Kegawatan Sirkulasi

Anestesiologi dan Terapi Intensif

FKUB
RS dr Saiful Anwar
Malang
Circulation
⚫ Jantung = pompa
⚫ Pembuluh darah = pipa
jantung
⚫ Darah = isi pipa

pembuluh
darah darah

2
Sirkulasi darah
⚫ Cardiac Output = CO = volume darah yang dipompa
jantung satu menit
⚫ Stroke Volume = SV = volume darah yang dipompa
jantung 1 x
⚫ Heart rate = HR = denyut jantung per menit

⚫ CO = HR x SV

3
 LEFT

RIGHT

CO = HR x SV

4
 Cardiac output

Jantung
=
Pembuluh pompa
darah =
pipa
Darah
=
isi pipa
Venous return

Venous return = VR = 5 lpm

Cardiac output = CO = 5 lpm

5
 Krisis sirkulasi
⚫ Hipovolemia : ⚫ Shock hipovolemik
⚫ perdarahan
⚫ muntaber
⚫ Gagal jantung / sirkulasi ⚫ Shock kardiogenik
⚫ decomp. cordis
⚫ infark miokard luas
⚫ Anafilaksis, Cedera spinal, ⚫ Shock distributif
Sepsis ⚫ Shock obstruktif
⚫ Peridural tamponade,
tension pneumothorax

6
Jenis Shock
⚫ Hypovolemic:
kehilangan volume darah
⚫ Cardiogenic:
gangguan kerja jantung
⚫ Obstructive:
gangguan aliran darah masuk
dan keluar jantung
⚫ Distributive:
gangguan distribusi darah
di perifer
Shoemaker,1992

7
 Cardiac output ↓
perdarahan
multi-trauma
diare
peritonitis Jantung
=
Pembuluh pompa
darah =
pipa
Darah ↓
=
isi pipa
Venous return ↓

Masalah pada isi pipa

Rx :
- (hentikan perdarahan)
- posisi shock
- isikan kembali volume yg hilang
2b_Circulation 8
 vasodilatasi Cardiac output ↓
Anafilaksis
Anestesia SAB/peridural
Anestesia inhalasi
Jantung
=
Pembuluh pompa
darah =
pipa
Darah ↓
=
isi pipa
Venous return ↓

Masalah pada pipa

Rx :
- beri vaso-pressor / constrictor
- isi kembali volume yang “hilang”

9
 Cardiac output ↓
Decomp cordis
Myocardiopathy
Cardiogenic shock
Jantung
=
Pembuluh pompa
darah =
pipa
Darah
=
isi pipa
Venous return ↓

Masalah pada pompa

Rx : obat inotropik (+) :
- dopamin/dobutamin, adrenalin
- digitalis
- amrinone

10
 100% NORMAL
Cardiac Output

HIPOTENSI

50% SHOCK

Hipoksia, acidosis

20% CARDIAC ARREST

Anoksia, sel otak mati

11
 Shock = gangguan oksigenasi jaringan / sel

Ventilasi & distribusi

Difusi
udara
Sirkulasi
alveoli
kapiler Sirkulasi
paru
Sirkulasi
arterial
kapiler Difusi
SHOCK jaringan

intra-sel

12
Transport oksigen
⚫ CaO2 = arterial oxygen content = Oksigen terikat Hb
+ Oksigen larut plasma
⚫ CaO2 = (Hb x SaO2 x 1.3) + (pO2 x 0.003)
⚫ CO = Cardiac Output

⚫ DO2 = delivered oxygen = CaO2 x CO

2b_Circulation 13
Akibat shock
⚫ Aliran darah yang membawa oksigen ke jaringan
berkurang
⚫ Oksigen di jaringan berkurang, metabolisme sel
menjadi an-aerobik
⚫ Terjadi kekurangan ATP di dalam sel
⚫ Terjadi dan penimbunan di jaringan
⚫ asam laktat
⚫ sampah metabolisme,
⚫ toksin, radikal bebas dll

2b_Circulation 14
 aerobic
w/ O2
GLUCOSE CO2 + H2O + 38 ATP
ENERGY
AN-aerobic DEBT
wo/ O2

LACTIC ACID + 2 ATP

Lactic acidosis

ENERGY DEBT = OXYGEN DEBT

fatal if > 150 ml/kg
High lactic acid = high O2 debt = high mortality

2b_Circulation 15
TANDA-TANDA
SHOCK
 Tanda klinis shock
⚫ Kulit telapak tangan dingin, pucat,
basah
⚫ Capillary Refill Time > 2 detik
⚫ Nafas cepat
⚫ Nadi cepat > 100
⚫ Tekanan darah < 90-100 mmHg
⚫ Kesadaran → gelisah sampai coma
⚫ Pulse pressure menyempit
⚫ JVP rendah (vena jugularis eksterna)
⚫ Produksi urine < 0.5 ml/kg/jam
Tanda Shock (1)
Gangguan Perfusi Perifer
⚫ Raba telapak tangan
⚫ Hangat, Kering, Merah : NORMAL
⚫ Dingin, Basah, Pucat : SHOCK
⚫ Tekan - lepas ujung kuku / telapak tangan
⚫ Merah kembali < 2 detik : NORMAL
⚫ Merah kembali > 2 detik : SHOCK
⚫ Bandingkan dengan tangan pemeriksa

2b_Circulation 18
 SIRKULASI NORMAL
⚫ Perfusi perifer → hangat, kering
⚫ Warna akral → pink / merah muda
⚫ Capillary refil → < 2 detik, bandingkan tangan pemeriksa

⚫ Denyut nadi < 100

⚫ Tekanan darah > 90-100
⚫ Produksi urine 1 ml/kg/jam
Tanda Shock (2)
Gangguan Perfusi Splanchnic
⚫ Renal Blood Flow turun
⚫ GFR turun, produksi urine turun
⚫ Perfusi usus turun
⚫ ischemia usus, bacterial translocation (kuman
lumen usus masuk sirkulasi sistemik)

2b_Circulation 20
 Otak dan Jantung
NORMAL

Kulit, otot, ginjal, viscera

normal

Otak dan Jantung

SHOCK

Kulit, otot, ginjal, viscera

Selective ischemia
vasoconstriction

2b_Circulation 21
Tanda Shock (3)
NADI MENINGKAT
⚫ raba nadi radialis
⚫ nadi < 100 : NORMAL
⚫ > 100 : SHOCK

2b_Circulation 22
 Tanda Shock (4)
TEKANAN DARAH MENURUN
⚫ Ukur / tensimeter
⚫ Sistolik > 100 : NORMAL
⚫ < 100 : SHOCK
⚫ Raba nadi
⚫ Nadi radialis teraba = sistolik ≥ 80
⚫ Nadi brachialis teraba = sistolik ≥ 70
⚫ Nadi carotis teraba = sistolik ≥ 60

2b_Circulation 23
 Tempat palpasi
arteria

carotis

brachialis

radialis

femoralis

2b_Circulation 24
Shock
• Do you remember how to
60
quickly estimate blood
pressure by pulse?
• If you palpate a pulse, 70
you know SBP is at 80
least this number

90
 Shock ?
⚫ Perfusi :
⚫ pucat - dingin - basah
⚫ cap. refill time lambat (kuku, telapak)
⚫ Nadi > 100
⚫ Tekanan darah < 100 (atau 90) mmHg

26
Hypovolemic shock, hemorrhagic shock

27
Konsep terapi perdarahan

infusi sampai
normovolemia

Hb
turun

hentikan
perdarahan

28
Circulation
mengatasi perdarahan

⚫ Hentikan perdarahan
⚫ Posisi shock
⚫ Pasang infus besar x 2
⚫ Ambil sampel darah
⚫ u/ darah donor dan periksa Hb
⚫ Beri infus cairan, 1000 ml cepat

29
 ANGKAT
Posisi shock KEDUA
TUNGKAI

300 - 500 cc darah

dari kaki pindah ke
sirkulasi sentral

30
Mengapa posisi shock,
mengapa tidak langsung pasang infus ?

⚫ Kita hidup di Indonesia, bukan di negara 911

dimana 10 menit ambulans datang membawa
infus
⚫ Dengan angkat tungkai, darah kembali mengisi.
Vena tangan yang tadinya kolaps (hilang), jadi
terisi lagi, memudahkan memasang infus
⚫ Tungkai bisa tahan tanpa aliran darah untuk
waktu lama. Sementara darah yang ada dipakai
untuk mengaliri otak, jantung, ginjal, usus dll

31
 Menghentikan perdarahan
prioritas utama

Gunakan sarung tangan / lapis plastik

Perdarahan 20 cc / menit = 1200 cc /

jam 32
 Bebat tekan

Gunakan 2 gulung kasa

atau elastic / compression bandage

33
Bebat tekan mengurangi
perdarahan

2b_Circulation 34
⚫ Darah terus mengalir karena bebat tidak efektif

35
 Menghentikan perdarahan
prioritas utama

⚫ Tekan sumber perdarahan

⚫ Tekankan jari pada arteria
proksimal dari luka
⚫ Bebat tekan pada seluruh
ekstremitas yang luka
⚫ Pasang tampon subfasia
(gauze pack)
⚫ Hindari tourniquet
(tourniquet = usaha terakhir)

36
Pasang infusi pada vena besar
1. Vena cubiti, basilica

2. Vena jugularis ext

(posisi kepala-leher
tetap in-line)

3. Vena subclavia

? 4. Vena saphena magna

37
 Tempat punksi
vena

jugularis
subclavia

basilica

vena lengan
lainnya

2b_Circulation 38
 Pasien berdarah
perkirakan volume yang hilang
posisi shock
pasang infus jarum besar
ambil sample darah u/ cari donor
infusi RL 1000 (+ 1000 lagi)

Perfusi HKM Perfusi jelek,

nadi < 100 nadi >100, T-sist <100
T-sist > 100 |
| tambah RL lagi
Lambatkan infusi sampai 2-4 x vol. perdarahan

2b_Circulation 39
 Perdarahan & tanda-tandanya
(korban dewasa)

⚫ Bleeding < 750 ml 750-1500 ml > 1500 ml

⚫ Cap. refill normal memanjang memanjang
⚫ Nadi < 100 > 100 > 120
⚫ Tek sistolik normal normal menurun
⚫ Nafas normal 20-30 > 30-40
⚫ Kesadaran normal gelisah / gelisah/coma

“normal” hipotensi shock

40
 Perdarahan
trauma status ATLS
Estimate Blood Volume –
Estimate Blood Loss
Manusia dewasa, 60 kg
⚫ Estimate Blood Volume (EBV) jumlahnya 70 ml / kg →
60 x 70 = 4200 ml
⚫ Kehilangan 15% = 600 ml
⚫ Kehilangan 30% = 1200 ml
⚫ Kehilangan 50% = 2100 ml
Estimate Blood Loss
⚫ Perkiraan Blood Loss
berdasar tanda yg ada
⚫ Kehilangan 15% = 600 ⚫ Tanda shock belum
ml terlihat
⚫ Kehilangan 30% = 1200 ⚫ Tanda shock jelas
ml terlihat
⚫ Kehilangan 50% = 2100
⚫ Tanda shock berat
ml
 TEHNIK HEMODILUSI
Estimasi BB : ... 60 kg
Estimasi Blood Volume : ... 70 ml/kg x 60 = 4200 ml
Estimasi Blood Loss : .... % EBV = ..... ml

Tsyst 12 10 < <

Nad 08 010 >90 60-70
>140
iPer 0
hanga puca
0 120
dingi /ttb
basa
f t t n h
-- 15%EBV
NORM -- 30%EBV
O
VOLEMI -- 50%EBV
A

EBL = perdarahan 600 1200 2000 m

Infus RL 1200-2000 2500-5000 l ml
4000-8000
Infusi cairan
⚫ Cairan kristaloid atau koloid
⚫ Kristaloid
⚫ RL, NaCl 0.9%, RA → 2-4x EBL
⚫ NaCl 5% atau 7.5% → 1/3 - 1/5x EBL
⚫ Koloid
⚫ gelatin → 2x EBL
⚫ dextran, HES → 1x EBL

2b_Circulation 46
Hasil terapi infusi
⚫ Sirkulasi membaik lalu stabil
⚫ good response, normovolemia
⚫ Sirkulasi membaik lalu merosot lagi
⚫ transient response, masih hipovolemia, ada
perdarahan berlanjut
⚫ Sirkulasi tidak membaik
⚫ no response, masih tetap hipovolemia

2b_Circulation 47
waspada & cari lokasi perdarahan
⚫ Cedera intra-abdominal
⚫ Cedera dada
⚫ Patah tulang panjang
⚫ Patah tulang pinggul /
retroperitoneal
⚫ Luka tusuk / tembus
⚫ Luka kulit kepala

2b_Circulation 48
⚫ Jika tidak respon terhadap resusitasi maka re evaluasi
semua komponen tindakan. Dan pertimbangkan
untuk dilakukan surgical resusitasi.
⚫ Vasopresor dapat diberikan jika sudah yakin, resusitasi
cairan cukup dan hemodinamik tidak stabil sambil
menunggu surgical resusitasi
TEHNIK KHUSUS
Akses Intraosseus Pada Anak
INTRA-OSSEUS
⚫ Landmark 1 - 1,5 cm inferior lateral processus tibialis
⚫ Tusukan memakai jarum besar 14-16-18G tergantung
usia atau pakai trocar khusus
⚫ Tindakan seaseptik mungkin
infus intra-osseus di tibia

Jangan masukkan
Natrium bikarbonat

2b_Circulation 52
Infus intra-osseus
⚫ Jalur sementara, setelah berhasil infus vena maka
intra-osseus dicabut
⚫ Infusi cairan dan obat-obat boleh masuk

2b_Circulation 54
?

2b_Circulation 55