dipantau melalui kecukupannya pada asupan iodium.
Kecukupan konsumsi/asupan iodium di masyarakat dinilai melalui Urinary Iodine Exrection
(UIE) atau Ekskresi Iodium dalam Urin (EIU) setelah urin dikeluarkan selama 24 jam. Kadar
UIE ini merupakan indicator biokimia non invasive yang menggambarkan konsumsi iodium
harian karena 90% asupan iodium akan dikeluarkan kembali melalui urune. Distribusi kadar EIU
dapat digunakan untuk menilai asupan iodium dan status iodium populasi. Nilai normal median
EIU menurut kriteria WHO adalah 100-199µg/L, sehingga daerah dengan nilai median kurang
dari 100µg/l menunjukkan bahwa daerah tersebut kekurangan iodium (WHO, 2007).
B. TUJUAN
1. Untuk mengetahui definisi hipertiroid
2. Untuk menetahui etiologi hipertiroid
3. Untuk memahami manifestasi klinik hipertiroid
4. Untuk memahami patofisiologi hipertiroid
5. Untuk memahami penatalaksanaan hipertiroid
6. Untuk mengetahui asuhan keperawatan hipertiroid
BAB VII
BAB VIII
VIII-iii
BAB IX BAB II
BAB X TINJAUAN TEORI
A. HIPERTIROID
1. PENGERTIAN HIPERTIROID
Hipertiroidisme (hipersekresi hormon tiroid) adalah peningkatan produksi dan sekresi hormon
tiroid oleh kelenjar tiroid. (Marry:2009). Hipertiroidisme adalah keadaan dimana terjadi
peningkatan hormon tiroid lebih dari yang dibutuhkan tubuh. Tirotoksikrosis merupakan istilah
yang digunakan dalam manifestasi klinkis yang terjadi ketika jaringan tubuh distimulasi oleh
peningkatan hormone tiroid (Tarwoto,dkk.2012). Angka kejadian pada hipertiroid lebih banyak
pada wanita dengan perbandingan 4:1 dan pada usia antara 20-40 tahun (Black,2009).
Hipertiroidisme adalah Suatu sindrom yang disebabkan oleh peninggian produsi hormon tiroid
yang disebabkan antara lain karena autoimun pada penyakit graves, hiperplasia, genetik,
neoplastik atau karena penyakit sistemik akut. Faktor pencetusnya adalah keadaan yang
menegangkan seperti operasi, infeksi, trauma, penyakit akut kardiovaskuler ( P.K Sint
Carolus:1995).
2. ETIOLOGI HIPERTIROID
Menurut Tarwoto,dkk (2012) penyebab hipertiroid diantaranya adenoma hipofisis, penyakit

graves, modul tiroid, tiroiditis, konsumsi banyak yodium dan pengobatan hipotiroid.
a. Adenoma hipofisis
Penyakit ini merupakan tumor jinak kelenjar hipofisis dan jarang terjadi.
b. Penyakit graves
Penyakit graves atau toksi goiter diffuse merupakan penyakit yang disebabkan karena
autoimun, yaitu dengan terbentuknya antibody yang disebut thyroid-stimulatin
immunoglobulin (TSI) yang melekati sel-sel tiroid. TSI merinu tindakan TSH dan
merangasang tiroid untuk membuat hormon tiroid terlalu banyak. Penyakit ini dicirikan
adanya hipertiroidisme, pembesaran kelenjar tiroid atau (goiter) dan eksoftalmus (mata yang
melotot).
c. Tiroditis
X-iv
Tiroditis merupakan inflamasi kelenjar tiroid yang biasanya disebabkan oleh bakteri seperti
streptococcus pyogenes, staphycoccus aureus dan pnemucoccus pneumonia. Reaksi
peradangan ini menimbulkan pembesaran pada kelenjar tiroid, kerusakan sel dan peningkatan
jumlah hormon tiroid.
Tiroditis dikelompokan menjadi tiroiditis subakut, tiroiditis posetpartum, dan tiroiditis
tersembunyi. Pada tiroiditis subakut terjadi pembesaran kelenjar tiroid dan biasanya hilang
dengan sendirinya setelah beberapa bulan. Tiroiditis pesetpartum terjadi sekitar 8% wanita
setelah beberapa bulan melahirkan. Penyebabnya diyakini karena autoimun. Seperti halnya
dengan tiroiditis subakut, tiroiditis wanita dengan posetpartum sering mengalami
hipotiroidisme sebelum kelenjar tiroid benar-benar sembuh. Tiroiditis tersembunyi juga
disebabkan juga karna autoimun dan pasien tidak mengeluh nyeri, tetapi mungkin juga terjadi
pembesaran kelenjar. Tiroiditis tersembunyi juga dapat mengakibatkan tiroiditis permanen.
d. Konsumsi yodium yang berlebihan, yang mengakibatkan peningkatan sistesis hormon tiroid.
e. Terapi hipertiroid, pemberian obat obatan hipotiroid untuk menstimulasi sekresi hormon
tiroid. Penggunaan yang tidak tepat menimbulkan kelebihan jumlah hormon tiroid.
X-v
3. PATOFISIOLOGI HIPERTIROID
Pasien dengan hipertiroid menunjukan adanya sekresi hormon tiroid yang lebih banyak,
pernah berbagai faktor penyebab yang tidak dapat dikontrol melalui mekanisme normal.
Peningkatan hormon tiroid menyebabkan peningkatan metabolisme rate, meningkatnya aktivitas
saraf simpatis. Peningkatan metabolisme rate menyebabnya peningkatan produksi panas tubuh
sehingga pasien mengeluarkan banyak keringat dan penurunan toleransi terhadap panas. Laju
metabolisme yang meningkat menimbulkan peningkatan kebutuhan metabolik, sehingga berat
badan pasien akan berkurang karena membakar cadangan energi yang tersedia. Keadaan ini
menimbulkan degradasi simpanan karbohidrat, lemak dan protein sehingga cadangan protein otot
juga berkurang.
Peningkatan aktivitas saraf simpatis dapat terjadi pada sistem kardiovaskuler yaitu dengan
menstimulasi peningkatan reseptor beta adrenergik, sehingga denyut nadi lebih cepat, peningkatan
kardiak output, stroke volume, aliran darah perifer serta respon adenergik lainnya. Peningkatan
hormon tiroid juga berpengaruh terhadap sekresi dan metabolisme hipothalamus, hipofisis dalam
mensekresi hormon gonad, sehingga pada individu yang belum pubertas mengakibatkan
keterlambatan dalam fungsi seksual, sedangkan pada usia dewasa mengakibatkan penurunan
libido, infertile dan menstruasi tidak teratur. (Tarwoto,dkk.2012).
4. PATHWAY
Penyakit Graves
Goiter nodular toksik
Adenoma toksik
Karsinoma tiroid
Hipertiroidisme
Kehilangan pengontrolan
normal sekresi hormon
X-vi
TH meningkat
Sambungan pathway
Hipertiroidisme Pembesaran Gangguan citra

kelenjar tiroid tubuh
hipermetabolisme
Kontrol tidur Reproduksi

menurun
Gangguan pola Sistem vaskuler Ketidakseimbangan

tidur produksi
pada penis
progesteron
Mengalami dan estrogen X-vii
vasokontriksi
Ketidakteraturan
Pengisian Menstrusasi
5. GEJALA-GEJALA KLINIS HIPERTIROID
Menurut Tarwoto,dkk (2012) gejala-gejala klinis hipertiroid berikut ini:
a. Sistem kardiovaskuler
Meningkatkan heart rate, stroke volume, kardiak oputput, peningkatan kebutuhan oksigen
otot jantung, peningkatan vaskuler perifer resisten, tekanan darah sistole dan diastole
meningkat 10-15mmhg, palpitasi, disritmia, kemungkinan gagal jantung, edema.
b. Sistem pernafasan
Pernafasan cepat, bernafas pendek, penurunan kapasitas paru.
c. Sistem perkemihan
Retensi cairan, menurunnya otot urine.
d. Sistem gastrointestinal
Meningkatnya peristaltik usus, peningkatan nafsu makan, penurunan berat badan, diare,
peningkatan penggunaan cadangan adifose dan protein, penurunan serum lipid, peningkatan
sekresi gastrointestinal, hiponatremia, muntah, dan keram abdomen.
e. Sistem muskuloskeletal
Keseimbangan protein negatif, kelemahan otot, kelelahan,
f. Sistem integumen
X-viii
Berkeringat yang berlebihan, kulit lembab, merah, hangat, tidak toleransi panas, kedaan
rambut lurus, lembut, halus dan mungkin terjadi kerontokan rambut.
g. Sistem endokrin
Sistem endokrin biasanya terjadi pembesaran kelenjar tiroid.
h. Sistem saraf
gugup, gelisah, emosi tidak stabil; seperti kecemasan, curiga, tegang dan emosional.
i. Sistem reproduksi
Amenorahea, anovulasi, mens tidak teratur, menurunya libido, impoten.
j. Eksoftalmus
Eksoftalmus yaitu keadaan dimana bolamata menonjol kedepan seperti mau keluar.
Eksoftalmus terjadi karena adanya penimbunan karbohidrat kompleks yang menahan air
dibelakang mata. Retensi cairan ini mendorong bola mata kedepan sehingga bola mata
nampak menonjol keluar rongga orbita. Pada keadaan ini dapat terjadi kesulitan dalam
menutup mata secara sempurna sehingga mata menjadi kering, iritasi atau kelainan kornea.
6. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS HIPERTIROID
a. Pemeriksaaan laboratorium
1.) Serum T3,terjadi peningkatan (N:70-250 ng/dl atau 1,2-3,4 SI unit)
2.) Serum T4,tehrjadi peningkatan (N:4-12 mcg/dl atau 51-154 SI unit)
3.) Indeks T4 bebas,meningkat (N:0,8-2,4 ng/dl atau 10-31 SI unit)
4.) T3RU meningkat (N:24-34%)
5.) TRH stimulation test,menurun atau tidak ada respon TSH
6.) Tiroid antibodi antiglobulin antibodi (TSH-Rab), terjadi peningkatan pada penyakit
graves
b. Test penunjang lainnya

1.) CT Scan tiroid
Mengetahui posisi,ukuran dan fungsi kelenjar tiroid. Iodine radioaktif (RAI) diberikan
secara oral kemudian diukur pengambilan iodine oleh kelenjar tiroid.normalnya tiroid
akan mengambil iodine 5-35% dari dosis yang diberikan setelah 24 jam.pada pasien
Hipertiroid akan meningkat.
X-ix
2.) USG,untuk mengetahui ukuran dan komposisi dari kelenjar tiroid apakah massa atau
nodule.
3.) ECG untuk menilai kerja jantung,mengetahui adanya takhikardia,atrial fibrilasi dan
perubahan gelombang P dan T (Tarwoto,dkk.2012)
7. KOMPLIKASI HIPERTIROID
Menurut Tarwoto,dkk (2012)
a. Eksoftalmus, keadaan dimana bola mata pasien menonjol benjol keluar, hal ini disebabkan
karena penumpukkan cairan pada rongga orbita bagian belakang bola mata. Biasanya terjadi
pasien dengan penyakit graves.
b. Penyakit Jantung, terutama kardioditis dan gagal jantung.
c. Stromatiroid (tirotoksikosis), pada periode akut pasien mengalami demam tinggi, takikardia
berat, derilium, dehidrasi, dan iritabilitas ekstrim. Keadaan ini merupakan keadaan emergency
sehingga penganganan lebih khusus. Faktor presipitasi yang berhubungan dengan tiroksikosis
adalah hipertiroidisme yang tidak terdiagnosis dan tidak tertangani, infeksi, ablasitiroid,
pembedahan, trauma, miokardiak infark, overdosis obat. Penanganan pasien dengan
stromatiroid adalah dengan menghambat produksi hormon tiroid, menghambat konfersi T4
menjadi T3 dan menghambat efek hormon terhadap jaringan tubuh. Obat-obatan yang
diberikan untuk menghambat kerja hormon tersebut diantaranya sodium ioded intravena,
glococorticoid, dexamethasone, dan propylthiouracil oral. Beta-blockers diberikan untuk
menurunkan efek stimulasi saraf simpatik dan takikardia.
8. PENATALAKSANAAN HIPERTIROID
Menurut Tarwoto,dkk (2012) tujuan pengobatan adalah untuk membawa tingkat hormon tiroid
keadaan normal,sehingga mencegah komplikasi jangka panjang,dan mengurangi gejala tidak
nyaman.tidak bekerja pengobatan tunggal untuk semua orang.Tiga pilihan pemberian obat-obatan,
terapi radioiod, dan pembedahan
a. Obat-obatan antitiroid
1.) Propylthiouracil (PTU),merupakan obat antihipertiroid pilihan, tetapi mempunyai efek
samping agranulocitosis sehingga sebelum di berikan harus dicek sel darah putihnya.
PTU tersedia dalam bentuk tablet 50 dan 100 mg.
X-x
2.) Methimozole (Tapazole), bekerja dengan cara memblok reaksi hormon tiroid dalam
tubuh.obat ini mempunyai efek samping agranulositosis,nyeri kepala,mual
muntah,diare,jaundisce,ultikaria.obat ini tersedia dalam bentuk tablet 3 dan 20 mg.
3.) Adrenargik bloker,seperti propanolol dapat diberikan untuk mengkontrol aktifitas saraf
simpatetik.
4.) Pada pasien graves yang pertama kali diberikan OAT dosis tinggi PTU 300-600mg/hari
atau methimazole 40-45mg/hari.
b. Radioiod Terapi
Radio aktif iodin-131, iodium radio aktif secara bertahap akan melakukan sel-sel yang
membentuk kelenjar tiroid namun tidak akan menghentikan produksi hormon tiroid.
c. Bedah Tiroid
Pembedahan dan pengangkatan total atau parsial (tiroidektomy). Operasi efektif dilakukan
pada pasien dengan penyakit graves. Efek samping yang mungkin terjadi pada pembedahan
adalah gangguan suara dan kelumpuhan saraf kelenjar tiroid.
d. Pemenuhan kebutuhan nutrisi dengan tinggi kalori dan tinggi protein, 3000-4000 kalori.
B. HIPOTIROID
1. PENGERTIAN HIPOTIROID
Hipotiroidisme merupakan keadaan yang ditandai dengan terjadinya hipofungsi tiroid yang
berjalan lambat dan diikuti oleh gejala-gejala kegagalan tiroid. Keadaan ini terjadi akibat kadar
hormone tiroid berada dibawah nilai optimal. (Smeltzer C. Suzanne, 2001)
Hipotiroid (hiposekresi hormon tiroid) adalah status metabolik yang diakibatkan oleh
kehilangan hormon tiroid. (Baradero,2009). Hipotiroidism terjadi akibat penurunan kadar hormon
tiroid dalam darah. Kelainan ini kadang-kadang disebut miksedema. Hipotiroid yang sangat berat
disebut miksedema.
Hipotiroidisme adalah defisiensi aktivitas tiroid. Pada orang dewasa, paling sering
mengenai wanita dan ditandai oleh peningkatan laju metabolik basal, kelelahan dan letargi,
kepekaan terhadap dingin, dan gangguan menstruasi. Bila tidak diobati, akan berkembang menjadi
miksedema nyata. Pada bayi, hipotiroidisme hebat menimbulkan kretinisme. Pada remaja,
manifestasinya merupakan peralihan dengan retardasi perkembangan dan mental yang relatif
kurang hebat dan hanya gejala ringan bentuk dewasa (Kamus Kedokteran Dorland).
X-xi
2. PROGNOSIS HIPOTIROID
Lebih dari 95% penderita hipotiroidisme mengalami hipotiroidisme primer atau tiroidal
yang mengacu kepada disfungsi kelenjar tiroid itu sendiri. Apabila disfungsi tiroid disebabkan
oleh kegagalan kelenjar hipofisis, hipotalamus atau keduanya hipotiroidisme sentral
(hipotiroidisme sekunder) atau pituitaria. Jika sepenuhnya disebabkan oleh hipofisis
hipotiroidisme tersier.
a. Primer
1.) Goiter : Tiroiditis Hashimoto, fase penyembuhan setelah tiroiditis, defisiensi yodium.
2.) Non-goiter : destruksi pembedahan, kondisi setelah pemberian yodium radioaktif atau
radiasi eksternal, agenesis, amiodaron.
b. Sekunder: kegagalan hipotalamus (↓ TRH, TSH yang berubah-ubah, ↓ T4 bebas) atau
kegagalan pituitari (↓ TSH, ↓ T4 bebas).
3. KLASIFIKASI HIPOTIROID
Dalam buku kesehatanMAnak, hipotiroidisme terbagi atas 2 berdasarkan penyebabnya,

yaitu:
a. Bawaan (kretinisme)
1.) Agenesis atau disgenesis kelenjar tiroidea.
2.) Kelainan hormogonesis:
3.) Kelainan bawaan enzim (inborn error).
4.) Defisiensi yodium (kretinisme endemik).
5.) Pemakaian obat-obat anti tiroid oleh ibu hamil (maternal)
b. Didapat
Biasanya disebut hipotiroidisme juvenilis. Pada keadaan ini terjadi atrofi kelenjar yang
sebelumnya normal. Panyebabnya adalah:
1.) Idiopatik (autoimunisasi)
2.) Tiroidektomi
3.) Tiroiditis (Hashimoto, dan lain-lain)
4.) Pemakaian obat anti-tiroid
5.) Kelainan hipofisis
6.) Defisiensi spesifik TSH
Secara klinis dikenal 3 hipotiroidisme, yaitu :
X-xii
1.) Hipotiroidisme sentral (karena kerusakan hipofisis/hipotalamus).
2.) Hipotiroidisme primer (apabila yang rusak kelenjar tiroid) merupakan yang paling banyak
ditemukan.
3.) Hipotiroidisme karena sebab lain (farmakologis, defisiensi yodium,kelebihan yodium dan
resistensi perifer).
Hipotiroidisme Sentral Hipotiroidisme primer Hipotiroidisme Sebab Lain
X-xiii
1. Jika gangguan faal tiroid 1. Hipo- atau agenesis kelenjar 1. Obat-obatan. Beberapa
terjadi karena ada tiroid. obat diantaranya
kegagalan di hipofisis 2. Destruksi kelenjar tiroid methimazole (Tapazole),
disebut hipotiroid (pasca radiasi, tiroiditis propylthiouracil (PTU),
sekunder(secondary autoimun- hashimoto, Obat psikiatris lithium
hypothyroidism)”. tiroiditis De Quervain (Eskalith, Lithobid),
2. Jika kegagalan terletak di (subakut), post partum amiodarone (Cordarone),
hipotalamus hipotiroid tiroiditis, pasca potassium iodide (SSKI,
tersier(tertiary operasi,karsinoma). Pima), dan Lugol’s
hypothyroidism)”. 3. Atrofi (berdasar autoimun). solution.
3. Tumor, infiltrasi tumor. 4. Dishormonogenesis sintesis. 2. Kekurangan yodium
4. Nekrosis iskemik 5. Hipotiroidisme transien / yang berat. Terjadi di
(sindrom Sheehan pada sepintas, merupakan keadaan daerah yang kekurangan
hipofisis). hipotiroidisme yang cepat yodium dalam makanan.
5. Iatrogen (radiasi operasi). menghilang (Tiroiditis De 3. Kelebihan yodium
6. Infeksi (sarcoidosis, Quervain, silent thyroiditis, kronis.
histiosis). tiroiditis post
partum,hipotiroidisme
neonatal sepintas)
4. ETIOLOGI HIPOTIROID
a. Malfungsi Hipotalamus Dan Hipofisis Anterior

Malfungsi hipotalamus dan hipofisis anterior akan menyebabkan rendahnya kadar TRH
(Thyroid Stimulating Hormone) dan TSH (Thyrotropin Releasing Hormone), yang akan
berdampak pada kadar HT (Hormon Tiroid) yang rendah.
b. Malfungsi Kelenjar Tiroid

Kadar HT yang rendah akan disertai oleh peningkatan kadar TRH dan TSH karena tidak
adanya umpan balik negatif oleh HT pada hipofisis anterior dan hipotalamus.
X-xiv
c. Sebab-Sebab Bawaan (Kongenital)
1.) Ibu kurang mendapat bahan goitrogen (yodium, tiourasil, dsb).
Kekurangan yodium jangka panjang merupakan penyebab tersering dari hipotiroidisme di
negara terbelakang. Pada daerah-daerah dari dunia dimana ada suatu kekurangan yodium
dalam makanan, hipotiroid yang berat dapat terlihat pada 5% sampai 15% dari populasi.
2.) Pengobatan yodium radio-aktif
Pasien-pasien yang telah dirawat untuk suatu kondisi hipertiroid (seperti penyakit Graves)
dan menerima yodium ber-radioaktif mungkin menimbulkan sedikit jaringan tiroid yang
tidak berfungsi setelah perawatan. Kemungkinan dari ini tergantung pada sejumlah faktor-
faktor termasuk dosis yodium yang diberikan, bersama dengan ukuran dan aktivitas dari
kelenjar tiroid. Jika tidak ada aktivitas yang signifikan dari kelenjar tiroid enam bulan
setelah perawatan yodium ber-radioaktif, biasanya diperkirakan bahwa tioroid tidak akan
berfungsi lagi secara memadai. Akibatnya adalah hipotiroid
3.) Induksi obat-obatan
Obat-obatan yang digunakan untuk merawat suatu tiroid yang aktif berlebihan (hipertiroid)
sebenarnya mungkin menyebabkan hipotiroid. Obat-obat ini termasuk methimazole
(Tapazole) dan propylthiouracil (PTU). Obat psikiatris, lithium (Eskalith, Lithobid) adalah
juga diketahui merubah fungsi tiroid dan menyebabkan hipotiroid. Menariknya, obat-obat
yang mengandung suatu jumlah yang besar dari yodium seperti amiodarone (Cordarone),
potassium iodide (SSKI, Pima), dan Lugol’s solution dapat menyebabkan perubahan-
perubahan dalam fungsi tiroid, yang mungkin berakibat pada tingkat-tingkat darah dari
hormon tiroid yang rendah.
d. Idiopatik
Hashimoto’s Thyroiditis. Hashimoto’s adalah suatu penyakit autoimun dimana sistim imun
tubuh secara tidak memadai menyerang jaringan tiroid. Pada kondisi ini, kelenjar tiroid biasanya
membesar (gondokan) dan mempunyai suatu kemampuan yang berkurang untuk membuat
hormon-hormon tiroid. Kondisi ini diperkirakan mempunyai suatu basis genetik. Contoh-contoh
darah yang diambil dari pasien-pasien dengan penyakit ini mengungkapkan suatu jumlah yang
meningkat dari antibodi-antobodi pada enzim ini, thyroid peroxidase (antibodi-antibodi anti-
TPO).
e. Sebab-sebab yang didapat (acquired)

1.) Tiroiditis limfositik menahun
X-xv
Thyroiditis merujuk pada peradangan kelenjar tiroid. Ketika peradangan disebabkan oleh
suatu tipe tertentu dari sel darah putih yang dikenal sebagai suatu limfosit, kondisinya
dirujuk sebagai lymphocytic thyroiditis. Pada kasus-kasus ini, biasanya ada suatu
fase hipertiroid (dimana jumlah-jumlah hormon tiroid yang berlebihan bocor keluar dari
kelenjar yang meradang), yang diikuti oleh suatu fase hipotiroid yang dapat berlangsung
sampai enam bulan.
2.) Tiroidektomi.
Karsinoma tiroid dapat sebagai penyebab, tetapi tidak selalu menyebabkan hipotiroidisme.
Terapi untuk kanker yang jarang dijumpai ini antara lain adalah tiroidektomi.
Tiroidektomi merupakan pengangkatan kelenjar tiroid sewaktu operasi, yang biasanya
akan diikuti oleh hipotiroid. Selain itu, pemberian obat penekan TSH, atau terapi iodium
radioaktif untuk menghancurkan jaringan tiroid, semua pengobatan ini dapat
menyebabkan hipotiroidisme. (Price, 2000).
3.) Defisiensi yodium (gondok endemik).
Gondok endemik adalah hipotiroidisme akibat defisiensi iodium dalam makanan. Gondok
adalah pembesaran kelenjar tiroid. Pada defisiensi iodium terjadi gondok karena sel-sel
tiroid menjadi aktif berlebihan dan hipertrofik dalam usaha untuk menyerap semua iodium
yang tersisa dalam darah. Kadar HT yang rendah akan disertai kadar TSH dan TRH yang
tinggi karena minimnya umpan balik. Kekurangan yodium jangka panjang dalam
makanan, menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid yang kurang aktif (hipotiroidisme
goitrosa). (Price, 2000).
5. PATOFISIOLOGI HIPOTIROID
Hipotiroid dapat disebabkan oleh gangguan sintesis hormon tiroid atau gangguan pada respon
jaringan terhadap hormon tiroid. Sintesis hormon tiroid diatur sebagai berikut :
a. Hipotalamus membuat Thyrotropin Releasing Hormone (TRH) yang merangsang hipofisis
anterior.
b. Hipofisis anterior mensintesis thyrotropin (Thyroid Stimulating Hormone = TSH) yang
merangsang kelenjar tiroid.
c. Kelenjar tiroid mensintesis hormon tiroid (Triiodothyronin = T3 dan Tetraiodothyronin = T4 =
Thyroxin) yang merangsang metabolisme jaringan yang meliputi: konsumsi oksigen, produksi
panas tubuh, fungsi syaraf, metabolisme protrein, karbohidrat, lemak, dan vitamin-vitamin, serta
kerja daripada hormon-hormon lain.
X-xvi
Hipotiroidisme dapat terjadi akibat malfungsi kelenjar tiroid, hipofisis, atau hipotalamus. Apabila
disebabkan oleh malfungsi kelenjar tiroid, maka kadar HT yang rendah akan disertai oleh peningkatan
kadar TSH dan TRH karena tidak adanya umpan balik negatif oleh HT pada hipofisis anterior dan
hipotalamus. Apabila hipotiroidisme terjadi akibat malfungsi hipofisis, maka kadar HT yang rendah
disebabkan oleh rendahnya kadar TSH. TRH dari hipotalamus tinggi karena. tidak adanya umpan
balik negatif baik dari TSH maupun HT. Hipotiroidisme yang disebabkan oleh malfungsi hipotalamus
akan menyebabkan rendahnya kadar HT, TSH, dan TRH.
Penyakit Hashimoto, juga disebut tiroiditis otoimun, terjadi akibat adanya otoantibodi yang merusak
jaringan kelenjar tiroid. Hal ini menyebabkan penurunan HT disertai peningkatan kadar TSH dan
TRH akibat umpan balik negatif yang minimal, Penyebab tiroiditis otoimun tidak diketahui, tetapi
tampaknya terdapat kecenderungan genetik untuk mengidap penyakit ini. Penyebab yang paling
sering ditemukan adalah tiroiditis Hashimoto.Pada tiroiditis Hashimoto, kelenjar tiroid seringkali
membesar dan hipotiroidisme terjadi beberapa bulan kemudian akibat rusaknya daerah kelenjar yang
masih berfungsi.
Penyebab kedua tersering adalah pengobatan terhadap hipertiroidisme. Baik yodium radioaktif
maupun pembedahan cenderung menyebabkan hipotiroidisme. Gondok endemik adalah
hipotiroidisme akibat defisiensi iodium dalam makanan. Gondok adalah pembesaran kelenjar tiroid.
Pada defisiensi iodiurn terjadi gondok karena sel-sel tiroid menjadi aktif berlebihan dan hipertrofik
dalarn usaha untuk menyerap sernua iodium yang tersisa dalam. darah. Kadar HT yang rendah akan
disertai kadar TSH dan TRH yang tinggi karena minimnya umpan balik.Kekurangan yodium jangka
panjang dalam makanan, menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid yang kurang aktif (hipotiroidisme
goitrosa).
Karsinoma tiroid dapat, tetapi tidak selalu, menyebabkan hipotiroidisme. Namun, terapi untuk kanker
yang jarang dijumpai ini antara lain adalah tiroidektomi, pemberian obat penekan TSH, atau terapi
iodium radioaktif untuk mengbancurkan jaringan tiroid. Semua pengobatan ini dapat menyebabkan
hipotiroidisme. Pajanan ke radiasi, terutama masa anak-anak, adalah penyebab kanker tiroid.
Defisiensi iodium juga dapat meningkatkan risiko pembentukan kanker tiroid karena hal tersebut
merangsang proliferasi dan hiperplasia sel tiroid.
Karena sebab-sebab yang dijelaskan di atas maka akan terjadi gangguan metabolisme. Dengan adanya
gangguan metabolisme ini, menyebabkan produksi ADP dan ATP akan menurun sehingga
menyebabkan kelelahan serta terjadinya penurunan fungsi pernapasan yang berujung pada depresi
ventilasi dan timbul dyspneu kemudian pada tahap lebih lanjut kurangnya jumlah ATP dan ADP
dalam tubuh juga berdampak pada sistem sirkulasi tubuh terutama jantung karena suplai oksigen ke
jantung ikut berkurang dan terjadilah bradycardia, disritrmia dan hipotensi.
X-xvii
Gangguan pada sistem sirkulasi juga dapat menyebabkan gangguan pada sistem neurologis yaitu
berupa terjadinya gangguan kesadaran karena suplai oksigen yang menurun ke otak. Selain itu
gangguan metabolisme juga menyebabkan gangguan pada fungsi gastrointestinal dan pada akhirnya
dapat menyebabkan menurunnya fungsi peristaltik usus sehingga menimbulkan konstipasi.
Metabolisme yang terganggu juga berdampak pada turunnya suhu tubuh karena produksi kalor yang
menurun sehingga terjadi intoleransi suhu dingin.
Virus hasimoto Malfungsi Malfungsi hipofisis

hipotalamus
Tiroiditis TRH dan TSH TRH dan TSH
menurun menurun
Malfungsi kelenjar Hormone tiroid Hormone tiroid
tiroid menurun menurun
TRH dan TSH
meningkat
Hormone tiroid
menurun
HIPOTIROID
TSH merangsang Gangguan metabolism

kelenjar tiroid untuk lemak
mengeksresi
Kelenjar tiroid Peningkatan kolestrol

deformitas
membesar dan trigliserid
Perubahan bentuk aterosklerosis

Menekan struktur leher tubuh
dan dada
Suplai darah ke
Gangguan citra
jaringan menurun
Gangguan respirasi tubuh
disfagia
Gangguan perfusi
Depresi ventilasi jaringan
Intake nutrisi tidak
adekuat
Pola nafas tidak efektif Penyakit jantung
koroner
Risiko perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan Penurunan curah
tubuh jantung
X-xviii
6. GAMBARAN KLINIS HIPOTIROID
a. Kelambanan, perlambatan daya pikir, dan gerakan yang canggung lambat.

b. Penurunan frekuensi denyut jantung, pembesaran jantung (jantung miksedema), dan penurunan
curah jantung.
c. Pembengkakkan dan edema kulit, terutama di bawah mata dan di pergelangan kaki.
d. Penurunan kecepatan metabolisme, penurunan kebutuhan kalori, penurunan nafsu makan dan
penyerapan zat gizi dari saluran cerna.
e. Konstipasi.
f. Perubahan-perubahan dalam fungsi reproduksi.
g. Kulit kering dan bersisik serta rambut kepala dan tubuh yang tipis dan rapuh.
Manifestasi klinis persistem:

a. Sistem integumen: kulit dingin, pucat, kering, bersisik dan menebal; pertumbuhan kuku buruk,
kuku menebal; rambut kering, kasar; rambut rontik dan pertumbuhannya buruk.
b. Sistem pulmonari: hipoventilasi, dipsnea.
c. Sistem kardiovaskular: bradikardi, disritmia, pembesaran jantung, hipotensi, toleransi terhadap
aktivitas menurun.
d. Metabolik: penurunan metabolisme basal, penurunan suhu tubuh, intoleransi terhadap dingin.
e. Sistem muskuloskeletal: nyeri otot, kontraksi dan relaksasi yang melambat.
f. Sistem neurologi: intelektual yang melambat, berbicara lambat dan terbata-bata, gangguan memori,
perhatian kurang, letargi atau somnolen, bingung, hilang pendengaran.
g. Sistem gastrointestinal: anoreksia, peningkatan berat badan, konstipasi, distensi abdomen.
h. Sistem reproduksi: pada wanita terjadi perubahan menstruasi seperti amenore,atau masa menstruasi
yang memanjang.
i. Psikologis: apatis, agitasi, depresi, paranoid, menarik diri.
7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK HIPOTIROID
a.) Laboratorium
1.) T4 Serum: Penentuan T4 serum dengan tekhnik radio immunoassay pada hipotiroid
ditemukan kadar T4 serum normal sampai rendah. Normal kadar T4 serum diantara 4,5 dan
11,5 mg/dl (58,5 hinnga 150 nmol/L).
X-xix
2.) T3 Serum: Kadar T3 serum biasanya dalam keadaan normal-rendah. Normal kadar T3 serum
adalah 70 hingga 220 mg/dl (1,15 hingga 3,10 nmol/L
3.) Tes T3 Ambilan Resin: Pada hipotiroidisme, maka hasil tesnya kurang dari 25% (0,25)
4.) Tes TRH (Thyrotropin Releasing Hormon): Pada hipotiroid yang disebabkan oleh keadaan
kelenjar tiroid maka akan ditemukan peningkatan kadar TSH serum.
b.) Radiologi
USG atau CT scan tiroid (menunjukkan ada tidaknya goiter), X-foto tengkorak (menunjukkan
kerusakan hipotalamus atau hipofisis anterior), dan Tiroid scintigrafi.
c.) Skor Apgar Hipotiroid Kongenital

Dicurigai adanya hipotiroid bila skor Apgar hipotiroid kongenital > 5; tetapi tidak adanya gejala
atau tanda yang tampak, tidak menyingkirkan kemungkinan hipotiroid kongenital.
Tabel : Skor Apgar Pada Hipotiroid Kongenital

GEJALA KLINIS SCORE
Hernia umbilicalis 2
Kromosom Y tidak ada (wanita) 1
Pucat, dingin, hipotermi 1
Tipe wajah khas edematus 2
Makroglosi 1
Hipotoni 1
Ikterus lebih dari 3 hari 1
Kulit kasar, kering 1
Fontanella posterior terbuka (>3cm) 1
Konstipasi 1
Berat badan lahir > 3,5 kg 1
Kehamilan > 40 minggu 1
Total 15
8. KOMPLIKASI HIPOTIROID
a. Koma Miksedema
X-xx
Koma miksedema adalah situasi yang mengancam nyawa yang ditandai oleh eksaserbasi
(perburukan) semua gejala hipotiroidisme termasuk hipotermi tanpa menggigil, hipotensi,
hipoglikemia, hipoventilasi, dan penurunan kesadaran hingga koma. Dalam keadaan darurat
(misalnya koma miksedema), hormon tiroid bisa diberikan secara intravena.
b. Gangguan Pertumbuhan Dan Perkembangan (Kretinisme)

Jika hipotiroidisme yang berat sudah terjadi sewaktu hidup fetal, maka kita akan mendapatkan
penderita yang cebol dan mungkin imbesil. Pada waktu lahir tidak ditemukan kelainan tetapi pada
umur 2-3 bulan sudah bisa timbul gejala lidah tebal dan jarak antara ke dua mata lebih besar dari
biasanya. Pada waktu ini kulit kasar dan warnanya agak kekuningan. Kepala anak besar, mukanya
bulat dan raut mukanya (ekspresi) seperti orang bodoh sedangkan hidungnya besar dan pesek,
bibirnya tebal, mulutnya selalu terbuka dan juga lidah yang tebal dikeluarkan. Pertumbuhan tulang
juga terlambat. Sedangkan keadaan psikis berbeda-beda biasanya antara agak cerdik dan sama
sekali imbesil.
c. Kematian
Kematian dapat terjadi apabila tidak diberikan HT dan stabilisasi semua gejala dengan segera.
9. PENATALAKSANAAN HIPOTIROID
a. Pengobatan
Hipotiroidisme dengan menggantikan kekurangan hormone tiroid, yaitu dengan memberikan
sediaan per-oral (lewat mulut). Yang banyak disukai adalah hormone tiroid buatan T4. Bentuk
yang lain adalah tiroid yang dikeringkan (diperoleh dari kelenjar tiroid hewan).
Pengobatan pada penderita usia lanjut dimulai dengan hormon tiroid dosis rendah, karena dosis
yang terlalu tinggi bisa menyebabkan efek samping yang serius. Dosisnya diturunkan secara
bertahap sampai kadar TSH kembali normal. Obat ini biasanya terus diminum sepanjang hidup
penderita. obat pilihannya adalah sodium levo-thyroxine.
Pengobatan selalu mencakup pemberian tiroksin sintetik sebagai pengganti hormon tiroid. Apabila
penyebab hipotiroidism berkaitan dengan tumor susunan saraf pusat, maka dapat diberikan
kemoterapi, radiasi, atau pembedahan.
b. Pembedahan
X-xxi
Tiroidektomi dilaksanakan apabila goiternya besar dan menekan jaringan sekitar. Tekanan pada
trakea dan esofagus dapat mengakibatkan inspirasi stridor dan disfagia. Tekanan pada laring dapat
mengakibatkan suara serak.
X-xxii
C. ASUHAN KEPERAWATAN
1. ASUHAN KEPERAWATAN HIPERTIROID\
a. PENGKAJIAN HIPERTIROID
Data-data yang perlu dikaji pada asuhan keperawatan dengan hipertiroid Tarwoto,dkk.
(2012) ialah sebagai berikut :
1.) Data Demografi
Data demografi yang penting di kaji adalah usia dan jenis kelamin, karena merupakan
faktor yang berpengaruh terhadap hipertiroid
2.) Riwayat Kesehatan
a.) Riwayat keluarga dengan faktor genetik, penyakit tiroid dan kanker
b.) Riwayat kesehatan sekarang : riwayat penyakit tiroid yang dialami, riwayat
pengobatan dengan radiasi dileher, adanya tumor, adanya riwayat trauma kepala,
infeksi, riwayat penggunaaan obat-obatan seperti thionamide, lithium, amiodarone,
interferon alfa.
c.) Riwayat sosial ekonomi : kemampuan memelihara kesehatan, konsumsi dan pola
makan, porsi makan.
3.) Keluhan Utama
a.) Kaji yang berhubungan dengan hipermetabolisme
• Penurunan berat badan
• Peningkatan suhu tubuh
• Kelelahan
• Makan dengan porsi banyak atau sering
b.) Kaji yang berhubungan dengan aktivitas
• Cepat lelah
• Intoleransi aktivitas
• Tremor
• Insomnia
c.) Kaji yang berhubungan dengan gangguan persarafan
• Iritabilitas
• Emosi tidak stabil seperti cemas atau mudah tersinggung
d.) Kaji yang berhubungan dengan gangguan penglihatan

• Gangguan tajam penglihatan
X-xxiii
• Pandangan ganda
e.) Kaji yang berhubungan dengan gangguan seksual
• Amenorrhea, menstruasi tidak teratur
• Menurunnya infertile, resiko aborsi spontan
• Menurunnya libido
• Menurunnya perkembangan fungsi seksual
• Impoten
f.) Kaji yang berhubungan dengan gangguan graves
• Eksoftalmus
• Pembesaran kelenjar tiroid
4.) Pengkajian psikososial
Pasien dengan hipertiroid biasanya menampakkan suasana hati yang tidak stabil,
penurunan terhadap perhatian dan menunjukkan perilaku maniak. Sering juga
didapatka gangguan tidur.
5.) Pemeriksaan fisik
a.) Observasi dan pemeriksaan kelenjar tiroid
Palpasi kelenjar tiroid dan kaji adanya massa atau pembesaran. Observasi ukuran
dan kesimetrisan pada goiter pembesaran dapat terjadi empat kali dari ukuran
normal.
b.) Optalmopathy (penampilan dan fungsi mata yang tidak normal)
Pada hipertiroid sering ditemukan adanya retraksi kelopak mata dan penonjolan
kelopak mata. Pada tiroksikosis kelopak mata mengalami kegagalan untuk turun
ketika klien melihat kebawah.
c.) Observasi adanya bola mata yang menonjolkarena edema pada otot ektraokuler dan
peningkatan jaringan dibawah mata. Penekanan pada saraf mata dapat
mengakibatkan kerusakan pandangan seperti penglihata ganda, tajam penglihatan.
Adanya iritasi mata karena kesulitan menutup mata secara sempurna perlu
dilakukan pengkajian.
d.) Pemeriksaan jantung
Komplikasi yang sering timbul pada hipertiroid adalah gangguan jantung seperti
kardioditis dan gagal jantung, oleh karenanya pemeriksaan jantung perlu
dilakukan seperti tekanan darah, takikardia, distritmia, bunyi jantung.
e.) Muskuloskeletal
Biasanya ditemukan adanya kelemahan otot, hipeeraktif pada reflex tendon dan
tremor, iritabilitas.
X-xxiv
6.) Diagnostik.
Peningkatan T3, T4, T3 resin uptake, penurunan TSH, pembesaran jantung pada
RO Thoraks, pada EKG ditemukan takikardi, atrial fibrilasi.
b. DIAGNOSA KEPERAWATAN HIPERTIROID
1.) Defisit nutrisi berhubungan dengan hipermetabolisme.

2.) Pola napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan metabolisme.
3.) Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung.
4.) Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik.
5.) Disfungsi seksual berhubungan dengan perubahan fungsi tubuh (proses penyakit
hipertiroid).
c. INTERVENSI DAN RASIONAL

NO Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
1. Defisit nutrisi Setelah dilakukan 1. Hindari 1. Peningkatan
berhubungan tindakan keperawatan makanan yang multilitas saluran
dengan selama 3x24jam dapat cerna dapat
hipermetabolisme kesimbangan nutrisi meningkatkan mengakibatkan diare
kembali normal peristaltic usus. dan gangguan
dengan kriteria hasil: absorpsi nutris yang
1. Berat badan 2. Auskultasi diperlukan.
stabil bising usus. 2. Bising usus
2. Malnutrisi(-) hiperaktif
3. Kebutuhan mencerminkan
metabolism 3. Pantau peningkatan
terpenuhi masukan motilitas lambung yg
X-xxv
makanan setiap menurunkan atau
hari dan mengubah fungsi
timbang berat absorpsi.
badan tiap hari. 3. penurunan berat
badan terus menerus
4. Dorong klien dalam keadaan
makan dan masuka kalori yang
meningkatkan cukurp merupakan
jumlah indikasi kegagalan
makan. terhadap antitiroid.
4. membantu
5. Kolaborasi menjaga pemasukan
dengan ahli kalori yang cukup
gizi untuk tinggi untuk
memberikan menambah kalori
diit tinggi
tetap tinggi.
kalori.
5. mungkin
memerlukan bantuan
untuk menjamin
pemasukan zat-zat
makanan yang
adekuat dan
mengidentifikasi
makanan pengganti
yang paling sesuai.
X-xxvi
2. Pola nafas tidak Setelah dilakukan 1. Auskultrasi 1. Bunyi nafas
efektif tindakan keperawatan bunyi nafas dan menurun / tak ada
berhubungan 1x24jam jam pola catat adanya bila jalan nafas
dengan nafas efektif. bunyi nafas obstruksi
peningkatan kriteria hasil: adventisius, sekunder terhadap
metabolisme 1. Nafas 16- seperti krekels, pendarahan,
20x/menit mengi, gesekan bekuan atau
2. Bernafas tidak pleural. kolaps jalan nafas
menggunakan kecil (atelectasis)
otot bantu 2. Tinggikan ronchi dan mengi
tambahan kepala dan menyertai
bantu obstruksi jalan
mengubah nafas/ kegagalan
posisi. pernafasan.Duduk
Bangunkan tinggi
klien turun kemungkinan
tempat tidur ekspansi paru dan
dan ambulasi memudahkan
sesegera pernafasan.
mungkin.
3. Dapat
meningkatkan
3. Dorong atau atau banyaknya
bantu klien sputum dimana
dalam nafas gangguan
dalam dan ventilasi dan
latihan batuk. ditambah
Penghisapan per ketidaknyamanan
oral atau upaya bernafas.
nasotrakeal bila
diindikasikan. 4. Memaksimalkan
bernafas dan
4. Berikan oksigen menurunkan kerja
tambahan nafas.
X-xxvii
5. Observasi 5. Kecepatan
frekuensi, biasanya
kedalaman meningkat.
pernafasan dan Dispnea dan
ekspansi dada. terjadi
Catat upaya peningkatan kerja
pernafasan, nafas.
termasuk 6. Kongesti alveolar
penggunaan otot mengakibatkan
bantu/ pelebaran batuk
nasal. kering/iritasi.
6. Observasi pola
batuk dan
karakter secret.
3. Penurunan curah Setelah dilakukan 1.catat atau 1.takikardi mungkin

jantung tindakan keperawatan perhatikan merupakan cerminan
berhubungan 2x24jam curah kecepatan irama langsung stimulasi
dengan perubahan jantung menjadi jantung dan otot jantung oleh
irama jantung adekuat sesuai dengan adanya distrinea hormone tiroid
kebutuhan tubuh. 2. Auskultasi distritnea sering kali
kriteria hasil: suara jantung, terjadi dan dapat
1. Tanda- tanda perhatikan adanya membahayakan
vital stabil bunyi jantung fungsi.
2. Denyut nadi tambahan, adanya 2. S1 dan mumur
perifer normal irama gallop dan yang menonjol yang
3. Pengisian mumur sistolik. berhungan dengan
kapiler curah jantung
3. kolaborasi
<3detik meningkatkan pada
berikan cairan IV
4. Tidak ada keadaan metabolic.
sesuai indikasi.
distritnea. Adanya S3 sebagai
tanda kemungkinan
gagal jantung.
X-xxviii
4. berikan sesuai 3. pemberian cairan
indikasi. melalui IV dengan
5. observasi tanda cepat untuk
dan gejala haus memperbaiki

volume.
yang hebat,
mukosa 4. mempertahankan
membrane kering curah jantung yang

adekuat.
dan lemah.
5. hidrasi yang cepat
6. observasi nadi
terjadi yang akan
atau denyut
menurunkan volume
jantung pada
sirkulasi dan
pasien saat tidur.
menurunkan curah
jantung.
6. memberikan hasil
pengkajian yang
lebih akurat untuk
menentukan
takikardi.
4. Intoleransi Setelah diberikan 1.Pantau tanda 1.Nadi meningkat
aktifitas tindakan keperawatan vital dan catat dan bahkan pada
berhubungan selama 3x24 jam klien nadi baik pada istirahat (Takikardi ).
dengan kelemahan dapat beraktivitas istirahat dan
fisik. Kriteria hasil : melakukan
2.Dapat menurunkan
Menunjukkan aktivitas.
energy dalam saraf
perbaikan yang selanjutnya
kemampuan utnuk 2.Berikan meningkatkan
berpartipasi dalam
sentuhan atau relaksasi.
melakukan aktivitas. message, bedak
yang sejuk.
3.Untuk
mengurangi
3.Berikan obat kelelahan dan
sesuai indikasi.
X-xxix
Meningkatkan
4.Catat energi.
perkembangan
takipneu, dispneu, 4.Kebutuhan dan
pucat dan konsumsi oksigen
sianosis. akan ditingkatkan
pada keadaan
5.Sarankan klien hipermetabolik.
untuk mengurangi
aktivitas dan 5.Membantu
meningkatkan melawan pengaruh
istirahat . dari
peningkatan
metabolisme.
5. Disfungsi seksual Setelah diberikan 1.Sediakan 1.Tindakan ini

berhubungan tindakan keperawatan lingkungan yang mendorong klien
dengan perubahan 3x24 jam fungsi tidak mengancam, untuk bertanya
fungsi tubuh seksual kembali dan dorong klien tentang hal khusus
(proses penyakit normal untuk bertanya yang berkaitan
hipertiroid). Kriteria hasil : tentang dengan keadaan saat
seksualitas ini.
• Klien mengakui
pribadi.
adanya masalah
2.Tindakan ini
atau kemungkinan
2.Berikan meningkatkan
masalah dalam
kesempatan klien komunikasi dan
fungsi seksual.
pemahaman diantara
• Klien untuk
mengungkapkan klien dan beri
mengungkapkan
asuhan.
pemahaman perasaan secara
mengenai penyebab terbuka dalam
disfungsi seksual
X-xxx
• Klien lingkungan yang 3.Sediakan waktu
mengungkapkan tidak mengancam. dan lingkungan yang
keinginan untuk kondusif untuk
mendapatkan komunikasi antara
3.Anjurkan klien
konseling. klien dan suami atau
untuk
• Klien istri atau pasangan
mendiskusikan
menghidupkan untuk berbagi
keluhannya
kembali aktivitas keluhan dan
dengan suami
seksual seperti memperkuat
atau istri atau
sebelum sakit. hubungan
pasangan.
4.Untuk
4.Sarankan memberikan
rujukan ke sumber-sumber
konselor seksual penunjang lanjutan
atau profesi terapi bagi klien.
terkait lainnya
dalam
mendapatkan
panduan
selanjutnya .
d. DISCHARGE PLANING :
1.) Atur pola nutrisi dengan tinggi kalori dan tinggi protein 3000-4000 kalori
2.) Minum obat-obatan antitiroid secara teratur dan sesuai dosis
3.) Hindari hal-hal pemicu terjadinya peningkatan hormon tiroid, contohnya:
mengkonsumsi makanan tinggi iodium.
X-xxxi
2. ASUHAN KEPERAWATAN HIPOTIROID
a. PENGKAJIAN HIPOTIROID
Pemeriksaan fisik pada sistem endokrin pada dasarnya sama dengan pengkajian secara
umum namun dispesifikasikan pada sistem tubuh yang berkaitan dengan sistem endokrin.
Pengkajian yang dilakukan adalah sebagai berikut :
1.) Data Demografi

Usia dan jenis kelamin merupakan data dasar yang penting.. Beberapa gangguan endokrin baru jelas
dirasakan pada usia tertentu meskipun mungkin proses patologis sudah berlangsung sejak lama.
Kelainan-kelainan somatik harus selalu dibandingkan dengan usia dan gender
,misalnya berat badan dan tinggi badan. Tempat tinggal juga merupakan data yang perlu dikaji,
khususnya tempat tinggal pada masa bayi dan kanak-kanak dan juga tempat tinggal
klien sekarang.
2.) Riwayat Kesehatan Keluarga

Mengkaji kemungkinan adanya anggota keluarga yang mengalami gangguan seperti
yang dialami klien atau gangguan tertentu yang berhubungan secara langsung dengan
gangguan hormonal seperti:
a.) Obesitas
b.) Gangguan pertumbuhan dan perkembangan
c.) Kelainan pada kelenjar tiroid
d.) Diabetes melitus
e.) Infertilitas
Dalam mengidentifikasi informasi ini tentunya perawat harus dapat menerjemahkan
informasiyang ingin diketahui dengan bahasa yang sederhana dan dimengerti oleh
klien atau keluarga.
3.) Riwayat Kesehatan dan Keperawatan Klien

Perawat mengkaji kondisi yang pernah dialami oleh klien di luar gangguan yang
dirasakan sekarang khususnya gangguan yang mungkin sudah berlangsung lama bila di hubungkan
dengan usia dan kemungkinan penyebabnya namun karena tidak mengganggu aktivitas klien, kondisi
ini tidak dikeluhkan.
a.) Tanda-tanda seks sekunder yang tidak berkembang, misalnya amenore, bulu rambut tidak
tumbuh, buah dada tidak berkembang dan lain-lain.
X-xxxii
b.) Berat badan yang tidak sesuai dengan usia, misalnya selalu kurus meskipun
banyak makan dan lain-lain.
c.) Gangguan psikologis seperti mudah marah, sensitif, sulit bergaul dan tidak mampuberkonsentrasi,
dan lain-lain.
d.) Hospitalisasi, perlu dikaji alasan hospitalisasi dan kapan kejadiannya.
e.) Bila kliendirawat beberapa kali, urutkan sesuai dengan waktu kejadiannya.
f.) Juga perlu memperoleh informasi tentang penggunaan obat-obatan di saat sekarang dan masalalu.
g.) Penggunaan obat-obatan ini mencakup obat yang diperoleh dari dokter atau petugas kesehatan
maupun obat-obatan yang diperoleh secara bebas.
h.) Jenis obat-obatan yangmengandung hormon atau yang dapat merangsang aktivitas
hormonal seperti hidrokortison, levothyroxine, kontrasepsi oral dan obat-obatan anti
hipertensif.
4.) Riwayat Diet

Perubahan status nutrisi atau gangguan pada saluran pencernaan dapat saja
mencerminkangangguan endokrin tertentu atau pola dan kebiasaan makan yang salah
dapat menjadi faktor penyebab, oleh karena itu kondisi berikut ini perlu dikaji :
a.) Adanya nausea, muntah dan nyeri abdomen.
b.) Penurunan atau penambahan berat badan yang drastis
c.) Selera makan yang menurun atau bahkan berlebihan
d.) Pola makan dan minum sehari-hari
e.) Kebiasaan mengkonsumsi makanan yang dapat mengganggu fungsi
endokrinseperti makanan yang bersifat goitrogenik terhadap kelenjar tiroid.
5.) Status Sosial Ekonomi

Karena status sosial ekonomi merupakan aspek yang sangat peka bagi banyak orang
maka hendaknya dalam mengidentifikasi kondisi ini perawat melakukannya bersama-
sama dengan klien. Menghindarkan pertanyaan yang mengarah pada jumlah atau nilai
pendapatan melainkan lebih di fokuskan pada kualitas pengelolaan suatu nilai
tertentu. Mendiskusikan bersama-sama bagaimana klien dan keluarganya memperoleh
makananyang sehat dan bergizi, upaya mendapatkan pengobatan bila klien dan
keluarganya sakit dan upaya mempertahankan kesehatan klien dan keluarga tetap
X-xxxiii
optimal dapat mengungkapkan keadaan sosial ekonomi klien dan menyimpulkan bersama-sama
merupakan upaya untuk mengurangi kesalahan penafsiran.
6.) Masalah Kesehatan Sekarang Atau disebut juga Keluhan Utama

Perawat memfokuskan pertanyaan pada hal- hal yang menyebabkan klien meminta bantuan
pelayanan seperti :
a.) Apa yang di rasakan klien
b.) Apakah masalah atau gejala yang dirasakan terjadi secara tiba-tiba atau
perlahandan sejak kapan dirasakan
c.) Bagaimana gejala itu mempengaruhi aktivitas hidup sehari-hari
d.) Bagaimana pola eliminasi baik fekal maupun urine
e.) Bagaimana fungsi seksual dan reproduksi
f.) Apakah ada perubahan fisik tertentu yang sangat menggangu klien. Hal-hal yang
berhubungan dengan fungsi hormonal secara umum.
g.) Tingkat energy.
Perubahan kekuatan fisik dihubungkan dengan sejumlah gangguan hormonal
khususnya disfungsi kelenjar tiroid dan adrenal :
1) Perawat mengkaji bagaimana kemampuan klien dalam melakukan aktivitas
sehari-hari, apakah dapat dilakukan sendiri tanpa bantuan, dengan bantuan
atau sama sekali klien tidak berdaya melakukannya atau bahkan klien tidur
sepanjang hari merupakan informasi yang sangat penting
2) Kaji juga bagaimana asupan makanan klien apakah berlebih atau kurang.
h.) Pola Eliminasi Dan Keseimbangan Cairan
Pola eliminasi khususnya urine dipengaruhi oleh fungsi endokrin secara langsung
oleh ADH, Aldosteron, dan kortisol :
1) Perawat menanyakan tentang pola berkemih dan jumlah volume urine dan
apakah klien sering terbangunmalam hari untuk berkemih
2) Nyatakan volume urine dalam gelas untuk memudahkan persepsi klien
3) Eliminasi urine tentu sangat berhubungan erat dengan keseimbangan air dan
elektrolit tubuh
4) Bila dari hasil anamnesa adalah yang mengindikasikan volume urine berlebih,
pertanyaan kita di arahkanlebih jauh ke kemungkinan klien kekurangan
cairan, kaji apakah klien mengalami gejala kurang cairan dan bagaimana klien
mengatasinya.
5) Tanyakan seberapa banyak volume cairan yang dikonsumsi setiap hari
X-xxxiv
6) Kaji pola sebelum sakit untuk membandingkan pola sebelum sakit untuk membandingan
pola yang ada sekarang.
i.) Pertumbuhan Dan Perkembangan
Secara langsung pertumbuhan dan perkembangan ada di bawah pengaruh GH,
kelenjar tiroid dan kelenjar gonad. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan dapat
saja terjadi semenjak di dalam kandungan bila hormon yang mempengaruhi
tumbang fetus kurang seperti hipotiroid pada ibu. Kondisi ini dapat pula terjadi setelah bayi
lahir artinya selama proses tumbang terjadi disfungsi GH atau mungkin Gonad dan
kelenjar tiroid. Perlu mengkaji gangguan ini apakah terjadi semenjak bayi
dilahirkan dengan tubuh yang kerdil atau terjadi selama proses pertumbuhan
dan bahkan tidak dapat diidentifikasi jelas kapan mulai tampak gejala tersebut.
Mengkaji secara lengkap pertambahan ukuran tubuh dan fungsinya misalnya
bagaimana tingkat intelegensia, kemampuan berkomunikasi, inisiatif dan rasa
tanggung jawab. Kaji pula apakah perubahan fisik tersebut mempengaruhi
kejiwaan klien.
j.) Seks dan Reproduksi
Fungsi seksual dan reproduksi sama penting untuk dikaji baik klien wanita maupun pria.
1) Pada klien wanita, kaji siklus menstruasinya mencakup lama,volume,
frekuensi dan perubahan fisik termasuk sensasi nyeri atau kram abdomen
sebelum, selama dan sesudah haid.
2) Untuk volume gunakan satuan jumlah pembalut yang di gunakan, kaji pula pada
umur berapa klien pertamakali menstruasi.
3) Bila klien bersuami, kaji apakah pernah hamil, abortus, dan melahirkan.
4) Jumlah anak yang pernah di lahirkan dan apakah klien menggunakan cara
tertentu untuk membatasi kelahiran atau cara untuk mendapatkan keturunan
5) Pada klien pria, kaji apakah klien mampu ereksi dan orgasme dan
bagaimana perasaan klien setelah melakukannya, adakah perasaan puas dan
menyenangkan
6) Tanyakan pula adakah perubahan bentuk dan ukuran alat genitalnya
7.) Pemeriksaan Fisik

Kondisi jaringan atau organ sebagai dampak dari kondisi endokrin. Pemeriksaan fisik secara
palpasi terhadap kondisi kelenjar hanya dapat dilakukan terhadap kelenjar tiroid dan
kelenjar gonad pria (testis).
a. Inspeksi :
X-xxxv
Disfungsi sistem endokrin :
Menyebabkan perubahan fisik sebagai dampaknya terhadap tumbang,
keseimbangan cairan&elektrolit, seks dan reproduksi, metabolisme dan energy.
Hal- hal yang harus diamati :
(1) Penampilan umum :
(a) Apakah Klien tampak kelemahan berat, sedang dan ringan
(b) Amati bentuk dan proporsi tubuh
(c) Apakah terjadi kekerdilan atau seperti raksasa
(2) Pemeriksaan Wajah :
Fokuskan pada abnormalitas struktur, bentuk dan ekspresi wajah seperti dahi,
rahang dan bibir.
(3) Pemeriksaan Mata :
Amati adanya edema periorbital dan exopthalamus serta ekspresi wajah
tampak datar atau tumpul
(4) Pemeriksaan Daerah Leher :
Amati bentuk leher apakah tampak membesar, asimetris, terdapat
peningkatan JVP, warna kulit sekitar leher apakah terjadi hiper/
hipopigmentasi dan amati apakah itu merata.
(5) Apakah terjadi hiperpigmentasi pada jari, siku dan lutut :
Biasanya dijumpai pada orang yg mengalami gangguan kelenjar Adrenal
(6) Apakah terjadi Vitiligo atau hipopigmentasi pada kulit :
Biasanya tampak pada orang yang mengalami hipofungsi kelenjar adrenal
sebagai akibat destruksi melanosit dikulit oleh proses autoimun.
(7) Amati adanya penumpukan massa otot berlebihan pada leher bagian
belakang atau disebut bufflow neck atau leher/punuk kerbau. Terjadi pada
Klien hiperfungsi adrenokortikal
(8) Amati keadaan rambut axilla dan dada :
Pertumbuhan rambut yang berlebihan pada dada dan wajah wanita disebut
hirsutisme dan amati juga adanya striae pada buah dada atau abdomen
biasanya dijumpai pada hiperfungsi adrenokortikal.
b. Palpasi
Hanya kelenjar tiroid dan testis yang dapat diperiksa secara palpasi. Palpasi
kelenjar tiroid dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut :
(1) Pemeriksa dibelakang klien, tangan diletakkan mengelilingi leher
X-xxxvi
(2) Palpasi pada jari ke 2 dan 3
(3) Anjurkan klien menelan atau minum air
(4) Bila teraba kelenjar tiroid, rasakan bentuk, ukuran, konsisten, dan permukaan.
Palpasi
pada testis dilakukan dengan cara :
(1) Gunakan handscoen, jaga privacy klien
(2) Palpasi daerah skrotum, apakah teraba testis atau tidak
(3) Skrotum biasanya akan terangkat ke atas jika dilakukan rangsangan.
c. Auskultasi :
Auskultasi pada daerah leher diatas tiroid dapat mengidentifikasi bunyi " bruit ".
Bunyi yang dihasilkan oleh karena turbulensi pada arteri tiroidea.
d. Perkusi
(1) Fungsi Motorik
Mengkaji tendon dalam-tendon reflex
Refleks tendon dalam disesuaikan dengan tahap perkembangan biceps,
brachioradialis,triceps, Patellar, achilles. Peningkatan refleks dapat terlihat
pada penvakit hipertiroidisme, penurunan refleks dapat terlihat pada
penyakit hipotiroidisme
(2) Fungsi sensorik
Mengkaji fungsi sensorik :
(a) Tes sensitivitas klien terhadap nyeri, temperature, vibrasi, sentuhan,
lembut. Stereognosis. Bandingkan kesimetrisan area pada kedua sisi dan
tubuh. Dan bandingkan bagian distal dan proksimal dan ekstremitas.
minta klien untuk menutup mata. Untuk mengetes nyeri gunakan jarum
yang tajam dan tumpul.
(b) Untuk tes temperature. gunakan botol yang berisi air hangat dan dingin.
(c) Untuk mengetes rasa getar gunakan penala garpu tala.
(d) Untuk mengetes stereognosis. tempatkan objek ( bola kapas, pembalut
karet ) pada tangan klien. kemudian minta klien mengidentifikasi objek
tersebut.
(e) Neuropati periperal dan parastesia dapat terjadi pada diabetes,
hipotiroidisme dan akromegali.
X-xxxvii
(f) Struktur Muskuloskeletal . Inspeksi ukuran dan proporsional struktur
tubuh klien Orang jangkung, yang disebabkan karena insufisiensi growth
hormon. Tulang yang sangat besar, bisa merupakan indikasi akromegali.
(g) Peningkatan kadar kalsium, tangan dan jari-jari klien kontraksi ( spasme
karpal )
8.) Pemeriksaan Penunjang

a.) Tes ambilan RAI : Meningkat pd penyakit graves & toksik goiter noduler,menurun
pada tiroiditis
b.) T4 dan T3 serum : meningkat (normal : T3 = 26-39 mg, T4 = 80-100 mg)
c.) T4 dan T3 bebas serum : meningkat
d.) TSH : tertekan dan tidak berespon pd TRH
e.) Tiroglobulin : meningkat
f.) Stimulasi TRH : dikatakan tiroid jika TRH tidak ada sampai meningkat setelah
pemberian TRH
g.) Ikatan protein iodiun : meningkat
h.) Gula darah : meningkat (sehubungan dengan kerusakan andrenal)
i.) Kortisol plasma : turun (menurunnya pengeluaran pada andrenal)
j.) Pemeriksaan fungsi hepar : abnormal
k.) Elektrolit : hiponatremia mungkin sebagai akibat dari respon andrenal atau efek
dilusi dalam tera cairan pengganti. Hipokalemia terjadi dengan sendirinya pada
kehilangan melalui gastrointestinal dan dieresis
l.) Katekolamin serum : menurun
m.) Kreatinin urine : meningkat
n.) EKG : fibrilasi atrium, waktu sistolik memendek, kardiomegali
b. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan gangguan
metabolic
2.) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan metabolism
3.) Penurunan curah jantung berhubungan dengan hipertiroid tidak terkontrol dan
peningkatan aktifitas saraf simpatik
4.) Gangguan citra tubuh berhubungan dengan pembesaran kelenjar tiroid
5.) Risiko ketidakseimbangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan metabolism
6.) Hipertermi berhubungan dengan peningkatan laju metabolic
X-xxxviii
7.) Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan energy dengan kebutuhan
tubuh
8.) Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan produksi panas meningkat
9.) Disfungsi seksual berhubungan dengan gangguan hormonal dan perubahan fungsi tubuh
10.) Ganguan pola tidur berhubungan dengan kurang control tidur dan peningkatan
metabolisme
c. INTERVENSI DAN RASIONAL

1.) Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
gangguan metabolisme
Tujuan: Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam keseimbangan
nutrisi kembali normal.
Kriteria Hasil: Berat badan stabil, malnutrisi (-), kebutuhan metabolisme terpenuhi.
Intervensi Rasional
Mandiri : Mandiri :
1.Hindari makanan yang dapat i. Peningkatan multilitas saluran cerna

meningkatkan peristaltic usus. dapat mengakibatkan diare dan
gangguan absorpsi nutris yang
diperlukan.
ii. Mungkin memerlukan bantuan untuk

Kolaborasi : menjamin pemasukan zat-zat makanan
1.Konsultasi dengan ahli gizi utnutk yang adekuat dan mengidentifikasi
makanan pengganti yang paling sesuai.
memberikan diet kalori tinggi.
Observasi :
1.Bising usu hiperaktif mencerminkan
peningkatkan motilitas lambung yang

Observasi :
menurnkan atau mengubah fungsi
1.Auskultasi bising usus
absorpsi.
X-xxxix
2.Penurunan berat badan terus menerus
dalam keadaan masukan kalori yang cukup
merupakan indikasi kegagalan terhadap
2.Pantau masukan makanan setiap hari dan
terapi antitiriod.
timbang berat badan tiap hari.
Edukasi :
1.Membantu menjaga pemasukan kalori

cukup tinggi untuk menambah kalori tetap
Edukasi : tinggi.
1.Dorong klien makan dan meningkatkan
jumlah makan.
2.) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan metabolisme

Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan 1x24 jam pola nafas efektif
Kriteria hasil :
• nafas 16-20x/menit
• bernafas tidak menggunakan otot bantu tambahan
Intervensi Rasional
Mandiri
1.Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya 1.Bunyi nafas menurun / tak ada bila jalan
bunyi nafas adventisius, seperti krekels, nafas obstruksi sekunder terhadap
mengi, gesekan pleural. perdarahan, bekuan atau kolaps jalan nafas
kecil ( atelektasis ). Ronki dan mengi
menyertai obstruksi jalan nafas / kegagalan
pernafasan.
2.Duduk tinggi memungkinkan ekspansi

paru dan memudahkan pernafasan.
X-xl
2.Tinggikan kepala dan bantu mengubah 3.Dapat meningkatkan / banyaknya sputum
posisi. Bangunkan klien turun tempat tidur dimana gangguan ventilasi dan ditambah
dan ambulasi sesegera mungkin. ketidaknyamanan upaya bernafas.
3.Dorong / bantu klien dalam nafas dalam

dan latihan batuk. Penghisapan per oral
atau nasotrakeal bila diindikasikan. 1.Memaksimalkan bernafas dan
menurunkan kerja nafas.
Kolaborasi
1.Berikan oksigen tambahan. 1.Kecepatan biasanya meningkat. Dispnea

dan terjadi peningkatan kerja nafas.
Observasi
1.Observasi frekuensi, kedalaman

pernafasan dan ekspansi dada. Catat upaya
pernafasan, termasuk penggunaan otot 2.Kongesti alveolar mengakibatkan batuk
bantu / pelebaran nasal. kering / iritasi.
2.Observsi pola batuk dan karakter sekret.
3.) Penurunan curah jantung berhubungan dengan hipertiroid tidak terkontrol dan
peningkatan aktifitas saraf simpatik
Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan 2x24 jam curah jantung menjadi
adekuat sesuai dengan kebutuhan tubuh.
Kriteria Hasil : Tanda vital stabil, denyut nadi perifer normal, pengisian kapiler < 3
detik, tidak ada distritnea.
Intervensi Rasional
X-xli
Mandiri : Mandiri :
1.Catat atau perhatikan 1.Takirkardi mungkin merupakan cerminan

langsung stimulasi otot jantung oleh hormone
kecepatan irama jantung dan adanya
tiroid distritnea sering kali terjadi dan dapat
distrirnea.
membahnyakan fungsi jantung atau curah
jantug.
2. S1 dan mumur yang menonjol yang
berhubungan dengan curah jantung
2.Auskultasi suara jantung, perhatikan
meningakat pada keadaan metabolic.
adanya bunyi jantung tambahan, adanya
adanya S3 sebagai tanda kemungkinan
orama gallop dan mumur sistolik.
gagal jantung
Kolaborasi :
1.pemberian cauiran melalui IV dengan
Kolaborasi :
Cepat untuk memperbaiki volum sirkulasi
1.Berikan cairan IV sesuai indikasi.
2.Mempertahankan curah jantung yang
adekuat.
Observasi :
2. Berikan sesuai indikasi. 1.Hidrasi yang cepat dapat terjadi yang

akan menurunkan volum sirkulasi
dan menurunkan curah jantung.
Observasi : 2.Memberikan hasil pengkajian yang lebih
1.Observasi tanda dan gejala haus yang akurat untuk menentukan takikardi.
hebat, mukosa membran kering yang
lemah.
2.observasi nadi atau denyut jantung pada

pada pasien saat tidur.
4.) Gangguan citra tubuh berhubungan dengan pembesaran kelenjar tiroid

Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan 3x24 jam citra tubuh klien tidak
terganggu
Kriteria Hasil :
• Klien menyatakan perasaan positif terhadap dirinya sendiri.
X-xlii
• Klien berpartisipasi dalam berbagai aspek perawatan dan dalam pengambilan
keputusan tentang perawatan.
Intervensi Rasional
Mandiri : Mandiri :
1. Terima persepsi diri klien dan berikan 1. untuk memvalidasi perasaannya.
jaminan bahwa klien dapat mengatasi
krisis ini.
Observasi : Observasi :
1. Kaji kesiapan klien kemudian libatkan 1. keterlibatan dapat memberikan rasa
klien dalam mengambil keputusan kontrol dan meningkatkan harga diri.
tentang keperawatan, bila
memungkinkan.
Edukasi :
Edukasi :
1. untuk meningkatkan rasa kemandirian
1. Dorong klien melakukan perawatan diri. dan kontrol.
2. Dorong klien untuk mengungkapkan 2. Kedukaan harus mendahului
kedukaan tentang kehilangan.
penerimaan.
3. Dorong klien untuk tetap menuliskan
perasaan, tujuan, keluhan, dan 3. Catatan tertulis dapat membantu
kemajuan yang terjadi pada dirinya.
menunjukkan kemajuan klien.
4. Diskusikan kemajuan klien dan
tunjukan bagaimana kondisinya telah
meningkat. 4. Untuk meningkatkan sikap positif.
5. Dorong klien untuk berpartisipasi dalam
kelompok pendukung, bila perlu,
membuat suatu perjanjian dengan 5. Untuk membantu mendapatkan
profesi kesehatan mental. dukungan dan pemahaman atau
6. Dorong klien untuk menggambarkan konseling tambahan.
perkembangan klien melalu
hospitalisasi. 6. Untuk meningkatkan harga diri dan
untuk mendemontrasikan bagaimana
7. Ajarkan dan dorong strategi koping
yang sehat.
X-xliii
klien telah beradaptasi terhadap
perubahan citra tubuh.
7. Untuk membantu klien mengatasi
perilaku yang tidak produktif.
5.) Risiko ketidakseimbangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan

metabolisme
Tujuan : Setelah diberi tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam risiko
ketidakseimbangan volume cairan tidak terjadi
Kriteria Hasil :
• Asupan dan haluaran cairan tetap pada kadar yang tepat sesuai usia dan kondisi
fisik.
• Klien mempunyai tugor kulit yang normal.
• Klien mempertahankan kadar elektrolit dalam batas normal.
Intervensi Rasional
Mandiri : Mandiri :
1. Timbang berat badan klien setiap 1. Untuk membantu mendeteksi perubahan

hari sebelum sarapan. keseimbangan cairan.
2. Tentukan cairan apa yang disukai 2. Untuk meningkatkan asupan.
klien dan simpan cairan tersebut
disamping tempat tidur klien.
Kolaborasi :
1. Berikan cairan parenteral sesuai Kolaborasi :
intruksi. 1. Untuk membantu mempertahankan

keseimbangan cairan.
Observasi :
1. Periksa membran mukosa mulut Observasi :
setiap hari. 1. Membran mukosa kering merupakan

2. Pantau kadar elektrolit serum. suatu indikasi dehidrasi.
2. Perubahan niali elektrolit dapat
menandakan ketidakseimbangan cairan.
X-xliv
3. Penurunan asupan atau peningkatan
3. Ukur asupan cairan dan haluaran haluaran mengakibatkan defisit cairan
urine untuk mendapatkan status dan mengakibatkan kelebihan cairan.
cairan.
Edukasi :
1. Untuk membantu mencapai
keseimbangan cairan dan elektrolit.
Edukasi : 2. Tindakan ini mendorong klien dan
1. Dorong klien untuk mematuhi pemberian asuhan untuk berpartisipasi
diet yang diinstrusikan. dalam perawatan, sehingga
2. Ajarkan klien dan anggota meningkatkan kontrol.
keluarga cara mempertahankan
asupan cairan yang tepat,
termasuk mencatat berat badan
setiap hari, mengukur asupan dan
haluaran, dan mengenal tanda-
tanda ketidakseimbangan cairan.
6.) Hipertermi berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme

Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam suhu tubuh klien
kembali normal
Kriteria hasil :
• suhu tetap normal 36,50C-370C
• keseimbangan cairan tetap stabil
Intervensi Rasional
Mandiri Mandiri:
1.Monitor suhu tubuh setiap 4 jam 1.Meyakinkan perbandingan data yang
akurat
Kolaborasi: Kolaborasi:
1.Berikan antipiretik sesuai indikasi 1.Dapat menurunkan demam
X-xlv
Observasi: Observasi:
1.Pantau dan catat denyut dan irama nadi, 1.Peningkatan deyut nadi, penurun tekanan
tekanan vena sentral, tekanan darah, vena sentral dan penurunan tekanan darah
frekuensi nafas, tingkat responsivitas, dan dapat mengindikasikan hipovollemia yang
suhu kulit setiap 4 jam. mengarah penurunan perfusi jaringan.
2.Observasi adanya konfusi disorientasi 2.Perubahan tingkat kesadaran dapat

merupakan akibat dari hipoksia jaringan
Edukasi: Edukasi:
1.Anjurkan klien untuk minum sebayak 1.Asupan cairan berlebih dapat
mungkin air jika tidak dikontraindikasikan mengakibatkan kelebihan cairan atau

dekompensasi jantung yang dapat
memperburuk kondisi pasien
7.) Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan energi dengan

kebutuhan tubuh
Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3x24 jam klien dapat
beraktivitas
Kriteria hasil : Menunjukkan perbaikan kemampuan utnuk berpartipasi dalam
melakukan aktivitas.
Intervensi Rasional
Mandiri : Mandiri :
1.Pantau tanda vital dan catat nadi baik 1.Nadi meningkat dan bahkan pada istirahat
pada istirahat dan melakukan aktivitas. ( Takikardi ).
2.Berikan sentuhan atau message, bedak

yang sejuk. 2.Dapat menurunkan energy dalam saraf
yang selanjutnya meningkatkan relaksasi.
Kolaborasi : Kolaborasi :
1.Berikan obat sesuai indikasi. 1.Untuk mengurangi kelelahan dan
X-xlvi
Meningkatkan energi.
1. Catat perkembangan takipneu, dispneu, 1.Kebutuhan dan konsumsi oksigen akan

pucat dan sianosis. ditingkatkan pada keadaan hipemetabolik.
Edukasi :
Edukasi : 1.Membantu melawan pengaruh dari
1.Sarankan klien untuk mengurangi peningkatan metabolisme.
aktivitas dan meningkatkan istirahat .
8.) Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan produksi panas meningkat
Tujuan: Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam tidak ada resiko
kerusakan integritas kulit
Kriteria Hasil : Mampu mengidentifikasi tindakan untuk membrikan perlindungan
pada mata dan pencegahan komplikasi.
Intervensi Rasional
Mandiri : Mandiri :
1.Bagian kepala tempat tidur ditinggikan 1.Menurunkan edema jaringan bila ada
dan batasi pemasukan garam jika ada
komplikasi seperti GJK yang mana
indikasi.
dapat memperberat esoftalmus.
Kolaborasi :
Kolaborasi :
1.Berikan obat sesuai indikasi
1.Untuk tindakan pengobatan medis.
Observasi :
Observasi :
1.Evaluasi ketajaman mata.
1. Oftalmolpati infiltraftif akibat dari
penigkatan jaringan retroorbits yang
X-xlvii
menciptakan eksoftalmus.
2.Observasi edema periobital,gangguan 2.Manifestasi umum dari stimulasi

Penutupan kelopak mata. aderenergik yang berlebihan dengan
berhubungan dengan tirotoksikosis yang
memerlukan intervensi pendukung sampai
resolusi krisis dapat menghilangkan
simtomatologis.
Edukasi : Edukasi :
1.Anjurkan klien menggunakan 1. melindungi kerusakan kornea jika pasien
kacamata gelap ketika terbangun dan tidak dapat menutup mata dengan sempurna
tutup dengan penutup mata selama tidur karena edema atau fibrosis bantalan lemak.
sesuai dengan kebutuhan.
9.) Disfungsi seksual berhubungan dengan gangguan hormonal dan perubahan fungsi
tubuh
Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan 3x24 jam fungsi seksual kembali
normal
Kriteria hasil :
• Klien mengakui adanya masalah atau kemungkinan masalah dalam fungsi seksual.
• Klien mengungkapkan pemahaman mengenai penyebab disfungsi seksual
• Klien mengungkapkan keinginan untuk mendapatkan konseling.
• Klien menghidupkan kembali aktivitas seksual seperti sebelum sakit.
Intervensi Rasional
Mandiri: Mandiri :
1. Sediakan lingkungan yang tidak 1. Tindakan ini mendorong klien untuk
mengancam, dan dorong klien untuk bertanya tentang hal khusus yang
bertanya tentang seksualitas pribadi. berkaitan dengan keadaan saat ini.
2. Berikan kesempatan klien untuk

mengungkapkan perasaan secara
X-xlviii
terbuka dalam lingkungan yang tidak 2. Tindakan ini meningkatkan
mengancam. komunikasi dan pemahaman diantara
klien dan beri asuhan.
Edukasi :
1. Anjurkan klien untuk mendiskusikan

keluhannya dengan suami atau istri Edukasi :
atau pasangan. 1. Sediakan waktu dan lingkungan yang

2. Sarankan rujukan ke konselor kondusif untuk komunikasi antara
seksual atau profesi terkait lainnya klien dan suami atau istri atau
dalam mendapatkan panduan pasangan untuk berbagi keluhan dan
selanjutnya . memperkuat hubungan
2. Untuk memberikan sumber-sumber
penunjang lanjutan terapi bagi klien.
10.) Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang control tidur dan peningkatan
metabolism
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam gangguan pola
tidur dapat di atasi
Kriteria hasil : klien mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat menghalangi atau
mengganggu tidur.klien tidur 5-6 jam dimalam hari
Intervensi Rasional
Mandiri : Mandiri :
1.Berikan bantuan tidur kepada klien, 1.Susu dan beberapa kudapan tinggi
seperti bantal, mandi sebelum tidur, protein, seperti keju dan kacang,
makanan atau minuman dan bahan bacaan. mengandung L-trytophan, yang dapat
mempermudah tidur. Higiene pribadi
secara rutin dapat mempermudah tidur
bagi sejumlah klien.
2.Ciptakan lingkungan tenang yang
2.Tindakan ini dapat mendorong istirahat
kondusif untuk tidur contohnya, tutup
dan tidur klien.
gorden, sesuaikan pencahayaan atau tutup
pintu.
Kolaborasi :
Kolaborasi :
X-xlix
1.Berikan pengobatan yang diprogramkan 1.Agenhipnotik memicu tidur: obat
untuk meningkatkan pola tidur normal klien. penenang menurunkan ansietas
Pantau dan catat reaksi yang tidak
diharapkan.
1.Catat lamanya tidur klien 1.Mengetahui perubahan prosentase pola

tidur
Edukasi : Edukasi :
1.Berikan pendidikan kesehatan kepada 1.Upaya relaksasi yang bertujuan

biasanya dapat membantu meningkatkan
klien tentang teknik relaksasi seperti
tidur
imajinasi terbimbing, relaksasi oto
progresif, dan meditasi.
Discharge planing :
1.) Atur pola nutrisi dengan tinggi kalori dan tinggi protein 3000-4000 kalori
2.) Minum obat-obatan antitiroid secara teratur dan sesuai dosis
3.) Hindari hal-hal pemicu terjadinya peningkatan hormon tiroid, contohnya: mengkonsumsi
makanan tinggi iodium
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Contoh kasus dengan Hipertiroid

Ny E adalah seorang pekerja pabrik berumur 36 tahun masuk di rumah sakit pada tanggal 24 Maret
2022 dengan keluhan nyeri di daerah leher anterior sejak 5 hari yang lalu. Klien mengatakan 1 tahun
yang lalu klien pernah mengalami gejala yang sama seperti ini sampai klien dirawat inap. Suami klien
mengaku kalau Ny E seringkali mengamuk dan emosinya tidak terkontrol kadang sampai
klien mengalami penurunan kesadaran, mudah lemah ketika beraktifitas. Badannya kurus, suhu tubuh
terasa panas, namun nafsu makannya banyak, dan sering muncul sesak bila sedang aktifitas. Ny E
mengaku suka yang namanya asin. Apabila dia makan makanan yang terasa kurang asin, lidahnya terasa
X-l
hambar. Ia juga seringkali mengalami menstruasi yang tidak teratur, mudah lelah dan penurunan berat
badan yang mencolok, klien mengatakan sering buang air besar 4xhari dengan konsistensi cair ada
ampas, minum hanya 700cc/hari
Hasil pemeriksaan ( TTV ) TD : 140/80 mmhg, N : 110x/mnt, RR : 30x/mnt, Suhu : 38,5oC, skala nyeri
3. Hasil inspeksi: tampak lemas, terdapat gondok pada kelenjar tyroid, klien selalu berkeringat, kulit
tampak semakin lembap dan hangat serta kemerahan kalau terpapar dengan panas, mata terlihat menonjol
seperti orang terkejut (exopthalmos) dan cowong, BB : 44 kg Tb :164 cm.
Hasil pemeriksaan laboratorium: HB: 20 mmHg, peningkatan serum T3 (0,8 mg/dl ) dan T4 (20 mg/dl ).
Dx Medis : Hipertyroid.
B. PENGKAJIAN
1. Data Subyektif
a. Identitas
Nama : Ny. E
Umur : 36 tahun
MRS : 24 maret 2022
Pekerjaan : pekerja pabrik
Dx Medis : Hipertyroid
b. Riwayat kesehatan
- Keluhan utama
Pasien megeluh nyeri di daerah leher
- Riwayat penyakit sekarang
Pada tanggal 24 Maret 2014 pasien datang dengan keluhan nyeri di daerah leher anterior,
badannya terlihat kurus, namun nafsu makannya banyak, suhu tubuh terasa panas, karena
kondisi tersebut keluarga membawa pasien ke RS.
- Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan satu tahun yang lalu pernah mempunyai riwayat penyakit
seperti ini dengan gejala yang sama
- Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan keluarga tidak mempunyai penyakit seperti ini sebelumnya
2. Data Obyektif
a. Kondisi umum : lemah
b. GCS : 4-6-5 (composmentis)
c. Observasi TTV :
TD: 140/80 mmhg RR: 30x mnt
N : 110x/mnt S : 38,5 oC
d. Pemeriksaan Fisik
- Sistem kardiovaskuler
Peningkatan kerja jantung (Takikardi, palpitasi, TD meningkat)
X-li
- Sistem respirasi
Dyspnea, Terdapat retraksi dada, penggunaan otot bantu napas , suara wheezing
- Sistem Eliminasi
Pasien sering buang air besar 4x/hari, konsistensi: cair ada ampas
- Sistem musculoskeletal
kelemahan dan pengecilan otot.
- Sistem reproduksi
Mengalami menstruassi yang tidak teratur (aminore)
- Psikologi
Seringkali mengamuk, emosinya tidak terkontrol, dan mengalami penurunan konsentrasi
e. Pemeriksaan Penunjang
- Hasil pemeriksaan laboratorium: HB: 20 mmHg
- peningakatan serum T3 (0,8 mg/dl ) dan T4 (20 mg/dl ).
C. ANALISA DATA
Symtoms Etilogi Problem
1.DS: Peningkatan produksi TSH Gangguan pola nafas
Pasien mengatakan sering sesak

saat aktifitas Peningkatan laju metabolisme
DO: Peningkatan kebutuhan O2

- TD 140/80 mmHg
N : 110x/mnt
Dyspnea
RR (30x/mnt)
S : 38,5 C Gangguan pola napas

- Sesak
- Terdapat retraksi dada
- penggunaan otot bantu napas
- suara wheezing
2. DS: Laju metabolisme Ketidakseimbangan cairan dan
Paseien mengatakan sejak sakit elektrolit

frekuensi BAB lebih
Nafsu makan
sering, BAB 4x hari, bentuk
X-lii
tinja cair ada ampas, sering
keluar keringat, minum hanya
Kebutuhan ATP, proses untuk
700 cc/hari.
output makanan,
mekanisme autoregulasi
DO: terganggu
- Pasien terlihat lemas
- Turgor kulit lembab Frekuensi BAB, evaporasi

(diaphoresis)
- Mata cowong
- N :110x/mnt , TD: 140/80

mmhg, RR 30x/mnt, S : 38,5oc
3. DS: Peningkatan produksi TSH Gangguan rasa nyaman (nyeri )
Pasien mengeluh nyeri di

daerah leher anterior dan terjadi
Goiter nodular
inflamasi pada kelenjar tiroid
peningkatan kebutuhan akan

DO:
hormone tiroid
- TD:140/80mmhg
- N:110x/mnt
Pembesaran kelenjar tiroid
R RR 30x/mnt
S S : 38,5 C
- Skala nyeri 3
P: Kompresi pada organ sekitarnya
nyeri muncul sejak 5 hari yang

lalu
Q:
nyeri
Nyeri seperti tertekan
R:
Nyeri diarea anterior leher

(kelenjar tyroid)
S:
X-liii
Intensitas nyeri 3 (nyeri sedang)
- T:
Nyeri terasa hebat saat dipakai

menelan
4. DS: peningkatan laju metabolism Hipertermi
pasien mengatakan tubuhnya

panas, sering berkeringat lebih,
kebutuhan ATP yang lebih
tidak tahan apabila terpapar
dengan panas.
DO :
mekanisme autoregulasi
- turgor kulit kemerahan dan
terganggu
taraba panas
- TD 140/80 mmHg
N 110x/mnt
RR 3ox/mnt pembuluh darah terus

S : 38,5 °C mengalami vasodilatasi
hipertermi
5. DS: Peningkatan metabolism Nutrisi kurang dari kebutuhan
Pasien mengatakan nafsu tubuh
makan bertambah, namun berat Penurunan glukosa,

badan menurun dan sering
peningkatan TG
buang air besar 4x/hari
DO:
Penurunan nafsu makan,
- BB: 44kg peningkatan BB
- HB: 20 mmHg
6. DS: Hiperkalsemia Intoleransi Aktifitas
X-liv
Pasien mengatakan mudah
lemah dan lelah saat beraktifitas
Atropi otot
maupun tak beraktifitas
DO:
Kelemahan
- Klien terlihat lemas
- dyspnea
Intoleransi aktifitas
- Mudah letih saat aktifitas
- TD :140/80 mmHg
R RR : 30 x/mnt
- N : 110 x/mnt
S : 38,5 C
D. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pola napas berhubungan dengan penurunan exspansi paru
2. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan peningkatan laju metabolism tubuh
3. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhungan dengan kompresi mekanik pada organ sekitarnya
4. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme
5. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhungan dengan peningkatan laju metabolisme
6. Intoleransi aktifitas berhungan dengan kelemahan otot
E. Rencana Asuhan Keperawatan

1. Dx keperawatan
Gangguan pola napas b.d penurunan ekspansi paru
Ø Tujuan
Sesak berkurang setelah dilakukan asuhan keperawatan selama1x24 jam
Ø Kriteria Hail :
- RR normal (16-20x.mnt)
- Tidak ada sesak
- Tidak ada penggunaan otot bantu napas
- Tidak sianosis
- tidak ada suara wheezing
Intervensi Rasional
1. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pasien dan keluarga mengerti cara meningkatkan
teknik napas dalam pola nafas.
X-lv
2. 2. Berikan posisi semifowler Membuka kepatenan jalan nafas
3. 3. Observasi TTV Deteksi dini mengetahu perkembangan pasien
. 4. Kolaborasi dengan team medis pemberian: Mempertahnakan kebutuhan o2 dalam tubuh
- Oksigenasi secara adekuat, dan memepertahankan kepatenan

jalan napas
- Bronkodilator
BAB XI
2. Dignosa keperawatan
Ketidakseimbangan cairan elektrolit b.d peningkatan laju metabolism tubuh
Ø Tujuan :
Kebutuhan Cairan dan elektrolit terpenuhi dengan baik setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x24 jam
Ø Kriteria Hasil :
- Turgor kulit normal
- Mata tidak cowong
- Nadi normal (60-100x/mnt)
Intervensi Rasional
1.Anjurkan konsumsi makanan rendah serat Memenuhi kebutuahn metabolic nutirsi
. 2.Minum banyak air minimal Memenuhi kebutuhan cairan secara adekuat
8 gelas/hari (1-2lt/hari)
3. 3.Observasi TTV Mengetahui perkembangan pasien
4. 4. Kolaborasi dengan team medis pemberian obat : Mempertahankan keseimbnagan cairan dan
- Infuse RL elektrolit
- Oralit
3. Dx Keperawatan:
Nyeri berhubungan dengan kompresi mekanik pada organ sekitarnya
XI-lvi
Ø Tujuan
Nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam
Ø Kriteria Hasil:
- Observasi TTV (dalam batas normal):
TD:120 mmHg
N: 60-100 x/mnt
S: 36,5OC
RR : 16-20 x/mnt
- Skala nyeri 1 (nyeri ringan )
Intervensi Rasional
1. Bina hubungan saling percaya Membina hubungan kepercayaan untuk

mempermudah memberikan pelayanan secara
maksimal
2. 2. Ajarkan Teknik distraksi- relaksassi: Menurunkan rasa nyeri pasien
- Mendengarkan music
- Nafas dalam
3. Observasi TTV Mengetahui perkembangan kondisi pasien
4. 4.Observasi skala nyeri Mencegah perkembangan tingkat nyeri pasien
- 1-3 nyeri ringan
- 4-6 nyeri sedang
- 7-9 nyeri berat
- 10 sangat nyeri
5. 5. Pemberian obat sesuai advis dokter: Meringankan peradangan dan nyeri leher (kelenjar
- Antibiotic tyroid)
- analgesic
4. Dx keperawatan :
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan laju metabolisme
Ø Tujuan:
Nutrisi seimbang setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 4x24 jam
Ø Kriteria hasil:
- BB meningkat
XI-lvii
- nafsu makan seimbang
- suhu : 36,50C
- HB normal (11,4 – 15 g/dl )
Intervensi Rasional
1. 1.Berikan penjelasan kepada klien tentang diit yang Mengatur pola makan pasien lebih baik lagi dan
benar sesuai dengan penyajian teratur
- Anjurkan makan sedikit tapi sering
2. Mengatur pola makan pasien lebih baik lagi Membantu pencernaan pasien dan meningkatkan
dan teratur nafsu makan
3.3.Observasi TTV. Mengetahui perkembangan pasien
4. 4.Ukur kadar HB secara berkala, timbang BB Mengetahui Perkembangan pasien
5.
5. 5.Kolaborasi ahli gizi/para medis untuk Mempertahankan keseimbangan nutrisi pasien

menentuknan diit yang tepat dan pemberian
vitamin antiemetic.
Terapi diit diantaranya:
- Makan dengan gizi yang seimbang
5. Dx Keperawatan
Hipertermi berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme
Ø Tujuan:
Suhu tubuh menurun setelah di lakuakan tindakan keperawatan selama 1x24jam
Ø Kriteria hasil
- Suhu kembali normal (36,5°C)
- Turgor kulit normal, akral dingin
- Tidak kemerahan dan
- tidak berkeringat lebih
Intervensi Rasional
1. 1. Anjurkan untuk kompres hangat Untuk mengurangi evaporasi berlebih
- Gunakan pakaian yang bisa meresap keringat
2. Observasi TTV Untuk memantau keadaan / kondisi pasien
XI-lviii
3. 3. Kolaborasi team medis pemberian obat: Suhu tubuh dalam kondisi normal
- Paracetamol
- Antibiotik
Intoleransi aktifitas b.d kelemahan otot
Ø Tujuan :
Pasien dapat melakukan aktivitas yang diinginkan setelah diberikan asuhan keperawatan selama
3x24 jam
Ø Kriteia Hasil :
pasien mampu melakukan aktivitas yang diinginkan
Intervensi Rasional
1.Anjurkan klien untuk melakukan permainan dan Melatih klien agar dapat beradaptasi dan
aktivitas yang ringan. mentoleransi terhadap aktifitasnya
2.Bantu klien untuk memilih aktifitas sesuai usia, Melatih Klien agar dapat toleran terhadap aktifitas
kondisi dan kemampuan.
3. Berikan periode istirahat setelah melakukan Mencegah kelelahan berkepanjangan

aktifitas
BAB XII
F. Implementasi
Didasarkan pada diagnose yang muncul baik secara actual, resiko, atau pdilakukan otensial. Kemudian
dilakukan tindakan keperawatan yang sesuai.
G. Evaluasi
Disimpulkan berdasarkan pada sejauh mana keberhasilan mencapai kriteria hasil. Sehingga dapat
diputuskan apakah intervensi dapat dilanjutkan atau dihentikan atau diganti jika tindakan yang dilakukan
tidak berhasil.
XII-lix
BAB XIII
BAB XIV
BAB XV
BAB XVI
BAB XVII
BAB XVIII
BAB XIX
BAB XX BAB IV
BAB XXI PENUTUP
A. KESIMPULAN
Tiroid sendiri diatur oleh kelenjar lain yang berlokasi di otak, disebut pituitari. Pada gilirannya,
pituitari diatur sebagian oleh hormon tiroid yang beredar dalam darah (suatu efek umpan balik dari
hormon tiroid pada kelenjar pituitari) dan sebagian oleh kelenjar lain yang disebut hipotalamus, juga
suatu bagian dari otak.
Hipertiroidisme (hipersekresi hormon tiroid) adalah peningkatan produksi dan sekresi hormon
tiroid oleh kelenjar tiroid. (Marry:2009). Hipertiroidisme adalah keadaan dimana terjadi peningkatan
hormon tiroid lebih dari yang dibutuhkan tubuh. Tirotoksikrosis merupakan istilah yang digunakan
dalam manifestasi klinkis yang terjadi ketika jaringan tubuh distimulasi oleh peningkatan hormone
tiroid (Tarwoto,dkk.2012). Angka kejadian pada hipertiroid lebih banyak pada wanita dengan
perbandingan 4:1 dan pada usia antara 20-40 tahun (Black,2009). Hipertiroidisme adalah Suatu
sindrom yang disebabkan oleh peninggian produsi hormon tiroid yang disebabkan antara lain karena
autoimun pada penyakit graves, hiperplasia, genetik, neoplastik atau karena penyakit sistemik akut.
Faktor pencetusnya adalah keadaan yang menegangkan seperti operasi, infeksi, trauma, penyakit akut
kardiovaskuler ( P.K Sint Carolus:1995).
Pengobatan hipertiroidisme adalah membatasi produksi hormon tiroid yang berlebihan dengan
cara menekan produksi (obat anti tiroid) atau merusak jaringan tiroid (yodium radioaktif, tiroidektomi
subtotal).
Peningkatan hormon tiroid juga berpengaruh terhadap sekresi dan metabolisme hipothalamus,
hipofisis dalam mensekresi hormon gonad, sehingga pada individu yang belum pubertas
XXI-lx
mengakibatkan keterlambatan dalam fungsi seksual, sedangkan pada usia dewasa mengakibatkan
penurunan libido, infertile dan menstruasi tidak teratur. (Tarwoto,dkk.2012).
Penatalaksanaan Menurut Tarwoto,dkk (2012) tujuan pengobatan adalah untuk membawa
tingkat hormon tiroid keadaan normal,sehingga mencegah komplikasi jangka panjang,dan
mengurangi gejala tidak nyaman.tidak bekerja pengobatan tunggal untuk semua orang. Tiga pilihan
pemberian obat-obatan, terapi radioiod, dan pembedahan.
Sistem endokrin, dalam kaitannya dengan sistem saraf, mengontrol, dan memadukan fungsi tubuh.
Kedua sistem ini bersama-sama bekerja untuk mempertahankan homeostasis tubuh. Beberapa pasien
dengan hipotiroidisme mempunyai kelenjar tiroid yang mengalami atrofi atau tidak mempunyai
kelenjar tiroid akibat pembedahan, atau akibat destruksi oleh antibody autoimun yang beredar dalam
sirkulasi. Cacat perkembangannya dapat juga menjadi penyebab tidak terbentuknya kelenjar tiroid
pada kasus hipotiroidisme kongenital.
Berdasarkan Buku Patologi, disebutkan defisiensi ataupun resistensi perifer terhadap hormon
tiroid menimbulkan keadaan hipermetabolik terhadap hipotiroidisme. Apabila kekurangan hormon
timbul pada anak-anak dapat menimbulkan kretinisme. Pada anak yang sudah agak besar atau pada
umur dewasa dapat menimbulkan miksedema, disebut demikian karena adanya edematus, penebalan
merata dari kulit yang timbul akibat penimbunan mukopolisakarida hidrofilik pada jaringan ikat di
seluruh tubuh.
Pada Buku Ilmu Kesehatan Anak, kretinisme atau hipotiroidisme kongenital dipakai kalau
kelainan kelenjar tiroidea sudah ada pada waktu lahir atau sebelumnya. Kalau kelainan tersebut
timbul pada anak yang sebelumnya normal, maka lebih baik dipakai istilah hipotiroidisme juvenilis
atau didapat.
Hipotiroidisme adalah defisiensi aktivitas tiroid. Pada orang dewasa, paling sering mengenai
wanita dan ditandai oleh peningkatan laju metabolik basal, kelelahan dan letargi, kepekaan terhadap
dingin, dan gangguan menstruasi. Bila tidak diobati, akan berkembang menjadi miksedema nyata.
Pada bayi, hipotiroidisme hebat menimbulkan kretinisme. Pada remaja, manifestasinya merupakan
peralihan dengan retardasi perkembangan dan mental yang relatif kurang hebat dan hanya gejala
ringan bentuk dewasa (Kamus Kedokteran Dorland).
Hipotiroidisme dapat terjadi akibat malfungsi kelenjar tiroid, hipofisis, atau hipotalamus.
Apabila disebabkan oleh malfungsi kelenjar tiroid, maka kadar HT yang rendah akan disertai oleh
peningkatan kadar TSH dan TRH karena tidak adanya umpan balik negatif oleh HT pada hipofisis
anterior dan hipotalamus. Apabila hipotiroidisme terjadi akibat malfungsi hipofisis, maka kadar HT
yang rendah disebabkan oleh rendahnya kadar TSH. TRH dari hipotalamus tinggi karena. tidak
XXI-lxi
adanya umpan balik negatif baik dari TSH maupun HT. Hipotiroidisme yang disebabkan oleh
malfungsi hipotalamus akan menyebabkan rendahnya kadar HT, TSH, dan TRH.
Penyebab kedua tersering adalah pengobatan terhadap hipertiroidisme. Baik yodium radioaktif
maupun pembedahan cenderung menyebabkan hipotiroidisme. Gondok endemik adalah
hipotiroidisme akibat defisiensi iodium dalam makanan. Gondok adalah pembesaran kelenjar tiroid.
Pada defisiensi iodiurn terjadi gondok karena sel-sel tiroid menjadi aktif berlebihan dan hipertrofik
dalarn usaha untuk menyerap sernua iodium yang tersisa dalam. darah. Kadar HT yang rendah akan
disertai kadar TSH dan TRH yang tinggi karena minimnya umpan balik.Kekurangan yodium jangka
panjang dalam makanan, menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid yang kurang aktif (hipotiroidisme
goitrosa).
Penatalaksanaannya Hipotiroidisme dengan menggantikan kekurangan hormone tiroid, yaitu
dengan memberikan sediaan per-oral (lewat mulut). Yang banyak disukai adalah hormone tiroid
buatan T4. Bentuk yang lain adalah tiroid yang dikeringkan (diperoleh dari kelenjar tiroid hewan).
Pengobatan pada penderita usia lanjut dimulai dengan hormon tiroid dosis rendah, karena dosis yang
terlalu tinggi bisa menyebabkan efek samping yang serius. Dosisnya diturunkan secara bertahap
sampai kadar TSH kembali normal. Obat ini biasanya terus diminum sepanjang hidup penderita. obat
pilihannya adalah sodium levo-thyroxine. Pengobatan selalu mencakup pemberian tiroksin sintetik
sebagai pengganti hormon tiroid. Apabila penyebab hipotiroidism berkaitan dengan tumor susunan
saraf pusat, maka dapat diberikan kemoterapi, radiasi, atau pembedahan. Tiroidektomi dilaksanakan
apabila goiternya besar dan menekan jaringan sekitar. Tekanan pada trakea dan esofagus dapat
mengakibatkan inspirasi stridor dan disfagia. Tekanan pada laring dapat mengakibatkan suara serak.
B. SARAN
Dengan dibuatnya asuhan keperawatan pada klien yang mengalami gangguan endoktrin
hipertiroidisme dan hipotiroidisme ini diharapkan perawat ataupun mahasiswa untuk lebih bisa
memahami, mengetahui dan mengerti tentang cara pembuatan asuhan keperawatan pada klien yang
mengalami gangguan endokrin hipertiroidisme dan hipotiroidisme. Peran perawat juga agar mampu
mengaplikasikan dalam memberikan asuhan keperawatan dengan cara preventif dan promotif dan
penyakit ini dapat dihindarkan dengan cara tidak stress, tidak merokok, tidak mengkonsumsi obat-
obatan sembarangan dan tidak mengkonsumsi yodium secara berlebihan karena dapat terjadi radiasi
pada leher dan organisme dapat menyebabkan infeksi karena virus. Peran perawat dalam penanganan
hipotiroidisme dan mencegah terjadinya hipotiroidisme adalah dengan memberikan asuhan
keperawatan yang tepat. Asuhan keperawatan yang tepat untuk klien harus dilakukan untuk
XXI-lxii
meminimalisir terjadinya komplikasi serius yang dapat terjadi seiring dengan kejadian
hipotiroidisme.
BAB XXII DAFTAR PUSTAKA
Apriliyanti.2014.https://www.academia.edu/10177541/ASKEP_HIPERTIROID_SGD_ (Diakses tanggal 22

april 2020).
Baradero, Mary dkk. 2009. Seri Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Endokrin. Jakarta: EGC.
Cynthia,M. Taylor.2010.Diagnosa keperawatan : Dengan rencana penulisan. Jakarta: EGC.
Guyton, 1991. Fisiologi Manusia dan Mekanisme Penyakit. Edisi revisi. Department of Physiologi and
Biophysics. Mississippi
https://www.kemkes.go.id/download.php?file=download/pusdatin/infodatin/infodatin-tiroid.pdf
http://www.p2ptm.kemkes.go.id/infographic-p2ptm/penyakit-diabetes-melitus/page/11/mengenal-hipotiroid
Lewis, et all. 2016. Medical Surgical Nursing 8th Edition Assessment and management of Clinical Problem.
Missouri: Elsevier Mosby
XXII-lxiii
Lee, S.L., Ananthankrisnan, S., Ziel, S.H., Talavera, S., Griffing, G.T., 2011. Hyperthyroidism.
http://emedicine.medscape.com (Diakses tanggal 22 april 2020).
Rumorbo, Hotman.2012.Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem Endokrin.Jakarta:EGC
Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Bruuner dan Suddarth Edisi 8, Volume
2. Jakarta: EGC.
Tarwoto,dkk.2012.Keperawatan Medikal Bedah gangguan system endokrin.Jakarta: CV Trans Info Media
TIM Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Jakarta: PPNI
TIM Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: PPNI
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DIABETES MELLITUS
DOSEN PENGAMPU :
XXII-lxiv
NAMA KELOMPOK :
Annisa Herawati (2720220213)
Annisa Kartikasari (272022208)
Ike Maryani (2720227194)
Ratih Dwi Yanti (2720227207)
Yuliana (2720227017)
Sanita Sari Sapitri (2720227185)
FAKULTAS KESEHATAN
Tahun 2022
XXII-lxv
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas segala Rahmat dan Hidayahnya
sehingga penulis dapat menyelesaikan pembuatan makalah dalam memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan
Medikal Bedah yang berjudul “Asuhan Keperawatan pada Klien Dengan Diabetes Mellitus”. Pada
kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah banyak membantu
dalam penyusunan laporan makalah ini dan yang telah memberikan motivasi bimbingan antara lain.
10. Ns. Imelda Pujiharti., S.Kep., M.Kep, Sp.Kep. An selaku Ka. prodi S1 Keperawatan universitas islam As-
syafi’iyah
11. Ns. Istiqomah, S.Kep, M.Kep., MM selaku koordinator mata kuliah keperawatan medikal bedah universitas
islam As-syafi’iyah
datang.
.
Penulis
XXII-i
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ................................................................................................................................ i
DAFTAR ISI ..............................................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................................................... 1
G. Latar belakang ....................................................................................................................... 1
H. Rumusan Masalah .................................................................................................................. 2
I. Tujuan ..................................................................................................................................... 2
BAB II TINJAUAN TEORI ..................................................................................................................... 3

S. Pengertian .............................................................................................................................. 3
T. Anatomi dan Fisiologi Pankreas ........................................................................................... 3
U. Etiologi .................................................................................................................................... 5
V. Patofisiologi ............................................................................................................................. 6
W. Manifestasi Klinis ................................................................................................................... 7
X. Klasifikasi................................................................................................................................ 8
Y. Penatalaksanaan ..................................................................................................................... 9
Z. Komplikasi ............................................................................................................................ 11
AA. .................................................................................................................................. Pen
gkajian Keperawatan ........................................................................................................... 12
BB. Diagnosa Keperawatan ........................................................................................................ 15
CC. .................................................................................................................................. Per
encanan Keperawatan.. ......................................................................................................... 15
DD. .................................................................................................................................. Pel
aksanaan Keperawatan...................... ................................................................................... 18
EE. .................................................................................................................................. Eva
luasi Keperawatan ................................................................................................................. 18
BAB III TINJAUAN KASUS ................................................................................................................. 19
C. Pengkajian ............................................................................................................................ 19
D. Diagnosa Keperawatan ........................................................................................................ 25
E. Intervensi Keperawatan ...................................................................................................... 25
F. Implementasi Keperawatan ....................................................................................................
G. Evaluasi Keperawatan .............................................................................................................
BAB IV PENUTUP ......................................................................................................................................
C. Simpulan ..................................................................................................................................
XXII-ii
DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................................................. 27
XXII-iii
BAB 1
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Diabetes melitus adalah suatu keadaan seseorang yang mengalami ketidakstabilan gula darah
ditandai dengan adanya ketidakstabilan insulin dalam tubuh (Kemenkes, 2014). Diabetes melitus
merupakan kondisi kronis dimana terjadi kenaikan kadar glukosa dalam darah dikarenakan tubuh
tidak dapat menghasilkan atau memproduksi insulin atau tubuh tidak dapat menggunakan insulin
secara efektif (IDF, 2019).
Salah satu komplikasi kronik atau akibat jangka panjang diabetes melitus adalah ulkus diabetikum.
Ulkus diabetikum merupakan kondisi yang terjadi pada penderita diabetes melitus dikarenakan
abnormalitas syaraf dan terganggunya arteri perifer yang menyebabkan terjadinya infeksi tukak
dan destruksi jaringan di kulit kaki (Roza, 2015).
Penderita diabetes melitus berisiko 29 kali terjadi komplikasi ulkus diabetikm. Ulkus diabetikum
merupakan luka terbuka pada permukaan kulit yang disebabkan adanya makroangiopati sehingga
terjadi vaskuler insusifiensi dan neuropati. Ulkus diabetikum mudah berkembang menjadi infeksi
karena masuknya kuman atau bakteri dan adanya gula darah yang tinggi menjadi tempat strategis
untuk pertumbuhan kuman. Ulkus diabetikum kalau tidak segera mendapatkan pengobatan dan
perawatan, maka akan mudah terjadi infeksi yang segera meluas dan dalam keadaan lebih lanjut
memerlukan tindakan amputasi. Ulkus diabetikum merupakan komplikasi menahun yang paling
ditakuti dan mengesalkan bagi penderita diabetes melitus, baik ditinjau dari lamanya perawatan,
biaya tinggi yang diperlukan untuk pengobatan yang menghabiskan dana 3 kali lebih banyak
dibandingkan tanpa ulkus (Basri, 2014).
Sehingga dibutuhkan asuhan keperawatan meliputi upaya promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif. Peran perawat yang pertama adalah promotif yaitu proses untuk kemampuan
masyarakat dalam memelihara dan meningkatkan kesehatan, mempromosikan kepada pasien dan
keluarga untuk hidup sehat, menyeimbangkan pola makan yang sehat dengan menjaga berat badan
(Budiono, 2016). Upaya preventif yaitu suatu upaya melakukan berbagai tindakan untuk
menghindari terjadinya berbagai masalah kesehatan, memberitahu pasien agar mencegah
penyakitnya supaya tidak berdampak buruk kedepannya yaitu dengan cara berolahraga sesuai
kebutuhan, mengurangi makanan yang berlemak tinggi, mengurangi makan tinggi glukosa dan
mengurangi konsumsi makanan dan minuman yang manis agar hidup sehat supaya tidak terjadi
4
komplikasi yang berkelanjutan (Restyana, 2015). Kuratif yaitu suatu upaya kesehatan yang
dilakukan untuk mencegah penyakit menjadi lebih parah melalui pengobatan dan perawat
berkolaborasi dengan tim medis salah satunya memberitahu keluarga dan pasien agar mengurangi
makanan yang tinggi glukosa dan yang bersifat manis (Restyana, 2015). Rehabilitatif yaitu suatu
upaya maupun rangkaian kegiatan yang ditujukan kepada pasien yang sudah tidak menderita
penyakitnya agar dapat berinteraksi secara normal dan memberikan saran kepada pasien dan
keluarga tentang pentingnya perawatan luka untuk masa pemulihan dan berobat rutin, kontrol
dengan teratur dengan dianjurkan oleh dokter supaya lebih terkontrol dan terjaga penyakit untuk
teratur mempercepat proses penyembuhan tersebut (Restyana, 2015).
B. Rumusan Masalah
dengan Diabetes Mellitus (DM)”.
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa diharapkan mampu memahami tentang asuhan keperawatan pada klien dengan
diabetes mellitus
2. Tujuan Khusus
a) Mahasiswa dapat mengetahui pengertian pada diabetes melitus
b) Mahasiswa dapat mengetahui etiologi pada diabetes melitus
c) Mahasiswa dapat mengetahui patofisiologi pada diabetes melitus
d) Mahasiswa dapat mengetahui tanda dan gejala pada diabetes melitus
e) Mahasiswa dapat mengetahui klasifikasi pada diabetes melitus
f) Mahasiswa dapat mengetahui penatalaksanaan medis pada diabetes melitus
g) Mahasiswa dapat mengetahui komplikasi pada diabetes melitus
BAB 2
TINJAUAN TEORI
A. Pengertian
Diabetes melitus yang dikenal sebagai penyakit kencing manis adalah kumpulan gejala pada
seseorang dikarenakan kadar gula darah yang meningkat, sehingga pankreas bekerja lebih ker
untuk memproduksi insulin guna menyeimbangkan kadar gula di dalam darah. Diabetes melitus
5
tipe 2 merupakan kondisi saat gula darah dalam tubuh tidak terkontrol akibat gangguan sensitivitas
sel beta pankreas untuk menghasilkan hormon insulin yang berperan sebagai pengontrol kadar
gula darah dalam tubuh (Dewi, 2014) & (Dyah, 2015).
Ulkus diabetikum dikenal dengan istilah gangren didefiniskan sebagai jaringan nekrosis atau
jaringan mati yang disebabkan oleh adanya emboli pembuluh darah besar arteri pada bagian tubuh
sehingga suplai darah terhenti (Wijaya, 2013).
B. Anatomi Fisiologi Pankreas
Pankreas terletak di kuadran kiri atas rongga abdomen dan menghubungkan lengkung
duodenum dan limpa. Pankreas adalah suatu organ yang terdiri dari jaringan eksokrin dan
endokrin. Diantara sel-sel eksokrin ada terdapat sel endokrin yang memproduksi hormon, sel
beda sebagai tempat sistesis dan sekresi insulin, dan sel alfa sebagai pengkasil glukagon serta
sel delta sebagai tempat sintesis somatostatin.
6
Hormon Fungsi Pengaturansekres
i
Glukago • Meningkatkanpengubahanglikogenmenjadiglukosadalamh Hipoglikemia

n ati
• Meningkatkanpenggunaanasam amino yang berlebihan
dan lemak sebagaisumberenergi
Insulin • Meningkatkantransporglukosakedalamsel dan Hiperglikemia

penggunaannyauntukproduksienergi
• Meningkatkanpengubahanglukosa yang
berlebihanmenjadiglikogen di hati dan otot
Hormon • Meningkatkantransforasam amino dan asam lemak Pengaturansekresi

kedalamsel dan penggunannyadalamreaksisintesis
C. Etiologi
Menurut Kusuma & Nurarif (2012), etiologi diabetes melitus adalah :
1. Diabetes Melitus Tipe 1
Diabetes yang tergantung insulin ditandai dengan penghancuran sel sel beta pankreas yang
disebabkan oleh :
a) Faktor genetik
7
Penderita tidak mewarisi diabetes tipe itu sendiri, tetapi mewarisi suatu predisposisi atau
kecenderungan genetik kearah terjadinya diabetes tipe I
b) Faktor imunologi
Adanya respon autoimun yang merupakan respon abnormal dimana antibodi terarah pada
jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya
seolah-olah sebagai jaringan asing.
c) Faktor lingkungan
Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses autoimun yang menimbulkan ekstruksi
sel beta.
2. Diabetes Melitus Tipe II

a) Usia
Resistensi insulin cenderung meningkat pada usia diatas 65tahun, tetapi pada usia remaja
pun diabetes melitus dapat terjadi juga pada umur 11 sampai 13 tahun karena sejak awal
pankreas tidak menghasilkan insulin.
b) Obesitas
Karena ketidakseimbangan hormon dalam tubuh akan membuat hormon insulin tidak
dapat bekerja secara maksimal dalam menghantar glukosa yang ada dalam darah.
Pengurangan berat badan sering dikaitkan dengan perbaikan dalam sensitivitas insulin
dan pemulihan toleransi glukosa.
c) Riwayat dalam keluarga
Pada riwayat keluarga yang salah satunya memiliki riwayat diabetes melitus bisa
diturunkan sejak remaja pada anaknya. Kaum pria sebagai penderita sesungguhnya dan
perempuan sebagai pihak pembawa gen atau keturunan.
D. Patofisiologi
Menurut Satria (2017), Diabetes Melitus tipe 1 terjadi karena proses infeksi yang menyerang
sistem imun secara genetik pada sel beta pankreas, akibatnya sel beta pankreas menjadi rusak.
Rusaknya pankreas pada Diabetes Melitustipe 1 menghambat produksi insulin. Pada Diabetes
Melitus tipe 2 terjadi masalah dengan jumlah insulin dan jumlah reseptor insulin, jumlah insulin
yang dihasilkan oleh penderita Diabetes Melitus tipe 2 sedikit, kadang juga penerima insulin
(reseptor) yang ada di sel mengalami gangguan (resisten). Penyebab resistensi insulin pada
Diabetes Melitus tipe 2 belum begitu jelas, namun faktor kegemukan, diet tinggi lemak dan
8
rendah karbohidrat, kurang bergerak dan faktor keturunan banyak berperan terhadap resistensi
tersebut.
Dengan tidak adanya insulin atau penurunan jumlah produksi insulin penderita Diabetes Melitus,
tubuh akan memecah glikogen yang tersimpan di otot dan hati untuk dirubah menjadi glukosa
(gula). Pada kondisi normal, saat seseorang kekurangan gula maka tubuh akan melakukan
pengambilan protein, trigliserida (salah satu jenis lemak yang terdapat dalam peredaran darah),
dan asam lemak dalam tubuh. Namun karena insulin tidak ada, justru yang terjadi adalah liposis
yang menghasilkan badan keton. Liposis yang terjadi akan menyebabkan seseorang menjadi
kurus atau penurunan berat badan secara terus menerus. Kurangnya insulin menyebabkan gula
dalam darah meningkat. Peningkatan gula dalam darah tidak mampu ditoleransi oleh ginjal
sehingga urin penderita manis atau memiliki kandungan gula tinggi, kondisi ini dinamakan
glikosuria. Sifat dari gula adalah menarik air, air yang akan tertarik akan menyebabkan penderita
sering buang air kecil (poliuria), untuk menyeimbangkan cairan yang keluar penderita Diabetes
Melitus akan lebih banyak minum. Kondisi banyak minum pada penderita Diabetes Melitus
dinamakan polidipsi.
Akibat penumpukan gula yang tidak dapat dihantarkan ke sel, tubuh akan mengalami kekurangan
energi, untuk mengantisipasi kondisi ini tubuh akan berusaha memenuhi glukosa/gulanya dengan
cara banyak makan (polifagi). Penderita Diabetes Melitus akan makan banyak namun sulit
kenyang.
9
E. Manifestasi Klinis
Menurut Sugianto (2016) dan Nanda (2015), manifestasi klinis yang sering dijumpai pada pasien
diabetes melitus yaitu :
1. Luka atau bisul yang tidak sembuh
2. Kesemutan rasa baal akibat terjadinya neuropati
3. Poliuria (peningkatan pengeluaran urin)
4. Polidipsia (peningkatan rasa haus) akibat volume urin yang sangat besar
5. Rasa lelahh dan kelemahan otot
6. Polifagia (peningkatan rasa lapar)
7. Peningkatan angka infeksi akibat penurunan protein
8. Mata kabur yang disebabkan katarak atau gangguan refraksi
10
F. Klasifikasi
Menurut ADA (2018), klasifikasi diabetes melitus dibagi dalam jenis yaitu:
1. Diabetes Melitus Tipe I
Diabetes Melitus Tipe I terjadi karena adanya dekstruksi sel beta pankreas karena sebab
autoimun. Pada diabetes melitus tipe ini terdapat sedikit atau tidak sama sekali sekresi insulin
dapat ditentukan dengan level protein c-peptida yang jumlahnya sedikit atau tidak terdeteksi
sama sekali. Gejala pertama kali dari penyakit ini adalah ketoasidosis.
2. Diabetes Melitus Tipe 2

Pada penderita Diabetes Melitus tipe ini terjadi hiperinsulinemia tetapi insulin tidak bisa
membawa glukosa masuk ke dalam jaringan karena terjadi resistensi insulin yang merupakan
turunnya kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukosa oleh hati. Oleh karena
terjadinya resistensi insulin ( reseptor insulin sudah tidak aktif karena dianggap kadarnya
masih tinggi dalam darah) akan mengakibatkan defisiensi relatif insulin. Hal tersebut dapat
mengakibatkan berkurangnya sekresi insulin pada adanya glukosa bersama bahan sekresi
insulin lain sehinggal sel beta pankreas akan mengalami desensitisasi terhadap adanya
glukosa.
3. Diabetes Melitus Tipe Lain

Diabetes Melitus tipe ini terjadi akibat penyakit gangguan metabolik yang ditandai oleh
kenaikan kadar glukosa darah akibat faktor genetik fungsi sel beta, defek genetik kerja
insulin, penyakit eksokrin pankreas, penyakit metabolik endokrin lainnya. Diabetes Melitus
tipe ini dapat dipicu oleh obat atau bahan kimia (seperti dalam pengobatan HIV/AIDS atau
setelah transplantasi organ).
4. Diabetes Melitus Gestasional

Diabetes Melitus tipe ini terjadi selama masa kehamilan, dimana intoleransi glukosa didapati
pertama kali pada masa kehamilan, biasanya pada trimester kedua dan ketiga. Diabetes
Melitus Gestasional berhubungan dengan meningkatnya komplikasi perinatal. Penderita
Diabetes Melitus Gestasional memiliki risiko lebih besar untuk menderita Diabetes Melitus
yang menetap dalam jangka waktu 5 sampai 10 tahun setelah melahirkan.
11
G. Penatalaksanaan
1. Terapi Gizi
Menurut Bruneer & Suddarth (2013) prinsip pengaturan gizi pada diabates melitus adalah
pada gizin seimbang serta pengaturan jumlah kalori, jenis makanan yang dianjurkan seperti
:
a. Karbohidrat
Tujuan diet ini adalah meningkatkan konsumsi karbohidrat kompleks (khususnya yang
berserat tinggi) seperti roti, gandum utuh, nasi beras tumbuk, sereal yang berasal dari
gandum yang mengandung bekatul. Karbohidrat sederhana tetap harus dikonsumsi
dalam jumlah yang tidak berlebihan dan lebih baik jika dicampur ke dalam sayuran atau
makanan.
b. Lemak
Asupan lemak yang dianjurkan sekitar 20-25% dari total kebutuhan kalori.
c. Protein
Makanan sumber protein nabati misal kacang kacangan dan biji bijian yang utuh dapat
membantu mengurangi asupan kolesterol
d. Serat
Dianjurkan makan makanan dengan serat tinggi dalam 1000kkl/hari serta mencapai 25g
2. Tindakan Medis yang bertujuan untuk pengobatan

a. Debridement
Debridement adalah pembuangan jaringan nekrosis. Debridement dilakukan bertujuan
untuk menghindari infeksi,karena jaringan nekrosis selalu berhubungan dengan adanya
peningkatan jumlah bakteri. Setelah debridement, jumlah bakteri akan menurun dengan
sendirinya yang diikuti dengan kemampuan tubuh secara efektif melawan infeksi.
(Andra & Yessie, 2013).
b. Amputasi pasien diabetes melitus.

1) Amputasi minor
Amputasi yang melibatkan anggota gerak dan jari kaki sampai dengan pergelangan
kaki. (Payne & Pruent, 2015) .
2) Amputasi mayor
12
Amputasi mayor dianggap mencakup semua amputasi di atas sendi pergelangan
kaki yaitu transtibial, transfemoral, disartikulasi lutut, disartikulasi pinggul, dan
pelvektomi.(Kralovec, 2015).
3. Tindakan non medis pada pasien ulkus diabetikum

a. Dressing
Material penutup luka untuk mendukung penyembuhan luka, balut primer adalah balut
yang berkontak dengan luka, sedangkan balut sekunder adalah pembalut diatas balutan
primer. Tujuan utama dalam pembalutan adalah memberikan lingkungan yang ideal
yakni lembab, bagi proses penyembuhan luka, menyerap eksudat, melindungi luka dar
bakteri, mengurangi edema, menjaga kehangatan luka dan memberi tekanan yang dapat
mencegah pertumbuhan jaringan parut yang buruk (Sjamsuhidajat & Wim de
Jong,2011).
b. Perawatan luka
Perawatan luka bertujuan untuk meningkatkan, memperbaiki, dan mempercepat prose
penyembuhan luka serta menghindari kemungkinan terjadinya infeksi. Proses
pencucian luka bertujuan untuk membuang jaringan nekrosis cairan luka yang
berlebihan, sisa balutan yang digunakan dan sisa metabolik tubuh pada permukaan luka.
Cairan yang terbaik dan teraman untuk mencuci luka adalah non toksik pada
penyembuhan luka (misalnya Nacl 0,9%). Cairan antiseptik seperti provine iodine
sebaiknya digunakan saat luka terinfeksi atau tubuh pada keadaan penurunan imunitas,
yang kemudian dilakukan pembilasan kembali dengan saline (Gitarja,2011).
H. Komplikasi
1. Komplikasi Akut
a. Hipoglikemia
Penurunan kadar gula darah lebih rendah dari 60 mg/dl dan akan menimbulkan gejala
yaitu takikardi, mual, muntah,lapar dan bisa mengakibatkan penurunan
kesadaran.(Tjokroprawiro, 2012)
c. Diabetes Ketoasidosis
13
Merupakan gejala yang paling buruk dari Diabetes yang timbul secara tiba-tiba karena
adanya stress fisik seperti kehamilan atau mengalami penyakit akut dan trauma.
(Lemone, 2015).
d. Hiperglikemia
Adalah sebuah perburukan dari Diabetes Melitus yang memperburuk suatu penyakit,
tetapi akan mengalami hiperglikemia berat dengan kadar glukosa darah lebih dari
300g/dl bagi penderita yang mengalaminya. (Boedisantoso,2011).
2. Komplikasi Kronis
a. Ulkus Diabetikum
Luka/ulkus diabetes melitus yang terjadi dibagian tubuh penderita dapat menyebabkan
kerusakan pada bagian epidermis, dermis, subkutan hingga dapat menyebar ke jaringan
yang lebih dalam seperti otot hingga tulang. Lapisan kulit seperti dermis akan lebih
tebal dibandingkan dengan kulit normal. Kulit pada penderita mengalami degradasi
kolagen sehingga tidak elastis seperti biasanya. Kondisi kulit akan terlihat mengkilap,
tegang, sendi terbatas dalam gerak, kulit dapat berubah warna menjadi abu abu hingga
gelap dan dapat menjadi eritema saat terirtasi. Pasien dengan neuropati akan terjadi
infeksi yang semakin besar. Menurut ADA (2018), ada tiga klasifikasi luka pada
diabetes melitus. Berikut merupakan klasifikasi tersebut.
1) Superficial ulcer
Stadium 0 : tidak terdapat lesi, kulit dalam keadaan baik tapi dalam bentuk tulang
kaki menonjol
Stadium 1 : hilangnya lapisan kulit hingga dermis dan kadang kadang nampak luka
menonjol
2) Deep ulcer
Stadium 2 : lesi terbuka dengan penetrasi ke tulang atau tendon (dengan goa)
Stadium 3 : penetrasi hingga dalam,osteomilitis, plantar abses atau infeksi hingga
tendon.
3) Ganggren
Stadium 4 : gangren sebagian, menyebar hingga sebagian dari jari kaki, kulit sekitar
selulitis, gangren lembab/kering.
Stadium 5 : seluruh kaki dalam nekrotik dan gangren
b. Nefropati diabetikum
14
Adalah penyakit ginjal yang ditandai adanya albumin didalam urin, hipertensi, edema
dan infusiensi ginjal progresif (Tjokroprawiro, 2012).
c. Neuropati diabetikum
Disebabkan karena hiperglikemia yang mengakibatkan darah menjadi kental sehingga
aliran darah ke pembuluh darah perifer tidak lancar.
I. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian merupakan tahap pertama dalam proses perawatan. Tahap ini sangat penting dan
menentukan dalam tahap tahap selanjutnya. Data yang komprehensif dan valid akan menentukan
penetapan diagnosis keperawatan dengan tepat dan benar, serta selanjutnya akan berpengaruh
dalam perencanaan keperawatan. Tujuan dari pengkajian adalah di dapatkan data yang
komprehensif yang mencakup data biopsiko dan spiritual, adapun tekniik atau metode
pengumpulan data yaitu dengan wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, tes diagnostik
(Tarwoto & Wartonah, 2015).
Pengkajian menurut (Padilam 2012) :
a. Pengkajian
1) Identitas
Nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, status perkawinan,
nomor register dan diagnosa medis.
2) Keluhan utama
Adanya keluhan nyeri, lemas, mual dan pusing, kelemahan anggota gerak sebelah badan
dan penurunan tingkat kesadaran.
3) Riwayat kesehatan sekarang

Pasien terlihat lemah, terkadang pasien berat badannya obesitas (melebihi batas
normal), terdapat luka ulkus, tidak nafsu makan, nyeri kepala, mual dan muntah.
4) Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat penyakit diabetes melitus atau penyakit lainnya yang ada kaitannya
dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas.
5) Riwayat kesehatan keluarga
Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang menderita
diabetes melitus atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi
insulin, misalnya hipertensi dan jantung.
6) Riwayat psikososial
15
Peranan pasien dalam keluarga, status emosi meningkat, interaksi meningkat, adanya
rasa cemas berlebihan, status dalam pekerjaan.
7) Aktivitas sehari – hari
a) Pola nutrisi / cairan
Berat badan melalui penampilan kurus ramping pada penderita diabetes melitus
fase lanjutan dan lama tidak mengalami terapi. Sedangkan gemuk, padat dan
gendut terjadi pada fase awal penyakit atau penderita lanjutan dengan pengobatan
yang rutin dan pola makan yang masih tidak terkontrol
b) Pola tidur dan istirahat
Nyeri pada kaki yang luka dan poliuri akan mempengaruhi pola waktu tidur pasien.
c) Pola eliminasi
Adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis osmotik yang
menyebabkan pasien sering kencing (poliuri) dan pengeluaran glukosa pada urin
(glukosuria).
b. Pemeriksaan Fisik
1) Status kesehatan umum
Keadaan pasien biasanya lemah, mengalami penurunan kesadaran, tinggi badan, berat
badan diatas normal, pemeriksaan tanda tanda vital.
2) Kepala dan leher

Mengkaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah gangguan pendengaran, lidah sering
terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah berdarah dan
bengkak, biasanya penglihatan kabur, lensa mata keruh.
3) Sistem integumen
Turgor kulir menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka, kelembaban dan
suhu kulit didaerah sekitar ulkus gangren, kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur
rambut dan kuku kuning atau berjamur.
4) Sistem pernafasan
Adanya sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada, pada penderita diabetes melitus sering
terjadi infeksi pada saluran pernafasan
5) Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang
6) Sistem gastrointestinal
16
Terdapatnya polifagia, polidipsia, mual, muntah, diare, konstipasi, dehidrasi, perubahan
berat badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas
7) Sistem urinaria
Poliuri, retensi urin, inkontinensia urin, rasa atau sakit saat berkemih
8) Sistem muskuloskeletal
Cepat lelah, kesulitan dalam pergerakan, adanya gangren di ekstremitas
9) Sistem neurologis
Terjadinya penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk, reflek
lambat, disorientasi.
c. Pemeriksaan diagnostik
1) Gula darah puasa normal (70-115 mg/dl)
2) Gula darah 2 jam post prandial (PP) > 140 mg/dl
3) Tes toleransi Glukosa (TTG) menunjang 200mg/dl
4) Essei hemoglobin glikolisat diatas rentang normal (5-6%)
5) Urinalisasi positif terhadap glukosa dan keton
6) Elektrolit (mungkin normal,menurun bahkan meningkat)
➢ Natrium : mungkin normal, menurun atau meningkat
➢ Kalium : mungkin normal atau terjadi peningkatan semu akibat perpindahan
seluler, selanjutnya akan menurun.
➢ Fosfor : lebih sering menurun.
7) Kolestrol dan trigliserida serum dapat meningkat
8) Insulin darah (mungkin menurun bahkan sampai tidak ada)
9) Trombosit darah (mungkin meningkat (dehidrasi) atau normal, leukositosis
hemokonsentrasi merupakan respon terhadap stress atau infeksi.
J. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang jelas, singkat dan pasti tentang masalah pasien
yang nyata serta penyebabnya dapat dipecahkan atau diubah melalui tindakan keperawatan.
(Dermawan, 2012).
Menurut PPNI (2017) & Nic Noc dalam Nurarif & Kusuma (2018), diagnosa keperawatan yang
muncul pada pasien diabetes melitus adalah sebagai berikut :
a. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan resistensi insulin
17
b. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi
c. Risiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronis (diabetes melitus)
d. Obesitas berhubungan dengan kelebihan konsumsi gula
e. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (inflamasi)
K. Perencanaan Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
1. Ketidakstabilan kadar Setelah dilakukan tindakan Tindakan :

glukosa darah keperawatan diharapkan masalah 1. Identifikasi penyebab hiperglikemia
berhubungan dengan ketidakstabilan kadar glukosa 2. Monitor kadar glukosa darah, jika
resistensi insulin darah meningkat dengan kriteria perlu
hasil : 3. Monitor tanda dan gejala
1. Kesadaran meningkat hiperglikemia
2. Mengantuk menurun 4. Monitor intake dan output cairan
3. Pusing menurun 5. Monitor keton urin
4. Keluhan lapar menurun Terapeutik :
5. Gemetar menurun 1. Berikan asupan cairan oral
6. Rasa haus menurun 2. Konsultasi dengan medis
7. Kadar glukosa dalam darah 3. Anjurkan menghindari olahraga saat
membaik kadar glukosa darah lebih dari
250mg/dl
4. Anjurkan monitor kadar glukosa
darah secara mandiri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian insulin, jika
perlu
2. Kolaborasi pemberian cairan, jika
perlu
2. Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan Tindakan :
berhubungan dengan keperawatan diharapkan masalah 1. Identifikasi penyebab gangguan
perubahan sirkulasi gangguan integritas kulit integritas kulit
meningkat dengan kriteria hasil : Terapeutik :
18
1. Kerusakan jaringan menurun 1. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
2. Kerusakan lapisan kulit baring
menurun 2. Lakukan pemijatan pada area
3. Nyeri menurun penonjolan tulang, jika perlu
4. Perdarahan menurun 3. Bersihkaan perineal dengan air
5. Kemerahan menurun hangat
6. Jaringan parut menurun 4. Hindari produk berbahan dasar
7. Nekrosis menurun alkohol pada kulit kering
8. Suhu kulit membaik 5. Gunakan produk berbahan ringan
atau alami
6. Anjurkan menggunakan pelembab
7. Anjurkan minum air yang cukup
8. Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
9. Anjurkan meningkatkan asupan buah
dan sayur
10. Anjurkan menghindari terpapar suhu
ekstrem
3. Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Tindakan :
berhubungan dengan keperawatan diharapkan masalah 1. Periksa luka tekan dengan
penyakit kronis risiko infeksi menurun dengan menggunakan skala
kriteria hasil : 2. Periksa adanya luka tekan
1. Kebersihan tangan meningkat 3. Monitor suhu kulit
2. Kebersihan badan meningkat 4. Monitor berat badan
3. Demam menurun 5. Monitor kulit di atas tonjolan tulang
4. Kemerahan menurun atau titik tekan saat mengubah posisi
5. Nyeri menurun 6. Monitor sumber tekanan
6. Bengkak menurun Terapeutik :
7. Vesikel menurun 1. Keringkan daerah kulit yang lembab
2. Gunakan barier seperti lotion
3. Ubah posisi dengan hati hatii 1-2 jam
4. Berikan bantalan pada titik tekan
5. Gunakan kasur khusus
19
6. Hindari pemijatan diatas tonjolan
tulang
7. Jelaskan tanda tanda kerusakan kulit
8. Anjurkan cara merawat kulit
4. Obesitas berhubungan Setelah dilakukan tindakan Tindakan :
dengan kelebihan keperawatan diharapkan masalah 1. Identifikasi kondisi kesehatan
konsumsi gula obesitas membaik dengan kriteria klien
hasil: Terapeutik :
1. Berat badan membaik 1. Hitung berat badan ideal klien
2. Tebal lipatan kulit membaik 2. Hitung persentase lemak dan otot
3. Indeks massa tubuh membaik klien
3. Jelaskan hubungan antara asupan
makanan, aktivitas fisik,
penambahan berat badan
4. Jelaskan faktor risiko berat badan
lebih
5. Anjurkan mencatat berat badan
6. Anjurkan melakukan pencatatan
asupan makanan
5. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Tindakan :
dengan agen pencedera keperawatan diharapkan masalah 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
fisiologis (inflamasi) nyeri akut menurun dengan durasi, frekuensi
kriteria hasil : 2. Identifikasi skala nyeri
1. Kemampuan menuntaskan 3. Identifikasi respons nyeri non verbal
aktivitas meningkat 4. Monitor efek samping penggunaan
2. Keluhan nyeri menurun analgetik
3. Meringis menurun Terapeutik :
4. Gelisah menurun 1. Berikan teknik nonfarmakologis
5. Kesulitan tidur menurun untuk mengurangi rasa nyeri
6. Nafsu makan membaik 2. Kontrol lingkungan yang
7. Pola tidur membaik memperberat rasa nyeri
8. Anoreksia menurun 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri
20
5. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
6. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
7. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
8. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
L. Pelaksanaan Keperawatan
Implementasi merupakan tindakan yang sudah di rencanakan dalam rencana keperawatan. Tindakan
mencakup tindakan mandiri dan tindakan kolaborasi. Pada tahap ini perawat menggunakan semua
kemampuan yang dimiliki dalam melaksanakan tindakan keperawatan terhadap pasien baik secara
umum maupun secara khusus pada pasien diabetes melitus pada pelaksanaan ini perawat melakukan
fungsi secara independen, interpenden dan dependen (Tarwoto & Wartonah, 2015).
Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan. Pada situasi
nyata sering implementasi jauh berbeda dengan rencana. Hal ini terjadi karena perawat belum
terbiasa menggunakan rencana tertulis dalam melaksanakan tindakan keperawatan. Yang biasa
adalah rencana tidak tertulis yaitu apa yang dipikiran, dirasakan, itu yang dilaksanakan. Hal ini
sangat membahayakan pasien dan perawat jika berakibat fatal, dan juga tidak memenuhi aspek legal.
(Damayanti, 2013)
M. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang merupakanperbandingan yang
sistematis dan terencana antara hasil akhir yangteramati dan tujuan atau kriteria hasil yang dibuat
pada tahap perencanaan.Tujuan dari evaluasi adalah untuk mengetahui sejauh mana
perawatandapat dicapai dan memberikanumpa balik terhadap asuhan keperawatanyang diberikan
(Tarwoto & Wartonah, 2015). Untuk menentukan masalahteratasi, teratasi sebagian, tidak teratasi
atau muncul masalah baru adalahdengan cara membandingkan antara SOAP dengan tujuan,
kriteria hasilyang telah di tetapkan.
21
BAB 3
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas Pasien
Nama pasien Tn. T berusia 57 tahun, status perkawinan menikah, beragama islam, dengan
suku bangsa betawi, bahasa yang digunakan bahasa indonesia, pendidikan terakhir SMA,
pekerjaan karyawan swasta, bertempat tinggal di Jl. Malaka RT 007/006 Cipayung Jakarta
Timur, sumber biaya BPJS, sumber informasi pasien dan keluarga.
2. Resume
Pada tanggal 13 Maret 2022 pukul 16.00 WIB, pasien diantar anaknya ke IGD Rumah Sakit
Bhayangkara Tingkat 1 Raden Said Sukanto Jakarta, pasien mengeluh ada luka di kaki pada
bagian jempol sebelah kirikeadaan luka tertutup perban,bersih, luas luka +5cm, kedalaman
+2cm dan nyeri , nyeri seperti di tusuk tusuk dengan skala nyeri 5,nyeri hilang timbul,keadaan
umum lemas, kesadaran compos mentis, tekanan darah 120/90 mmhg, frekuensi nafas
20x/menit, frekuensi nadi 89x/menit, suhu 37,8 C.
Hasil laboratorium tanggal 13 Maret 2022 : hemoglobin 11,2g/dl (13-16), leukosit 15.890u/l
(5.000-10.000), hematokrit 37% (40-48%), trombosit 154.000 u/l (150.000-400.000), gds 257
g/dl
Masalah keperawatan yang muncul yaitu nyeri akut.
Tindakan keperawatan yang sudah dilakukan memonitor tanda tanda vital, memonitor skala
nyeri dengan hasil skala nyeri 5, mengidentifikasi lokasi dan karakteristik nyeri, mengajarkan
teknik relaksasi nafas dalam, memberikan infus RL 14 tetes per menit (intravena),
memberikan obat ranitidine 2x50mg via intravena, memberikan obat ceftriaxone 1x2gr via
intravena.
22
Evaluasi keperawatan : masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi tujuan belum tercapai
intervensi dilanjutkan.
3. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan utama pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kiri, nyeri seperti ditusuk tusuk
dengan skala nyeri 5, nyeri hilang timbul, kronologis keluhan yaitu faktor pencetus saat
beraktivitas, timbulnya keluhan mendadak, lamanya sudah 7 hari yang lalu, upaya
mengatasi dengan istirahat.
b. Riwayat kesehatan masa lalu
Pasien mempunyai riwayat penyakit diabetes melitus, pasien berobat rutin ke puskesmas
mendapatkan terapi metformin dan rutin meminum obat tersebut.
c. Penyakit yang pernah di derita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor risiko adalah
penyakit gula yang di derita oleh orang tua.
d. Riwayat Psikososial dan Spiritual
Orang terdekat dengan pasien dalah keluarga, interaksi di keluarga dalam pola komunikasi
baik, pembuatan keputusan baik, kegiatan kemasyarakatan baik. Dampak penyakit pasien
terhadap keluarga yaitu keluarga merasa khawatir, masalah yang mempengaruhi pasien
yaitu memikirka penyakitnya yang tidak kunjung sembuh. Mekanisme koping terhadap
stress dengan tidur. Persepsi pasien terhadap penyakitnya pada hal yang sangat dipikirkan
saat ini adalah pasien ingin sembuh, harapan setelah menjalani perawatan yaitu ingin dapat
berkumpul dengan keluarga, perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit yiatu pasien
tidak bisa beraktivitas seperti biasa. Sistem nilai kepercayaan pada nilai nilai yang
bertentangan dengan kesehatan tidak ada, aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan
ialah beribadah dan mengaji. Kondisi lingkungan rumah pasien baik dan bersih.
e. Pola kebiasaan sebelum sakit dan saat sakit
1) Pola nutrisi
Sebelum sakit pasien makan 3 kali sehari, nafsu makan kurang baik, porsi makan
yang dihabiskan 1/4 porsi, tidak ada alergi makanan, tidak ada makanan pantangan,
makanan diit yaitu makan biasa, tidak ada penggunaan obat sebelum makan,
penggunaan alat bantu tidak ada.
Selama sakit pasien makan 3 kali sehari, nafsu makan baik, porsi makan yang
dihabiskan 1 porsi, tidak ada alergi makanan, ada makanan yang dipantang yaitu
makan makanan manis,ada penggunaan obat sebelum makan yaitu novorapid,
penggunakaan alat bantu tidak ada.
23
2) Pola eliminasi
Sebelum sakit pasien buang air kecil 7 kali sehari, warna urine kuning jernih, keluhan
saat buang air kecil tidak ada,penggunaan alat bantu tidak ada. Pasien buang air besar
kurang lebih 5 kali sehari, pada waktu tidak tertentu, warna feses kuning biasa,
kosistensi lembek, keluhan saat buang air besar tidak ada, penggunaan laxatif tidak
ada.
Selama sakit buang air kecil 8 kali sehari, warna urine kuning jernih, keluhan saar
buang air kecil tidak ada, penggunaan alat bantu tidak ada. Pasien buang air besar
kurang lebih 1 kali sehari, pada waktu pagi hari, warna feses kuning biasa, kosistensi
lembek, keluhan saat buang air besar tidak ada, penggunaan laxatif tidak ada.
3) Pola personal hygiene
Sebelum sakit pasien mandi 2 kali sehari pada pagi dan sore hari, oral hygiene 2 kali
sehari pada pagi dan sore hari, cuci rambut 4 kali per minggu.
Selama sakit pasien mandi 1 kali sehari pada pagi hari, oral hygiene 1 kali sehari pada
pagi hari, pasien belum mencuci rambut selama di rumah sakit.
4) Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit lama tidur setelah pulang kerja 1 atau 2 jam, lama tidur malam 6 jam
sehari, tidak ada kebiasaan sebelum tidur.
Selama sakit lama tidur 1 atau 2 jam sehari lama tidur malam 7 jam sehari, tidak ada
kebiasaan sebelum tidur.
5) Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit pasien bekerja pada pagi hari, pasien selama dirumah tidak pernah
berolahraga, keluhan dalam beraktivitas tidak ada. Selama sakit pasien tidak
melakukan aktivitas, keluhan dalam beraktivitas terkadang dibantu oleh keluarga.
6) Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi minum keras.
4. Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan Fisik Umum
Pasien mengatakan berat badan sebelum dan sesudah sakit tidak ada perubahan yaitu 65kg,
tinggi badan 160cm, tekanan darah 120/80mmhg, frekuensi nadi 92x/menit, frekuensi
nafas 20x/menit, suhu tubuh 37,8, keadaan umum sedang, pembesaran kelenjar getah
bening tidak ada.
24
b. Sistem Penglihatan
Sisi mata simetris, kelopak mata normal, pergerakkan bola mata normal, kongjungtiva
merah muda, kornea normal, sklera anikterik, pupil isokor, otot – otot mata tidak ada
kelainan, fungsi penglihatan baik, tanda – tanda radang tidak ada, pemakaian kacamata
tidak ada, pemakaian lensa kontak tidak ada, reaksi terhadap cahaya baik pupil mengecil.
c. Sistem Pendengaran
Daun telinga normal, karakteristik serumen yaitu normal, kondisi telinga tengah normal,
cairan dari telinga tidak ada, perasaan penuh di telinga tidak ada, tinitus tidak ada, fungsi
pendengaran normal, gangguan keseimbangan tidak ada, pemakaian alat bantu tidak ada.
d. Sistem Wicara
Pasien tidak mengalami gangguan sistem wicara, dan pasien dapat berkomunikasi dengan
baik dan lancar.
e. Sistem Pernafasan
Jalan nafas bersih tidak ada sumbatan, pernafasan tidak sesak, penggunaan otot bantu
nafas tidak, frekuensi nafas 20 x/menit, irama teratur, jenis pernafasan spontan, nafas
dalam, tidak ada batuk dan tidak ada sputum, tidak ada darah, palpasi dada tidak ada nyeri
tekan, perkusi dada resup, suara nafas vesikuler, nyeri saat bernafas tidak, penggunaan alat
bantu nafas tidak ada.
f. Sistem Kardiovaskuler
1) Sirkulasi perifer
Frekuensi nadi 92 x/menit, irama teratur, denyut kuat, tekanan darah 110/80 mmHg,
distensi vena jugularis kanan dan kiri tidak ada, temperatur kulit hangat, warna kulit
pucat, pengisian kapiler <3 detik, edema tidak ada.
2) Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut apical 92 x/menit, irama teratur, kelainan bunyi jantung tidak ada,
sakit dada tidak ada.
3) Sistem hematologi
Pasien terlihat pucat, perdarahan tidak ada.
4) Sistem saraf pusat
Keluhan sakit kepala tidak ada, tingkat kesadaran compos mentis , GCS 15 (E4 M6
V5), tanda –tanda peningkatan TIK tidak ada, gangguan sistem syaraf pusat tidak ada,
reflek fisiologis normal, reflek patologis tidak ada.
5) Sistem pencernaan
25
Gigi normal, penggunaan gigi palsu tidak ada, stomatitis tidak ada, lidah tidak kotor,
salifa normal, muntah tidak ada, nyeri di daerah perut tidak ada, bising usus 7 x/menit,
diare tidak ada, konstipasi tidak ada, hepar teraba, abdomen lembek.
6) Sistem endokrin
Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, nafas tidak berbau keton, luka dibagian kaki
kiri, kondisi luka luas 10cm, kedalaman 5cm, grade 4 (ganggren sebagian,menyebar
hingga sebagian dari jari kaki).
7) Sistem integumen
Turgor kulit baik, temperatur kulit hangat, warna kulit pucat, keadaan kulit luka
dibagian ekstremitas bawah bagian kaki kiri terlihat luka dibalut dengan perban dan
bersih, kelainan kulit tidak ada, kondisi kulit didaerah pemasangan infus baik,
keadaan rambut baik, rambut bersih.
8) Sistem muskuloskeletal
Ada kesulitan dalam pergerakan, tidak ada sakit pada tulang, sendi dan kulit, tidak
ada kelainan bentuk tulang sendi, tidak ada kelainan struktur tulang belakang,
keadaan tonus otot baik.
g. Data Penunjang
1) Hasil Laboratorium tanggal 13 Maret 2022
Hemoglobin 11,2g/dl (13-16), leukosit 15.890u/l (5.000-10.000), hematokrit 37%
(40-48%), trombosit 154.000 (150.000-400.000). Kimia klinik : gula darah
sewaktu 257 g/dl.
2) Hasil Laboratorium tanggal 14 Maret 2022 pukul 06.30 WIB, kimia klinik: gula
darah sewaktu 218 g/dl (<200 g/dl)
3) Hasil laboratorium tanggal 15 Maret 2022 pukul 06.30, kimia klinik : gula darah
sewaktu 280 g/dl (<200 g/dl)
4) Hasil laboratorium tanggal 16 Maret 2022 pukul 06.30, kimia klinik : gula darah
sewaktu 240 g/dl (<200 g/dl)
h. Data Fokus
Data Subjektif Data Objektif
Pasien mengatakan ada luka dikaki pada Keadaan umum sedang, kesadaran compos
bagian jempol sebelah kirikeadaan luka mentis, hasil pemeriksaaan tanda tanda vital :
tertutup perban,bersih, luas luka +5cm, tekanan darah 120/80 mmhg, frekuensi nada
26
kedalaman +2cm dan nyeri terasa seperti 92x/menit, frekuensi nafas 20x/menit, suhu
ditusuk tusuk dengan skala nyeri 5 nyeri 37,8. Pasien tampak meringis kesakitan.
hilang timbul, pasien mengatakan pusing, Berkeringat dan mengantuk. Gds 257 g/dl
takut dan cemas karena jari tengah kaki kiri
akan diamputasi, ada luka dari seminggu
yang lalu dikaki kiri.
i. Analisa Data
No Data Fokus Masalah Etiologi
1. Data Subjektif Ketidakstabilan kadar Resistensi Insulin
Pasien mengatakan pusing dan glukosa darah
mengantuk
Data Objektif
Keadaan umum lemah
Kesadaran compos mentis
Tanda tanda vital
Tekanan darah 120/80 mmHg
Frekuensi nadi 98x/menit
Suhu tubuh 37,7
Pasien tampak sulit bicara
Gd 257
2. Data Subjektif Nyeri Akut Agen pencedera

Pasien mengatakan nyeri pada fisiologi
kaki dibagian jempol sebelah (inflamasi)
kiri dengan skala nyeri 5 seperti
ditusuk tusuk nyeri hilang
timbul
Data Objektif
Pasien tampak meringis
kesakitan
Pasien tampak gelisah
Pasien tampak sulit tidur
27
3. Data Subjektif Gangguan Integritas Luka ulkus
Pasien mengatakan ada luka Kulit/Jaringan diabetikum
dikaki pada bagian jempol
sebelah kirikeadaan luka
tertutup perban,bersih, luas luka
+5cm, kedalaman +2cm
Data Objektif
Pasien tampak nyeri daerah luka
dikaki sebelah kiri
B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan resistensi insulin
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (inflamasi)
3. Gangguan integritas kulit / jaringan berhubungan dengan luka ulkus Diabetikum
C. Perencanaan Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
1. Ketidakstabilan kadar Setelah dilakukan tindakan Tindakan :

glukosa darah keperawatan diharapkan masalah 6. Identifikasi penyebab hiperglikemia
berhubungan dengan ketidakstabilan kadar glukosa 7. Monitor kadar glukosa darah, jika
resistensi insulin darah meningkat dengan kriteria perlu
hasil : 8. Monitor tanda dan gejala
8. Kesadaran meningkat hiperglikemia
9. Mengantuk menurun 9. Monitor intake dan output cairan
10. Pusing menurun 10. Monitor keton urin
11. Keluhan lapar menurun Terapeutik :
12. Gemetar menurun 5. Berikan asupan cairan oral
13. Rasa haus menurun 6. Konsultasi dengan medis
14. Kadar glukosa dalam darah 7. Anjurkan menghindari olahraga saat
membaik kadar glukosa darah lebih dari
250mg/dl
8. Anjurkan monitor kadar glukosa
darah secara mandiri
28
Kolaborasi :
3. Kolaborasi pemberian insulin, jika
perlu
4. Kolaborasi pemberian cairan, jika
perlu
29
DAFTAR PUSTAKA
ADA. (2018). Standards of Medical Care in Diabetes : Classification And Diagnosis Of Diabetes.
Diabetes Care, Vol 41 (13-27).
Andra, S. W.. & Yessie, M.P. (2013). KMB 1 Keperawatan Medikal Bedah Keperawatan Dewasa
Teori dan Contoh Askep. Yogyakarta : Nuha Medika
Basri, T. H. (2014). Type 2 Diabetes Melitus With Diabetic Ulcers On Plantaris Pedis Sinistra.
Agromed Unila, 166-169.
Boedisantoso, A. (2011). Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Jakarta : Badan Penerbit

FKUI.
Budiono. (2016). Modul bahan ajar cetak keperawatan konsep dasar keperawatan.
Jakarta : Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.
Dermawan, D. (2012). Proses Keperawatan Penerapan Keperawatan.
Yogyakarta : Gosyen Publisher.
Dewi, R. K. (2014). Diabetes bukan untuk ditakuti. Jakarta : Fmedia.
Dyah, P. R. (2015). Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. FKUI, (Vol.15) 37-41
IDF. (2019). IDF DIABETES ATLAS (9th.ed). BELGIUM : International Diabetes Federation
Kemenkes. (2014). Situasi dan Analisis Diabetes. Jakarta : Kementerian Kesehatan RI
Kralovec, et. All (2015). Prothetic Rehabilitation after hip articulation or hemipelvectomy..
American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 1035-1040
Kusuma, H & Nurarif, A. H. (2012). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan NANDA (North
American Nursing Diagnosis Associattion) NIC-NOC. Yogyakarta : Media Harley.
Lemone, P. (2015). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC
Nanda dalam Nurarif, A. H & Hardhi, K. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis dan Nanda Nic Noc, Edisi 1. Yogyakarta : Media Action Publishing.
Nanda, N. N. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017. Jakarta : EGC.
Padila. (2012). Buku Ajar :Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta : Nuha Medika
Payne & Pruent. (2015). Amputation in Practical Psychology in Medical Rehabilitation. Springer
International Publisher, 163-171
30
PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan Keperawatan,
Edisi 1. Jakarta DPP PPNI
PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan Kriteria Keperawatan, Edisi
1. Jakarta : DPP PPNI
Roza, R. L (2015). Faktor Resiko Terjadinya Ulkus Diabetikum Pada Pasien Diabetes Melitus
Yang Dirawat Jalan dan Inap di RSUO Dr. M Jamil dan RSI Ibnu Sina Padang. Jurnal
Kesehatan Andalas, No 4 Vol 1.
Satria, P. (2017). Merawat Penderita Diabetes Melitus. Yogyakarta : Pustaka Panasea
Sugianto.(2016). Diabetes Melitus dalam Kehamilan. Jakarta : Erlangga
Tarwoto & Wartonah. (2015). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan Edisi 5.
Jakarta : Salemba Medika
Tjokroprawiro, A. (2012). Diabetes Melitus Klasifikasi Diagnosis dan Terapi, Edisi 3. Jakarta :
PT Gramedia Pustaka Utama.
Wijaya, A. S (2013). Keperawatan Medikal Bedah 2. Yogyakarta : Nuha Medika
31

Askep Kelompok 4 Pada Pasien Sistem Cardiovaskuler Dan Endokrin

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Kelompok 4 Pada Pasien Sistem Cardiovaskuler Dan Endokrin

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN HIPERTENSI

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

Jl. Jatiwaringin No. 12, Jati cempaka, Kec. Pondok Gede

Bekasi, Oktober 2022

1.1 Latar Belakang

1.2 Perumusan Masalah

1.3.1 Tujuan Umum

Mahasiswa diharapkan mampu memahami tentang asuhan keperawatan pada

1. Mahasiswa dapat mengetahui pengertian

2.1 Konsep Dasar Hipertensi

2.1.2.1 Anatomi Jantung

2.1.3.1 Siklus Jantung

2.1.4 Etiologi dan Faktor resiko

Penyebab hipertensi sesuai dengan tipe masing-masing hipertensi, yaitu:

1) Hipertensi esensial atau primer

1) Faktor resiko yang bisa dirubah

2.1.5.1 Hipertensi Esensial atau Hipertensi Primer

Tabel 2.1 Kategori tekanan darah

Berikut karegori menurut JNC VII

Tabel 2.1 Kategori Tekanan Darah

2.1.6 Manifestasi Klinik

2.1.7 Pemeriksaan Diagnostik

2.1.7.1 Pemeriksaan laboratorium

1) Hb/Ht: untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume cairan

2.1.8.1 Penatalaksanaan non farmakologi

2.1.8.2 Penatalaksanaan farmakologi

Penatalaksanaan farmakologi menurut Saferi & Mariza (2013) merupakan

2.1.9.1 Serebrovaskuler: stroke, transient ischemic attacks, dmensia vaskuler,

2.1.9.2 Mata: retinopati hipertensif.

2.1.9.3 Kardiovaskuler: penyakit jantung hipertensif, disfungsi atau hipertrofi

2.1.9.4 Ginjal: nefropati hipertensif, albuminuria, penyakit ginjal kronis.

2.1.9.5 Arteri perifer; klaudikasio intermiten.

Sekema Phatway Hipertensi Sumber: Amin Huda (2016)

Gejala : Kelemahan, lelah, nafas pendek, gaya hidup monoton.

Gejala : Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner, penyakit

2.3.1.3 Integritas ego

Gejala : Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, faktor stres multipel.

Gejala : Gangguan ginjal saat ini atau yang lalu.

Gejala : Dispnea yang berkaitan dengan aktivitas, takipnea, ortopnea, dispnea

Gejala : Gangguan koordinasi, cara jalan

Gejala : Faktor resiko keluarga; hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung, DM,

Menurut Setiati (2015), ada beberapa pemeriksaan untuk menentukan adanya

2.3.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatanmerupakan penilaian klinis mengenai respon pasien

Intervensi keperawatan adalah segala bentuk treatmen yang dikerjakan oleh

Resiko perfusi perifer Setelah dilakukan Obsevasi

5 Menejemen kesehtan Setelah dilakukan Dukungan dan tanggung

Implementasi merupakan Tindakan yang sudah direncanakan dalam rencana

2.3.2.3 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatn merupakan Langkah akhir dari proses keperawatan.

3.1 Pengkajian Keperawatan

3.1.1 Data biografi

Nama Pasien : Tn. M

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat, Tanggal Lahir : Denpasar, 05 November 1955

Status Perkawinan : Menikah

Alamat : jln. Pramuka no.44 Kelurahan Marga jaya

No Reka Medis : 08344620

Hub Dengan Pasien : Anak

3.1.2 Riwayat kesehatan

3.1.2.1 Keluhan utama

Pasien mengeluh sakit kepala bagian belakang.