KONSEP MANAGEMENT DAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ACS

In Hospital Cardiac Emergency

II ISMAIL
 CURICULUM VITAE
• Name : II Ismail
• Place and date of birth : Tasikmalaya 04 April 1978
• Telephone : 021-34674737. Hp 081380009221
• Email : ismail_pjnhk78@yahoo.com
• Office Address : RS Jantung Harapan Kita
• Current Position : Staff UGD

EDUCATION TRAINING EXPERIENCES :

AKPER Manggala Husada Jakarta th
2000
Universitas Muhammadiah Jakarta
WORKING EXPERIENCES:
1 RS DHARMAIS Thm 2000-2001
2. RS PJNHK Thn 2001 – Sekarang
3. Instruktur di EKG, ENIL BTCLS, ICU, KD
4. pengajar di Uiv Muhamadiah
Kardiologi dasar Di RS PJNHK Thn 2001
Pelatihan EKG Di RS PJNHK Thn 2003
Pelatihan ACLS Di RS PJNHK Thn 2003,
2007 dan 2010
Pelatihan infeksi nasokomial Di RS
PJNHK Thn 2006
Pelatihan TOT BTCLS Thn 2009
Pelatihan emergency nursing thn 2011
dll
 Introduction
Penyakit kardiovaskular adalah pembunuh orang
Amerika sejak tahun 1900.
Sekitar 1 dari setiap 2,8 kematian disebabkan oleh
penyakit kardiovascular.
Pada tahun 2013 dari 10 kasus terbesar, pasien
yang paling banyak datang ke emergensi RS
PJNHK adalah serangan jantung.
 Cardiac Emergency
 Acute coronary syndrome
 Acute pulmonary oedema
 Cardiogenic shock
 Aortic dissection
 Pulmonary embolism
 Narrow complex tachycardia
 Wide complex tachycardia
 Syncope, bradyarrhythmias,
 Cardiac arrest
 Patients Diagnosed with ACS
in the Emergency RS PJNHK, 2013
Anatomi arteri koroner
 Apa itu ACS ?
Acute Coronary Syndrome ( ACS) adalah istilah yang
digunakan untuk menggambarkan sekelompok gejala yang
dihasilkan dari iskemia miokard akut (aliran darah ke otot
jantung berkurang ), Sindrom koroner akut terdiri dari : ST
Elevasi Miokard Infark ( STEMI ), Non ST Elevasi Miokard
Infark (NSTEMI), dan Unstable Angina Pektoris ( UAP ).
 Bagaimana seseorang bisa dikatakan
serangan jantung / ACS !!

CLASSIFICATI UAP STEMI NSTEMI

ON
1. CHEST PAIN + +/- +/-
2. ECG N/ ST N/
ISCHEMIC ELEVATIO ISCHEMIC
N
3. ENZYMES N N/ INCREASED
INCREASED

WHO: Diagnosis of STEMI (2 terms): typical chest pain,

ECG ST elevation, Improving enzymes
04 April 2015
 Apa itu STEMI ?

ST Elevasi Miokard Infark (STEMI) adalah

rusaknya bagian otot jantung secara
permanen akibat insufisiensi aliran darah
koroner oleh proses degeneratif maupun di
pengaruhi oleh banyak faktor dengan
ditandai keluhan nyeri dada, peningkatan
enzim jantung dan ST elevasi pada
pemeriksaan EKG.

STEMI adalah cermin dari pembuluh darah

koroner tertentu yang tersumbat total
sehingga aliran darahnya benar-benar
terhenti, otot jantung yang dipendarahi
tidak dapat nutrisi-oksigen dan mati.
 Bagaimana Penatalaksanaan
Pasien STEMI di Emergensi

Penatalaksanaan pasien dengan STEMI mengacu pada panduan dari

American Heart Association

Rumah sakit harus menciptakan tim multidisiplin (meliputi dokter umum, dokter emergency, kardiolog, perawat,
laboran) untuk mengembangkan protocol tertulis berdasarkan guideline dan spesifik institusi untuk triase dan
menangani pasien prehospital di UGD dengan gejala STEMI

04 April 2015
Penatalaksanaan pasien dengan ST elevation
myocardial infarction in Emergency

Nyeri dada EKG Enzim

 Bagaimana cara mengkaji nyeri ?

 Onset : Kapan masalah dimulai, dan apa yang menyebabkannya

 Provocation : Tanyakan apa yang memperberat nyeri. Apakah posisi? Apakah
ketika menarik nafas napas dalam atau berdebar membuatnya lebih buruk?
 Quality : Tanyakan jenis nyeri. Biarkan pasien menjelaskan keluhannya
dengan kata - kata sendiri. Hindari pertanyaan tertutup. Jangan tanyakan
apakah nyeri seperti tertindih, sebaiknya tanyakan seperti apa nyerinya yang
dirasakan. Jika pasien masih kesulitan jelaskan macam - macam nyeri, berat,
tertekan, terbakar, diiris-iris, ditindi benda tumpul,seperti ditusuk.
 Radiation : Tanyakan dimana nyeri dan adakah penjalaran kebagian tubuh
lainnya.
 Severity : Tanyakan pasien tentang skala nyeri dari 0 sampai 10 dan
evaluasi nyeri setelah dilakukan tatalaksana nyeri ( oksigen, nitrogliserin )
 Timing : tanyakan nyeri yang paling lama yang sudah dirasakan pertama
kali timbul. Apakah nyeri hilang timbul atau terus menerus.
 Penyebab lain "Nyeri Dada" di samping ACS
A. Cardiovasculer : B. Non-Cardiovascular :
• Aortic dissection • Pleurisy
• Aortic stenosis • Pneumonia
• Pericarditis • Pneumothorax
• Mitral valve prolapse • Costochondritis
• Mikrovascular angina: • Gastrointestinal
Syndrome X and • Psychiatric
• Cardiomyopati
hypertrophy • Malingering (pura-
• Pulmonary embolism pura)
Dimana saja keluhan nyeri dada dapat dirasakan ?
 2. Perekaman EKG
Apa ciri khas gambaran EKG pada ACS ?

ST
Segment
Isoelectic
 2. Perekaman EKG
Sebaiknya perekaman EKG terdiri dari 17 lead meliputi :
( I,II,III,aVR,aVL,aVF,V1,V2,V3,V4,V5,V6,V7, V8, V9, V3R,V4R

Complete 12 lead ECG plus V3R, V4R, V7, V8, V9 total

of 17 leads

EKG 12 Lead
Sebaiknya perekaman EKG terdiri dari 17 lead meliputi :
( I,II,III,aVR,aVL,aVF,V1,V2,V3,V4,V5,V6,V7, V8, V9,
V3R,V4R

EKG RV :V3R, V4R dan Posterior : V7, V8, V9

Menentukan lokasi Infark
 Tindakan perawat berdasarkan lokasi infark
Type Leads Cara Artery
menentukan
Potensial lokasi
Complication Infark
Nursing consideration
involved
Septal V1-V2 LCA, LAD Kerusakan di septum, his bundle Kaji adanya gambaran QRS
Kemungkinan terjadi bundle brach blocks yang lebar, ulang EKG
apabila terjadi gangguan
hemodinamik.
Anterior V1-V4 LAD, LCx Kerusakan di bagian dinding anterior Kaji fungsi paru
ventrikel kiri Hati2 pemberian cairan
Disfungsi ventrikel kiri Monitoring ketat irama
Edema Paru jantung
Ventrikular aritmia Monitoring adanya aritmia
Heart Block/BBB
Lateral V5-V6/I,aVL LCX Kerusakan di bagian dinding lateral LV Monitoring fungsi paru
Disfungsi ventrikel kiri

Inferior II, III, aVF RCA Kerusakan dinding inferior ventrikel Monitor gambaran EKG,
kiri,dinding posterior kaji adanya blok jantung
Heart Block atau irama bradikardi

RV II,III,aVF, RCA Dinding ventrikel kanan. Dinding inferior, Hati-hati pemberian NTG
infark V3R,V4R posterior LV atau morphin
Hipotensi,JVP distention with clear lung, Pemberian teraphi cairan
blok jantung
Poserior V7 V8, V9 RCA, LCx Kerusakan dinding posterior Monitor EKG
Disritmia
 Perhatikan adakah perubahan ST Segmen dan T

Rhythm: Regular, HR: 1500/18 = 83 x/s, Axis : LAD, P wave : Normal,

PR Interval : 3 KK x 0,04 s = 0,12 s,QRS Duration: 2,5 KK x 0,04 s =
0,10s
ST Elevasi di I, aVL, V1- V5. ST Depresi : II, III, aVF
 Perhatikan adakah perubahan ST Segmen dan T

Rhythm: Regular, HR: 1500/17 = 88 x/s, Axis : Normal , P wave : Normal.

PR Interval : 5 KK x 0,2 s = 0,12 s. QRS Duration: 1,5 KK x 0,04 s = 0,06s
ST Elevasi di II,III,aVF. ST Depresi : aVL, V1 - V6
 Pengambilan sample darah setelah memasang IV line
3. Cardiac Marker
 Reperfusion Therapy for Patients with STEMI

*Patients with cardiogenic shock or severe heart failure initially seen at a non–PCI-capable hospital should be transferred for cardiac
catheterization and revascularization as soon as possible, irrespective of time delay from MI onset (Class I, LOE: B). †Angiography and
revascularization should not be performed within the first 2 to 3 hours after administration of fibrinolytic therapy.

04 April 2015
Whats App : 081934178177
 Reperfusion at a PCI-Capable Hospital

Primary PCI in STEMI

04 April 2015
 Primary PCI in STEMI
• Primary PCI harus dilakukan pada pasien dengan STEMI dan
gejala iskemik durasi kurang dari 12 jam.
IA
• Primary PCI harus dilakukan pada pasien dengan STEMI dan
gejala iskemik durasi kurang dari 12 jam 'yang memiliki
kontraindikasi untuk terapi fibrinolitik, terlepas dari waktu tunda
IB dari FMC

• Primary PCI harus dilakukan pada pasien dengan STEMI dan

syok kardiogenik atau HF akut, terlepas dari waktu tunda dari MI
IB onset.

04 April 2015
 Primary PCI in STEMI
• Primary PCI masih dapat dikerjakan pada
pasien dengan STEMI jika ada bukti klinis
dan atau EKG iskemia masih berlangsung
II a antara 12 dan 24 jam setelah onset gejala.

• PCI tidak boleh dilakukan dalam arteri

noninfarct pada saat primery PCI pada
pasien dengan STEMI yang hemodinamik
III B stabil

04 April 2015
 Reperfusi jika Rumah sakit tidak dapat
melakukan Primery PCI

Therapi Fibrinolytic menjadi

pilihan jika waktu untuk PCI
lebih dari 120 mnt dari FMC

30 April 2013
 Fibrinolytic Therapy When There Is an
Anticipated Delay to Performing Primary PCI
Within 120 Minutes of FMC
• Dengan tidak adanya kontraindikasi, terapi fibrinolitik harus diberikan
kepada pasien dengan STEMI dan timbulnya gejala iskemik dalam 12 jam
sebelumnya ketika diantisipasi bahwa primeri PCI tidak dapat dilakukan
IA dalam waktu 120 menit dari FMC.

• Dengan tidak adanya kontraindikasi dan ketika PCI tidak tersedia, terapi
fibrinolitik wajar untuk pasien dengan STEMI jika ada bukti klinis dan /
atau EKG iskemia berlangsung dalam waktu 12 sampai 24 jam dari onset
IIC gejala dan banyaknya miokardium berisiko atau hemodinamik tidak stabil.

• Terapi fibrinolitik tidak boleh diberikan kepada pasien dengan ST depresi

kecuali bila posterior benar (inferobasal) MI dicurigai atau bila dikaitkan
IIIB dengan ST elevasi di lead aVR.

04 April 2015
 Options for Transport of Patients With
STEMI and Initial Reperfusion Treatment
Hospital fibrinolysis:
Door-to-Needle
within 30 min.
Not PCI
capable

Onset of
symptoms of
EMS EMS on-scene Inter-
Hospital
Dispatch
STEMI • Encourage 12-lead ECGs. Transfer
• Consider prehospital fibrinolytic
if capable and EMS-to-needle PCI
within 30 min. capable
GOALS
5 8
min. EMS Transport
min.
Patient EMS Prehospital fibrinolysis EMS transport
EMS-to-needle EMS-to-balloon within 90
within 30 min. min.
Dispatch Patient self-transport
1 min. Hospital door-to-balloon
within 90 min.
Golden Hour = first 60 min. Total ischemic time: within 120 min.
Tindakan keperawatan pada pasien
dengan STEMI di Emergensi
1. Pengkajian
a. Mengkaji A, B, C
b. Mengkaji Keluhan Nyeri dada
 O : Kelukan nyeri dada yang paling hebat 2 jam
yang lalu saat lari pagi
 P : Nyeri bertambah dengan aktivitas
 Q : Nyeri dada seperti di tekan dan menyebar di
dada kiri
 R : Nyeri menyebar ke leher dan bahu kiri
 S : Skala nyeri 9
 T : Nyeri dirasakan terus menerus
 Tindakan keperawatan pada pasien
dengan STEMI di Emergensi
2. Perawatan selama serangan angina pektoris
• O2 terapi
• Tanda-tanda vital, monitor EKG
• Menghilangkan rasa sakit dengan Nitrat (5 mg SL)
• Aspilet (320 mg) dikunyah – kunyah
• Akses IV (Ambil sampel darah untuk cek enzim
jantung)
• Analgesik narkotik jika masih sakit (Morfin 2 -4 mg)
• Clopidogrel (300 mg) jika PCI (600 mg)
• Penilaian respon pasien terhadap terapi
‘”””””Ingat ONAMCO”””””
 Tindakan keperawatan pada pasien
dengan STEMI Sebelum Fibrinolitik
3. Thrombolityc
Persiapan Pemberian Streptokinase:
• Kaji kontraindikasi • 1,5 juta unit dalam 100 ml
• Siapkan Informed D5W atau 0,9% NaCl selama
30-60 menit (100 tetes / menit
consent
mikro-drip)
• monitor EKG
• Dilanjutkan dengan
• Siapkan peralatan pemberian heparin
resusitasi
• Periksa foto toraks

Door to Needle
30 mnt
 Tindakan keperawatan pada pasien
dengan STEMI Selama Fibrinolitik
• Jelaskan pada pasien selama pemberian fibrinolitik
perawat dan dokter akan selalu ada disamping pasien.
• Setiap 5 menit pasien akan di evaluasi tanda – tanda
perdarahan dan alergi ( gusi berarah, perdarahan
lambung, gatal – gatal )
• Monitoring setiap 5 menit meliputi; tekanan darah,
gambaran EKG monitor, dan keluhan pasien
Kriteria keberhasilan fibrinolitik
• Klinis membaik, keluhan berkurang
• Penurunan ST – Segment elevasi dan
gelombang T
• Aritmia Reperfusi
 Tindakan keperawatan pada pasien
dengan STEMI Sebelum PCI
3.Primary Percutaneous Coronary Intervention ( PCI )
Persiapan
• Menilai A, B, C Door to Ballon
• Tanda-tanda vital, monitor EKG 60 mnt
• Informed consent
• Lakukan persiapan pasien segera (dosis aspirin ; 320 mg dan
memberikan looding clopidogrel (plafix) 600 mg.
• Koordinasi dengan ruang kateterisasi.
• Menilai kemungkinan komplikasi seperti aritmia, gagal jantung
atau tanda-tanda syock. Kolaborasi segera jika ada tanda-tanda ini.
• Data laboratorium yang lengkap (studi koagulasi, elektrolit, BUN,
kreatinin)
• Cukur rambut kemaluan dan pasang kondom kateter atau foly
kateter.
 Perawatan setelah Primeri PCI
• Pasien dirawat di CVCU
• Kaji tanda-tanda vital, O2 saturasi setiap 15 menit
pada jam pertama
• Pemberian cairan, antikoagulan (kolaborasi)
• Menilai nadi perifer distal luka tusukan (warna,
sensasi, suhu, pengisian kapiler)
• Pantau irama jantung terus menerus dan perubahan
parameter hemodinamik
• Memantau 12 lead EKG perubahan segmen ST
menunjukkan adanya iskemia / injury
• Jelaskan imobilisasi pasien dari sekitar 8 jam
(kateter femoralis) posisi, Tingginan kepala sekitar
30 derajat
• Menilai kateter sheath (perdarahan, hematoma)
Kolaborasi untuk Pencabutan kateter sheath
 Referensi :

ACC/ AHA , 2013 : Guidelines for management patient with ST- Elevasi Myocardial
Infarction.
ACC/ AHA, 20: Guidelines for managemen of patient with Unstable Angina/ Non
STEMICME
Lisa AB,Taletha Carter(2008) Cardiovascular Care,Philadelphia
Leslie Davis (2004) Cardiovascular Nursing Secret,St Louis
Moser & Riegel ( 2008 ) : Cardiac Nursing, Saunders, Canada.
Mary Frans Hazinski RN, MSN & David MD, 2008 : Handbook of Emergency
Cardiovascular Care
Sandra L et all ( 2005 ) : Cardiac Nursing, Lippincot Williams & Willkins. USA.

04 April 2015