Kegawatan Sirkulasi –

Terapi Cairan

L/O/G/O
A hmad Bayu Alfarizi

1
Sirkulasi

2
Video Sirkulasi

3
Fungsi Kardiorespirasi

Oxygen Delivery

Oxygen Consumption

DO2 VO2

Balance

4
Pasokan Oksigen (DO2)

Oxygen
Cardiac
Output (CO) DO2 content
(CaO2)

Oxygen Delivery:
Jumlah oksigen yang disuplai untuk pemenuhan kebutuhan
metabolik tubuh dan mempertahankan respirasi jaringan aerob.

DO2 = CaO2 x CO x 10
5
Cardiac Output (CO)
• Volume darah yang diejeksikan setiap menit oleh ventrikel kiri ke
sirkulasi sistemik.

• Pada populasi anak lebih umum jika dinyatakan dengan indeks

curah jantung (sesuai luas permukaan tubuh).

• CI: 3,5-6,0 L/menit/m2.

• Nilai curah jantung diperoleh dari pengukuran invasif dan semi-

invasif.

6
CO=SV x HR

Preload Kontrak- Afterload

tilitas

Stroke Produk isi sekuncup (stroke volume) dan

Volume denyut jantung  Curah Jantung (CO)

7
Preload

Peregangan awal miosit Berhubungan dengan

jantung sebelum panjang sarkomer otot
kontraksi

Preload

Hipovolemia, pengisian
Venous return  
ventrikel , panjang
meregangkan sarkomer 
sakromer lebih pendek 
preload 
preload 

8
Kontraktilitas
• Status inotropik jantung yang dikaitkan dengan kecepatan dan
peregangan otot miokardium pada waktu preload dan afterload.

• Perubahan kontraktilitas ventrikel sangat berpengaruh pada kondisi

perfusi dan fungsi ventrikel.

• Kontraktilitas tidak dapat diukur secara bedside.

9
 Afterload
Jumlah volume yang diandaikan sebagai beban, yang dilawan oleh ventrikel
pada waktu mengejeksi darah ke sirkulasi arteri.

Resistensi vaskular sistemik Menggambarkan rerata resistensi

(systemic vascular resistance) pada aliran darah sistemik.

SVR
Dikalkulasi dari tekanan rerata
arterial (MAP) dikurangi tekanan
atrium kanan (CVP) dibagi jumlah
curah jantung.
Nilai diagnostik yang penting dan
menjadi tuntunan dalam
penggunaan obat vasodilator
ataupun vasopresor.
10
Oxygen Content (CaO2)
Kandungan oksigen dalam darah terdiri dari oksigen yang terlarut dan
oksigen yang terikat dengan hemoglobin dihitung per 100 ml darah.

CaO2 = (oksigen yang terikat) + (oksigen yang terlarut)

= (1,34 x Hb x SaO2) + (PaO2 x 0,003)

• Hb: hemoglobin
• SaO2: saturasi oksigen arterial
• PaO2: tekanan parsial oksigen arterial
11
Konsumsi Oksigen (VO2)
• Laju metabolik tubuh akan menentukan banyaknya kebutuhan jaringan
terhadap oksigen.

• Konsumsi oksigen di jaringan diukur secara tidak langsung sebagai selisih

antara kandungan oksigen dalam darah arteri (SaO2) dengan kandungan
oksigen mixed vein (SvO2).

VO2 = CO x 10 x Hb x 1,36 x (SaO2 – SvO2)

CO: curah jantung,

Hb: hemoglobin
SaO2 : saturasi oksigen arterial
SvO2 : saturasi oksigen mixed vein

12
Orkestrasi Hemodinamik

13
Syok
• Sindrom klinis kompleks
– Kegagalan akut sistem kardiovaskular untuk menghantarkan
substrat secara adekuat, membuang sisa metabolisme.
– Berakibat pada metabolisme sacara anaerob dan asidosis
jaringan

• Penurunan perfusi jaringan disertai peningkatan kinerja

sistim hemodinamik (klinis).

• DO2 < VO2

14
Syok
• Diagnosis syok;
– Penurunan kesadaran
– Penurunan produksi urin
– Peningkatan laju jantung
– Tekanan nadi yang sempit
– Perabaan nadi yang kecil
– Ujung ekstremitas yang dingin
– Pemanjangan waktu pengisian kapiler.

15
Syok

Syok Hipovelemik

Syok Kardiogenik

Syok Obstruktif

Syok Distributif

16
Syok
•

17
Assessment
• History
• Pemeriksaan Fisis
• Penanda Laboratorium Syok
• Pemeriksaan Penunjang

18
History
• Penyebab  Jelas
• Faktor predisposisi
– CHD
– Immunodeficiency
– Trauma
– Surgery
– Toxin
– Allergic
– Signs of infection
– Vomiting
– Diarrhea
– Low intake
– etc
19
Pemeriksaan Fisis

 Perubahan Status Mental, penurunan kesadaran  kegagalan

Kesadaran kompensasi anak dengan disfungsi sirkulasi.
 Iritabilitas, agitasi: lonjakan katekolamin (syok tahap awal).
 Letargi, penurunan kesadaran: suplai oksigen otak menurun.

 CRT ≤2 detik (Normal)

 Ukuran perfusi mikrosirulasi
CRT  Parameter tidak langsung curah jantung dan resistensi pembuluh
darah
 CRT lambat pada anak yang tampak sakit merupakan tanda awak
syok dengan peningkatan risiko kematian

20
Pemeriksaan Fisis

Tekanan • Informasi isi, frekuensi, dan keteraturan denyut nadi

Sentral- • Isi nadi: tekanan nadi
Perifer • Meningkat (syok tipe high-output low-resistance)
• Menurun (syok tipe low-output high-resistance)

Gradien  Indikator kecukupan sirkulasi perifer, terutama pada bayi

Suhu setelah operasi jantung.
rektal–  Tidak berkorelasi baik dengan pengukuran hemodinamik
perifer yang lain dan tidak memprediksi kondisi syok.

21
• Video pemeriksaan Fisis

22
Laboratorium
• Analisis Gas Darah dan Laktat
– Evaluasi hipoperfusi dan memandu terapi

• Saturasi Mixed-Vein (SvO2)

– Menilai Hubungan DO2 dan VO2
– Penurunan 5% menunjukkan penurunan pasokan Oksigen dan
peningkatan kebutuhan Oksigen

23
Penunjang
• Ultrasound Doppler
• Pulmonary Artery Catheter Thermodilution
• Pulse Contour Analysis
• Plethysmograph
• Echocardiography
• Kapnografi

24
Syok Hipovolemik

Paling sering dijumpai pada anak. Akibat kehilangan cairan tubuh yang
berlebihan.

Muntah, diare, glikosuria, kebocoran plasma (misalnya pada demam

berdarah dengue), trauma, luka bakar, perdarahan saluran cerna dan
perdarahan intrakranial.

Kehilangan cairan  penurunan preload  penurunan isi sekuncup 

penurunan curah jantung.

Baroreseptor akan merangsang saraf simpatis untuk meningkatkan denyut

jantung dan vasokonstriksi untuk mempertahankan curah jantung dan
tekanan darah.

25
Syok Hipovolemik
• Syok hipovolemik yang lama dapat mengakibatkan gangguan fungsi
berbagai organ.
• Gagal ginjal akut
– Dalam keadaan normal, ginjal menerima 25% curah jantung. Pada syok
hipovolemik akan terjadi redistribusi aliran darah dari korteks ke medula. Bila
keadaan ini berlangsung lama akan terjadi tubular nekrosis akut serta gangguan
glomerulus.
• Depresi miokardium.
• Gangguan hati
– Akibat hipotensi yang lama.

26
Syok Hipovolemik
• Manifestasi Klinis
– Dipengaruhi oleh besarnya kehilangan cairan tubuh dan
mekanisme kompensasi.
• Kehilangan 5-10% berat badan umumnya masih dapat
dikompensasi.
– Tanda kehilangan cairan
– Produksi urin yang menurun
– Ujung ekstremitas dingin
– Waktu pengisian kapiler yang sedikit memanjang

27
Syok Hipovolemik
• Mekanisme kompensasi tidak akan memadai pada
kehilangan 15% berat badan atau lebih.
– Kesadaran akan menurun,
– Produksi urin minimal atau tidak ada
– Ujung ekstremitas dingin dan mottled
– Nadi perifer sangat lemah atau tidak teraba
– Takikardia
– Tekanan darah menurun atau tidak terukur.
– Hipoksia jaringan akan mengakibatkan asidosis dan takipnea.
• Dalam keadaan lanjut akan terjadi pernapasan periodik
atau apnu yang selanjutnya disusul dengan henti
jantung.
28
 Syok Kardiogenik

Kegagalan pompa jantung

Syok
Berdampak sekunder pada penurunan
Kardiogenik fungsi sistolik dan curah jantung

Penyebab: penyakit jantung bawaan, miokarditis,

kardiomiopati, disritmia, sepsis, keracunan atau
toksisitas obat, dan cedera miokardium

29
• Karakteristik kompensasi bersifat sekuensial,
– Peningkatan denyut jantung dan afterload ventrikel kiri
• Meningkatkan beban kerja ventrikel kiri dan konsumsi oksigen oleh
miokardium.
– Peningkatan resistensi vaskuler sistemik, diikuti oleh penurunan
isi sekuncup.
• Menurunnya aliran darah ke ginjal dan berujung pada retensi cairan.
– Dapat terjadi edema paru sebagai akibat kegagalan miokardium,
pemanjangan fase diastolik akhir ventrikel kiri, atrium kiri, dan
tekanan vena pulmonal, serta retensi cairan.

30
• Gangguan perfusi serupa dengan syok hipovolemik.
• Tanda bendungan dapat dijumpai,
– Peningkatan tekanan vena jugularis
– Pembesaran hati pada kegagalan ventrikel kanan
– Ronki basah halus tidak nyaring,
– Takipnea
– pink frothy sputum (kegagalan ventrikel kiri).
– Irama derap (kegagalan ventrikel kanan maupun kiri).

31
Syok Distributif
• Kondisi klinis yang ditandai dengan penurunan tahanan
vaskuler sistemik sehingga terjadi maldistribusi volume
darah dan aliran darah.
• Syok distributif meliputi syok septik, anafilaktik, dan
neurogenik (misalnya trauma spinal).
• Syok septik dan anafilaktik
– Peningkatan permeabilitas kapiler sehingga terjadi kehilangan
cairan intravaskuler (terjadi penurunan preload).
• Syok neurogenik
– Hilangnya tonus simpatetik  vasodilatasi dan ketiadaan
mekanisme kompensasi (takikardi dan vasokonstriksi perifer).

32
• Gambaran gangguan perfusi seperti pada syok lainnya, misalnya
oliguria dan gangguan kesadaran.

• Warm shock
– Dijumpai pada awal syok septik
– Vasodilatasi vaskuler
– Perabaan kulit yang hangat, kemerahan (flushed skin)
– Peningkatan tekanan nadi, takikardi dan takipneu.
– Bila penyebabnya sepsis, maka akan dijumpai gejala sepsis yang lain misalnya
gejala koagulasi intravaskuler diseminata dan sindrom distres pernapasan akut.

33
Syok Obstruktif
• Kondisi yang menyebabkan gangguan aliran darah.
• Hambatan pada aliran darah balik ke jantung atau pada fungsi
pompa jantung.
• Syok obstruktif meliputi;
– Tamponade perikardium
– Tension pneumothorax
– Emboli paru masif
– Penyakit jantung bawaan yang bersifat ductal-dependent.

34
Syok Obstruktif
• Manifestasi klinis awal
– Seringkali sulit dibedakan dengan syok hipovolemik.
– Tanda bendungan vena sistemik atau pulmoner yang tidak
dijumpai pada syok hipovolemik.
• Pada kondisi yang lanjut
– Peningkatan usaha napas
– Sianosis
– Tanda bendungan vaskuler yang semakin nyata.

35
Syok Obstruktif
1. Tamponade Jantung
• Trauma tusuk, pembedahan jantung, komplikasi penyakit inflamasi
sistemik, infeksi perikardium, maupun kasus keganasan.

1
• Tanda khas; bunyi jantung yang menjauh dan pulsus paradoksus.

2. Tension Pneumothorax

2
• Kebocoran udara kedalam rongga pleura secara progresif
sehingga timbul penekanan pada paru dan mediastinum.
• Distres pernapasan, menurunnya aliran balik vena 
menurunnya curah jantung dan hipotensi, deviasi trakea ke
arah kontralateral, hiperekspansi hemitoraks yang terkena,
suara napas yang menurun atau menghilang.

3 3. PJB duct dependent

• Gejala yang khas adalah tekanan darah dan saturasi

4
preductal yang jauh lebih tinggi daripada postductal (lebih
dari 3-4%).
4. Emboli Pulmoner Masif
• Ditandai dengan mismatch ventilasi/perfusi, hipoksemia, peningkatan
resistensi vaskuler paru yang berujung pada gagal jantung kanan,
penurunan curah jantung.
36
 Tata laksana Syok
Dilakukan dengan cepat  mencegah komplikasi lanjut berupa
kerusakan organ.

Waktu pengisian kapiler kurang dari 2 detik

Denyut nadi normal tanpa perbedaan kualitas nadi perifer dan sentral

Dalam 1 jam
pertama Produksi urin lebih dari 1 mL/kgBB/jam

Kesadaran normal

Tekanan darah normal sesuai usia, Saturasi oksigen > 95%.

37
Frank Starling Law

“Law of the heart"

Kekuatan kontraksi miokard berbanding lurus

dengan panjang serat miokard di akhir fase
diastolik (preload)
Text in here

38
Frank Starling Law

Ernest Starling hypothesized in 1914

"the greater the volume of blood entering the

heart during diastole (end-diastolic volume), the
greater the volume of blood ejected during
systolicText
contraction
in here
(stroke volume) and
vice-versa”

39
 Sarnoff SJ, Berglund E. Ventricular function. I.
Starling’s law of the heart studied by means of simultaneous right and left ventricular function curves in the dog. Circulation. 1954. 40
Secara umum

Cairan kristaloid 10-20 Bila respons baik dan syok

ml/kgBB dalam waktu belum teratasi  ulangi 10
secepatnya sambil menilai ml/kgBB sambil menilai
respons tubuh kembali respons tubuh.

Syok

Pemberian cairan Tanda gagal jantung  stop

diteruskan hingga tanda cairan  pertimbangkan
vital normal. obat-obatan inotropik dan
vasoaktif.

Tanda gagal jantung seperti takikardi, takipnu, timbulnya sesak napas, ronkhi
basah halus tidak nyaring, pembesaran hati dan peningkatan tekanan vena41
jugularis.
• Pada kondisi khusus,
– Gizi buruk,
– Anemia berat
– Kecurigaan gangguan jantung
• Pemberian cairan resusitasi harus dilakukan dengan sangat berhati-
hati.
• 5-10 ml/kgBB selama 30–60 menit dengan pemantauan ketat.

42
Tata laksana Syok Hipovolemik
• Cairan kristaloid 10-20 mL/kgBB secara bolus dalam waktu
secepatnya sambil menilai respons tubuh.
• Peningkatan volume intravaskuler  meningkatkan isi sekuncup,
penurunan frekuensi jantung.
• Pada kasus berat, cairan dapat diulangi 10 mL/kgBB sambil menilai
respons tubuh.
• Kebutuhan cairan untuk mengisi ruang intravaskuler umumnya
dapat dikurangi bila digunakan cairan koloid.

43
• Syok hipovolemia karena dehidrasi berat memerlukan cairan
kristaloid isotonis untuk mengisi ruang interstitial dan intrasel.

• Sebanyak 75% dari cairan kristaloid masuk ke dalam ruang

interstitial dalam waktu 1 jam, dan 70% dalam waktu 90 menit.

• Koloid bagus untuk mengisi volume intravaskular karena retensi

intravaskularnya cukup lama, 3-6 jam.

44
Tata laksana Syok Kardiogenik

45
• Hukum Starling,
– peningkatan preload akan berkorelasi positif terhadap curah
jantung hingga tercapai plateau.
• Sekalipun terdapat gangguan fungsi jantung,
mempertahankan preload yang optimal tetap harus
dilakukan.
– Penurunan curah jantung pasca bolus cairan menunjukkan
bahwa volume loading harus dihentikan.

46
• Berbagai kondisi yang memperburuk fungsi kontraktilitas
miokardium harus segera diatasi, seperti hipoksemia, hipoglikemia
dan asidosis.

• Untuk memperbaiki fungsi kontraktilitas ini  obat inotropik

(seperti dopamin, dobutamin, adrenalin, amrinon, milrinon).

47
• Upaya menurunkan afterload terindikasi pada keadaan gagal
jantung dengan peningkatan resistensi vaskuler sistemik yang
berlebihan. Untuk tujuan ini dapat digunakan vasodilator.

• Diuretik digunakan pada kasus dengan tanda kongestif paru

maupun sistemik. Untuk tujuan ini dapat digunakan loop diuretic
atau kombinasi dengan bumetanid, tiazid atau metolazon.

48
Tata laksana syok distributif

• Pengisian volume intravaskuler dan mengatasi penyebab

primernya.
• Syok septik merupakan suatu keadaan khusus dengan patofisiologi
yang kompleks.
• Pada syok septik, warm shock, suatu syok distributif terjadi pada
fase awal. Penggunaan stimulator alfa (seperti noradrenalin)
dilaporkan tidak banyak memperbaiki keadaan, bahkan menurunkan
produksi urin dan mengakibatkan asidosis laktat.
• Pada fase lanjut terjadi penurunan curah jantung dan peningkatan
resistensi vaskuler sistemik akibat hipoksemia dan asidosis. tata
laksana syok septik lanjut mengikuti kaidah syok kardiogenik.

49
Tata laksana Syok Obstruktif
Tension pneumothorax

• Dekompresi menggunakan jarum 18-20 gauge

pada sela iga ke-2 garis midklavikula.

• Water sealed drainage (WSD)

Emboli pulmoner masif

• Oksigen dengan mesin ventilator dan loading

cairan bila ditemukan perfusi yang tidak adekuat.

• Antikoagulan (heparin,enoxaparin)

• Agen fibrinolitik (recombinant tissue

plasminogen activator).
50
Tata laksana Syok Obstruktif
Tamponade Jantung

• Akumulasi cairan, darah atau udara pada rongga perikardium 

hambatan aliran balik vena sistemik  gangguan pada pengisian
ventrikel  penurunan curah jantung.

• Pemberian cairan kristaloid 20 mL/kgBB dapat memperbaiki curah

jantung dan perfusi jaringan secara temporer, sambil
mempersiapkan perikardiosentesis.

PJB Ductal Dependent

• Untuk mempertahankan patensi duktal, dapat diberikan infus

prostaglandin E1 (PGE1) secara kontinyu.
• Tata laksana secara umum
• Oksigen dengan mesin ventilator, Ekokardiografi
• Agen inotropik, cairan
• Memperbaiki gangguan metabolik 51
Resusitasi Cairan pada Syok
• Pilihan utama  kristaloid isotonis [NaCl 0,9%, Ringer laktat (RL) dan
Ringer asetat (RA)].
• 20 cc/Kg/15 Menit

Kristalod Koloid

• Resusitasi cairan 20 mL/kgBB  Lebih lama memertahankan

• Tidak terbukti menyebabkan volume intravaskuler.
efek samping paru (efusi pleura,  Mengurangi risiko kelebihan
sindrom distres napas akut) cairan, jejas reperfusi, dan
atau neurologis (edema serebri). produksi mediator
• Resusitasi NaCl 0,9% dalam proinflamasi
jumlah banyak  asidosis
metabolik hiperkloremia.

52
• Resusitasi cairan dilakukan sampai;
– Ada perbaikan klinis
– Ditemukan hipervolemia klinis
• Ronki paru yang baru
• Irama derap jantung
• Hepatomegali.

53
Diuretik
• Dosis kecil (furosemid 0,3–0,5 mg/kgBB)
– Syok sudah stabil
– Pasien yang mengalami lebih cairan atau bila ditemukan tanda hipervolemia.
• Memerbaiki kontraktilitas miokardium
• Meningkatkan luaran urin
• Mencegah gagal ginjal/oliguria.
• Bila sudah mendekati euvolemia dapat diberi cairan rumatan
kristaloid (NaCl 0,9%) atau koloid (albumin 5%) tambahan sesuai
kebutuhan.
• Pemantauan hemodinamis kontinu real time akan sangat membantu
tata laksana syok dan resusitasi cairan.

54
Thank You!

L/O/G/O
A hmad Bayu Alfarizi

55