Gagal Jantung Akut

Yose Ramda Ilhami

Definisi

• Gagal jantung  sindrom kompleks dimana fungsi

jantung yang abnormal yang menimbulkan gejala dan
tanda klinis dari curah jantung yang renda dan/atau
kongesti sistemik atau pulmoner
• Gagal jantung akut  Perubahan gradual atau cepat dari
tanda dan gejala gagal jantung yang membutuhkan
terapi yang cepat
Klasifikasi AHF

ESC 2008
ADHF

• Riwayat perburukan gejala gagal jantung kronik

yang progresif
• Tanda adanya kongesti sistemik / pulmoner
• Kasus yang paling banyak
Gagal Jantung Akut Hipertensif

• TD tinggi
• Fungsi sistolik LV umumnya terjaga
• Peningkatan tonus simpatis  HR dan
vasokonstriksi
• Euvolemik / hipovolemik ringan
• Tanda adanya kongesti sistemik / pulmoner
Acute de Novo HF ec ACS

• Bukti tanda klinis dan laboratoris ACS

• Riwayat gagal jantung sebelumnya (-)
• 15% pasien ACS memiliki gejala dan tanda AHF
Acute Lung Oedema

• Distress respirasi berat

• Peningkatan RR
• Ronkhi >1/2 lapangan paru
• Saturasi oksigen <90% sebelum terapi O2
Syok Kardiogenik

• Hipoperfusi organ dan kongesti paru berlangsung

cepat
• TDS <90 mmHg atau penurunan MAP >30 mmHg
• Berkurang atau tidak adanya urine
Gagal Jantung Kanan

• Kurangnya curah jantung

• Tidak adanya kongesti paru dengan peningkatan JVP
• Rendahnya tekanan pengisian LV
Presipitan dan Penyebab AHF -- cepat

• Takiaritmia atau bradiaritmia berat

• ACS
• Komplikasi mekanis ACS
• Emboli paru akut
• Krisis hipertensi
• Tamponade
• Disseksi aorta
• Peripartum kardiomyopathy
Presipitan dan Penyebab AHF – lebih lambat

• Infeksi
• Eksaserbasi PPOK atau asma
• Anemia
• Gangguan ginjal
• Tidak patuh terhadap terapi/diet
• Penggunaan NSAID atau kortikosteroid
• Hipertensi tidak terkontrol
• Hipo / hipertiroid
 Dry PCWP > 15
mmHg
Wet
Congestion absent Congestion present:
Pulmonary rales, elevated
JVP, orthopnea, ascites,
Warm edema

Good Perfusion
A B
Cardiax Index
2.2 L/min/m2

Cold
Poor Perfusion:
L C
- MAP <65 mmHg
- Cold extremities
- Altered mental status
- Oliguria
 Gejala dan Tanda

• Perfusi menurun • Kongesti

• Hipotensi (MAP <65) • Dispnea
• Takikardi • Ortopnea
• Ekstremitas dingin • PND
• Tekanan nadi sempit • Ronkhi
• Lemah • Distensi vena leher
• Bingung • Asites
• Oliguria • Edema
• Peningkatan ureum • Reflux hepatojugular
kreatinin
Pelayanan Pasien dengan Acute Heart Failure

Differential Choice & Consideration

Assessment of
diagnosis & implementati for
adequacy of
risk on of initial discharge/tra
therapy
stratification therapy nsition of care

The Role of General Physician

and Emergency Physician
Masalah Dalam Diagnosis

• Variasi luas presentasi klinis  strategi terapi berbeda

• Dispnea merupakan gejala umum  tidak spesifik untuk
diagnosis AHF
• CXR atau EKG normal tidak mengekslusi adanya AHF
 Diagnosis
• Rontgen Thorax (20% bisa
normal)
• Kongesti vena pulmoner
• Efusi pleura
• Edema interstitial / alveolar
• Cardiomegaly
•  bisa mengidentifikasi
penyebab penyakit lain
• EKG (jarang normal)
• Identifikasi penyakit jantung
sebelumnya
• Presipitan potensial (aritmia, iskemia
miokard akut)
• Echocardiografi segera
• Wajib pada pasien dengan instabilitas
hemodinamik
• Gangguan struktural atau fungsional
akut (komplikasi mekanik)
 Diagnosis

• Pemeriksaan Laboratorium
• Natriuretik peptide (NT-pro BNP / BNP)
• Fungsi ginjal
• Elektrolit
• Fungsi hepar
• Fungsi tiroid
• AGD
• Enzim jantung
• Invasif hemodinamik monitoring  tidak diindikasikan rutin
Penilaian awal dan monitoring pasien

• Tiga penilaian awal dilakukan secara paralel

• Apakah pasien memiliki HF atau ada alternatif penyebab
gejala dan tanda yang ada (PPOK, anemia, gagal ginjal atau
emboli paru)
• Jika pasien memiliki HF apakah ada presipitan dan apakah
membutuhkan terapi segera (aritmia atau ACS)
• Apakah kondisi pasien mengancam jiwa karena hipocemia
atau hipotensi yang berakibat hipoperfusi organ vital
Modified from: McMurray JJ, et al. Eur J Heart Fail 2012. ESC
Tatalaksana awal AHF
Tatalaksana awal AHF (continued)
 Tujuan Terapi AHF

• Immediate • Intermediate
(ED/ICU/ICCU) • Stabilisasi dan optimalisasi
• Terapi gejala strategi terapi
• Kembalikan oksigenasi • Inisiasi dan uptitrasi terapi
• Perbaiki hemodinamik dan gagal jantung
perfusi organ • Pertimbangkan terapi
• Batasi kerusakan jantung dengan alat pada pasien
dan ginjal tertentu
• Minimalisir waktu • Identifikasi etiologi dan
perawatan ICU komorbiditi
 Dry PCWP > 15
mmHg
Wet
Congestion absent Congestion present:
Diuretic
Pulmonary rales, elevated
Vasodilator
JVP, orthopnea, ascites,
edema
Warm
Good Perfusion A B
Cardiax Index
2.2 L/min/m2

Cold
Poor Perfusion:
L
Fluid Challenge
C
- MAP <65 mmHg Inotropic drugs
- Cold extremities
- Altered mental status
- Oliguria
Hemodynamic Spectrum of Acute Heart Failure/Perfusion
Congestion present:
Pulmonary rales, elevated JVP,
orthopnea, ascites, edema
Initially Furosemide 0.5-1
mg/kgBW. In pts already taking
diuretics: 2.5xexisting oral dose
Sat O2 <90% or paO2 <60 mmHg

Morphine: 2-4 mg iv slow bolus

Look for signs of shock. CHF pts
often present with asymptomatic
hypotension

1st line: Dobutamin 2-20

ug/kg/min. Observe for
tachyarrhythmias
NTG 10-200 ug/kg/min or ISDN 1-
10 mg/hr.
Penilaian Kecukupan Terapi
Manajemen AHF
Manajemen AHF
Terapi Medikamentosa pada AHF

Evidence?
Improve
symptoms but
Unclear
effect on
mortality

Diuretics
Current Medical Therapy: Recommendation
ESC Guidelines ACC-AHA
2012 Guidelines 2013
Diuretics I (B) I (B)
Nitrates IIa (B) IIb (A)
Nitroprusside IIb (B) IIb (A)
Oxygen I (C) ??
Opiates IIa (C) ??
Levosimendan IIb (C) ??
Dobutamine IIa (C) IIb (B)
Milrinone IIb (C) IIb (B)
Dopamine as vasopressor IIb (C) ??
Dopamine to support renal ?? IIb (B)
fx
Vasopressin antagonist ?? IIb (A)
 Komorbiditi pada gagal jantung akut

• Pada negara maju, satu • Komorbiditi

dari empat orang memiliki • Diabetes
sekurang-kurangnya dua • ACS
kondisi kronik • Disfungsi ginjal
• Adanya kondisi komorbid • Gagal nafas / penyakit
tertentu mempengaruhi paru
terapi pada gagal jantung • Aritmia
akut • Infeksi
Kesimpulan

• Gagal jantung akut merupakan penyebab paling

sering rawatan di rumah sakit dan berhubungan
dengan morbiditas dan mortalitas
• Presentasi klinis yang luas merupakan tantangan
diagnosis AHF
• Terapi farmakologi pada AHF memiliki bukti yang
terbatas  membutuhkan terapi individu