Tatalasaksana

 syok  pada  anak  

dan  cara  perhitungan  dosis  obat  
In  House  Training  RS  Santo  Vincen:us  
dr.  Melda,  Sp.A  
Agustus  2020  
 
 Patofisiologi
•  Syok  terjadi  bila  suplai  oksigen  dan  nutrien  secara  
sistemik   :dak   adekuat   dalam   memenuhi  
kebutuhan  metabolik  pada  sistem  organ  tubuh.  
•  DO2  <  VO2    
 

•  Bila   :dak   segera   diatasi   akan   menyebabkan  

terjadinya  asidosis  metabolik,  disfungsi  organ  dan  
dapat  menyebabkan  kema:an  

3
•  Penurunan oxygen delivery (DO2)
–  Penurunan kadar hemoglobin (Hb)
•  Anemia, perdarahan
–  Penurunan saturasi oksigen arterial (SaO2)
•  Hipoksemia, penyakit paru
–  Penurunan cardiac output (CO)
•  disfungsi Ventrikel kiri, hipovolemia

•  Peningkatan pemakaian oksigen (VO2)

–  demam, kejang, menggigil, á work of breathing

4
 Oxygen Consumption (VO2)

•  VO2 = Arterial O2 delivery – Venous O2

delivery
VO2 = Arterial DaO2 – Venous DvO2

•  Normal Range = 200 – 250 ml O2/min

5
 PATOFISIOLOGI  

Cardiac  Output    (CO)   X   Arterial  Oxygen  Content  (CaO2)  

HR   X   SV   Hb   X   1,34   X   SaO2   +   paO2   X  0,003  

Preload   Contrac:lity   AMerload  

PVR   SVR  
 Patofisiologi  
•  Syok  Hipovolemik    
–  Volume    êàPreloadê  à  SV  êà  COê  
•  Syok  Kardiogenik  
–  Kontrak:litas  ê  à  CO  ê  
•  Syok  Distribu:f  
–  SVRê  à  Preload  ê  à  COê  
•  Syok  Obstruk:f  
–  CO  ê  
Kompensasi  
•  HR  ê  à  CO  é
•  SVR  é Tekanan  darah  Normal  

Dekompensasi  
•  Tekanan  darah  ê  
 
 Klasifikasi  dan  penyebab  
Jenis   Penyebab  
HIPOVOLEMIK   Perdarahan  
Penurunan  vol  sirkulasi   Dehidrasi  :  muntah,  luka  bakar,  diabetes,  dsb.  
darah  
Perpindahan  cairan  :  sindroma  nefro:k,  DSS,  dsb.  
KARDIOGENIK   Kardiomiopa:  
Penurunan   Kelainan  jantung  bawaan  
kontrak:litas  
DISTRIBUTIF   Sepsis  
Vasodilatasi   Anafilaksis  
Neurogenik  
Endokrinologik  
OBSTRUKTIF   Tamponade  jantung  
Hambatan  pengisian  &   Pneumothorax  (tension)    
pengeluaran  
 Manifestasi  Klinis  
•  Takikardi,  takipnu,  iritabilitas  
•  Waktu  pengisian  kapiler    2  de:k  
•  Akral  dingin,  lembab,  pucat,  mo_led,  sianosis  
•  Nadi  lemah  
•  Produksi  urin  <  1  ml/kgBB/jam  
•  Tekanan  darah  sistolik  <  N  
•  Kesadaran  ê  
•  Laktat  >  2  mmol/L  
 Stadium  Syok  
KOMPENSASI  
•  Tekanan  darah  N/  é&  mungkin  terjadi  
maldistribusi;  fungsi  organ  vital  masih  baik.  
–  Takikardi;  takipnu;  CRT  >  2-­‐3  de:k;  tekanan  darah  
normal;  iritabilitas  ringan  
DEKOMPENSASI  
•  Perfusi  mikrovaskuler  ê  ;  peê  volume  sirkulasi  
efek:f  
–  Kulit  dingin;  lembab;  pucat;  mo_led;  sianosis;  
kesadaranê  ;  CRT  >  4  de:k;  hipotensi;  nadi  lemah;  
oliguria.  
 Tatalaksana  Syok  

Cardiac  Output   X   Arterial  Oxygen  Content  

HR   X   SV   Hb   X   1,34   X   SaO2  

Preload   Contrac:lity   AMerload  

Blood  transfusions   Maximize  

oxygena:on  

Fluid   Vasodilators  or   Normalize  pH,pCO2  and  

administra:on   vasopressors   temp  

Inotrop    
 Tata  laksana  
SYOK     SYOK     SYOK     SYOK    
HIPOVOLEMIK   OBSTRUKTIF   KARDIOGENIK   DISTRIBUTIF  

CAIRAN   Lepaskan   (+  cairan)   (+cairan)  

 tamponade   inotropik   Vasopresor  

Volume   pipa  =  vaskuler  

Pi  
(darah)   POMPA  

Cardiac  Output  x  SVR  

Tekanan  Darah  
 Tata  laksana  awal  
•  Bebaskan  jalan  nafas  &  O2  100%  
•  Pasang  akses  vaskuler  &  ambil  sampel  darah  
untuk  laboratorium  
•  Bolus  KRISTALOID/  KOLOID  isotonik  20  –  60  
ml/kg  sampai  perfusi  baik  ATAU  terdengar  
ronki  ATAU  hepatomegali  (  10  –  15  menit).  
•  Evaluasi  (tanda  klinis  syok)  se:ap  selesai  bolus  
•  Koreksi  hipoglikemi  &  hipokalsemi  
 Tata  laksana  
0  menit  pertama  :  Deteksi  dini,  O2,  akses  IV  
5  menit  pertama  :  Akses  IV/IO  terpasang,    
bolus  cairan,  periksa  lab  (terutama  gula  darah)  
15  menit  pertama  :  
Pertahankan  jalan  nafas,  koreksi  hipoglikemi  &  
hipokalsemi,  akses  vena  sentral,  mulai  :trasi  
obat  vasoak:f.  

sesuai  penyebab  
 Evaluasi  
•  Kemungkinan  penyebab  
•  Produksi  urin  
•  Insufisiensi  adrenal  
•  Perlu  perawatan  PICU  
 Syok  hipovolemik  

Bila  dengan  cairan  60  ml/kg  belum  membaik  :  

ü  Evaluasi  dan  koreksi  asidosis  
ü  CVP  +  cairan  (  kristaloid  isotonik)  à  nilai  kembali  CVP  
ü  Evaluasi  penyebab  lain  :  
•  Perdarahan  :  atasi  perdarahan  +  transfusi  s/d  Hb  >  10  g/dL  
•  Kardiogenik  à  inotropik  (normovolemik  &  oksigenasi  adekuat)  
•  Pneumotoraks,  tamponade,  dll  à  Bedah  
 Syok  kardiogenik  

Bila  dengan  cairan  60  ml/kg  belum  membaik  :  

ü  Oksigenasi  adekuat  (intubasi  &  ven:lasi  mekanik)  
ü  Koreksi  gangguan  asam  basa  dan  elektrolit  
ü  Kurangi  rasa  sakit,  cemas  dan  atasi  disritmia  
ü  Op:malkan  preload  (CVP)  
ü  Perbaiki  kontrak:litas  jantung  (inotropik)  
ü  Kurangi  aMerload  (vasodilator)  
ü  Atasi  penyebab  primer  kelainan  jantung  
 Syok  distribu:f  (sepsis)  

Bila  Syok  resisten  katekolamin,  maka  :  

Hidrokor:son  1-­‐2  mg/kg/hari  sampai  50  mg/kg/hari  (:trasi)  

Monitor  CVP  di  PICU,  capai  MAP-­‐CVP  normal  &  ScvO2  >  70%  

Cold  shock  dgn  TD  N   Cold  shock  dgn  TD  ê   Warm  shock  dgn  TD  ê  
1.  Titrasi  cairan  &  epinefrin   1.  Titrasi  cairan  &  epinefrin   1.  Titrasi  cairan  &  norepinefrin  
ScvO2  >  70%,  Hb  >  10  g/dl   ScvO2  >  70%,  Hb  >  10  g/dl   ScvO2  >  70%.  
2.  Bila  ScvO2  msh  <  70%:   2.  Bila  msh  hipotensi  :  NE   2.  Bila  msh  hipotensi:  
bolus  volume  +  vasodilator   3.  Bila  ScvO2  msh  <  70%:   vasopresin  
(milirinon,  nitros)   Dobutamine,  milirinon   3.  Bila  ScvO2  msh  <  70%:  
Epinefrin  dosis  rendah  
 Syok  resisten  katekolamin  yang  persisten  
Atasi  efusi  perikard,  pneumotoraks,  tekanan  intraabdomen  yang  me    >  12  mmHg  
Per:mbangkan  kateter  arteri  pulmonal,  PICCO,  USCOM,  Echo  cardiografi,  USG    
doppler  sebagai  penuntun  pemberian  cairan,  inotropik,  vasopresor,  venodilator,    
terapi  hormon.  
         Target  CI  3,3  –  6  L/mnt/m2   6  jam  

Syok  Refrakter  
 ECMO  
STABILISASI  &  MONITORING  
Klinis,  laboratoris  &  penunjang  lain   48  jam  
 Tata  laksana  cairan  
Tujuan  tatalaksana  cairan  :  
1.  Menggan:kan  volume  sirkulasi  efek:f  (volume  
replacement):  
–  Cairan      :  koloid,  kristaloid  
–  Indikasi    :  perdarahan,  kehilangan  plasma  
–  Target      :  ruang  intravaskuler  
2.  Menggan:kan  cairan  tubuh  (fluid  replacement):  
–  Cairan    :  kristaloid  
–  Indikasi    :  dehidrasi,  rumatan  
–  Target      :  ruang  inters:sial  dan  jaringan  
 Perbandingan  Kristaloid  &  Koloid  
Kristaloid   Koloid  
KEUNTUNGAN  
Komposisi  menyerupai  plasma   Ekspansi  volume  intravaskuler  tanpa  
inters:sial  
Bebas  reaksi  anafilaksis   Ekspansi  volume  intravaskuler  lebih  besar  
Tidak  mengganggu  hemostasis   Masa  kerja  lebih  panjang  
Ekonomis  dan  mudah  didapat   Oksigenasi  jaringan  lebih  baik  
KERUGIAN  
Efek  volume  lemah  &  singkat   Anafilaksis  
Diperlukan  volume  lebih  besar   Mempengaruhi  koagulasi  
Menurunkan  COP  plasma   Mempengaruhi  fungsi  ginjal  
Risiko  edema   Mahal  
Dopamine  :    Low  dosage  :  2  –  5  µg/kg/min;  intermediate  dosage  :    5  –  10  µg/kg/min;  
high  dosage  >  10  µg/kg/min    

Epinephrine  :    A  low  dosage  (<  0.2  µg  per  kg  per  minute)  s:mulates  both  β1  and  β2  
effects.  Dosages  >  0.3  µg  per  kg  per  minute  are  associated  with  increased  α-­‐adrenergic  
effects.  
 Obat-­‐obatan  pada  syok  
Obat   Mekanisme   Efek  klinis   Penggunaan  
DOPAMINE   β    <  α  (pada   éinotrop,    éHR   Syok  hipovolemik  (tunggu  
dosis  lebih   éSVR,    éPVR   normovolemik)  
:nggi),  D1,D2   Syok  sep:k  (semua  bentuk)  
Syok  kardiogenik  
DOBUTAMIN   β1    >>  β2   éinotrop,  éHR   Syok  kardiogenik  
êSVR,  êPVR   Syok  sep:k  (ê  CO,  éSVR)  
EPINEFRIN   β    >  α   éinotrop,  éHR   Syok  sep:k  
éSVR   Syok  kardiogenik  (  êCO,  êSVR)  
Syok  anafilak:k  
NOREPINEFRIN   α  >>  β   éSVR,  éinotrop   Syok  hipovolemik  (tunggu  
éHR   normovolemik)  
Syok  distribu:f  
Syok  sep:k  (  éCO,  êSVR)  
MILRINONE   PDE  III  inhibitor   éinotrop,ê  SVR   Syok  kardiogenik  (  BP  N)  
êPVR   Syok  sep:k  (  êCO,é  SVR)  
éLusitropy  
 Cara  menghitung  dosis  obat  
Pada   anak-­‐anak   à   konversi   dosis   obat   ke   24   cc  
dengan   konsentrasi   larutan   menyesuaikan   obat  
yang  diberikan.  
 
Pada   dopamine,   dobutamine   dan   NE   à  
perhitungan  dosis  =  
•  dosis  x  BB  x  24  x  60  =  X  mg  =  Y  cc    
•                     1000  
•  Y  cc  dilarutkan  menjadi  24  cc  dalam  D5%  
 
 Contoh  kasus  1  
•  Pasien   anak   15   kg   dengan   syok,   instruksi  
dokter  à  berikan  dopamine  5  mcg/kg/menit  
•  1  ampul  dopamine  5  cc  =  200  mg  
•  5  x  15  x  24  x  60  =  108  mg=  2,7  cc  
•                     1000  
•  Dopamine  murni  2,7  cc  +  21,3  cc  D5%  hingga  
total  24  cc  
•  dgn  dosis  5  mcg/kg/menit  ~  1  cc/jam  
 Contoh  “bendera”  dopamine  
Nama$ No$RM$
$
$
Tgl/Jam$ BB$
!
DOPAMIN!(sediaan$1$cc$=$$$$$$$$$mg)$
$
Dosis$5$µg/kgBB/mnt$!$(5xBBx60x24):$1000$
$
$
5x$BB$x$24$x$60$=$……..mg=$……..cc$
$$$$$$$$$$1000$
$
(Σ)$………………dilarutkan$menjadi$24$cc$dalam$
D5%$
$
!!Dosis! Kecepatan!
5$µg/kgBB/menit$ 1$mL/jam$
10$ug/kgBB/menit$ 2$mL/jam$
15$µg/kgBB/menit$ 3$mL/jam$
20$µg/kgBB/menit$ 4$mL/jam$
$
 Contoh  kasus  2  
•  Anak   4   thn,   12   kg   dengan   syok   sepsis   à  
direncanakan   pemberian   Norepinefrin   oleh  
dokter  dgn  dosis  0,05  mcg  
•  1  amp  NE/  vascon  berisi  4  mg  
•  0,05  x  12  x  24  x  60  =  0,86  mg=  0,9  cc  (pekatkan  2x)  
•                     1000  
•   Vascon  1,8  ml  ditmbh  22,2  ml  D5%  hingga  total  
24  cc  
•  Dosis  0,05  mcg/kg/menit  ~  0,5  cc/jam  
 contoh  “bendera”  NE  
Nama$ No$RM$
$
$
$Tgl/Jam$ BB$
!
NOREPINEFRIN!(sediaan$1$cc$=$$$1$mg)$
$
0.05$x$BB.x$60$x$24$=$…………...mg$
$$$$$$$$$$1000$
$
Dipekatkan$dua$kali$=$………..mg=……...cc$
$
$
dilarutkan$menjadi$24$cc$dalam$D5%$
$
!!Dosis! Kecepatan!
0.05$µg/kgBB/menit$ 0.5$mL/jam$
0.1$ug/kgBB/menit$ 1$mL/jam$
0.15$ug/kgBB/menit$ 1.5$mL/jam$
0.2$ug/kgBB/menit$ 2$mL/jam$
0.25$µg/kgBB/menit$ 2.5$mL/jam$
0.3$$ug/kgBB/menit$ 3$mL/jam$
$
 Dosis  obat  lain  
Nama$ No$RM$ Nama$ No$RM$
$
$ $
$ $Tgl/Jam$ BB$
$Tgl/Jam$ BB$ !
DOBUTAMIN!(sediaan$1$cc$=$$$$$$$$$mg)$
! $
EPINEFRIN!(sediaan$1$cc$=$$$1$mg)$ Dosis$5$µg/kgBB/mnt$!$(5xBBx60x24):$1000$
$
$
$
BB$x$0.3$x$60$x$24$=$…………...mg=$……...cc$ 5x………………….x$24$x$60$=$……..mg=$……..cc$
$$$$$$$$$$1000$ $$$$$$$$$$1000$
$
$
(Σ)$………………dilarutkan$menjadi$24$cc$dalam$
dilarutkan$menjadi$24$cc$dalam$D5%$ D5%$
$ $
!!Dosis! Kecepatan!
!!Dosis! Kecepatan! 1$mL/jam$
5$µg/kgBB/menit$
0.3$µg/kgBB/menit$ 1$mL/jam$ 7.5$ug/kgBB/menit$ 1.5$mL/jam$
0.6$ug/kgBB/menit$ 2$mL/jam$ 10$ug/kgBB/menit$ 2$mL/jam$
12.5$ug/kgBB/menit$ 2.5$mL/jam$
0.9$ug/kgBB/menit$ 3$mL/jam$ 15$µg/kgBB/menit$ 3$mL/jam$
1.2$ug/kgBB/menit$ 4$mL/jam$ 17.5$ug/kgBB/menit$ 3.5$mL/jam$
5$mL/jam$ 20$µg/kgBB/menit$ 4$mL/jam$
1.5$µg/kgBB/menit$
$
$
 Dosis  obat  lain  
Nama$ No$RM$ Nama$ No$RM$
$ $
$ $
Tgl/Jam$ BB$
Tgl/Jam$ BB$
!
!
MIDAZOLAM!(sediaan$1$cc$=$$$$$$$$$mg)$
$ FENTANYL!(sediaan$1$cc$=$$0.05$$mg)$
$ $
1$x$BB$x$60$=$………...mg$ $
$$$$1000$ 1$x$BB$=$………...cc$
$ $$$50$
$ $
!!Dosis! Kecepatan! !!Dosis! Kecepatan!
1$µg/kgBB/menit$ ……………mL/jam$
1$µg/kgBB/jam$ ……………mL/jam$
2$$$ug/kgBB/menit$ ……………mL/jam$
2$$µg/kgBB/jam$ ……………mL/jam$
3$ug/kgBB/menit$ ……………mL/jam$
4$ug/kgBB/menit$ ……………mL/jam$ 3$µg/kgBB/jam$ ……………mL/jam$
5$µg/kgBB/menit$ ……………mL/jam$ 4$µg/kgBB/jam$ ……………mL/jam$
$ $
 Dosis  obat  lain  
Nama$ No$RM$
$
$
$Tgl/Jam$ BB$
!
MORPHIN!(sediaan$1$cc$=$$$10$mg)$
$
Dosis$10$µg/KgBB/Jam$!$(10$x$BB$x$24):1000$
$
10$x$…………x24$=$…………...mg$
$$$$$$$$$$1000$
$
$
(Σ)$………………dilarutkan$menjadi$24$cc$dalam$
D5%$
$
!!Dosis! Kecepatan!
10$µg/kgBB/menit$ ……………mL/jam $
20$ug/kgBB/menit$ ……………mL/jam $
30$ug/kgBB/menit$ ……………mL/jam $
40$ug/kgBB/menit$ ……………mL/jam $
50$µg/kgBB/menit$ ……………mL/jam $
60$$µg/kgBB/menit$ ……………mL/jam $
70$µg/kgBB/menit$ ……………mL/jam $
80$µg/kgBB/menit$ ……………mL/jam $
$
 Dosis  anak  
•  Pada   in:nya   dosis   anak   itu   “gampang”   asal  
teli:  dan  bisa  memanfaatkan  bendera  dengan  
baik   dan   dipas:kan   dengan   pemberian   yang  
benar  
•  Bendera  dosis  akan  di-­‐share  di  bangsal  anak  +  
icu  à  untuk  dewasa  dapat  dibuat  juga  
•  Jangan   lupa   konfirmasi   jalur   obat   inotropik/
sedasi,  apakah  berdiri  sendiri/  bergabung  dgn  
akses  lain?