CIRCULATION

 dr. Artok Wijayanto

 RSUD DR. SOETOMO
 2
Circulation

• Jantung = pompa
• Pembuluh darah = pipa
jantung
• Darah = isi pipa

pembuluh
darah darah
3 Sirkulasi Darah
• Cardiac Output = CO = volume darah
yang dipompa jantung satu menit
• Stroke Volume = SV = volume darah
yang dipompa jantung 1 x
• Heart rate = HR = denyut jantung per
menit

• CO = HR x SV
4
LEFT

RIGHT

CO = HR x SV
 Cardiac
5 output

Jantung
=
Pembuluh pompa
darah =
pipa
Darah
=
isi pipa
Venous return

Venous return = VR = 5 lpm

Cardiac output = CO = 5 lpm
 6
Krisis Sirkulasi
• Hipovolemia : • Shock
– perdarahan Hipovolemik
– muntaber
• Gagal jantung / sirkulasi • Shock Hipovolemik
– decomp. cordis • Shock Kardiogenik
– infark miokard luas
• Anafilaksis, Cedera spinal, • Shock Distributive
Sepsis
• Peridural tamponade,
tension pneumothorax • Shock Obstruktif
7 Jenis shock
• Hypovolemic:
kehilangan volume darah
• Cardiogenic:
gangguan kerja jantung
• Obstructive:
gangguan aliran darah masuk dan
keluar jantung
• Distributive:
gangguan distribusi darah di
perifer
 Cardiac output
perdarahan
8 
multi-
trauma
muntaber Jantung
peritonitis =
Pembuluh pompa
darah =
pipa

Darah
=
isi pipa
Venous return 

Masalah pada isi pipa

Rx :
- (hentikan perdarahan)
- posisi shock
- isikan kembali volume yg hilang
2b_Circulatio
n
 vasodilatasi Cardiac output 
Anafilaksis
9
Anestesia SAB/peridural
Anestesia
inhalasi
Jantung
=
Pembuluh pompa
darah =
pipa

Darah
=
isi pipa
Venous return 

Masalah pada pipa

Rx :
- beri vaso-pressor / constrictor
- isi kembali volume yang “hilang”
 Cardiac output 
Decomp
10 cordis
Myocardiopathy
Cardiogenic shock
Jantung
=
Pembuluh pompa
darah =
pipa
Darah
=
isi pipa
Venous return 

Masalah pada pompa

Rx : obat inotropik (+) :
- dopamin/dobutamin, adrenalin
- digitalis
- amrinone
11
100% NORMAL

HIPOTENSI

50% SHOCK

Hipoksia, acidosis

20% CARDIAC ARREST

Anoksia, sel otak mati
12 Shock = gangguan oksigenasi jaringan / sel

Ventilasi & distribusi

Difusi
udara
Sirkulasi
alveoli
kapiler Sirkulasi
paru
Sirkulasi
arterial
kapiler Difusi
SHOC jaringan

K intra-sel
 13
Transport Oksigen
• CaO2 = arterial oxygen content = Oksigen
terikat Hb + Oksigen larut plasma
• CaO2 = (Hb x SaO2 x 1.3) + (pO2 x
0.003)
• CO = Cardiac Output
• DO2 = delivered oxygen = CaO2 x CO

2b_Circulation
14 Akibat Shock
• Aliran darah yang membawa oksigen ke
jaringan berkurang
• Oksigen di jaringan berkurang,
metabolisme sel menjadi an-aerobik
• Terjadi kekurangan ATP di dalam sel
• Terjadi dan penimbunan di jaringan
– asam laktat
– sampah metabolisme,
– toksin, radikal bebas dll

2b_Circlaton
 aerobic
15 w/ O2
GLUCOSE CO2 + H2O + 38 ATP
ENERGY
AN-aerobic DEBT
wo/ O2

LACTIC ACID + 2 ATP

Lactic acidosis

ENERGY DEBT = OXYGEN DEBT

fatal if > 150 ml/kg
High lactic acid = high O2 debt = high mortality

2b_Circulation
TANDA-
TANDA
SHOCK
Tanda Klinis Shock

• Kulit telapak tangan dingin, pucat, basah

• Capillary Refill Time > 2 detik
• Nafas cepat
• Nadi cepat > 100
• Tekanan darah < 90-100 mmHg
• Kesadaran  gelisah sampai coma
• Pulse pressure menyempit
• JVP rendah (vena jugularis eksterna)
• Produksi urine < 0.5 ml/kg/jam
Tanda Shock (1)

Gangguan Perfusi Perifer

• Raba telapak tangan
– Hangat, Kering, Merah : NORMAL
– Dingin, Basah, Pucat : SHOCK
• Tekan - lepas ujung kuku / telapak tangan
– Merah kembali < 2 detik : NORMAL
– Merah kembali > 2 detik : SHOCK
– Bandingkan dengan tangan pemeriksa

2b_Circulation 18
 SIRKULASI
NORMAL
• Perfusi perifer  hangat, kering
• Warna akral  pink / merah muda
• Capillary refil  < 2 detik, bandingkan tangan pemeriksa

• Denyut nadi < 100

• Tekanan darah > 90-100
• Produksi urine
1 ml/kg/jam
20
Tanda Shock (2)

Gangguan Perfusi Splanchnic

• Renal Blood Flow turun
– GFR turun, produksi urine turun
• Perfusi usus turun
– ischemia usus, bacterial translocation
(kuman lumen usus masuk sirkulasi sistemik)

2b_Circulation
21 Otak dan Jantung
NORMAL

Kulit, otot, ginjal, viscera

normal

Otak dan Jantung

SHOCK

Kulit, otot, ginjal, viscera

Selective ischemia
vasoconstriction
2b_Circulation
22

Tanda Shock (3)

NADI MENINGKAT
• raba nadi radialis
– nadi < 100 : NORMAL
– > 100 : SHOCK

2b_Circulation
23
Tanda Shock (4)
TEKANAN DARAH MENURUN
• Ukur / tensimeter
– Sistolik > 100 : NORMAL
– < 100 : SHOCK
• Raba nadi
– Nadi radialis teraba = sistolik  80
– Nadi brachialis teraba = sistolik  70
– Nadi carotis teraba = sistolik  60

2b_Circulation
 Tempat palpasi
24 arteria

carotis

brachialis

radialis

femoralis

2b_Circulatio
n
25 Shock ?
• Perfusi :
– pucat - dingin - basah
– cap. refill time lambat (kuku, telapak)
• Nadi > 100
• Tekanan darah < 100 (atau 90) mmHg
26

Hypovolemic shock, hemorrhagic shock

27
Konsep terapi perdarahan

infusi sampai

normovolemia

Hb
turun

hentikan
perdarahan
28 Circulation
Mengatasi Perdarahan

• Hentikan perdarahan
• Posisi shock
• Pasang infus besar x 2
• Ambil sampel darah
– u/ darah donor dan periksa
Hb
• Beri infus cairan, 1000 ml cepat
29 Posisi shock ANGKAT
KEDUA
TUNGKAI

300 - 500 cc darah

dari kaki pindah ke
sirkulasi sentral
30 Mengapa posisi shock, mengapa
tidak langsung pasang infus ?

• Kita hidup di Indonesia, bukan di negara 911

dimana 10 menit ambulans datang membawa
infus
• Dengan angkat tungkai, darah kembali mengisi.
Vena tangan yang tadinya kolaps (hilang), jadi
terisi lagi, memudahkan memasang infus
• Tungkai bisa tahan tanpa aliran darah untuk
waktu lama. Sementara darah yang ada dipakai
untuk mengaliri otak, jantung, ginjal, usus dll
31 Menghentikan perdarahan
prioritas utama

Gunakan sarung tangan / lapis plastik

Perdarahan 20 cc / menit = 1200 cc / jam

32
Bebat tekan

Gunakan 2 gulung kasa

atau elastic / compression bandage
Bebat tekan mengurangi perdarahan

2b_Circulation 33
• Darah terus mengalir karena bebat tidak efektif

34
 35
Menghentikan perdarahan
Prioritas Utama

• Tekan sumber perdarahan

• Tekankan jari pada arteria
proksimal dari luka
• Bebat tekan pada seluruh
ekstremitas yang luka
• Pasang tampon subfasia
(gauze pack)
• Hindari tourniquet
(tourniquet = usaha
terakhir)
36 Pasang infusi pada vena besar
1. Vena cubiti, basilica

2. Vena jugularis ext

(posisi kepala-leher
tetap in-line)

3. Vena subclavia

? 4. Vena saphena magna

 Tempat punksi
37 vena

jugularis
subclavia

basilica

vena lengan
lainnya

2b_Circulatio
n
 Pasien berdarah
perkirakan volume yang hilang
|
posisi shock
pasang infus jarum besar
ambil sample darah u/ cari donor
|
infusi RL 1000 (+ 1000 lagi)

Perfusi HKM Perfusi jelek,

nadi < 100 nadi >100, T-sist <100
T-sist > 100 |
| tambah RL lagi
Lambatkan infusi sampai 2-4 x vol.
perdarahan
2b_Circulation 38
Hipovolemia – Perdarahan
trauma status ATLS
 Perdarahan & tanda-tandanya
(Korban Dewasa)

• Bleeding < 750 ml 750-1500 ml > 1500 ml

• Cap. refill normal memanjang memanjang
• Nadi < 100 > 100 > 120
• Tek sistolik normal normal menurun
• Nafas 20-30 > 30-40
• Kesadaran normal gelisah/coma
gelisah
/
normal
“normal” hipotensi shock

40
 Estimate Blood Volume
• Manusia dewasa 60 kg
• Estimate Blood Volume (EBV) jumlahnya 70 ml
/ kg  60 x 70 = 4200 ml
• Kehilangan 15% = 600 ml
• Kehilangan 30% = 1200 ml
• Kehilangan 50% = 2100 ml
 Estimate Blood Loss

• Perkiraan Blood Loss

berdasar tanda yg ada
• Kehilangan 15% =
• Tanda shock belum
600 ml
• terlihat
Kehilangan 30% = 1200
• Tanda
ml shock jelas
• terlihat
Kehilangan 50% = 2100
ml shock berat
• Tanda
 TEHNIK
HEMODILUSI
Estimasi BB : ... 60 kg
Estimasi Blood Volume : ... 70 ml/kg x 60 = 4200 ml
Estimasi Blood Loss : .... % EBV = ..... ml

Tsyst 120 100 < 90 < 60-70

Nadi 80 100 > 120 >140 /ttb
hangat pucat dingin basah
Perf
-- 15%EBV
NORMO -- 30%EBV
VOLEMIA -- 50%EBV

EBL = perdarahan 600 1200

2000 ml
Infus RL 1200-2000 2500-5000
4000-8000 ml
44
Infusi cairan
• Cairan kristaloid atau koloid
• Kristaloid
– RL, NaCl 0.9%, RA  2-4x EBL
– NaCl 5% atau 7.5%  1/3 - 1/5x
EBL
• Koloid
– gelatin  2x EBL
– dextran, HES  1x EBL

2b_Circulation
45
Hasil resusitasi cairan
• Sirkulasi membaik lalu stabil
– good response, normovolemia
• Sirkulasi membaik lalu merosot lagi
– transient response, masih hipovolemia,
ada perdarahan berlanjut
• Sirkulasi tidak membaik
– no response, masih tetap hipovolemia

2b_Circulation
 TRANSFUSI DARAH
pertimbangkan bila

• Hemodinamik tidak stabil meski

cairan sudah cukup banyak

• Hemoglobin < 7 g/dl

dan pasien masih berdarah

47
 Waspada & Cari Lokasi Perdarahan

• Cedera intra-abdominal
• Cedera dada
• Patah tulang panjang
• Patah tulang pinggul /
retroperitoneal
• Luka tusuk / tembus
• Luka kulit kepala

2b_Circulation 48
• Jika tidak respon terhadap resusitasi maka re
evaluasi semua komponen tindakan. Dan
pertimbangkan untuk dilakukan surgical
resusitasi.
• Vasopresor dapat diberikan jika sudah yakin,
resusitasi cairan cukup dan hemodinamik
tidak stabil sambil menunggu surgical
resusitasi
TEHNIK
KHUSUS
INTRA-OSSEUS
• Landmark 1 - 1,5 cm inferior lateral
processus tibialis
• Tusukan memakai jarum besar 14-16-
18G tergantung usia atau pakai
trocar khusus
• Tindakan seaseptik mungkin
 Infus Intra-osseus di Tibia

Jangan masukkan
Natrium bikarbonat

2b_Circulation 52
53
Infus intra-osseus

• Jalur sementara, setelah berhasil infus vena

maka intra-osseus dicabut
• Infusi cairan dan obat-obat boleh masuk
• Yang tidak boleh masuk lewat intra-osseus
– Natrium bicarbonat
– Transfusi ?

2b_Circulation