Kegagalan sirkulasi & Transfusi Darah

Dr. Isngadi, M.Kes., SpAn.

Lab. Anestesiologi
FK. UB / RS. Dr. Saiful Anwar
Malang
 RESUSITASI CAIRAN :

PEMBERIAN CAIRAN DALAM JUMLAH

BESAR DALAM WAKTU YANG SINGKAT
SHOCK

SINDROMA KLINIS YANG DITANDAI DENGAN :

KEADAAN UMUM LEMAH
KULIT DINGIN, PUCAT, BASAH
VENA PERIFER YANG KOLAPS.
PENINGKATAN DENYUT NADI.
PENURUNAN TEKANAN DARAH.
PENURUNAN KESADARAN.
PENURUNAN PRODUKSI URINE.

YANG DISEBABKAN ADANYA GANGGUAN

PERFUSI ( ALIRAN DARAH ) DAN GANGGUAN
PENYAMPAIAN OKSIGEN KE JARINGAN.
 Shock = gangguan oksigenasi jaringan / sel

Ventilasi & distribusi

Difusi
udara
Sirkulasi
alveoli
kapiler Sirkulasi
paru
Sirkulasi
arterial
kapiler
SHOCK Difusi
jaringan
intra-sel
Fisiologi Cairan Tubuh

ICF ISF IVF
40 % 15% 5%

Total Cairan tubuh : 60% BB

Jenis shock
Hypovolemic:
kehilangan volume darah
Cardiogenic:
gangguan kerja jantung
Obstructive:
gangguan aliran darah
masuk dan keluar jantung
Distributive:
gangguan distribusi darah
di perifer
Shoemaker,1992
Krisis sirkulasi

Hipovolemia :
perdarahan
muntaber Shock hipovolemik
Gagal jantung / sirkulasi
decomp. cordis
infark miokard luas Shock kardiogenik
Anafilaksis, Cedera
spinal, Sepsis
Pericardial tamponade, Shock distributif
tension pneumothorax
Shock obstruktif
 Cardiac output

Jantung
=
Pembuluh pompa
darah =
pipa
Darah
=
isi pipa
Venous return

Venous return = VR = 5 lpm

Cardiac output = CO = 5 lpm
 Cardiac output
perdarahan
multi-trauma
muntaber
peritonitis Jantung
=
Pembuluh pompa
darah =
pipa
Darah
=
isi pipa
Venous return

Masalah pada isi pipa

Rx :
- (hentikan perdarahan)
- posisi shock
- isikan kembali volume yg hilang
 vasodilatasi
Cardiac output
Anafilaksis
Anestesia SAB/peridural
Anestesia inhalasi
Jantung
=
Pembuluh pompa
darah =
pipa
Darah
=
isi pipa
Venous return

Masalah pada pipa

Rx :
- beri vaso-pressor / constrictor
- isi kembali volume yang hilang
 Cardiac output
Decomp cordis
Myocardiopathy
Cardiogenic shock
Jantung
=
Pembuluh pompa
darah =
pipa
Darah
=
isi pipa
Venous return

Masalah pada pompa

Rx : obat inotropik (+) :
- dopamin/dobutamin, adrenalin
- digitalis
- amrinone
 100% NORMAL
Cardiac Output

HIPOTENSI

50% SHOCK
Hipoksia, acidosis

20% CARDIAC ARREST

Anoksia, sel otak mati
 Cardiac output turun
Perfusi tidak memadai,
Jaringan rusak
Guyton

Perfusi organ vital tak

memadai/sel organ vital
gagal
memakai oksigen
Mc Lean

SHOCK
SHOCK
Inadequate vital
organ perfusion
Tanda
klinis GANGGUAN PERFUSI PERIFER

Raba telapak tangan

Hangat, Kering, Merah : NORMAL

Dingin, Basah, Pucat : SHOCK

Tekan - lepas ujung kuku /
telapak tangan
Merah kembali < 2 detik : NORMAL
> 2 detik : ShOCK

( Bandingkan dengan tangan pemeriksa )

NADI MENINGKAT : raba nadi radialis

Nadi < 100 : NORMAL

Nadi > 100 : SHOCK
SIRKULASI NORMAL

Perfusi perifer hangat, kering

Warna akral pink / merah muda Perfusi
Capillary refill < 2 detik, waktu shock
bandingkan tangan pemeriksa Dingin
Basah
Pucat

Hangat
Kering
Merah
 Tanda Shock

TEKANAN DARAH MENURUN

Ukur / tensimeter
Sistolik > 100 : NORMAL
< 100 : SHOCK
Raba nadi
Nadi radialis teraba = sistolik 80
Nadi brachialis teraba = sistolik 70
Nadi carotis teraba = sistolik 60
GANGGUAN PERFUSI ORGAN
selama shock

GINJAL
oliguria terjadi pada loss 15-20% EBV
anuria pada > 30% EBV
KORONER
perubahan segmen ST (elevasi atau depresi)

OTAK
gangguan kesadaran / coma atau gelisah
pada loss > 30% EBV
 Otak dan Jantung
NORMAL

Kulit, otot, ginjal, viscera

normal

Otak dan Jantung

SHOCK

Kulit, otot, ginjal, viscera

Selective ischemia
vasoconstriction
 HEMORRHAGIC

SHOCK
(TRAUMA)
TENSION
PN. THORAX
NON
HEMMORRHAGIC NEUROGENIK

KARDIOGENIK

SEPTIC
SHOCK KARENA TRAUMA

Perdarahan
Paling sering

Non perdarahan
Kardiogenik
Pneumotorak tension
Neurogenik
Septik

Membedakan :
Riwayat kejadian
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan tambahan
SHOCK NON PERDARAHAN

Kardiogenik
Riwayat kejadian
Trauma torak : tumpul, tajam
Disfungsi miokard
Kontusio, disritmia, emboli udara,
infark, tamponade
EKG monitoring
Ultrasonografi
Pemasangan CVP
Pemeriksaan laboratorium
Perikardiosentesis
 .ShOcK
KARDIOGENIK

Tamponade Jantung

Trauma torak : tajam, tumpul

Takikardia
Hipotensi/syok
Vena leher meninggi
Suara jantung menjauh
EKG low voltage
Ultra sonografi
Perikardiosentesis
 ShOcK NON PERDARAHAN

Pneumotorak tension
Mirip tamponade jantung
Peningkatan tekanan intra pleural
Pergeseran mediastinum
Venous return
Pre load
Cardiac output
Pergeseran trakhea
Paru kolaps, suara napas hilang
Perkusi hipersonor
Dekompresi pleura
Jarum Tehnik ?
Chest tube Landmark ?
Punksi pleura untuk dugaan pneumothorax
(sistim jarum + spuit + air)

NEEDLE
THORACOSYNTHESIS
 . ShOcK NON PERDARAHAN

Septik

Jarang pada awal trauma

Fase awal
Kulit hangat
Tekanan nadi lebar
Bila tak febris, sulit dibedakan
dgn syok hipovolemik
Kontaminasi perforasi usus
(trauma abdomen)
 . ShOcK NON PERDARAHAN

Neurogenik
Perdarahan otak tak shock !!!
Cedera tulang leher (spinal cord)
Kehilangan tonus simpatis
Hipotensi
Vasodilatasi
Nadi
Tekanan nadi lebar
Pemberian volume
Monitoring CVP
Vasopressor/Atropin
Akibat shock

Aliran darah yang membawa oksigen

ke jaringan berkurang
Oksigen di jaringan berkurang,
metabolisme sel menjadi an-aerobik
Terjadi kekurangan ATP di dalam sel
Terjadi dan penimbunan di jaringan
asam laktat
sampah metabolisme,
toksin, radikal bebas dll
TRANSPORT O2
3 TAHAPAN :
PERNAFASAN ALVEOLI DIFUSI MASUK
DARAH.
DARAH JARINGAN.
SISTEM O2 Hb DALAM ERITROSIT
JARINGAN.
GANGGUAN OKSIGENASI O2 DALAM
DARAH BERKURANG ( HIPOKSEMIA ) O2
DALAM JARINGAN BERKURANG (HIPOKSIA).
ADA 4 JENIS HIPOKSIA :
HIPOKSIA HIPOKSIK = GANGGUAN
VENTILASI DIFUSI.
HIPOKSIA STAGNAN = GANGGUAN
PERFUSI / SIRKULASI
HIPOKSIA ANEMIK = ANEMIA
HIPOKSIA HISTOTOKSIK = GANGGUAN
PENGGUNAAN O2 DI DALAM SEL
( KERACUNAN HCN, SEPSIS )
SHOCK KARENA PERDARAHAN
HIPOKSIA STAGNAN & ANEMIA
SHOCK KARENA PERDARAHAN
waspada & cari lokasi
perdarahan
Cedera intra-abdominal
Cedera dada
Patah tulang panjang
Patah tulang pinggul /
retroperitoneal
Luka tusuk / tembus
Luka kulit kepala
Estimated Blood Volume
Usia Volume darah
Neonatus
-Prematur 95 ml/kg
-Cukup bulan 85 ml/kg
Bayi 80 ml/kg

Dewasa
-Pria 75 ml/kg
-Wanita 65 ml/kg
Estimate Blood Loss

Perkiraan Blood Loss

berdasar tanda yg
ada
Kehilangan 15% =
600 ml Tanda shock belum
Kehilangan 30% = terlihat
1200 ml Tanda shock jelas
Kehilangan 50% = terlihat
2100 ml
Tanda shock berat
 Table 1. ESTIMATED FLUID AND BLOOD LOSSES *)
Based on Patients Initial Presentation
(For a 70 kg man)
CLASS I CLASS II CLASS III CLASS IV

Blood Loss (mL) Up to 750 750 1500 1500 2000 > 2000

Blood Loss
Up to 15% 15 30 % 30 40 % > 40 %
(% Blood Vol)

Pulse Rate < 100 > 100 > 120 > 140

Blood Pressure Normal Normal

Pulse Pressure Normal or

Respiratory Rate 14 20 20 30 30 40 > 35

Urinary Output (ml/hr) > 30 20 30 5 15 Negligible

Anxious, Confiused,
CNS / Mental Status Slightly anxious Mildly anxious
confused lethargic

Fluid Replacement (3:1 Crystalloid and Crystalloid and

Crystalloid Crystalloid
Rule) blood blood
FLUID REPLACEMENT
3 : 1 Rule
Class I Crystalloid
Class II Crystalloid
+ Colloid ?
Class III Crystalloid
+Colloid, Blood
Class IV Crystalloid
+Colloid, Blood
 TRAUMA STATUS
GIESECKE
untuk mentaksirkan jumlah
perdarahan
TANDA TS - I TS - II TS - III

SESAK (-) RINGAN BERAT

NAFAS
TENSI N TURUN TTU

NAD I CEPAT SANGAT TTB

CEPAT
URINE N OLIGURIA ANURIA

KESADARAN N BINGUNG / COMA

KEHILANGAN S/D 10 % S/D 30% S/D 50%
DARAH
ASSESSMENT & MANAGEMENT
shock

Airway and Breathing:

Oxygenate and ventilate
PaO2 > 80 mmHg
SaO2 > 95%

Circulation
Assess (Class I, II, III, IV)
Control Haemorrhage
Prompt Treatment
..ASSESSMENT & MANAGEMENT

Disability cerebral perfusion

Exposure / Environment
Associated injuries
Prevent hypothermia

Urinary output (Foley catheter)

Gastric decompression
Konsep terapi perdarahan

infusi sampai
normovolemia
Hb
turun

hentikan
perdarahan
Transport oksigen
CaO2 = arterial oxygen content =
Oksigen terikat Hb + Oksigen larut plasma
CaO2 = (Hb x SaO2 x 1.3) + (pO2 x 0.003)
CO = Cardiac Output

DO2 = delivered oxygen = CaO2 x CO

 Pastikan, korban sadar atau tidak waktu
disapa

Pasien sadar
raba nadi radialis Pasien tak sadar
shock ?
evaluasi perfusi
raba nadi carotis
ukur tek darah cardiac arrest ?

Ada nadi carotis

raba nadi radialis Tidak ada nadi carotis
shock ?
evaluasi perfusi Resusitasi
ukur tek darah Jantung Paru
Circulation
mengatasi perdarahan

Hentikan perdarahan
Posisi shock
Pasang infus besar x 2
Ambil sampel darah
u/ darah donor dan periksa Hb
Beri infus cairan, 1000 ml cepat
Bebat tekan mengurangi perdarahan
Pasien berdarah
perkirakan volume yang hilang
|
posisi shock
pasang infus jarum besar
ambil sample darah u/ cari donor
|
infusi RL 1000 (+ 1000 lagi)

Perfusi HKM Perfusi jelek,

nadi < 100 nadi >100, T-sist <100
T-sist > 100 |
| tambah RL lagi
Lambatkan infusi sampai 2-4 x vol. perdarahan
Posisi shock ANGKAT
KEDUA
TUNGKAI

300 - 500 cc darah

dari kaki pindah ke
sirkulasi sentral
Infusi cairan

Cairan kristaloid atau koloid

Kristaloid
RL, NaCl 0.9%, RA 2-4x EBL
NaCl 5% atau 7.5% 1/3 - 1/5x EBL
Koloid
gelatin 2x EBL
dextran, HES 1x EBL
Jenis Cairan Resusitasi
Kristaloid : Ringer Laktat
Ringer Asetat
Normal Saline
Koloid : Haes
Gelatine

Hypertonic Saline : Saline Dextran

NO Dextrose selama resusitasi

MANAGEMENT FLUID THERAPY

Warmed crystalloid solution

Rapid fluid bolus

Adult : 2 liters Ringers Lactate
Child : 20 ml/kg Ringers Lactate

Monitor response to initial therapy

Hasil terapi infusi
Sirkulasi membaik lalu stabil
good response, normovolemia
Sirkulasi membaik lalu merosot lagi
transient response, masih
hipovolemia, ada perdarahan berlanjut
Sirkulasi tidak membaik
no response, masih tetap hipovolemia
 SIRKULASI NORMAL
Perfusi perifer hangat, kering
Warna akral pink / merah muda
Capillary refil < 2 detik, bandingkan tangan
pemeriksa

Denyut nadi < 100

Tekanan darah > 90-100
Produksi urine 1 ml/kg/jam
Infus intra-osseus
Jalur sementara, setelah berhasil infus
vena maka intra-osseus dicabut
Infusi cairan dan obat-obat boleh masuk
Yang tidak boleh masuk lewat intra-
osseus
Natrium bicarbonat
Transfusi ?
infus intra-osseus di tibia

Jangan masukkan
Natrium bikarbonat
Teknik hemodilusi
* C E P A T M E N G A TA S I S H O C K
* T I D A K M E N U N G G U D A R A H T E R S E D IA
** PA D A P E R D A R A H A N < 3 0 %
M A M P U M E N IA D A K A N TR A N F U S I
** PA D A P E R D A R A H A N 3 0 - 5 0 % m a m p u
M E N G U R A N G I J U M L A H P A S IE N y a n g p e rlu
tra n f u s i
** PA D A P E R D A R A H A N > 5 0 % m a m p u
M E N G U R A N G I J U M L A H TR A N F U SI y a n g
D ib e rik a n u n tu k p a s ie n

Tra n f u s i d ib e rik a n s a m p a i
J U S T O V E R T H E C R IT I C A L L E V E L
Seberapa rendah Hb yang masih CUKUP
1 . U n t u k t e t a p h id u p ( v ia b l e )
2 . U n t u k k e m b a li s e m b u h
3 . U n t u k k e m b a l i h id u p n o r m a l
H b = 1 2
S P E C IA L C A S E
H b = 1 0 tu a > 6 0 th ,
s e p s is , D M ,
O P TIM A L
H b = 8 m u n g k in td k
s tr o k e , P J K
TO L E R A B L E p e rl u tra n f u s i
M u n g k in p e r lu
H b = 5 tr a n f u s i
C R IT IC A L
P e r lu t r a n f u s i

Ve n o u s C a rd ia c
R e tu rn O u tp u t
Transfusi sangat darurat
DONOR UNIVERSIL
(bila golongan yang sama tak ada)

Donor gol. O dapat diberikan untuk

semua golongan darah pasien
Kalau ada PRC gol. O - lebih baik .
Setelah memberi donor gol. O 4 unit,
transfusi berikutnya harus tetap
gol. O
Transfusi dengan golongan darah pasien
lagi baru boleh dilakukan setelah lewat
2 minggu atau
bila titer antibodi sudah < 1/200
 Transfusi : > sukar didapat, > mahal,
Normovolemia Ada bahaya HIV, Hepatitis B, C.

Normovolemia

Transfusi

Hypovolemia Cairan
Normovolemia
+ Anemia

iran : > mudah didapat, > murah, bebas penyakit

Terapi hemodilusi sesuai untuk :

Pasien trauma ekstremitas, fraktura

Kehamilan Extra Uterine pecah
Placenta previa, Sectio Cesaria, HPP
Ruptura lien, hepar
* Tidak ada trauma capitis
* Tidak ada contusio pulmonum
* Tidak ada perlukaan usus / peritonitis
* Tidak ada sepsis
Apa penyulit hemodilusi ?
(bila RL > 10 liter atau Hb < 5)

RL merembes keluar pembuluh darah,

dapat terjadi edema interstitial yang
biasanya tidak berbahaya.
Hati-hati pada contusio
pulmonum (edema paru) atau contusio cerebri
(edema otak)
Cairan koloid tidak merembes keluar
pembuluh darah, dapat terjadi overloading
intravaskuler
Bila sampai Edema Paru, atasi dengan :
diuretika (Lasix iv) dan oksigen.
?