SHOCK

MANAGEMENT

DISAMPAIKAN OLEH :

CHANDRA KUSHARTANTO
@MANTRI_FOTO
 PENGERTIAN
Dalam penatalaksanaan klinis, sering kali kita temukan pasien
dengan keadaan tekanan darah yang rendah / hipotensi (sistolik <100
mmHg). Di unit darurat medik, segera tentukan adanya tanda-tanda
penurunan perfusi jaringan, seberapa berat kondisi penderita, serta
usaha untuk mengatasinya.
Apabila tanda kegagalan perfusi jaringan vital sudah muncul,
berarti pasien mengalami SYOK.
SYOK adalah kumpulan gejala akibat perfusi selular tidak
mencukupi dan asupan O2 tidak cukup memenuhi kebutuhan
metabolik yang dapat disebabkan oleh beberapa hal dengan
gambaran klinis yang bervariasi.
 TANDA DAN GEJALA SYOK

Manifestasi klinis tergantung pada penyakit dasar dan mekanisme

kompensasi yang terjadi, seperti :
1. Peningkatan tahanan vaskuler perifer : kulit pucat dan dingin, oliguria.
2. Tonus syaraf adrenergik meningkat menyebabkan tachicardia untuk
meningkatkan CO, keringat banyak, cemas, mual, muntah, atau diare.
3. Hipoperfusi organ vital berupa ischemi miocard ditandai dengan nyeri
dada dan sesak nafas, insufisiensi cerebral yang ditandai dengan
perubahan status mental.
4. Syok kardiogenik tanda utamanya adalah hipoperfusi, tekanan darah
sistolik < 90 mmHg, mean arterial pressure turun lebih dari 30 mmHg,
produksi urine < 0.5 ml/kgBB/jam, nadi > 60x/mnt, kongesti organ
bisa jelas atau tidak jelas, tampak low output syndrome dan syok.
 KLASIFIKASI

1. SYOK OBSTRUCTIVE
2. SYOK CARDIOGENIC
3. SYOK DISTRIBUTIVE :
a. SYOK ANAFILATIC
b. SYOK SEPTIC
c. SYOK NEUROGENIC
4. SYOK HYPOVOLUMIC
THE CARDIOVASCULAR TRIAD

Rate

Pump Volume
 THE CARDIOVASCULAR TRIAD
RATE PROBLEM PUMP PROBLEM VOLUME VASCULAR RESISTANCE
PROBLEM
BRADIKARDI : PRIMER : VOLUME LOSS :
➢ Sinus Bradikard ➢ Myocard Infark ➢ Hemoraghi
➢ 2nd Degree AV-Block ➢ Cardiomyopathy ➢ GI Loss
➢ 3rd Degree AV Block ➢ Myocarditis ➢ Renal Loss
➢ Pacemaker Failures ➢ Rupture Chordae ➢ Insensible Loss
➢ Acute papillary muscle ➢ Adrenal Insufficiency (aldosteron)
dysfunction
TAKIKARDI : SEKUNDER : VOLUME RESISTANCE :
➢ Sinus Takikardi ➢ Drug alter function ➢ Central Nervous system injury
➢ AF ➢ Cardiac Tamponade ➢ Spinal Injury
➢ Aflut ➢ Pulmonary Embolus ➢ 3rd space loss
➢ PSVT ➢ Myxoma ➢ Adrenal insufficiency (cortisol)
➢ VT ➢ Superior Vena Cafa Syndrome ➢ Sepsis and drug alter tone
 RATE PROBLEM

FREKUENSI CEPAT ATAU LAMBAT ???

Bradi-takhikardia dapat segera diketahui dengan meraba

pulsasi dan monitor EKG, tentukan jenis irama. Pasien
hipotensi dengan tanda awal hipoperfusi dan bradikardi
harus diberi obat untuk meningkatkan rate atau
pemasangan pacu jantung (pace maker) sebelum
memberikan fluid challenge, inotropik, atau vasopresor.
 VOLUME PROBLEM

ADA 2 MACAM VOLUME PROBLEM :

1. Hipovolumia Absolut : kekurangan cairan akibat hilangnya

cairan tubuh

2. Hipovolumia Relatif : volume sirkulasi berkurang relatif,

tidak ada kehilangan cairan namun kapasitas vaskular
meningkat sehingga terjadi hipovolumia (vasodilatasi /
berpindahnya cairan sirkulasi ke ruang ketiga) → seringkali
karena reaksi farmakologis
 VOLUME PROBLEM

Bila jelas ada kehilangan cairan tubuh, maka pilihan pertama

adalah dengan memenuhi “tangki” vaskular, bila penuh baru
diberikan vasopresor. Jangan memberikan vasopresor tanpa
mengatasi kekurangan cairan terlebih dahulu atau diberikan
bersamaan. Pemberian vasopresor saja dapat menimbulkan
gagal jantung dan menurunnya fungsi hemodinamik,
terutama pada kasus iskemik myokard.
 PUMP PROBLEM

BAGAIMANA TEKANAN DARAH ???

Penyebab gagal pompa harus segera dikenali. Kaji data

subyektif dan obyektif pasien. Ingat semua pasien syok dapat
jatuh ke pump problem apabila sirkulasi tidak dapat
memenuhi kebutuhan O2, gula dan ATP jaringan.
Pada kasus gawat pemberian fluid challenge kristaloid
250-500 cc (diawali 150cc) dalam waktu singkat dapat
dicoba, bila infus awal memberikan dampak perbaikan maka
dapat diulangi lagi.
 PUMP PROBLEM
YANG DIPERLUKAN PADA PASIEN GAGAL POMPA :

1. Pengobatan bersama memperbaiki rate dan volume

2. Koreksi problem dasar seperti hipoksia, hipoglikemi, over
dosis obat atau racun
3. Memperbaiki kontraksi (dopamin, dobutamin, inotropik
lain), vasodilator untuk mengurangi tahanan vaskuler
sistemik (after load), diuretic dan venodilator untuk
mengurangi preload, alat bantu mekanik, atau operasi
koreksi.
 DIAGNOSIS HIPOVOLUMIA
▪ PENGKAJIAN :
Terdapat riwayat intake cairan kurang, pengeluaran yang berlebih,
perdarahan akut, perdarahan masif, dsb.
▪ BUN (Blood Urea Nitrogen) : Kreatinin = 20 : 1
▪ BUN ↑↑↑ : hiperalimentasi, terapi glucocorticoid, perdarahan GI
atas
▪ Peningkatan hematokrit
▪ Gangguan keseimbangan elektrolit
▪ Gangguan asam-basa
 TERAPI PARENTERAL CAIRAN
CRYSTALLOID

➢ Mengandung Na(+) sebagai partikel aktif secara osmotik

➢ Berguna untuk ekspansi volume (terutama ke ruang
interstisial) karena osmolaritas kecil
➢ Untuk cairan rumatan
➢ Koreksi ketidakseimbangan elektrolit
 TERAPI PARENTERAL CAIRAN
CRYSTALLOID

➢ Isotonic Crystalloids :
✓ Lactated Ringer, NaCl 0.9%
✓ hanya 25% yg masuk ke intravaskular
➢ Hipertonic Saline Solutions
✓ NaCl 3%
➢ Hypotonic solutions
✓ D5W, NaCl 0.45%
✓ <10% menetap di intravaskular, tdk
adekuat untuk resusitasi cairan
 TERAPI PARENTERAL CAIRAN
COLLOID SOLUTION

➢ Mengandung banyak substansi molekul

berat, sulit untuk berpindah melalui
membran dinding kapiler.
➢ Sediaan :
✓ Albumin 5%, 10%
✓ HaES
✓ Gelofusal
✓ Dextran
 PENGARUH COLLOID DAN CRYSTALLOID
DALAM VOLUME DARAH
Blood volume
Infusion
200 600 1000
volume

1000cc Lactated Ringers

500cc 5% Albumin

500cc 6% Hetastarch

500cc Whole blood

 MANAJEMEN CAIRAN

HIPOVOLUMIA AKUT

➢ Mulai berikan 2-3 liter isotonic crystalloid untuk

mempertahankan Tekanan Darah & perfusi perifer
➢ Berikan secara dini koloid dengan ratio crystalloid : colloid =
4:1
➢ Pertimbangkan Transfusi Darah untuk kasus perdarahan
masif
➢ Large borne IV line
 THE RULES OF FLUIDS REPLACEMENT

➢ Replace blood with blood

➢ Replace plasma with colloid
➢ Resuscitate with colloid
➢ Replace ECF depletion with saline
➢ Rehydrate with dextrose
 TERAPI INOTROPIK
DOPAMINE
Dopamine adalah agen vasopressor dan inotropic. Dopamine bekerja dengan
cara meningkatkan kekuatan memompa pada jantung dan suplai darah ke
ginjal dan digunakan untuk meningkatkan fungsi jantung ketika jantung tak
mampu memompa cukup darah.
DOBUTAMINE
Dobutamine diberikan untuk Gagal jantung kronik yang mengalami
eksaserbasi akut dan membutuhkan terapi inotropik.
NOR EPINEPRINE
Nor epineprin diberikan untuk mengendalikan tekanan darah pada keadaan
hipotensi akut tertentu, dan terapi penunjang pada gagal jantung dan
hipotensi berat.
 DOSIS INOTROPIK

Batas Pemberian :

Dobutamine :5 – 20 mcg/kg BB/mnt

Dopamine :2 – 10 mcg/kg BB/mnt
Norepineprin :0, 5 – 30 mcg/mnt
 DOSIS INOTROPIK

Diubah dari mili gram (mg) menjadi mikro gram (mcg), dalam
sediaan :
Dopamine : 200 mg => 200 000 mcg
Dobutamin : 250 mg => 250 000 mcg
Norepinefrin : 4 mg => 4000 mcg
 DOSIS INOTROPIK

Rumus Pengencer

Biasanya pengencer yang dipakai water injection 50 cc. Rumus

pengencer didapatkan dari sediaan dalam micro gram dibagi
jumlah pengencer dalam cc :
Dopamine 200 000 : 50 = 4000
Dobutamine 250 000 : 50 = 5000
Norepineprin 4000 : 50 = 80
 DOSIS INOTROPIK
Rumus penghitungan dosis yang masuk ke dalam tubuh perjam :

= dosis yang diminta oleh dokter x BB x 60 menit

rumus pengencer

contoh:
Diminta dopamine 6 mcg dengan pengencer 50 cc, BB klien 50kg,
hitung dosis !
= 6 mcg x 50kg x 60 mnt
4000
= 4,5 cc/jam
 KESIMPULAN
Pendekatan sistematis menjadi kunci utama penanganan kasus
gawat.
1. Awali pemikiran meliputi empat triad pada semua pasien :
ABC ; OIM ; HR/RR/TD ; Adakah masalah
Irama/volume/pompa
2. Pengobatan hipotensi tidak hanya melihat dari tekanan
darah, tapi juga kaji tanda-tanda klinis pasien
3. Gunakan triad kardiovaskuler dan cari jawaban secara
terpisah dan terintegrasi perihal Irama-Volume-Pompa dan
Resistensi Pembuluh Darah
 KESIMPULAN
4. Kenali masalah IRAMA, putuskan sikap terhadap Bradikardi
/ Takikardi
5. Kenali masalah VOLUME, putuskan penyebabnya apakah
Absolut / Relatif
6. Kenali masalah POMPA, putuskan faktor penyebabnya,
apakah Primer / Sekunder
 PENUTUP

Ada tiga pegangan perencanaan tata laksana :

1. Koreksi irama sebelum beralih ke pompa dan
volume
2. Jika paru-paru bersih dan tidak ada masalah
pompa, berikan cairan sebelum memberi obat
inotropik dan vasopresor
3. Putuskan inotropik untuk masalah pompa, dan
vasopresor untuk sistem vaskuler.
 TERIMA KASIH
SEMOGA BERMANFAAT