ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

A DENGAN TETRALOGY OF
FALLOT DI RUANG RAWAT IGD RUMAH SAKIT JANTUNG DAN
PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA JAKARTA

STUDI KASUS
Disusun untuk memenuhi Tugas Akhir Kelompok
Pelatihan Keperawatan Kardiovaskular Tingkat dasar
Rumah Sakit Jantung Harapan Kita Jakarta

Disusun Oleh: Kelompok 4

1. Dyah Agustina (RSUD Budhi Asih Jakarta)

2. Heri Priyanto (RSUP Prof. Dr. R D Kandou Manado)
3. Lydia Fitria (RSPP Jakarta)
4. Rusilawati (RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda)
5. Sisca Damayanti (RSJPD Harapan Kita Jakarta)

PROGRAM PELATIHAN KEPERAWATAN

KARDIOVASKULAR TINGKAT DASAR RUMAH SAKIT JANTUNG
DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
JAKARTA
2017
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan
rahmat-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan penulisan tugas akhir studi kasus
dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada An. A Dengan Tetralogy Of Fallot Di
Ruang IGD Rumah Sakit Jantung Dan Pembuluh Darah Harapan Kita”. Penulisan
tugas akhir kasus ini kami susun dalam rangka memenuhi tugas sebagai peserta
pelatihan keperawatan kardiologi tingkat dasar di Rumah Sakit Jantung dan
Pembuluh Darah Harapan Kita. Penulisan tugas akhir ini tidak terlepas dari
dukungan dan bimbingan dari banyak pihak. Oleh karena itu, kami mengucapkan
terimakasih kepada:
1. Ns. R Yanti Rayanti, S.Kep, Sp.KV selaku koordinator diklat internal dan
eksternal Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita, serta
selaku penguji II dalam seminar tugas akhir ini
2. Ns. Tiarlin, S.Kep selaku pembimbing penulisan tugas akhir ini
3. Ns. Herniati Misdah, S.Kep, Sp.KV selaku penguji I dalam seminar tugas
akhir ini
4. Seluruh staf pengajar diklat yang telah memberikan ilmu dan bimbingan
selama kami mengikuti pelatihan
5. Teman-teman peserta pelatihan keperawatan kardiologi tingkat dasar
angkatan III tahun 2017 yang telah bersama-sama dalam suka dan duka
selama mengikuti pelatihan ini. Dan terimakasih telah berbagi pengalaman
yang luar biasa.
Akhir kata, kami berharap Allah SWT berkenan membalas semua kebaikan semua
pihak yang telah membantu penyusunan tugas akhir ini. Semoga tugas akhir ini
diterima dan kami menerima kritik dan saran membangun agar tugas akhir ini
dapat lebih bermanfaat dan bisa dilakukan penelitian lebih lanjut sehingga dapat
membawa kontribusi bagi pengembangan ilmu keperawatan di Indonesia

Jakarta, 18 Juli 2017

Kelompok 4

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL................................................................................... i
HALAMAN PENGESAHAN ..................................................................... ii
KATA PENGANTAR ................................................................................ iii
DAFTAR ISI ............................................................................................... iv
DAFTAR GAMBAR .................................................................................. vii
DAFTAR TABEL ....................................................................................... viii

BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang...................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah ................................................................ 4
1.3 Tujuan Penulisan .................................................................. 4
1.4 Ruang lingkup penulisan ...................................................... 5
1.5 Metode penulisan .................................................................. 5
1.6 Sistematika penulisan ........................................................... 5

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Konsep Dasar .................................................................... 6
2.1.1. Embriologi Pembentukan Jantung ......................... 6
2.1.1.1.Tubing (pembentukan buluh jantung) ........ 6
2.1.1.2. Cardiac looping (pembentukan jerat jantung) 7
2.1.1.3. Septasi (pembentukan sekat jantung) ........ 7
2.1.1.4. Migrasi ...................................................... 8
2.1.2. Tetralogy of fallot .................................................. 8
2.1.2.1. Definisi ...................................................... 8
2.1.2.2. Anatomi dan Fisiologi TOF ...................... 9
2.1.2.3. Jenis atau Varian Tof................................. 11
2.1.2.4. Etiologi ...................................................... 11
2.1.2.5. Patofisologi................................................ 12
2.1.2.6. Tanda – Tanda Dan Gejala Tetralogy of
Fallot.......................................................... 15

iv
 2.1.2.7. Pemeriksaan Penunjang............................. 15
2.1.2.8. Tata Laksana ............................................ 16
2.1.2.9. Komplikasi ................................................ 21

2.2. Konsep Asuhan Keperawatan ............................................ 22

2.2.1. Pengkajian Keperawatan ........................................ 22
2.2.2. Pemeriksaan fisik ................................................... 23
2.2.3. Pemeriksaan Penunjang.......................................... 24
2.2.4. Diagnosa Keperawatan ........................................... 24
2.2.5. Rencana Keperawatan ............................................ 25

BAB 3 TINJAUAN KASUS

3.1. Pengkajian Keperawatan ..................................................... 33
3.1.1. Anamnesa ............................................................... 33
3.1.2. Kebiasaan sehari-hari .............................................. 36
3.1.3. Tingkat pengetahuan keluarga ................................. 37
3.1.4. Riwayat sosial ekonomi ........................................... 37
3.1.5. Mekanisme Koping ................................................ 37
3.1.6. Pemeriksaan Fisik ................................................... 37
3.1.7. Pemeriksaan Penunjang .......................................... 39
3.1.8. Obat-obatan selama perawatan ................................ 42
3.2. Analisa Data ........................................................................ 42
3.3. Prioritas Masalah Keperawatan ........................................... 46
3.4. Intervensi Keperawatan ....................................................... 48
3.5. Implementasi Keperawatan ................................................. 55
3.6. Evaluasi Keperawatan ......................................................... 60

BAB 4 PEMBAHASAN
4.1. Pengkajian Keperawatan ..................................................... 64
4.2. Diagnosa Keperawatan ....................................................... 64
4.3. Intervensi Dan Implementasi Keperawata ........................... 65
4.4. Evaluasi .............................................................................. 66

v
BAB 5 KESIMPULAN DAN SARAN
5.1. Kesimpulan ......................................................................... 67
5.2. Saran ................................................................................... 67

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................ 69

vi
 DAFTAR GAMBAR

1. Gambar 2.1 Pembentukan Tabung Jantung Primitif .......................... 6

2. Gambar 2.2 Pelekukan Jantung .......................................................... 7
3. Gambar 2.3 Pembentukan sekat jantung ............................................ 7
4. Gambar 2.4 Gambar jantung normal dan jantung dengan TOF ......... 9
5. Gambar 2.5 Skema Pathflow TOF...................................................... 13
6. Gambar 2.6 Rontgen Thorax TOF ...................................................... 14
7. Gambar 2.7 Intervensi squatting ......................................................... 16
8. Gambar 2.8 Prosedur Shunt ................................................................ 17
9. Gambar 2.9 Prosedur Total Korektif ................................................... 19
10. Gambar 2.10 Hasil X-Ray Thorax pada TOF ...................................... 23
11. Gambar 3.1 Genogram ......................................................................... 34
12. Gambar 3.2 Foto Rontgen Pasien ....................................................... 39
13. Gambar 3.3 Echochardiogram Pasien ................................................ 40
14. Gambar 3.4 EKG Pasien ..................................................................... 41
15. Gambar 3.5 CT Scan Pasien ............................................................... 41

vii
 DAFTAR TABEL

1. Tabel 2.1 Rencana Keperawatan ..................................................... 24

2. Tabel 3.1 Hasil Laboratorium ......................................................... 38
3. Tabel 3.2 Analisa Data .................................................................... 42
4. Tabel 3.3 Intervensi Keperawatan .................................................. 46
5. Tabel 3.4 Implementasi Keperawatan ............................................. 53
6. Tabel 3.5 Evaluasi Keperawatan ..................................................... 58

viii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penyakit jantung bawaan (PJB) adalah penyakit jantung yang dibawa
sejak lahir, karena sudah terjadi ketika bayi masih dalam kandungan. Pada
akhir kehamilan 7 minggu, pembentukan jantung sudah lengkap, jadi
kelainan pembentukan jantung terjadi pada awal kehamilan (Rahayayoe,
2006). Penyakit jantung bawahan (PJB) merupakan kelainan kongenital yang
paling sering ditemukan pada bayi ataupun anak, dan merupakan sepertiga
dari seluruh kelainan bawaan. Insiden penyakit jantung bawaan (PJB) di
dunia memiliki angka yang konstan, sekitar 8 – 10 dari 1000 kelahiran hidup
(jurnal e-clinic (eci), 4 volume 2. Juli – desember 2016 ). Malformasi dapat
tidak terdeteksi dengan mudah pada periode neonatal, beberapa diantaranya
terjadi modifikasi dan menghilang selama masa bayi dan anak. Kasus PJB
terbanyak diketahui saat datang dengan keluhan non kardiak.
Data dari the notheren region pedriatric cardiology data best
memperkirakan insiden PJB di Inggris sebesar 6,9 / 1000 kelahiran atau 1
diatara 145 kelahiran bayi (repository.usu.ac.id 2015). Di Negara Amerika
Serikat setiap tahun terdapat 25.000 sampai 35.000 bayi lahir dengan PJB.
Pada negara maju sekitar 40 - 50% penderita PJB terdiagnosis pada umur 1
minggu dan 50 - 60% pada usia 1 bulan (eprints.undip.ac.id 2014). Dari
berbagai laporan epidemiologi PJB, angka kejadiannya berkisar 8 – 10 bayi
dari 1000 kelahiran hidup dan 40% diantaranya telah memberikan tanda serta
gejala pada minggu pertama kehidupan (Roebiono, 2015).
Menurut Rilantono (2013) penyakit jantung di Indonesia dengan jumlah
penduduk 235 juta yang angka kelahiran 2,3 %, maka diperkirakan akan lahir
50.000 bayi dengan jantung bawaan. Penderita PJB akan hidup sekitar 25-30
% sehingga prevalensinya cukup tinggi, maka memerlukan penanganan
medis yang canggih segera setelah lahir baik secara bedah maupun non
bedah. Oleh karena itu, PJB akan menjadi masalah kesehatan anak yang
cukup menonjol di Indonesia, setelah prevalensi penyakit menular dan

1
malnutrisi. Penyakit jantung bawaan merupakan cacat bawaan yang paling
sering menyebabkan kematian (Rahajoe dalam Rilantono, 2015).
Secara garis besar PJB dibagi menjadi dua bagian besar, yaitu penyakit
jantung bawaan tidak biru (non sianosis) dan penyakit jantung bawaan biru
(sianosis), masing-masing memberikan tanda dan gejala klinis berbeda dan
memerlukan tatalaksana yang berbeda pula. Penyakit jantung bawaan tidak
biru adalah kelainan struktur dan fungsi jantung yang tidak ditandai dengan
sianosis. Yang termasuk dalam kelompok PJB sianosis yaitu: Tetralogy of
Fallot (TOF) dan Transpotition of the Great Artery (TGA). Tetralogi of
Fallot merupakan salah satu PJB dengan sianosis sentral, dan mencakup 5-
10% dari seluruh PJB (Supit.Al.2012). Prevalensi TOF adalah 9% bayi
dengan jantung kongenital berat pada umur tahun pertama menderita TOF
(0,196 – 0,258/1000 kelahiran hidup). Insiden TOF di RS. Anak Boston, 8%
menderita penyakit jantung kongenital. (Nasution. AH. 2008). Di Amerika
Serikat, prevalensi TOF adalah sekitar 3,9 per 10.000 hidup kelahiran.
(jakartaheartcenter.com,2013).
Insidens kejadian Tetralogi of Fallot di Indonesia adalah sekitar 5-10%
dari total angka penyakit Jantung Bawaan, sekitar 1 dari 3600 per kelahiran
hidup (Rusli, RH, 2013). Angka ini merupakan angka yang cukup besar. Dari
data rekam medis RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita tahun 2011-
2013, pasien dengan TOF yang berobat ke RS Jantung dan Pembuluh Darah
Harapan Kita sebanyak 330 pasien pada tahun 2011, 285 pasien pada tahun
2012, dan 307 pasien pada tahun 2013. Sekitar 95% dari sebagian besar bayi
dengan kelainan jantung. Tetralogi of Fallot tidak diketahui, namun berbagai
faktor juga turut berperan sebagai penyebabnya. Seperti pengobatan ibu
ketika sedang hamil trimester pertama, faktor lingkungan saat sebelum dan
sesudah hamil seperti memelihara hewan berbulu, infeksi pada ibu saat
sebelum hamil dan sewaktu hamil trimester pertama, faktor genetika dan
kelainan kromosom.
Tetralogi of Fallot adalah cacat jantung bawaan melibatkan empat
kelainan anatomi jantung (meskipun hanya tiga dari mereka selalu hadir).
Merupakan cacat jantung sianosis, dan penyebab paling umum dari sindrom

2
kebiruan pada bayi (Wikipedia, 2014). Kelainan yang dimaksud antara lain
adalah Pulmonal stenosis, ventrikel septal defek, overriding aorta dan
hipertropi ventrikel kanan (jika terjadi aliran yang berlawanan dari ventrikel
kanan ke ventrikel kiri). Penyakit ini dapat menyebabkan kondisi yang
berbahaya jika tidak tertangani secara tepat seperti kejadian spell berulang,
perdarahan hingga menyebabkan kematian.
Agar tidak terjadi komplikasi akibat kelainan jantung bawaan ini, maka
perawat sebagai pemberi asuhan keperawatan dituntut dapat memberikan
pelayanan keperawatan secara langsung dan tidak langsung kepada klien,
menggunakan pendekatan proses keperawatan yang meliputi: melakukan
pengkajian dalam upaya mengumpulkan data dan informasi yang benar,
menegakkan diagnosa keperawatan berdasarkan hasil analisis data,
merencanakan intervensi keperawatan sebagai upaya mengatasi masalah yang
muncul dan membuat langkah atau cara pemecahan masalah, melaksanakan
tindakan keperawatan sesuai dengan rencana yang ada dan melakukan
evaluasi berdasarkan respon klien terhadap tindakan keperawatan yang telah
dilakukan.
Sebagai konselor, perawat dapat memberikan konseling / bimbingan
kepada klien, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan sesuai
prioritas. Konseling diberikan kepada individu / keluarga dalam
mengintegrasikan pengalaman kesehatan dengan pengalaman yang lalu.
Pemecahan masalah difokuskan pada masalah keperawatan, mengubah
perilaku hidup ke arah perilaku hidup sehat. Sebagai pendidik klien, perawat
membantu klien mengingatkannya melalui pemberian pengetahuan yang
terkait dengan keperawatan dan tindakan medik yang diterima sehingga klien
/ keluarga dapat menerima tanggung jawab terhadap hal-hal yang
diketahuinya (http://www.kajianpustaka.com, 2012)
Berdasarkan uraian diatas, kelompok tertarik untuk mengangkat kasus
ini sebagai salah satu bentuk tanggung jawab perawat baik sebagai praktisi
keperawatan dalam menjalankan tugasnya sebagai membela hak serta
memberikan pendidikan kesehatan bagi pasien dan keluarganya. Diharapkan
perawat dapat lebih mengenal penyakit ini lebih secara baik dan benar sesuai

3
 dengan sumber ilmu pengetahuan serta penelitian yang telah ada sebelum
benar-benar mengaplikasikan asuhan keperawatan yang rasional kepada
pasien dan keluarganya.

1.2 Perumusan Masalah

Kelainan jantung bawaan yang kelompok angkat kali ini adalah PJB
TOF, sering menimbulkan kondisi kegawatan yang dapat mengancam
kehidupan. Sehingga sebagai perawat yang memiliki peranan pemberi asuhan
keperawatan dan advokat dituntut untuk mampu mengenali tanda kegawatan
dan mampu memberikan asuhan keperawatan yang tepat.
Fokus kelompok dalam menulis makalah antara lain:
1.2.1 Pengertian, anatomi dan fisiologi, jenis, faktor predisposisi,
embriologi, manifestasi klinik, epidemiologi, patofisiologi ,
pemeriksaan diagnostik dan pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan
TOF, serta perencanaan pulang.
1.2.2 Manajemen asuhan keperawatan ( nursing process ) pada pasien TOF.

1.3 Tujuan Penulisan

Adapun tujuan penulisan makalah ini adalah :
1.3.1 Tujuan Umum
Dalam penulisan makalah ini diharapkan agar peserta pelatihan dapat
mengerti dan memahami tentang Asuhan Keperawatan pada anak
dengan TOF sebagai salah satu tugas dalam Pelatihan Kardiologi
Dasar.
1.3.2 Tujuan Khusus
Tujuan khusus dari penulisan makalah ini diharapkan agar peserta
pelatihan dapat :
1.3.2.1 Mengetahui dan menjelaskan konsep dasar TOF.
1.3.2.2 Melakukan pengkajian keperawatan pada pasien dengan
penyakit TOF.
1.3.2.3 Merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien dengan
penyakit TOF.

4
 1.3.2.4 Melakukan perencanaan pada pasien dengan penyakit TOF.
1.3.2.5 Melakukan implementasi keperawatan pada pasien dengan
penyakitTOF.
1.3.2.6 Melakukan evaluasi pada pasien dengan penyakit TOF.
1.3.2.7 Melakukan Pendokumentasian hasil pada pasien dengan
penyakit TOF.

1.4 Ruang Lingkup Penulisan

Dalam penulisan makalah ilmiah ini, penulis membatasi tentang
konsep dasar dan asuhan keperawatan pada kasus pasien An. A dengan TOF
yang dirawat di Ruang IGD RS Jantung Harapan Kita dengan menggunakan
pendekatan proses keperawatan. Pelaksanaan asuhan keperawatan sesuai
dengan kondisi pasien dari tanggal 14 Juni 2017.

1.5 Metode Penulisan

Dalam penulisan makalah ilmiah ini penulis menggunakan studi kasus,
dengan cara mengumpulkan data, menganalisa data, pengambilan kesimpulan,
pembuatan rencana, pendokumentasian pelaksanaan dan evaluasi yang
kemudian disajikan dalam bentuk narasi. Adapun teknik memperoleh
informasi atau data dengan mempelajari buku-buku sumber dan internet untuk
memperoleh data dasar ilmiah dan studi kasus yaitu dengan mengadakan
wawancara observasi serta melakukan perawatan langsung kepada pasien di
Ruang IGD RS Jantung Harapan Kita.

1.6 Sistematika Penulisan

Dalam sistematika penulisan makalah ini, terdiri dari 4 bab, yaitu :
Bab I : Meliputi latar belakang, tujuan penulisan, ruang lingkup, metode
penulisan, sistematika penulisan.
Bab II : Landasan teoritis yang meliputi pengertian, etiologi,
patofisiologi, manifestasi klinik, pemeriksaan penunjang,
komplikasi, penatalaksanaan, dan asuhan keperawatan.
Bab III : Tinjauan Kasus yang meliputi pengkajian, analisa data, diagnosa
dan evaluasi keperawatan.

Bab IV : Pembahasan.
Bab V : Penutup yang meliputi kesimpulan dan saran.
Daftar pustaka.

5
 BAB II
TINJAUAN TEORI

2.1 KONSEP DASAR

2.1.1 Embriologi Pembentukan Jantung
Menurut Lilyasari (2015), struktur primer pembentukan
jantung berlangsung terutama pada saat embrio berusia tiga minggu
sampai delapan minggu intrauteri. Secara umum, embriogenesis
jantung normal terdiri dari empat tahapan, dimana keempat tahapan
tersebut merupakan proses yang terpisah namun saling tumpang
tindih.
Keempat tahapan embriogenesis tersebut yaitu:

2.1.1.1 Tubing (pembentukan buluh jantung)

Gambar 2.1 Pembentukan Tabung Jantung Primitif

Awalnya jantung merupakan tahapan ketika bakal jantung

masih berupa sebuah tabung yang sederhana

6
2.1.1.2 Cardiac looping (pembentukan jerat jantung)

Gambar 2.2 Pelekukan Jantung

Suatu peristiwa kompleks berupa perputaran bagian-bagian

bakal jantung dan arteri besar (aorta dan arteri pulmonalis).

2.1.1.3 Septasi (pembentukan sekat jantung)

Gambar. 2.3 Pembentukan sekat jantung

7
 Sekat jantung utama terbentuk pada hari ke 27 dan ke 37
perkembangan janin. Proses pemisahan bagian-bagian jantung serta
arteri besar dengan pembentukan berbagai ruang jantung. Proses
septasi ini terjadi pada segmen atrium, ventrikel dan trunkus
arteriosus. Menjelang akhir minggu keempat, kedua ventrikel
primitif mulai melebar. Dinding medial ventrikel yang sedang
meluas lalu berhimpitan dan bersatu sehingga membentuk septum
interventrikular pars muskularis. Penutupan lengkap lubang
interventrikular membentuk bagian membran septum
interventrikular.

2.1.1.4 Migrasi
Pergeseran bagian-bagian jantung sebelum mencapai bentuk akhir.

2.1.2 Tetralogy of fallot

2.1.2.1 Definisi
Tetralogy of fallot terdiri dari dua kata, yaitu tetralogy a
fallot. Tetralogy artinya sindrom yang terdiri dari 4 unsur ( tetra =
empat ), sedangkan Fallot adalah nama seorang dokter dari
Perancis, yaitu “ Etienne L.A.Fallot “ (1850-1910). Tetralogy of
Fallot ( TOF ) adalah kelainan jantung kongenital dengan
gangguan sianosis yang ditandai dengan kombinasi empat hal yang
abnormal meliputi Defek Septum Ventrikel, Stenosis Pulmonal,
Overriding Aorta dan Hipertrofi Ventrikel Kanan. ( Buku Ajar
Kardiologi Anak, 2002 ).
TOF pertama kali dideskripsikan oleh Niels stensen pada
tahun 1672. Kemudian pada tahun 1888 disempurnakan secara
klinis oleh seorang dokter dari perancis Etienne-Louis Arthur
Fallot menerangkan secara mendetil akan keempat kelainaan
anatomi yang timbul pada tetralogy of fallot setelah dilakukan
konfirmasi dengan otopsi (Buku Penyakit Kardiovaskular, 2015).

8
 Berdasarkan beberapa pengertian diatas kelompok
menyimpulkan TOF adalah kelainan jantung bawaan yang ditandai
dengan 3 kelainan anatomi jantung, yaitu VSD (Ventrikel Sepyum
Defek), PS (Pulmonal Stenosis), dan Overriding Aorta. Yang pada
akhirnya akibat dari ke 3 kelainan tersebut di atas, terjadi
pembesaran pada otot ventrikel kanan dan mengakibatkan ruang
ventrikel kanan menjadi menyempit, kemudian mengakibatkan
kelainan baru yaitu RVH (Right Ventrikel Hipertrofi)

2.1.2.2 Anatomi dan Fisiologi TOF

Anatomi jantung yang dialami penderita Tetralogy of Fallot adalah
sebagai berikut:

Gambar 2.4 Gambar jantung normal dan jantung dengan TOF

2.1.2.2.1 Stenosis pulmonal yaitu penyempitan dari katup pulmonal dan

outflow tract pada bagian bawah katup yang menyebabkan
obstruksi darah untuk mengalirkan darah dari ventrikel kanan
ke arteri pulmonalis. Bila obstruksi lebih berat darah yang
mengalir dari ventrikel kanan ke paru-paru berkurang sehingga
volume darah yang teroksigenesis tidak optimal (oksigen dalam
darah berkurang).
Ada 4 jenis dari Stenosis Pulmonal :

9
 1. Stenosis Katup Pulmonal (Valvular) : katup menebal dan /
atau menyempit.
2. Supravalvar stenosis pulmonal : tepat diatas katup
pulmonal menyempit.
3. Subvalvar (infundibular) stenosis pulmonal : otot bawah
area katup menebal, penyempitan saluran keluar dari
ventrikel kanan.
4. Stenosis pulmonal cabang perifer : arteri paru-paru kanan /
kiri menyempit.

2.1.2.2.2 Ventricular septal defect yaitu lubang pada septum antara

ventrikel kiri dan kanan.
2.1.2.2.3 Overriding aorta yaitu pergeseran aorta sehingga terletak lebih
kanan dan diatas defek septum interventrikular. Hubungan
letak aorta dan arteri pulmonal masih ditempat yang normal.
Overriding aorta terjadi karena pangkal aorta berpindah kearah
anterior mengarah ke septum, klasifikasi overriding menurut
Kjellberg:
1. Tidak terdapat overriding aorta bila sumbu aorta desenden
mengarah kebelakang ventrikel kiri.
2. Pada overriding 25% sumbu aorta asenden kearah ventrikel
sehingga lebih kurang 25% orifisium aorta menghadap
ventrikel kanan.
3. Pada overriding 50% sumbu aorta mengarah ke septum
sehingga 50% orifisium aorta menghadap ke depan
ventrikel kanan.
4. Pada overriding 75% sumbu aorta asenden mengarah
kedepan ventrikel kanan, derajat overriding besarnya pirau
kanan ke kiri. (ilmu Kesehatan Anak, 2001).
2.1.2.2.4 Hipertropi ventrikel kanan yaitu penebalan dinding otot
ventrikel kanan akibat ventrikel kanan memompa dengan
tekanan tinggi.

10
 Keparahan dari sianotik tergantung pada penyempitan katup
pulmonal dan juga outflow tract dari ventrikel kanan. Semakin
sedikit, serta darah di ventrikel kanan akan dipompa melalui
katup aorta akibat defek septum interventrikular.
Fisiologi tetralogy of fallot adalah :
1. Darah yang mengalir ke paru – paru berkurang.
2. Terjadinya percampuran darah yang kaya dan miskin
oksigen dalam jantung.
3. Sianotik yang di sebabkan berkurangnya kadar oksigen
dalam jantung.

2.1.2.3 Jenis atau Varian Tof

Terdapat empat varian utama TOF menurut Jakarta Heart Center,
2013 yaitu:
1. TOF dengan stenosis pulmonal, baik subvalvar, valvar atau
supravalvar, atau kombinasi dari ketiganya. Ini adalah varian
yang paling umum.
2. TOF dengan atresia pulmonal. Ini adalah varian yang berat,
umumnya terkait dengan hipoplasia arteri pulmonal dengan atau
tanpa kolateral antara aorta dan arteri pulmonalis (major
aortopulmonary collateral arteries, MAPCAs).
3. TOF dengan absent pulmonary valve syndrome, jarang terjadi.
Katup pulmonal displastik dan arteri pulmonal melebar yang
menyebabkan kompresi bronkial, yang dapat mengakibatkan
kesulitan bernapas.
4. TOF dengan atrioventrikular septal defek. Ini adalah varian
paling umum, dan perbaikan lengkap menantang dari perspektif
bedah.

2.1.2.4 Etiologi
Penyebab jantung bawaan tidak diketahui secara pasti, akan tetapi
diduga karena adanya faktor predisposisi. Faktor-faktor tersebut
antara lain:

11
2.1.2.4.1 Faktor internal:
1. Berbagai jenis penyakit gentik: kelainan kromosom.
2. Adanya penyakit degeneratif seperti DM, hipertensi,
penyakit jantung atau kalainan bawaaan.
2.1.2.4.2 Faktor eksternal:
1. Riwayat kehamilan ibu : minum obat-obatan tanpa resep
dokter (thalidomide, detroamphetalamine, aminopretin,
jamu) pada trimester pertama
2. Ibu menderita rubella (campak jerman) atau infeksi virus
lainnya pada saat kehamilan trimester pertama.
3. Pajanan terhadap sinar – X pada trimester pertama
4. Gizi yang buruk pada ibu selama satu tahun sebelum
kehamilan
5. Faktor kebiasaan: orang tua yang alkoholik, perokok
6. Usia orang tua diatas 40 tahun (sumber : Ilmu Kesehatan
Anak, 2001)
7. Faktor lingkungan: Lingkungan tempat tinggal yang tidak
bersih ( polusi udara, lingkungan perokok )

2.1.2.5 Patofisologi
Kesalahan dalam pembagian trunkus dapat berakibat letak
aorta yang abnormal (overriding), timbulnya penyempitan pada
arteri pulmonaris, serta terdapatnya defek septum ventrikel dengan
demikian, bayi akan lahir dengan kelainan jantung dengan ke 4
kelainan. Derajat hipertropi ventrikel kanan yang timbul tergantung
pada derajat stenosis pulmonal. Pada 50% kasus stenosis pulmonal
hanya infundibuler, pada 10-25% kasus kombinasi infundibuler
dan valvular,dan 10% kasus hanya stenosis valvuler. Selebihnya
adalah stenosis pulmonal perifer.

Pengembalian darah dari vena sistemik ke atrium kanan dan

ventrikel kanan berlangsung normal. Ketika ventrikel kanan
menguncup dan menghadapi stenosis pulmonal, maka darah akan

12
dipintaskan melewati defek septum ventrikel tersebut ke dalam
aorta. Akibatnya darah yang dialirkan keseluruh tubuh tidak
teroksigenesasi, hal inilah yang menyebabkan terjadinya sianosis.
(Ilmu Kesehatan Anak, 2001)

13
 PATHFLOW
TETRALOGY OF FALLOT

Overriding aorta VSD PS RVH

Darah kaya O2 di LV+ darah kaya CO2 di RV Aliran darah ke paru ↓ Dilatasi RV

Darah yang kaya CO2 masuk ke sistemik Darah yg teroksigenisasi ↓ Gagal Jantung
Kanan

Manifestasi klinik
 Sianosis HIPOKSEMIA Aliran vena pulmonalis ke
 Takipnea jantung ↓ Manifestasi klinik :
 Mudah lelah saat makan - Edema
 Mudah lelah saat aktivitas - HR ↑
- Fatique
Diagnosa Kep HIPOKSIA Aliran ke Ventrikel kiri ↓ - Anorexia
1. Gangguan pertukaran gas Diagnosa Kep
2. Perubahanpola nafas 1. Penurunan curah
3. Intoleransi aktivitas Mekanisme tubuh jantung
4. Nutrisi kurang dari kebutuhan 2. Mual
tubuh

PERIFER GINJAL SUMSUM TULANG Metabolisme ↓

BELAKANG

CRT > 3dtk Stimulasi Metabolisme an aerob

eritropoetin Meningkatkan
produksi Sel Darah
Merah Asam laktat ↑
Eritrosit ↑
Manifestasi klinik
- Clubbing finger Produksi ATP ↓
- Sianosis perifer
Hb ↑, Ht ↑ ↓ perfusi otak
- Akral dingin

Diagnosa Kep Manifestasi klinik

1. Perubahan Perfusi Viskositas
darah ↑  Berat badan susah
janringan (semua
naik
sistem)
Sel otak rusak/ mati
Trombosit ↓ Diagnosa Kep
1. Gangguan
pertumbuhan dan
Abses serebri
perkembangan

Manifestasi klinik
- Polisitemia Manifestasi klinik
- Trombositopenia - Sianosis berlebihan
- Perdarahan - Takipnea
- Pe ↑ TIK - Gelisah
Diagnosa Kep - Menangis lama
1. Perubahan perfusi jaringan - Kejang
2. Resiko perdarahan - SaO2 ↓
3. Nyeri
Diagnosa Kep
1. Resiko Spell berulang
2. Kecemasan

Gambar 2.5 Skema Pathflow TOF

14
2.1.2.6 Tanda – Tanda dan Gejala Tetralogy Of Fallot
Tanda-tanda dan gejala tetralogy of fallot tergantung pada ukuran defek
yang dialami bayi yang lahir, yaitu:
2.1.2.6.1 Sianosis
2.1.2.6.2 Sesak nafas jika melakukan aktivitas dan kadang disertai
kejang dan pingsan.
2.1.2.6.3 Pertumbuhan dan perkembangan anak lambat.
2.1.2.6.4 Clubbing finger’s
2.1.2.6.5 Murmur terdengar pada batas kiri sternum tengah sampai
bawah.

2.1.2.7 Pemeriksaan Penunjang

2.1.2.7.1 Pemeriksaan laboratorium
Ditemukan adanya peningkatan hemoglobin (Hb) dan hematokrit (Ht)
akibat saturasi oksigen yang rendah. Pada umumnya hemoglobin
dipertahankan 16-18 gr/dl dan hematokrit antara 50-65%. Nilai AGD
menunjukan asidosis metabolik.
2.1.2.7.2 Radiologi
Sinar-X pada thoraks didapat gambaran penurunan aliran darah
pulmonal atau biasa disebut oligemi (Black Lung), gambaran khas
jantung tampak apeks jantung terangkat karena pembesaran ventrikel
kanan sehingga seperti sepatu boot (boot shape) karena segmen
pulmonal cenderung stenosis atau cekung kedalam. Terlihat adanya
cekungan pada pinggang jantung dan pembesaran dari ventrikel kanan

Gambar 2.6 Rontgen Thorax TOF

15
 2.1.2.7.3 Elektrokardiografi
Devisiasi sumbu QRS ke kanan dan hipertrofi ventrikel kanan disertai
gelombang P pulmonal

2.1.2.7.4 Ekokardiogram
Akan didapatkan gambaran overriding aorta dengan hipertropi ventrikel
kanan, penurunan ukuran arteri pulmonalis, adanya defek septum
ventrikel dan penurunan aliran darah ke paru-paru serta adanya
hipertropi ventrikel kanan pada anak yang agak besar.

2.1.2.7.5 Kateterisasi
Diperlukan sebelum tindakan pembedahan terutama untuk menilai
arteri pulmonalis dengan cabang-cabangnya.

2.1.2.8 Tata Laksana

Kemungkinan tersering yang terjadi pada penderita TOF adalah hypoxic
spell dan jika tidak tertangani sejak awal dapat menyebabkan hipertropi
ventrikel kanan yang lama kelamaan akan menyebabkan gagal jantung
kanan. Oleh karena itu perawat dan tenaga medis lainnya secara cermat
harus mengetahui upaya apa saja yang dapat dilakukan pada kondisi
seperti ini. Penatalaksanaan dapat dibedakan antara bedah dan non bedah
seperti berikut ini :
2.1.2.8.1 TOF dengan Spell Hipoxic
Pada penderita yang mengalami Hipoxic spell atau sering disebut juga
sianotik spell atau serangan sianotik, terapi ditujukan untuk memutus
patofisiologi serangan tersebut karena dapat mengakibatkan komplikasi
serius pada system saraf pusat. Hipoxic spell ditandai dengan adanya
Paroksismal hiperpnea (nafas cepat dan dalam), menangis lama,
gelisah, sianosis meningkat dan pengurangan intensitas murmur
jantung. Hal , ini dapat dikurangi dengan pemberian medikamentosa
dan peningkatan suplai oksigen ke otak, yaitu:

16
1. Berikan posisi lutut ke dada, hal ini di maksudkan agar aliran balik
dari tubuh bagian bawah menjadi berkurang, dan akan menyebabkan
kenaikan saturasi oksigen arteri. Diharapkan juga pada posisi tersebut
sistemik vaskular resisten meningkat sedangkan vasicular paru tetap,
sehingga aliran darah keparu bertambah,yang akan menambah
saturasi oksigen.

Gambar 2.7 Intervensi squatting

2. Morphine sulfat 0,1-0,2 mg/kg sc, im, atau iv atau dapat pula diberi
diazepam (stesolid) per rectal fungsinya untuk menenangkan, agar
kebutuhan oksigen yang dibutuhkan berkurang dan dapat
mengendorkan otot infundibulum.
3. Oksigen dapat diberikan, dengan usaha diatas dapat diharapkan anak
tidak lagi takipneu, sianosis berkurang dan aanak menjadi tenang.
4. Untuk menanggulangi asidosis serta mengurangi stimulasi susunan
saraf pusat akibat asidosis, pemberian Sodium Bikarbonat dengan
dosis 1mEq/kgBB IV dan dapat diulang 10-15 menit kemudian.

Dengan terapi tersebut biasanya anak menjadi berkurang sianotiknya

dan bising murmur pada jantung menjadi lebih keras yang
mengindikasikan peningkatan aliran darah menuju paru melewati arteri
pulmonal yang mengalami penyempitan. Namun bila serangan sianotik
masih berlanjut dapat dilanjutkan dengan pemberian:
1) Vasokonstriktor seperti phenylephrine (Neo-Synephrine) 0,02
mg/kg IV yang bertujuan meningkatkan tekanan arteri sistemik.
2) Ketamine 1-3mg/kgBB IV Bolus selama 60 detik, bertujuan untuk
meningkatkan SVR dan mensedasi pasien.

17
 3) Propanolol 0,01-0,25 mg/kg IV perlahan-lahan untuk menurunkan
denyut jantung sehingga serangan dapat diatasi. Dosis total
dilarutkan dengan 10 ml cairan dalam spuit, dosis awal/bolus
diberikan separuhnya, bila serangan belum teratasi sisanya
diberikan perlahan dalam 5-10 menit berikutnya.
4) Penambahan volume cairan tubuh dengan infus cairan dapat efektif
dalam penanganan serangan sianotik. Penambahan volume darah
juga dapat meningkatkan curah jantung, sehingga aliran darah ke
paru bertambah dan aliran darah sistemik membawa oksigen ke
seluruh tubuh juga meningkat.
Sarankan kepada orang tua dan keluarga untuk segera dilakukan
tindakan pembedahan, karena jika serangan spell terjadi berulang akan
mengakibatkan peurunan perfusi ke otak yang akan mengurangi
kebutuhan oksigen di otak dan menyebabkan kerusakan sel otak.
Tindakan pembedahan merupakan cara utama dalam mengatasi masalah
yang muncul pada TOF.

2.1.2.8.1.1 Penanganan Surgical / Pembedahan

2.1.2.8.1.1.1 Prosedur paliatif (Shunt)

Gambar 2.8 Prosedur Shunt

18
 Pada bayi dengan gejala spell berulang harus dilakukan operasi paliatif
terlebih dahulu yang bertujuan untuk meningkatkan kadar oksigen dalam
darah,memperbesan diameter LPA dan RPA, melatih pompa dari ventrikel kiri.
Hal ini bertujuan untuk memberikan waktu pada bayi untuk tumbuh dan lebih
kuat menghadapi operasi yang lebih besar. Shunt juga ditujukan untuk
meningkatkan aliran darah ke arteri pulmonal sehingga serangan spell dapat
berkurang serta ukuran diameter arteri pulmonal mencapai ukuran optimal
sehingga dapat dialirkan darah saat total koreksi dikerjakan.
Prosedur shunt yang sering dilakukan, antara lain :
1. Classic Blalock-Taussig Shunt (BT-Shunt), yaitu merupakan prosedur shunt
yang dianastomosis sisi sama sisi dari arteri subklavia ke arteri pulmonal.
Prosedur ini biasanya dilakukan pada bayi diatas 3 bulan karena shunt dapat
menjadi tersumbat pada bayi usia < 3 bulan akibat ukuran arteri yang lebih
kecil.
2. Modified Blalock-Taussig Shunt, pada prosedur ini menggunakan Gore-Tex
yaitu alat shunt buatan, dipasang diantar arterisubklavia dan arteri pulmonal.
Prosedur ini paling sering digunakan pada bayi usia < 3 bulan. Insiden
mortalitas surgical pada prosedur ini < 1 %.
3. Water Son Shunt, yaitu embuat anantomosis dari aorta asending ke arteri
pulmonal kanan, hal ini biasanya dilakukan bayi. Pada tipe ini ahli beda harus
hati-hati untuk menentukan ukuran anastomosis yang dibuat antara bagian
aorta asending dengan bagian anterior arteri pulmonal kanan. Jika anastomosis
terlalu kecil makan akan mengakibatkan hipoksia berat.
4. Potts Shunt, yaitu anastomosis anatara aorta desenden dengan arteri pulmonal
yang kiri teknik ini jarang digunakan, karena memiliki tingkat kesulitan dan
komplikasi seperti pada bedah Waterson Shunt.
Bayi atau anak yang telah menjalani BTS, ukuran arteri pulmonalis harus
dievaluasi sekitar 6-12 bulan post BTS. Untuk ini dilakukan pemeriksaan sadapan
jantung dan angiografi arteri pulmonalis dengan cara menyuntikkan kontras di
saluran BTS. Bila pertumbuhan arteri pulmonalis sudah cukup adekwat maka
operasi koreksi total dapat dilakukan. Bila belum maka dievaluasi 6 bulan lagi
atau dipertimbangkan memasang BTS lain di sisi kontra.

19
2.1.2.8.1.1.2 Prosedur Total Koreksi

Gambar 2.9 Prosedur Total Korektif

Indikasi dan saat yang tepat dapat dilakukan total koreksi pada TOF,
antara lain :
1. Ukuran arteri pulmonalis kanan dan kiri cukup besar da memenuhi
kriteria yang diajukan oleh kirklin yang disesuaikan dengan berat
badan.
2. Ukuran dan fungsi ventrikel kiri harus baik agar mampu
menampung aliran darah dan memompanya setelah terkoreksi.
3. SpO2 < 75 %, sering terjadi serangan tetralogi spell secara umum
merupakan suatu pertimbangan untuk indikasi dilakukan operasi.
4. Bayi dengan gejala simptomatik dengan stenosis pulmonal dapat
dioperasi setalah 3-4 bulan. Namun bisa juga operasi dilakukan
setelah 1 atau 2 tahun pada kasus asimptomatik, asianotik, minimal
sianotik, atau pink fallot.
5. Bayi dengan riwayat prosedur shunt sebelumnya dapat dilakukan
total koreksi 6 bulan setelah prosedur shunt.
Total koreksi terdiri atas penutupan VSD, valvotomi pulmonal dan
reaksi infundibulum yang mengalami hipertropi. Penutupan lubang
pada VSD biasanya menggunakan suatu alat yang dinamakan pericardial
patch. Pericardial patch ini menghentikan darah yang kaya oksigen dan
miskin oksigen bercampur antara ventrikel kanan dan kiri. Ketika
ventrikel kanan tidak lagi bekerja dengan kuat untuk mempompakan

20
 darah ke paru, makan ukuran ventrikel kanan akan kembali ke ukuran
normal dengan sendirinya. Keuntungan operasi secara dini diantaranya
dapat mengurangi tingkat keparahan hipertropi otot jantung dan fibrosis
ventrikel kanan, serta pertumbuhan yang baik pada arteri pulmonal dan
unit alveolar.

2.1.2.8.2 TOF tanpa spell

Penanganan surgical / pembedahan : prosedur untuk tindakan
pembedahan pada pasien TOF tanpa spell sama seperti tindakan
pembedahan pada pasien TOF dengan spell

2.1.2.8.3 TOF dengan gagal jantung

Tata laksana gagal jantung kanan pada penderita TOF adalah dengan
mengatasi penyebab. Penyebab gagal jantung sering berkaitan dengan
penundaan bedah koreksi. Pada penderita ToF, harus sedini mungkin
dilakukan bedah korektif yang sesuai. Kombinasi digoksin dan diuretik
merupakan pilihan terapi pada pasien dengan komplikasi gagal jantung.
Penggunaan ACE inhibitor pada kasus ini belum cukup populer.
Keamanan digoksin diragukan pada kondisi hipoksia berat, fungsi
miokard yang sangat buruk, dan pada kondisi seperti ini ACE inhibitor
menjadi pilihan. Diuretik diperlukan untuk mengatasi edema pulmonal
maupun sistemik, namun dapat memperburuk kondisi polisitemia dan
dapat meningkatkan risiko trombo-emboli.

2.1.2.9 Komplikasi
2.1.2.9.1 Polisitemia sebagai mekanisme kompensasi hipoksi/sianosis
2.1.2.9.2 Gagal tumbuh kembang
2.1.2.9.3 Abses cerebri
2.1.2.9.4 Gagal jantung kanan
2.1.2.9.5 Trombositopenia

21
2.2 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
2.2.1 Pengkajian Keperawatan
2.2.1.1 Identitas pasien
Nama, umur, jenis kelamin, berat dan panjang badan saat lahir, berat
dan panjang badan saat pengkajian, nomer rekam medis
2.2.1.2 Riwayat kehamilan
Ditanyakan sesuai dengan yang terdapat di etiologi (faktor endogen
dan ekstrogen yang mempenagruhi).
2.2.1.3 Riwayat kesehatan
2.2.1.3.1 Keluhan utama masuk rumah sakit
2.2.1.3.2 Riwayat penyakit sekarang
2.2.1.3.3 Riwayat penyakit dahulu :
1 Apakah anak sering batuk pilek, infeksi saluran nafas, kesulitan
menyusui (sering berhenti saat enghisap susu botol/ASI), cepat
lelah berkeringat banyak, berat badan tidak sesuai dengan usia
anak, pertumbuhan dan perkembangan terlambat.
2 Adakah tanda-tanda biru disekitar mukosa mulut, jari-jari tangan
biry, bertambah saat anak menangis dan beraktifitas eperti mandi
pagi, pernah kejang atau lemas/pingsan, apakah anak jongkok atau
pada bayi posisi lutut kedada.
3 Adakah tanda-tanda pembengkakan pada tungkai ekstremitas.
2.2.1.3.4 Kebiasaan sehari-hari
1 Makan: jenis,frekuennsi, makanan yang disukai atau tidak disukai
2 Minum: ASI atau formula, frekuensi, jumlah
3 Eliminasi: frekuensi, pola, konsistensi, feses, warna urine
4 Istirahat: pola tidur, kesulitan tidur, cara mengatasi kesulitan tidur,
lamanya tidur.
5 Sosial ekonomi keluarga, pendukung dana/biaya kesehatan
2.2.1.3.5 Riwayat psikososial/perkembangan
1 Kemungkinan mengalami masalah perkembangan
2 Mekanisme koping anak/keluarga dan pengalaman hospitalisasi
sebelumnya.

22
2.2.1.3.6 Pengetahuan tentang anak dan keluarga
1 Pemahaman tentang diagnosis
2 Pengetahuan/penerimaan terhadap prognosis
3 Regimen pengobatan
4 Rencana prawatan ke depan
5 Kesiapan dan kemauan untuk belajar
6 Perawatan dirumah

2.2.2 Pemeriksaan fisik

2.2.2.1 Pada awal bayi baru lahir, biasanya belum ditemukan sianotik, bayi
tampak biru setelah tumbuh lebih besar.
2.2.2.2 Clubbing finger tampak setelah umur 6 bulan
2.2.2.3 Serangan sianotik medadak tetrology spell ditandai dengan dispnoe,
bayi tampak bitu setelah tumbuh lebih besar.
2.2.2.4 Anak akan sering squatting (jongkok) setelah anak dapat berjalan,
setelah berjalan bebrapa lama anak akan berjongkok dalam beberapa
waktu sebelum ia berjalan kembali.
2.2.2.5 Pada auskultasi terengar bising sistolik yang keras didaerah pulmonal
yang semakin melemah dengan bertambahnya derajat obtruksi.
2.2.2.6 Bunyi jantung I normal, sedangkan bunyi jantung II tunggal dan
keras.
2.2.2.7 Bentuk dada bayi masih normal, namun pada anak yang lebih besar
tampak menonjol akibat pelebaran ventrikel kanan.

2.2.3 Pemeriksaan Penunjang

2.2.3.1 Laboratorium : Hb & HT yang tinggi, Nilai AGD naik
2.2.3.2 Foto thorax
CXR : -Penurunan aliran darah pulmonal
-Gbr khas jantung tampak apeks jantung terangkat sehingga
seperti sepatu boot

23
 Gambar 2.10 Hasil X-Ray Thorax pada TOF

2.2.3.3 Echocardiografi: Dilatasi aorta, Overriding aorta, Dilatasi ventrikel

kanan, Penurunan ukuran AP, Penurunan aliran darah ke paru
2.2.3.4 Electrokardiografi : gambaran RVH dan P Pulmonal
2.2.3.5 Kateterisasi :
- Mengetahui VSD multiple
- Mendeteksi kelainan arteri koronari
- Mendeteksi PS perifer
- Mendeteksi adanya penurunan sat O2, peningkatan tekanan RV,
tekanan pulmonalis normal atau rendah

2.2.4 Diagnosa Keperawatan

Pada pasien dengan TOF, diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
antara lain:
2.2.4.1 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan aliran darah
ke pulmonal.
2.2.4.2 Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kadar
oksigen dalam darah.
2.2.4.3 Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan fatique selama makan dan peningkatan kalori,
penurunan nafsu makan.
2.2.4.4 Gangguan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan tidak
adekuatnya suplai oksigen dan zat nutrisi ke jaringan.
2.2.4.5 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai
dan kebutuhan oksigen.

24
2.2.4.6 Kecemasan keluarga berhubungan dengan kurang pengetahuan
keluarga tentang diagnosa atau prognosis penyakit anak.
2.2.4.7 Resiko tinggi gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
peningkatan tekanan intrakranial sekunder abses otak.
2.2.4.8 Resiko terjadinya spell berulang berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan tubuh.

2.2.5 Rencana Keperawatan

Tabel 2.1 Rencana Keperawatan
Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
Gangguan NOC: NIC:
pertukaran gas
1. Status pernafasan: 1. Kaji adanya perubahan
berhubungan
Pertukaran Gas warna kulit
dengan penurunan
Setelah dilakukan 2. Auskultasi suara nafas,
aliran darah ke
tindakan keperawatan catat adanya suara nafas
pulmonal
Gangguan pertukaran tambahan
gas teratasi dengan 3. Posisikan klien untuk
kriteria hasil: memaksimalkan
ventilasi
1. Nadi dalam batas
4. Lakukan fisioterai dada
normal (110-
5. Atur intake dan out put
130x/mnt)
cairan mengoptimalkan
2. RR 30-40 x/mnt
keseimbangan
3. Hasil BGA Normal
6. Pantau respirasi dan
Hasil Ro Thorax
status O2
Normal
7. Catat adanya pergerakan
dada, amati kesimetrisan
penggunaan otot-otot
tambahan pernafasan
8. Observasi tanda-tanda

25
 vital dan pola nafas
9. Monitor AGB, elektrolit,
status mental.

Gangguan perfusi NOC: NIC:

jaringan
Status Perfusi jaringan 1. Lakukan penilaian
berhubungan
komprehensif pada
dengan penurunan Dengan kriteria:
sirkulasi perifer secara
kadar oksigen
1. Aliran darah rutin (misal: cek nadi,
dalam darah
melalui pembuluh perifer, edema, CRT,
darah pada tingkat warna dan suhu kulit)
sel berdeviasi 2. Secara rutin mengecek
normal/tercukupi pasien baik secara fisik
2. Tidak ditemukan dan psikologis.
adanya nodul 3. Monitoring toleransi
3. Hasil BGA dalam pasien terhadap
batas normal aktivitas.
4. CRT < 3 detik 4. Batasi aktivitas.
5. Berikan oksigen
tambahan sesuai
kebutuhan pasien
6. Monitor efektifitas
terapi oksigen (tekanan
oksimetri, BGA)
dengan tepat
7. Atur dan ajarkan pasien
mengenai penggunaan
perangkat oksigen yang
memudahkan mobilitas.

26
Resiko terjadinya NOC: NIC:
spell berulang Serangan Spell
1. Kenali tanda – tanda
berhubungan berulang tidak terjadi
spell seperti :
dengan
menangis
ketidakseimbangan
Kriteri hasil : berkepanjangan,
antara suplai
bertambah sianosis,
oksigen dan 1. Tidak ditemukan
pernafasan cepat dan
kebutuhan tubuh tanda – tanda spell
dalam, gelisah, lemas,
seperti : sianotik
kesadaran menurun
yang bertambah,
dan kejang disertai
pernapasan cepat
kejang.
dan dalam,
2. Monitor tanda -tanda
kesadaran menurun
vital
dan kejang.
3. Ciptakan lingkungan
2. Tanda – tanda vital
yang tenang, hindari
dalam batas normal
lingkungan penuh
sesuai umur
stress.
3. Akral hangat dan
4. Batasi aktivitas dan
Kesadaran compos
pengujung.
mentis
5. Atur posisi squatting
atau knee chest jika
terjadi tanda – tanda
spell mulai terjadi
6. Berikan makanan yang
lunak dan mudah
dicerna.
7. Kolaborasi pemberian
O2 / Obat batuk /
penurun panas /
pelunak feces /
penenang serta

27
 propanolol jika
diperlukan.

Gangguan NOC: NIC:

pemenuhan nutrisi
Anak dapat makan 1. Kaji makan dan minum
kurang dari
secara adekuat dan yang disukai atau yang
kebutuhan tubuh
cairan dapat tidak disukai.
berhubungan
dipertahankan sesuai 2. Jelaskan dan
dengan fatique
dengan berat badan diskusikan pada
selama makan dan
normal dan keluarga pentingnya
peningkatan
pertumbuhan normal. nutrisi.
kebutuhan
3. Berikan makan sedikit
kalori,penurunan
tapi sering untuk
nafsu makan.
Kriteria hasil : mengurangi kelemahan
disesuaikan denmgan
1. Anak menunjukan
aktivitas selama makan
kenaikan berat
(menggunakan terapi
badan sesuai
bermain).
dengan umur.
4. Ciptakan lingkungan
2. Anak dapat
yang menyenangkan
menghabiskan
dan bersama dengan
porsi makan yang
pasien lain.
disediakan.
5. Timbang berat badan
3. Peningkatan
anak setiap pagi tanpa
toleransi makan.
diapers pada alat ukur
4. Hasil lab tidak
yang sama dan di
menunjukan tanda
dokumentasikan.
malnutrisi, albumin
6. Berikan perawatan
dan Hb.
mulut untuk
5. Mual dan muntah
meningkatkan nafsu
tidak ada.
makan anak.
6. Anemia tidak ada.

28
 7. Gunakan dot yang
lembut bagi bayi dan
berikan waktu istirahat
di sela makan dan
sendawakan.
8. Berikan susu formula
yang mengandung
kalori tinggi yang
disesuaikan dengan
kebutuhan.
9. Catat intake dan output
secara akurat.
10. Kolaborasi dengan tim
gizi dalam pemberian
makanan
11. Bila ditemukan tanda
anemia kolaborasi
pemeriksaan
laboratorium

Intoleransi aktifitas NOC: NIC:

berhubungan
Anak menunjukan 1. Kaji tingkat /
dengan
peningkatan kemampuan aktivitas
ketidakseimbangan
kemampuan dalam pasien
antara suplai dan
melakukan aktivitas ( 2. Catat irama jantung,
kebutuhan oksigen.
tekanan darah, irama tekanan darah dan nadi
dalam batas normal ). sebelum,selama dan
sesudah melakukan
aktivitas.
Kriteria hasil : 3. Jelaskan dan
diskusikan tentang

29
1. Tanda- tanda vital pentingnya pembatasan
normal sesuai umur aktivitas. (terlalu lama /
2. Anak mencapai permainan yang
peningkatan teloransi banyak membutuhkan
aktivitas sesuai umur tenaga / energi, dll)
3. Fatiq dengan 4. Beri kesempatan pada
kelelahan berkurang pasein untuk memilih
4. Anak mau kegiatan / permainan
berpartisipasi dalam yang tidak banyak
setiap kegiatan yang membutuhkan energi
dijadwalkan seperti membaca buku
Anak dapat tidur cerita, bergambar,
dengan lelap menyusun balok, dll (
fasilitas perkembangan
motorik, sensori,
kognitif, sosial,
kemandirian anak, dll.
).
5. Bantu anak dalam
memenuhi kebutuhan
ADL dan dukung ke
arah. Kemandirian
anak sesuai dengan
indikasi.
6. Jadwalkan sesuai
dengan usia, kondisi,
dan kemampuan anak.
7. Tunjukan pada pasien
tentang tanda-tanda
fisik bahwa aktivitas
melebihi batas.

30
 Gangguan NOC: NIC:
pertumbuhan dan
Pertumbuhan dan 1 Sediakan kebutuhan
perkembangan
perkembangan dapat nutrisi yang ada kuat
berhubungan
mengikuti kurva 2 Monitor BB / TB , buat
dengan oksigenasi
tumbuh kembang catatan khusus sebagai
tidak adekuat,
sesuai dengan usia. monitor.
pemenuhan
3 Kolaborasi intake Fe
nutrisi jaringan Kriteri hasil :
dalam nutrisi
tubuh
Pasien dapat mengikuti
tahap pertumbuhan
dan perkembangan
yang sesuai dengan
usia

Kecemasan NOC: NIC:

keluarga
Tingkat kecemasan 1. Kaji tingkat
berhubungan
ringan pengetahuan orang tua
dengan kurang
tentang kondisi,
pengetahuan
penyakit dan pengobatan
keluarga tentang
Dengan kriteria: anaknya
diagnosa atau
2. Bangun hubungan
prognosis penyakit 1. Orang tua
terapeutik yang
anak. menyatakan cemas
didasarkan pada rasa
berkurang
saling percaya dan
2. Orang tua
saling menghormati.
kooperatif dalam
3. Tunjukkan empati,
proses perawatan
kehangatan, dan
anaknya
ketulusan
4. Berikan penjelasan
tentang kondisi dan
program pengobatan

31
 yang diberika kepada
pasien sesuai dengan
tingkat pendidikan orang
tua.

Resiko tinggi NOC: NIC:

gangguan perfusi
Perfusi jaringan: 1. Lakukan penilaian
jaringan serebral
serebral secara komprehensif
berhubungan
terhadap status
dengan
hemodinamik
peningkatan
Teratasi dengan (memeriksa TD,Pulse,
tekanan
kriteria hasil: Tekanan vena
intrakranial
jugularis, RR)
sekunder abses 1. Tekanan intrakranial
2. Monitor dan catat
otak. tidak meningkat
tekanan darah, denyut
2. Tekanan darah sistol
jantung, irama dan
dan diastol dalam
denyut nadi.
batas normal (tidak
3. Monitor tingkat
meningkat)
kesadaran pasien
3. Tidak ada keluhan
4. Monitor tingkat
nyeri kepala
orientasi pasien
4. Mutah tidak
5. Hindari kegiatan yang
dikeluhkan
dapat meningkatkan
tekanan intra kranial.

32
 BAB III
TINJAUAN KASUS

Pada bab ini penulis akan menguraikan ”Asuhan Keperawatan pada An.A
dengan TOF, PA dan VSD di Ruang IGD Rumah Sakit Pusat Jantung dan
Pembuluh Darah Harapan Kita Jakarta.” Asuhan keperawatan yang dilakukan
selama 1 hari yaitu pada tanggal 14 Juni 2017, yang disusun berdasarkan tahapan
proses keperawatan yang meliputi: Pengkajian, Menentukan Diagnosa, Intervensi,
implementasi dan Evaluasi keperawatan.

3.1 Pengkajian Keperawatan

Dikaji Oleh : Kelompok IV KD III 2017
Hari/Tanggal/Jam : Rabu, 14 Juni 2017/14.15 WIB
Tempat : Ruang Anak, RS Jantung dan Pembuluh darah Harapan
Kita
Metode :Wawancara, Observasi, pemeriksaan fisik, studi
dokumentasi
Sumber : Pasien, keluarga pasien, status pasien

3.1.1 Anamnesa
3.1.1.1 Identitas:
Nama : An. A
Tanggal lahir : 16 Februari 2004 (13 Tahun)
Jeniskelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Suku : Batak
Kebangsaan : Indonesia
Alamat : Desa ajijahe tigapanah Kel. Ajijahe Kec. Tiga
panah Karo
Diagnosa medis : TOF
Tanggal Masuk RS : 14 Juni 2017 Jam 14:00 WIB
No. MR : 2017-42-65-52

33
 Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. P
Umur : 50 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat :Desa ajijahe tigapanah Kel. Ajijahe Kec.
Tiga panah Karo
Hubungan dengan pasien: Ayah kandung

3.1.1.2 Keluhan utama

Klien mengatakan nafasnya sesak

3.1.1.3 Riwayat penyakit sekarang

Klien adalah rujukan RS Adam Malik Medan, datang dengan
keluhan sesak nafas, tampak biru (sianosis) pada mukosa bibir dan
kulit,klien dalam posisi duduk dengan kedua kaki melipat keatas
menempel pada dadanya,klien mengatakan nyeri kepala seperti
berdenyut dengan skala 6 dan lamanya sakit terus menerus dengan
durasi waktu ± 5-6 menit, klien mengatakan keluhan nyeri kepala
dirasakan sejak satu bulan terakhir, klien juga mengeluh ada rasa
mual, dan sebelum ke ruang IGD klien ada muntah 3x di poli.

3.1.1.4 Riwayat penyakit dahulu

Klien didiagnosa memiliki kelaian jantung bawaan sejak usia 2
tahun, karena dikatakan tidak ada obatnya oleh orang tua klien tidak
melanjutkan pengobatan, selama ini klien hanya mengkonsumsi
vitamin dan kontrol ke bidan terdekat saja, 1 tahun terakhir klien
dibawa orang tua klien untuk berobat ke RS Adam Malik, selama satu
tahun terakhir klien mengkonsumsi obat Propanolol 10 mg sehari 3x.
Bulan Desember 2016 klien menjalani tindakan pemeriksaan
chateterisasi, dari hasil chateterisasi klien dirujuk ke RS Jantung dan

34
 Pembuluh darah Harapan Kita untuk mendapatkan perawatan lebih
lanjut.
3.1.1.5 Riwayat kesehatan keluarga
Klien adalah anak pertama dari tiga bersaudara, anggota
keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan yang
diderita klien, ayah klien seorang perokok.
Genogram :

Keterangan : Perempuan Laki-laki

Meninggal Klien
Tinggal satu rumah

Gambar 3.1 Genogram

3.1.1.6 Riwayat kehamilan, persalinan, imunisasi dan tumbuh kembang

3.1.1.6.1 Riwayat Kehamilan :
Selama hamil ibu klien selalu melakukan pemeriksaan
antenatal secara teratur di bidan. Masalah pada saat kehamilan
tidak ada,riwayat mengkonsumsi obat – obatan dan jamu –
jamuan tidak pernah, hipertensi tidak ada, DM tidak ada.
3.1.1.6.2 Riwayat Persalinan :
Berat badan lahir 3100 gram, panjang badan 48 cm,lahir secara
spontandengan cukup bulan, saat lahir klien biru tetapi
langsung menangis.

35
3.1.1.6.3 Riwayat imunisasi :
Imunisasi klien lengkap
3.1.1.6.4 Riwayat tumbuh kembang :
Tumbuh kembang klien sesuai dengan usianya, ibu klien
mengatakan tidak ada masalah dalam pertumbuhan dan
perkembangan anaknya.

3.1.2 Kebiasaan sehari-hari

3.1.2.1 Nutrisi
Dirumah: Ibu klien mengatakan sejak bayi klienminum ASI sampai
usia 6 bulan, Ibu klien mengatakan anaknya cepat lelah saat minum
ASI dan sering berhenti sejenak lalu kemudian melanjutkan minum
ASI nya. Ibu klien mengatakan anaknya sulit untuk makan, hanya
sedikit jika makan.
Di rumah sakit: klien tidak menghabiskan porsi makanan yang
diberikan, hanya setengah porsi yang dimakan klien.
3.1.2.2 Eliminasi
BAK:
Dirumah : klien 5-6x sehari dengan warna kuning jernih dan tidak
ada masalah.
Dirumah Sakit: Selama di IGD klien hanya blm ada BAK.
BAB:
Dirumah : Klien mengatakan BAB 1-2 kali/hari, warna kuning,
konsistensi lunak, tidak ada lendir
Dirumah sakit : Klien belum ada BAB
3.1.2.3 Pola istirahat
Dirumah: Ibu mengatakan pasien tidur selama 2-3 jam, terbangun
sebentar terus tidur lagi, saat tidur kadang –kadang terbangun
karena terkejut.
Dirumah sakit: Ibu mengatakan pasien tidur lebih banyak daripada
di rumah selama 2-4 jam, terbangun sebentar terus tidur lagi,
terbangun karena terkejut oleh karena ada suara.

36
3.1.2.4 Aktifitas
Dirumah: Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya masih banyak
tidur, secara motorik sudah mampu miring tapi belum bisa
kembali ke posisi semula.
Dirumah Sakit : Ibu pasien mengatakan selama di rumah sakit
anaknya sudah bisa miring ke satu sisi dan kembali terlentang
tanpa bantuan.

3.1.3 Tingkat pengetahuan keluarga

Orang tua sudah mengetahui bahwa klien sakit jantung sejak
dalam kandungan pada usia kehamilan 32 minggu.Ibu pasien
mengatakan sudah diberi penjelasan di rumah sakit sebelumnya dan
dan di rumah sakit di mana anaknya sedang di rawat saat ini. Rumah
sakit ini juga sudah memberikan penjelasan tentang tindakan apa
yang sebaiknya dilakukan. Ayah klien pendidikan terakhirnya SMU,
ibu klien pendidikan terakhirnya adalah SMU.

3.1.4 Riwayat sosial ekonomi

Ayah klien merupakan pegawai swasta dan Ibu klien seorang
ibu rumah tangga, secara ekonomi kebutuhan mereka tercukupi.

3.1.5 Mekanisme Koping

Orang tua klien berusaha tegar dalam menghadapai keadaan
yang dialami anaknya, orang tua juga memberikan dukungan yang
positif dengan membawa anaknya unuk diperiksakan sehingga
menjalani perawatan seperti saat ini demi kesembuhan anaknya.

3.1.6 Pemeriksaan fisik

3.1.6.1 Keadaan umum : sedang
Kesadaran : composmentis
Vital sign
Tekanan darah : 124/77 mmHg

37
 Heart Rate : 92 x/menit, nadi teratur dan teraba kuat
Respirasi Rate : 30x/menit
Temperature : 360C
Saturasi 02 : 74%
3.1.6.2 Kepala
Rambut: Rambut lurus dan pendek, berwarna hitam, kulit kepala
bersihdan tidak ada luka, tidak ada benjolan atau massa
di kepala.
Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
tidak ada odema palpebra.
Hidung : simetris, hidung bersih tidak ada mucus.
Mulut : mulut bersih, mukosa bibir kering dan tampak biru
Telinga : simetris, bersih,tidak ada gangguan pendengaran.
3.1.6.3 Paru
Pernafasan 30 x/menit, Bentuk dada cembung, asimetris dan tidak
ada retraksi dinding dada, suara paru vesikuler
3.1.6.4 Jantung :
Frekuensi jantung 92 x/menit, irama teratur, bunyi jantung 1 dan 2
normal, tidak terdengar murmur.
3.1.6.5 Abdomen:
Abdomen soepel, asites tidak ada, bising usus normal, pembesaran
hepar tidak ada.
3.1.6.6 Ekstremitas:
Tidak ada oedema ektremitas, ada clubbing finger, pulsasi teraba
kuat teratur, CRT 5 detik, adanya sianosis.
3.1.6.7 Persarafan:
Tidak ada kejang, tidak ada kelemahan otot, tidak ada spell, skala
nyeri 6/10.
3.1.6.8 Integumen :
Akral dingin, tugor kulit baik, tidak ada ptechie.

38
3.1.6.9 Status antropometri :
Berat Badan : 43 KG
Panjang Badan : 156 cm
Lingkar perut : 67 cm
Lingkar Kepala : 35 cm

3.1.7 Pemeriksaan penunjang

3.1.7.1 Laboratorium tanggal 14/ 06/2017
Tabel 3.1 Tabel Hasil Laboratorium
Parameter Hasil Nilai Rujukan
Blood Gas Electrolit
Actual BE (Blood) 2,4 -3,3-1,2
Saturasi O2 75,5 95-100
pCO2 32,3 26,0-41,0
pO2 35,7 60,0-70,0
HCO3 23,9 16,0-24,0
RDW (CV) 20,4 11,6-13,8
Ureum 18,30 10,70-38,52
Kreatinin 0,63 0,46-0,77
GFR 1
Hb 23,4 11,5-16,5
Hct 73,4 39-49
PH 7,48 7,32-7,49
NRBC 0,0
KHER (MCHC) 31,9 29,0-37,0
LED 1 < 20
Leukosit 7880 3600-9100
Trombosit 167 150-350
Basofil absolut 71 0-20
Eosinofil absolut 0 20-850
Batang absolut 0
Segmen absolut 5713 1800-8000

39
 Limfosit absolut 1529 1800-8000
Monosit absolut 567 0-800
Natrium 138 135-145
Kalium 3,8 35-4,5
Clorida 106

Tgl 15/6/2017 (post plebotomy)

Hb 17 11,5-16,5
Hct 51 39-49
Leukosit 7880 3600-9100
Trombosit 167 150-350

3.1.7.2 Foto Rontgen

Gambar 3.2 Foto Rontgen Pasien

CTR 45%, segmen aorta normal, segmen pulmonal normal,

pinggang jantung positif, apek dounward, oligemini positif, dan
adanya scoliosis
3.1.7.3 Echochardiogram
Tanggal 14-06-2017

40
 Gambar 3.3 Echochardiogram Pasien
- Situs solitu, AV – VA concordance
- Semua PV ke LA
- ASD (-), PDA (-)
- VSD pm besar diameter16 mm, R →R
- PS infundibular severe, very tight, hampir tidak ada flow, RV
– PA gradient 80 mmHg
- Overriding aorta kurang lebih 50%
- PA konfluens, RPA = LPA = 7 mm
- Arkus aorta dikiri, coarctasio (-)
Fungsi sistolik LV baik, EF 85%, kontraktilitas RV baik, Tapol
2,0 cm.
3.1.7.4 EKG

Gambar 3.4 EKG Pasien

41
 Sinus rhytm, rate 121x/m, Axis RAD, P Wave normal, ST- T
changer negatif, PR interval 0,16 second, QRS sempit 0,08
second.

3.1.7.5 CT Scan

Gambar 3.5 CT Scan Pasien

SAH di sub arachnoid kanan dan kiri.

3.1.8 Obat-obatan selama perawatan
Proponolol3 x 1mg (Peroral)

3.2 Analisa data

Berdasarkan hasil pengkajian keperawatan yang telah
dilakukan maka diperoleh analisa data dan diagnosa keperawatan
sebagai berikut :

Tabel 3.2 Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Masalah

1 DS: klien mengatakan satu bulan terakhir ini Agen cedera Nyeri
sering mengeluh nyeri kepala biologis
- P: Nyeri
- Q: seperti berdenyut

42
 - R: daerah kepala keseluruhannya
terutama daerah kanan dan kiri
- S: skala 6
- T: terus menerus, sekitar 5-6 menit
DO:
- Ekspresi wajah klien tegang
menahan sakit
- Klien lebih banyak berdiam sambil
memegang daerah kepala sesekali
2 DS : Ibu pasien mengatakan bahwa klien Penurunan Perubahan
diketahui biru kembali sejak usia 2 sirkulasi perfusi
tahunsaat klien melakukan aktivitas (hipoksia jaringan.
berlebihan, setelah lahir tidak pernah kronis
biru lagi. serangan
DO : sianotik akut).
- Akral dingin
- Mukosa Bibir dan ekstremitas sianosis
- Clubbing finger
- TD 124/77mmhg
- HR 92 x/menit
- RR 30 x/menit
- Saturasi O2 74%
- CRT 5 detik
- Hb: 23,4 gr%
- Ht: 73,4%
- Hasil ECHO :
- Situs solitu, AV – VA concordance
- Semua PV ke LA
- ASD (-), PDA (-)
- VSD pm besar diameter16 mm, R →R
- PS infundibular severe, very tight,
hampir tidak ada flow, RV – PA gradient

43
 80 mmHg
- Overriding aorta kurang lebih 50%
- PA konfluens, RPA = LPA = 7 mm
- Arkus aorta dikiri, coarctasio (-)
- Fungsi sistolik LV baik, EF 85%,
kontraktilitas RV baik, Tapol 2,0 cm.

3 DS : Ibu pasien mengatakan bahwa pasien Hipoksia Resiko

diketahui biru sejak lahir dan akan tampak jaringan terjadinya
bertambah biru jika klien kelelahan meningkat spell
beraktivitas, jika kelelahan klien spontan pada berulang.
melakukan squatting peningkatan
DO : aktifitas.
- Akral dingin
- CRT 5 detik
- Mukosa Bibir dan ekstremitas sianosis,
- Clubbing finger
- Pasien dalam posisi squatting saat
dibawa ke ruang IGD
- TD 124/77mmhg
- HR 92x/menit
- RR 30x/menit
- Saturasi O2 74%
- Hb: 23,4 gr/dl
Ht: 73,4%
DS: klien mengatakan satu bulan terakhir ini
sering mengeluh nyeri kepala
- P: Nyeri
- Q: seperti berdenyut
- R: daerah kepala keseluruhannya
terutama daerah kanan dan kiri
- S: skala 6

44
 - T: terus menerus, sekitar 5-6 menit
DO:
- Ekspresi wajah klien tegang
menahan sakit
- Klien lebih banyak berdiam sambil
memegang daerah kepala sesekali
4 Ds : Ibu klien mengatakan anaknya mudah Ketidak Intoleransi
lelah, tidak dapat melakukan aktivitas seimbangan aktifitas
seperti anak seusianya antara suplai
dan kebutuhan
Klien mengatakan dadanya sering
oksigen
berdebar-debar dan disetai sesak nafas
bila setelah melakukan aktifitas yang
agak berat, seperti berjalan agak jauh.

Do :
- Saturasi : 74%
- Hasil lab:
HB : 23,4 gr%
Hematokrit : 73,4%
AGD : alkalosis respiratori
terkompensasi
- Hasil echocardigram:
- Situs solitu, AV – VA
concordance
- Semua PV ke LA
- ASD (-), PDA (-)
- VSD pm besar diameter16 mm,
R →R
- PS infundibular severe, very
tight, hampir tidak ada flow, RV
- PA gradient 80 mmHg
- Overriding aorta kurang lebih

45
 50%
- PA konfluens, RPA = LPA = 7
mm
- Arkus aorta dikiri, coarctasio (-)
- Fungsi sistolik LV baik, EF
85%, kontraktilitas RV baik,
Tapol 2,0 cm.
- Hasil X-ray Thorax : CTR 45%,
segmen aorta normal, segmen
pulmonal normal, pinggang jantung
positif, apek dounward, oligemini
positif, dan adanya scoliosis

5 Ds :Klien mengatakan perutnya terasa mual Peningkatan Mual

TIK
Klien mengatakan sebelum masuk IGD
ada muntah 3x di poli

Do : Klien sesekali memegang daerah

perutnya

6 DS: Ibu pasien mengatakan ketidaktahuan Kurangnya Defisit

tentang perkembangan kondisi sakit informasi pengetahuan
anaknya keluarga
DO: Ibu pasien sering bertanya kepada
perawat tentang tindak lanjut
pengobatan anaknya

3.3 Prioritas Masalah Keperawatan

3.3.1 Nyeri berhubungan dengan agent cedera
3.3.2 Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan
sirkulasi (hipoksia kronis serangan sianotik akut)

46
3.3.3 Resiko terjadinya sphell berulang berhubungan dengan
hipoksia jaringan meningkat pada peningkatan aktifitas.
3.3.4 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan oksigen
3.3.5 Mualberhubungandengan peningkatan TIK
3.3.6 Defisite pengetahuan keluarga berhubungan dengan kurangnya
informasi

47
3.4 Intervensi Keperawatan
Tabel 3. 3 Tabel Intervensi Keperawatan
NO Diagnosa keperawatan NOC NIC Rasional
1 Nyeri berhubungan dengan Setelah diberikan asuhan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Dengan pengkajian yang tepat
agent cedera, ditandai dengan: keperawatan selama 1 x komprehensif termasuk lokasi, durasi maka diharapkan dapat
DS: klien mengatakan satu 24 jam diharapkan dan karakteristik. meberikan asuhan keperawatan
bulan terakhir ini sering kebutuhan nutrisi 2. Observasi reaksi non verbal dari yang tepat sesuai dengan
mengeluh nyeri kepala terpenuhi dengan keidaknyamanan. kebutuhan klien.
- P: Nyeri kriteria hasil : 3. Kontrol lingkungan yang dapat
- Q: seperti berdenyut 1. Nyeri terkontrol mempengaruhi nyeri seperti suhu 2. Reaksi nonverbal merupakan
- R: daerah kepala 2. Skala nyeri berkurang ruangan, ketenangan dan salah satu evaluasi dari hasil
keseluruhannya terutama (1-2) pencahayaan ruangan. intervensi.
daerah kanan dan kiri 3. HR dalam batas 4. Ajarkan klien teknik relaksasi dengan 3. Lingkungan yang nyaman bagi
- S: skala 6 klien diharapkan dapat
normal (60-100x/mnt) nafas dalam saat rasa nyeri timbul.
- T: terus menerus, sekitar 5-6 membuat rileks klien sehingga
. 5. Anjurkan klien untuk beristirahat saat
menit dapat mempengaruhi tingkat
nyeri timbul.
DO: nyeri.
6. Kolaborasi dengan dokter untuk
- Ekspresi wajah klien tegang
pemberian analgesic. 4. Teknik relaksasi (nafas dalam)
menahan sakit
7. Tentukan lokasi, derajat dan diharapkan dapat mengalihkan

48
- Klien lebih banyak berdiam karakteristik nyeri sebelum rasa nyeri ke konsentrasi
sambil memegang daerah pemberian obat. pengaturan nafas sehingga
kepala sesekali 8. Cek instruksi dokter tentang jenis nyeri dapat terkontrol.

HR: 92x/mnt obat, dosis dan frekuensi. 5. Dengan istirahat diharapkan

9. Monitor vital sign. dapat memberikan rasa
nyaman.

6. Dengan terapi analgesic pada

skala nyeri yang tidak dapat
dikontrol diharapkan dapat
membantu menekan skala
nyeri.

7. Diharapkan pemberian terapi

sesuai dengan kebutuhan.

8. Sebagai tindakan keselamat

pasien terhadap penggunaan
high alergi.

9. Evaluasi adanya perubahan

tanda vital.

49
 10. Respon klien menunjukan
keberhasilan tindakan
keperawatan yang diberikan.

2 Perubahan perfusi jaringan Setelah dilakukan 1. Kaji sistem sirkulasi (TD, nadi, 1. Vasokontriksi sistemik
berhubungan dengan asuhan keperawatan pengisian kapiler, saturasi O2, akral, diakibatkan oleh penurunan
penurunan sirkulasi (hipoksia dalam 1 x 24 jam, pasien warna dan kehangatan kulit). curah jantung. Mungkin
kronis serangan sianotik akut),
dapat mempertankan dibuktikan oleh penurunan
ditandai dengan:
menunjukkan perfusi perfusi.
DS : Ibu pasien mengatakan
bahwa klien diketahui biru jaringan adekuat. 2. Kaji adanya demam, dehidrasi dan 2. Mengetahui secara akurat agar
kembali sejak usia 2 tahun Kriteria hasil : tanda lain yang dapat meningkatkan tidak terjadi gejala yang lebih
saat klien melakukan 1. Keseimbangan cairan kebutuhan oksigen jaringan. berat seperti disritmia atau akut
aktivitas berlebihan, setelah dan elektrolit lung oedema.
lahir tidak pernah biru lagi.
dipertahankan 3. Pemeriksaan kadar Hb dan Ht (pada 3. Hb yang rendah dapat
DO :
2. Tanda-tanda vital pasien dengan TOF dipertahankan mengakibatkan menurunnya
- Akral dingin
- Bibir dan ekstremitas dalam batas normal (15 - 20 gr%) oksigen yang dibawa sewaktu
sianosis(clubbing finger) sesuai umur, saturasi perfusi jaringan.
- TD 124/77mmhg tidak turun. 4. Observasi perubahan status mental : 4. Dapat menunjukkan tidak
- HR 92 x/menit 3. Akral hangat. letargi, bingung, disorientasi dan adekuatnya perfusi jaringan
- RR 30 x/menit

50
- Saturasi O2 74% 4. Kesadaran klien penurunan kesadaran. serebral akibat penurunan
- CRT 5 detik compos mentis curah jantung.
- Hb: 23,4 gr% 5. Tidak ditemukan 5. Menurunkan kebutuhan tubuh
- Ht: 73,4% 5. Batasi aktivitas yang membuat klien
adanya motle, pulsasi cepat lelah. terhadap oksigen.
- Hasil ECHO :
perifer kuat dan sama 6. Intake yang adekuat
- Situs solitu, AV – VA
concordance pada kedua 6. Observasi intake dan output secara mengurangi resiko gangguan
- Semua PV ke LA ekstremitas. adekuat, optimalkan perfusi jaringan difusi akibat viskositas darah
- ASD (-), PDA (-) 6. CRT < 3 detik. ke organ dengan memberikan yang meningkat.
- VSD pm besar diameter16 tambahan cairan melalui IV line. 7. Membantu meningkatkan
mm, R →R 7. Berikan oksigen low flow low suplay oksigen dalam jaringan
- PS infundibular severe, very konsentrasi sesuai kolaborasi
tight, hampir tidak ada flow,
RV – PA gradient 80 mmHg
- Overriding aorta kurang lebih
50%
- PA konfluens, RPA = LPA =
7 mm
- Arkus aorta dikiri, coarctasio
(-)
Fungsi sistolik LV baik, EF

51
 85%, kontraktilitas RV baik,
Tapol 2,0 cm

3 Resiko terjadinya spell Setelah dilakukan asuhan 1 Monitor tanda-tanda vital (Blood 1. Penurunan tanda-tanda vital
berulang berhubungan dengan keperawatan selama 1 x Pressure, Heart Rate, Respirasi Rate, secara signifikan dapat
hipoksia jaringan meningkat 24jam serangan spell Suhu, Saturasi). mengindikasikan potensi
pada peningkatan aktifitas, tidak terjadi. terjadinya spell dikarenakan
ditandai dengan: Kriteria hasil : penurunan curah jantung.
DS : Ibu pasien mengatakan 1. Tidak ditemukan 2 Kenali secara dini adanya tanda- 2. Pencegahan spell dapat
bahwa pasien diketahui biru tanda-tanda spell, tanda spell, seperti klien bertambah dilakukan dengan mengetahui
sejak lahir dan akan tampak seperti ; sianosis yang sianosis, peningkatan frekuensi tanda-tanda spell.
bertambah biru jika klien bertambah, pernapasan pernapasan, gelisah, lemas kesadaran
kelelahan beraktivitas, jika cepat dan dalam, menurun dan kejang.
kelelahan klien spontan kesadaran menurun
melakukan squatting. dan kejang. 3 Ciptakan lingkungan yang tenang, 3. Lingkungan yang nyaman dapat
DO : 2. Tanda-tanda vital hindari lingkungan penuh stress. menurunkan kecemasan dan
- Akral dingin dalam batas normal stressor pada anak.
- CRT 5 detik sesuai umur. 4 Batasi aktivitas dan pengunjung. 4. Aktivitas yang berlebih dapat
- Bibir dan ekstremitas 3. Akral hangat. memicu terjadinya spell.

52
 sianosis, Kesadaran klien compos 5 Observasi adanya serangan sianotik. 5. Tanda dan gejala yang dapat
- Clubbing finger mentis. dilihat secara nyata sebelum
- Pasien dalam posisi terjadinya spell.
squatting saat dibawa ke 6 Atur posisi squatting atau knee chest 6. Meningkatkan aliran ke paru-

ruang IGD jika terjadi tanda-tanda spell mulai paru.

terjadi.
- TD 124/77mmhg
- HR 92x/menit
7 Beri makanan yang lunak dan mudah 7. Menghindari kelelahan saat
- RR 30x/menit
dicerna. makan yang mengakibatkan
- SPO2:74%
desaturasi.
- Hb: 23,4 gr/dl
Ht: 73,4% 8 Kolaborasi pemberian O2/obat 8. Menghindari terjadinyahal-hal
batuk/penurun panas/pelunak yang dapat meningkatkan resiko
faeses/penenang serta propanolol terjadinya spell seperti
jika diperlukan, cegah faktor risiko mengejan, anemia, dehidrasi,
seperti menangis, anemi, dehidrasi demam, kedinginan.
dan kedinginan.
9 Berikan pendidikan kesehatan 9. Dengan memberikan informasi
mengenai cara penanganan dan dan pendidikan kesehatan

53
 perawatan spell. kepada keluarga diharapkan
agar resiko spell di rumah dapat
terhindari.
10 Evaluasi respon pasien. 10. Mengetahui perkembangan
kondisi pasien dalam pemberian
tindakan.

54
 3.5 Implementasi Keperawatan
Tabel 3.4 Tabel Implementasi Keperawatan
Tgl/jam Diagnosa Implementasi TTD
14 Juni 17 Nyeri berhubungan 1. Mengobservasi tanda-tanda vital,
Pk 14.15 dengan agent cedera termasuk mengkaji skala nyeri,
karakterisik, lokasi dan durasi nyeri.
2. Memberikan lingkungan yang tenang
dan nyaman.
Evaluasi proses :
- TTV, TD: 124/77 mmhg, HR:
92x/menit, RR: 30x/menit, S: 36˚C
Pk 14.30 - Skala nyeri 6, nyeri disekitar kepala
seperti berdenyut dan hilang timbul.
- Menganjurkan klien untuk melakukan
tehnik relaksasi dgn nafas dalam.
3. Melakukan kolaborasi dengan dokter
untuk dan pemberian 02.
Pk 17.00 Evaluasi proses
- O2 terpasang 4 liter/menit
- SPO2 94%
4. Mengobservasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
Pk 20.00 Evaluasi proses :
- klien tampak tenang
5. Mengevaluasi respon klien tentang
nyeri
Evaluasi proses :
P : Nyeri berkurang, Q : seperti berdenyut,
R : kepala, S : skala 3, T : 2-3 menit

14 juni 17 Gangguan perfusi 1. Mengorentasikan bahwa klien saat ini

Pk 14.15 jaringan berhubungan berada di ruang IGD

55
 dengan penurunan 2. Mengkaji Vital Sign, Keadaan Klinis.
sirkulasi (hipoksia Evaluasi proses :
kronis, serangan - HR : 92 x/mnt, RR : 30 x/mnt, Suhu :
sianotik akut) 36 C, akral hangat, mukosa bibir
tampak biru, warna kulit gelap, SpO2
74 %, CRT 5 detik.
- Pasien tidak demam, tidak ada tanda-
tanda dehidrasi.
Pk 14.30 3. Melakukan pemeriksaan darah terutama
AGD, dan kadar Hb, Ht.
4. Memberikan pasien oksigen low flow
low konsentrasion sesuai kolaborasi
dokter.
Evaluasi proses :
- pasien terpasang kanul binasal 4
ltr/mnt.
- Sesak berkurang, RR diukur ulang 24
x/mnt.
- AGD : alkalosis respiratori
terkompensasi
- HB : 23,4 gr%
- Hematokrit : 73,4%
Pk 14.35 5. Melakukan kolaborasi dalam pemberian
terapi cairan (IV Line).
Evaluasi proses:
- IV line terpasang di vena radius dextra
dengan terapi RL 1000 cc/8 jam
pertama.
Pk 17.00 6. Mengobservasi intake dan output
pasien, serta membatasi aktivitas
pasien.

56
 Evaluasi proses :
- Klien tidak banyak minum, hanya
sesekali tetapi habis dalam 1 gelas air
putih (±200ml), selama sore ( klien
hanya 1x BAK ± 200cc-250cc)
- Pasien beraktivitas di tempat tidurnya
dan tidak turun dari tempat tidur.

14 Juni 17 Resiko terjadinya 8. Melakukan pengukuran vital sign,

Pk 14.15 spell berulang merekam EKG dan menciptakan
berhubungan dengan
lingkungan yang tenang dengan
hipoksia jaringan
meningkat pada membatasi pengunjung.
peningkatan aktivitas.
Evaluasi proses :
- TD : 124/77 mmHg, HR : 92 x/mnt, RR
: 30 x/mnt, SpO2 : 74 %
- EKG: Sinus rhytm, rate 121x/m, Axis
RAD, P Wave normal, ST- T changer
negatif, PR interval 0,16 second, QRS
sempit 0,08 second.
Pk 17.00
9. Mengobservasi adanya tanda-tanda
spell.

Evaluasi proses :
- kesadaran compos mentis, klien tampak
sianosis, tidak gelisah, klien dalam
posisi bebaring miring dengan melipat
kedua kaki menempel pada dada.
10. Melakukan kolaborasi dalam
pemberian terapi O2 4 ltr/mnt.
Evaluasi proses:
- SPO2 96%

57
 11. Memberikan Diit DJ II
Evaluasi proses :
Pk 20.00 - Porsi yang dihabiskan hanya setengah
dari porsi yang disajikan
5. mengobservasi vital sign
6. mengobservasi adanya serangan sianotik.
Evaluasi proses :
-Sianotik tidak ditemukan
-CRT 3detik
-vital sign TD : 120/ 70 mmhg, HR : 88
x/mnt, RR : 18 x/mnt, S : 36˚C, SPO2 96%
12.
15 Juni 17 Nyeri berhubungan 1. Mengobservasi tanda-tanda vital,
Pk 08.00 dengan agent cedera mengkaji skala nyeri, karakterisik,
lokasi dan durasi nyeri.
2. Memberikan lingkungan yang tenang
dan nyaman.
Evaluasi proses :
- TTV, TD: 115/77 mmhg, HR:
82x/menit, RR: 22x/menit, S: 36,5˚C
- Skala nyeri 2, nyeri disekitar kepala
seperti berdenyut dan hilang timbul.
Pk 09.30 3. Menganjurkan klien untuk beristirahat
4. Mengobservasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
Evaluasi proses :
- klien tampak tenang
Pk 11.05 5. Mengevaluasi respon klien tentang
nyeri

58
 Evaluasi proses :
- P : Nyeri berkurang, Q : seperti
berdenyut, R : kepala, S : skala 2, T :
±2 menit

15 Juni 17 Gangguan perfusi 1. Mengkaji Vital Sign, Keadaan Klinis.

Pk 08.00 jaringan berhubungan Evaluasi proses :
dengan penurunan TD : 110/70, HR : 78 x/mnt, RR : 20
sirkulasi (hipoksia x/mnt, Suhu : 36˚C, akral hangat, mukosa
kronis, serangan bibir lembab, SpO297%
sianotik akut) 2. Mengobservasi intake dan output
pasien, serta membatasi aktivitas
pasien.
Evaluasi proses :
- Klien banyak minum air putih ±250ml,
BAK ± 150cc
- Pasien beraktivitas di tempat tidurnya
dan tidak turun dari tempat tidur.
Pk 10.30 3. Memberikan pasien oksigen low flow
low konsentrasion sesuai kebutuhan.
Pk 12.00 4. Memberi diit untuk makan siang
Evaluasi proses :
- pasien terpasang kanul binasal 4
ltr/mnt.
- Sesak berkurang, RR diukur ulang 20
x/mnt.
- Klien menghabiskan porsi makanannya
yang disajikan.

15 Juni 17 Resiko terjadinya 1. Melakukan pengukuran vital sign,

Pk 09.15 spell berulang menciptakan lingkungan yang
berhubungan dengan
hipoksia jaringan

59
 meningkat pada nyaman.
peningkatan aktivitas.
Evaluasi proses :
- TD : 110/70 mmHg, HR : 78 x/mnt, RR
: 20 x/mnt, SpO2 : 94 %.
2. Mengobservasi apabila ada tanda-
tanda spell.

Evaluasi proses :
- kesadaran compos mentis, klien tampak
sianosis, tidak gelisah, klien dalam
posisi bebaring miring dengan melipat
Pk 12.00 kedua kaki menempel pada dada
3. Memberikan Diit DJ II
Evaluasi proses :
- Porsi yang dihabiskan hanya setengah
dari porsi yang disajikan
4. Mengobservasi vital sign
5. Mengobservasi adanya serangan
sianotik
Evaluasi proses :
- Sianotik tidak
ditemukan
- CRT 3detik
- vital sign TD : 120/ 70 mmhg, HR: 88
x/mnt, RR : 18 x/mnt, S : 36˚C

3.6 Evaluasi Keperawatan

Tabel 3.5. Tabel Evaluasi Keperawatan
Tgl/Jam Diagnosa Catatan Perkembangan TTD

14Juni 17 Nyeri berhubungan S : Klien mengatakan nyeri berkurang.

dengan agent cidera P : Nyeri, Q : seperti berdenyut, R :

60
 Pk 21.00 kepala, S : skala 3 T : 2-3 mnt.
O: Keadaan umumm membaik,
kesadaran composmentis, HR : 89
x/menit, TD : 118/75, RR :
18x/mnt, S : 36,3˚C SPO2 96%
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,9, dan 10
dilanjutkan
Intervensi tambahan: rencana
tindakan kolaborasi pemeriksaan ct
scan kepala tanpa kontras cito.

14 Juni 17 Gangguan perfusi S :Klien mengatakan sesaknya

jaringan berhubungan berkurang
Pk 21.00
dengan penurunan O : TTV, TD : 118/75 mmHg, HR : 89
sirkulasi (hipoksia x/mnt, RR : 18 x/mnt S : 36,3˚C
kronis, serangan SPO2 : 96%, O2 4 L/mnt, mukosa
sianotik akut). bibir tampak kering, akral hangat,
clubbing finger (+), HB 23,4 gr/dl,
CRT: 3 detik
A : Masalah Perfusi jaringan belum
teratasi
P : Intervensi 1,2,3,4,5,6 dan 7
dilanjutkan
Intervensi tambahan : Kolaborasi
untuk dilakukan rencana tindakan
Plebotomi 250 ml.

14 Juni 17 Resiko terjadinya S : Ibu klien mengatakan klien akan

spell berulang tampak biru jika klien melakukan
Pk 21.00
berhubungan dengan aktivitas berlebih.
hipoksia jaringan O : -Keadaan umum membaik,

61
 meningkat pada kesadaran composmentis
peningkatan aktivitas - TTV, TD : 118/75 mmHg, HR : 89
x/mnt, RR : 18 x/mnt, SPO2 96%
S : 36,3˚C, O2 nasal 4 L/mnt
- Akral hangat
- CTR 3 detik, Clubbing finger (+)
A : Masalah resiko Spell berulang tidak
terjadi
P : Intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8, dan 9
dilanjutkan

15Juni 17 Nyeri berhubungan S : Klien mengatakan nyeri sudah

dengan agent cidera berkurang
Pk 12.00
P : Nyeri, Q : seperti berdenyut, R :
kepala, S : skala 2, T : 2-3 mnt.
O: Keadaan umum membaik, kesadaran
composmentis
Vital sign : TD : 110/75 mmHg,
HR : 83 x/mnt, RR : 22 x/mnt,
SPO2 95% S : 36,2˚C O2 nasal 3
L/mnt
Hasil CT-Scan Kepala : SAH pada
kanan dan kiri
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi distop, klien dirujuk ke
RS pusat otak untuk penanganan
SAH lebih lanjut.
15Juni 17 Gangguan perfusi S :Ibu Klien mengatakan bahwa klien
jaringan berhubungan diketahui mengalami kelainan
Pk 12.00
dengan penurunan jantung sejak usia 2 thn
sirkulasi (hipoksia O : Keadaan umum membaik
kronis, serangan
vital sign TD : 120/ 70 mmHg, HR:

62
 sianotik akut). 88 x/mnt, RR : 18 x/mnt, S : 36˚C,
clubbing finger (+), HB 17 gr/dl
A : Masalah Perfusi jaringan belum
teratasi
P : Intervensi di stop, klien dirujuk ke
RS PON untuk tindak lanjut
perawatan cerebral.

15 Juni 17 Resiko terjadinya S : Ibu klien mengatakan bahwa klien

spell berulang selama ini tidak banyak melakukan
Pk 12.00
berhubungan dengan aktivitas.
hipoksia jaringan O : Keadaan umum lemah, TTV, TD :
meningkat pada 110/75 mmHg, HR : 83 x/mnt, RR :
peningkatan aktivitas 22 x/mnt, SPO2 95% S : 36,2˚C O2
4 L/mnt,Akral hangat, Clubbing
finger (+)
A : Masalah resiko Spell berulang tidak
terjadi
P : Intervensi di stop, klien dirujuk ke
RS PON untuk tindak lanjut
perawatan cerebral.

63
 BAB IV

PEMBAHASAN

4.1 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Berdasakan hasil pengkajian dan menurut beberapa teori penyebab
terjadinya Tetralogy of fallot adalah akibat adanya gangguan atau kegagalan
pada tahapan embryogenesis jantung, dimana terdiri dari 4 tahapan yaitu :
Tubing ( pembentukan buluh jantung ), cardiac looping ( pembentukan jerat
jantung ), septasi ( pembentukan sekat jantung ) dan migrasi ( pergeseran
bagian-bagian jantung sebelum mencapai bentuk akhir ). Terutama pada saat
embrio berusia tiga minggu sampai delapan minggu intrauteri, dimana terjadi
pembentukan ruang-ruang di jantung.

Pada tahap ini kemungkinan kelainan bisa tidak terjadi karena selama
hamil ibu klien selalu melakukan pemeriksaan antenatal secara teratur dan
tidak ada masalah pada saat kehamilan dan ibu klien tidak ada riwayat
penyakit sebelumnya. Tetapi kelainan ini bisa saja terjadi karena ayah dan
kakek (orang tua kandung ayah) klien adalah seorang perokok yang tinggal
dalam satu rumah, dimana itu bisa menjadi factor penyebab karena
lingkungan yang tidak sehat (polusi).

Berdasarkan teori pada manifestasi klinis tidak ditemukan kelainan pada

bentuk tulang belakang, tetapi pada klien ini ditemukan adanya kelainan
bentuk tulang belakang yaitu Skoliosis. Kelompok menyimpulkan
kemungkinan kelainan ini disebabkan oleh karena klien sering melakukan
posisi Squating akibat mekanisme kompensasi tubuh untuk meningkatkan
aliran ke paru-paru agar oksigen yang masuk ke sistemik meningkat, sehingga
perfusi ke jaringan terpenuhi.

4.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Berdasarkan hasil pengkajian keperawatan yang dilakukan kelompok dan
dari beberapa pemeriksaan penunjang lainnya pada klien An. A ditemukan

64
 beberapa diagnosa keperawatan yang bisa diangkat, tetapi kelompok hanya
memprioritaskan 3 diagnosa utama, yaitu :

1. Nyeri berhubungan dengan agent cedera.

2. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan sirkulasi
( hipoksia kronis serangan sianotik akut )
3. Resiko terjadinya Spell berulang berhubungan dengan hipoksia
jaringan meningkat pada peningkatan aktivitas.

Berdasarkan teori pada asuhan keperawatan anak dengan kasus TOF

ditemukan bebrapa diagnosa keperawatan, sedangkan pada kasus yang
didapat kelompok menemukan 6 diagnosa keperawatan dengan 3 diagnosa
keperawatan berdasarkan prioritas masalah yang apabila tidak ditangani
sesegera mungkin dapat memperburuk atau bahkan menimbulkan komplikasi
baru pada klien. Di harapkan dari 3 diagnosa keperawatan yang diangkat
tersebut dapat mengatasi masalah keperawatan utama pada klien.

4.3 INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Dalam melakukan intervensi keperawatan, kelompok belum melakukan
secara menyeluruh dikarenakan ketidakcukupan waktu dalam memberi
asuhan keperawatan yang hanya dalam 1 shift. Namun demikian intervensi
keperawatan tetap dilakukan secara continue dengan berkolaborasi dengan
tenaga kesehatan lainnya. Intervensi keperawatan juga dapat dilakukan secara
mandiri kepada klien dan keluarga dengan montoring dan juga edukasi.

Terapi propanolol diberikan untuk kasus TOF dengan riwayat spell,

terapi ditujukan untuk memutus patofisiologi serangan tersebut karena dapat
mengakibatkan komplikasi serius pada system saraf pusat. Dalam hal ini
perawat dapat berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapi,
pemeriksaan diagnostic, mengevaluasi keadaan klien dan juga untuk
mencegah komplikasi.

65
4.4 EVALUASI
Dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien, evaluasi yang di
dapat baru teratasi sebagian hal ini dikarenakan waktu yang terbatas dan
fasilitas rumah sakit yang hanya khusus untuk penanganan cardiovasculer
saja, sedangkan pada klien juga memiliki kelainan/permasalahan pada
cereberalnya sehingga pasien harus dirujuk ke rumah sakit yang memiliki
fasilitas khusus pada penanganan cerebralnya terlebih dahulu, dimana
akhirnya:

1. Evaluasi keperawatan tentang nyeri berhubungan dengan agent cedera

menunjukan masalah teratasi sebagian, hal ini ditujukan dari keterangan
klien yang mengatakan nyeri berkurang, yang awalnya skala nyeri 6
menjadi skala nyeri 2. Dan juga ditandai dengan tanda-tanda
hemodinamik yang stabil.
2. Evaluasi keperawatan tentang perfusi jaringan berhubungan dengan
penurunan sirkulasi ( Hipoksia kronis serangan sianotik akut )
menunjukan masalah masih belum teratasi.
3. Evaluasi keperawatan tentang resiko terjadinya spell berulang
berhubungan dengan hipoksia jaringan meningkat pada peningkatan
aktivitas. Menunjukan masalah tidak terjadi selama pasien dirawan di
ruang IGD hal ini ditunjukan dari kondisi klien yang tidak mengalami
spell selama klien berada di ruangan.
Kriteria hasil yang di buat tidak terlalu tinggi, karena hanya di kerjakan
kurang dari 24 jam dari kompleksnya permasalahan yang dimiliki pasien.
Oleh sebab itu perlu dilakukan intervensi keperawatan lebih lanjut. Dalam
kasus ini beberapa diagnosa keperawatan belum teratasi.

66
 BAB V
PENUTUP

5.1 KESIMPULAN
Tetralogy of Fallot merupakan sekumpulan kelainan jantung bawaan yang
terdiri dari stenosis pulmonal, ventrikel septum defek, overriding aorta, serta
hipertrofi ventrikel kanan. Keempat kelainan tersebut merupakan penyebab
aliran darah yang menuju ke paru-paru menjadi berkurang dan juga dapat
mengakibatkan bercampurnya darah yang kaya oksigen dengan darah yang
tidak teroksigenasi di dalam jantung, sehingga oksigen yang di alirkan ke
seluruh tubuh menjadi rendah oksigen sehingga menyebabkan sianosis pada
penderitanya. Tidak semua kasus TOF mengalami spell yang diakibatkan oleh
hipoksia berat.
Untuk penanganan TOF dengan pembedahan dapat dilakukan dengan 2
jenis tindakan, yaitu : yang pertama dengan prosedur paliatif (shunt) dimana
dilakukan 2x pembedahan. Dan prosedur total koreksi adalah pembedahan
yang diakukan 1x. Dimana masing-masing prosedur tindakan memiliki
indikasi dan kriteria yang berbeda. Asuhan keperawatan pada kasus TOF tidak
semua sesuai dengan apa yang didapat pada teori khususnya pada kasus yang
ditemukan oleh kelompok (An.A).
Pencegahan asuhan keperawatan kepada pasien dan keluarga yang
terpenting adalah membantu pasien dan keluarga dalam memenuhi kebutuhan
agar pasien dan keluarga dapat melakukan upaya-upaya pencegahan
perburukan maupun komplikasi.

5.2 SARAN
Dalam rangka meningkatkan dan memperbaiki kualitas pelayanan
keperawatan pada pasien dengan kelainan jantung bawaan, diharapkan peran
perawat dan tenaga medis lainnya dapat meningkatkan kualitas dalam
memberikan asuhan keperawatan salah satu yang penting demi menunjang
kualitas pelayanan maka pendidikan kesehatan kepada orang tua diharapkan
dapat ditingkatkan.

67
 Diharapkan dengan adanya makalah ini sedikit banyak dapat membantu
sebagai bahan pertimbangan bagi teman-teman sejawat dalam memberikan
asuhan keperawatan pada pasien dengan kelainan jantung bawaan.

68
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek. Butcher. Dochterman. Wagner (2016). Nurshing Intervention

Classification. 6th edition.Singapore : Elseiver.

Darmadi, Ruslie. H. Riska. 2013. Diagnosis dan Tata Laksana Tetralogy

Of Fallot. CKD-202/ vol. 40 no. 3. Diperoleh dari www. Kalbemed. Com,
Diunduh pada tanggal 15 Juni 2017 Pk. 17.00 WIB

Kajian pustaka. 2012. Peran Perawat Sebagai Pemberi Asuhan

Keperawatan, Diperoleh dari http://www.kajianpustaka.com/2012/10/peran-
perawat-asuhan-keperawatan.html., diunduh pada tanggal 1 Juni 2017 Pk. 20.00
WIB.

NANDA International Inc.; diagnosis keperawatan: definisi dan

klasifikasi. (2015-2017) edited by T Heather Herdman Willey Blackwell.
Jakarta: EGC.

Modul. 2017. Pelatihan Keperawatan Kardiovaskuler Tingkat Dasar

Jakarta: Devisi pendidikan dan latihan Rumah Sakit Jantung Dan Pembuluh Darah
Harapan Kita.

Moorhead. Johnson. L. Maas. Swanson. Nursing Out comes Classification

(2016). 5th Indonesian edition.Singapore: Elseiver.

Muttaqin, Arif. 2012. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan

Gangguan Sistem Kardiovaskular Dan Hemologi, Jakarta : Salemba Medika.

Nasution, H. Akhyar. 2008. Penatalaksanaan Perioperatif Pada Tetrologi

Of Fallot. Universitas Sumatera Utara. Diperoleh dari www. academia. Edu,
diunduh pada tanggal 25 Mei 2017 Pk.20.00 WIB.

Rianda, Davrina. 2014. Tetrology Of Fallot. Diperoleh dari

http://www.medicinesia.com/kedokteran-klinis/tumbuhkembang/penatalaksanaan-
penyakit-jantung-bawaan/). Diunduh pada tanggal 10 Juni 2017 Pk. 14.30 WIB.

Rilantono, Lily L. 2015. Penyakit Kardiovaskular (PKV), Jakarta : Badan

Penerbit FK UI

69
 Supit. A. L. 2012, Tetrologi Fallot dan Atresia Pulmonal. E-Journal unsrat.
Diperoleh dari https://ejournal.unsrat.ac.id. Diunduh pada tanggal 15 Mei 2017 Pk
21.00 WIB.

Udjianti. (2013). Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba medika

70