Syok

&
Monitoring Hemodinamik

Aidyl Fitrisyah
 Pendahuluan

Panduan Resusitasi

Hemodinamik

Memahami penyakit, Menentukan &

Memantau Terapi
 TANDA KLINIS PERFUSI ADEKUAT

• Kesadaran
• Produksi urin
• Capillary refill
• Warna kulit
• Suhu
• Laju Nadi
• Status Asam basa
• Kadar Laktat
• Konsumsi Oksigen
• Mixed Venous Oxygen Saturation/ Saturasi Oksigen
sentral
Marik et al. Hemodynamic Parameters To Guide Fluide Therapy. Annals of Intensive
Care 2011, 1:1, p 2-9
 Endpoints Resuscitation
DO2
SvO2
RVEDV
Global Endpoints LVSWI
LVP
Base Deficit
Lactate

Gastric Intramucosal pH (pHi)

Gap Intramucosal & Arterial PCO2

Regional Skeletal Intramucosal pH &PCO2

Endpoints Near Infra Red Spectroscopy

Tissue Electrodes
 Syok .. ???
• Suatu kondisi fisiologis yang mengakibatkan
perfusi organ dan oksigenasi jaringan tidak
adekuat

Gangguan Fungsi

IT IS NOT
LOW BLOOD PRESSURE !!!
Gagal Organ
IT IS
HYPOPERFUSION…..
Kematian
Ghana Emergency Medicine Collaborative
Advanced Emergency Trauma Course 8
 PATOFISIOLOGI
• Syok ditandai oleh ketidakseimbangan relatif antara suplai
oksigen dan substrat dengan kebutuhan sel/jaringan tubuh
• Lazimnya syok hanya terjadi pada kondisi suplai oksigen
menurun
• Kondisi normal: distribusi CO yg normal, DO2 lebih dari
cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme aerob.
– Oxygen reserve berperan sebagai buffer bilamana terjadi penurunan DO2
– Mekanisme kompensasi berupa peningkatan ekstraksi DO2 dimana VO2
relatif tetap
 DIAGNOSIS
Diagnosis berdasarkan gambaran klinis, hemodinamik,
laboratorium.
1. Hipotensi arterial.
– Tekanan sistolik < 90 mmHg atau MAP < 70 mmHg, dengan takikardia.
2. Gambaran klinis hipoperfusi jaringan, yang tampak dari 3“windows” tubuh:
– kutaneus (kulit dingin/berkeringat, dg vasokonstriksi dan sianosis), renal
(urine output < 0.5 ml/KgBB/jam), neurologik (perubahan status mental:
apatis, disorientasi dan kebingungan)
3. Hiperlaktatemia
– abnormal cellular oxygen metabolism.
– Kadar laktat meningkat >1.5 mmol/liter (normal ± 1 mmol/liter)
 DIAGNOSIS
• Rekomendasi (ESICM 2014):

(Intensive Care Med 2014; 40:1795–1815)

 TREATMENT CONCEPT OF SHOCK

ENHANCING PERFUSION / OXYGEN DELIVERY

DO2 = CO x CaO2

Cardiac CaO2 =
DO2 = Output x Arterial Oxygen Content

SaO2 x 1.34 x Hb x PaO2

SV x HR
Partially
dependent on
FIO2 and
Preload Afterload Contract pulmonary
status

Fluids Vasoactive Inotropes

13
 MANAJEMEN SYOK
Tujuan awal: Meningkatkan penghantaran Oksigen (DO2) atau
penggunaan Oksigen untuk mencegah kerusakan sel dan
organ
Delivery Oksigen (DO2)
DO2 = CO x Hb x 13,4 x SaO2 + (PaO2 x 0,003)
CO = SV x HR
(SV tergantung pada 3 komponen, yaitu :
Preload, Kontraktilitas dan Afterload)
BP = SVR x CO
 MANAJEMEN SYOK
• Suport hemodinamik secara dini dan adekuat!!!
• Resusitasi dimulai walaupun penyebab belum
diketahui
–Etiologi dikoreksi dg segera begitu diketahui
• Pasang Kateter arteri (monitor TD / sampel lab.)
dan CVC (th/ cairan, obat2an, guide fluid
therapy)
• Komponen resusitasi: ‘VIP’ rule (Weil MH, Shubin H. The “VIP”
approach to the bedside management of shock. JAMA 1969;207:337-40)
 MANAJEMEN SYOK
• VENTILATION
– Pemberian oksigen: ↑DO2 dan mencegah hipertensi pulmoner
(monitor: AGD, pulse oxymetri ??)
– MV: pasien sesak berat, hipoksemia, asidemia persisten/memburuk
(pH, <7.30).
• Menurunkan: kebutuhan O2 dan LV afterload
• Inisiasi MV → Diagnosis hipovolemia
• INFUSE (Fluid Resuscitation)
– Memperbaiki microvascular blood flow dan ↑ CO.
– Tujuan secara umum: CO mencapai preload-independent
• Secara klinis sulit dinilai → fluid responsiveness
 MANAJEMEN SYOK
• Fluid Resuscitation
fluid-challenge technique (Crit Care Med 2006; 34:1333–1337)

1. Jenis cairan.
first choice; kristaloid (toleransi baik dan murah).
albumin untuk koreksi severe hypoalbuminemia mungkin bisa
diterima pd pasien tertentu. (Crit Care Med 2011;39:386-91).
hydroxyethyl starch pd pasien sepsis meningkatkan mortalitas
dibandingkan Ringer’s acetate (N Engl J Med 2012, 367:124-134)
Larutan saline: kontroversi pd kondisi metabolik asidosis, karena
kandungan klorida.
 MANAJEMEN SYOK
2. Kecepatan pemberian cairan.
Jumlah dan lama pemberian harus ditentukan → gunakan infusion
pump.
Surviving Sepsis Campaign: rekomendasi pada severe sepsis dan
septic shock: 30 ml/KgBB kristaloid dalam 3 jam pertama. (Crit Care
Med 2017; 45:486–552)

3. Tentukan target Fluid challange

Peningkatan tekanan arterial sistemik, Penurunan denyut
jantung, Peningkatan keluaran urin
4. Batas keamanan (safety limit)
Nilai CVP; bukan panduan sempurna, tp bisa digunakan
 MANAJEMEN SYOK
• PUMP (vasoactive agents)
– Vasopressors
• Indikasi pada hipotensi berat/menetap, setelah
pemberian cairan
• Bisa diberikan/sesuaikan bersamaan saat resusitasi cairan
berlangsung.
• Adrenergic agonists: First line vasopressors; mula kerja
cepat, high potency, waktu paruh singkat dan dosis mudah
disesuaikan.
• Stimulasi masing2 tipe reseptor adrenergik potensial
menguntungkan dan juga merugikan.
Vasopressors
• Norepinephrine
– first choice; efek predominan pada α-adrenergic, dan efek pada β-adrenergic
membantu menjaga CO.
– Signifikan ↑ MAP dan sedikit ↑ HR / CO
– Dosis : 0.1 to 2.0 µg/kgBB/menit
• Dopamine
– Efek predominan β-adrenergic (dosis rendah) dan α-adrenergic (relatif
lemah, dosis tinggi).
– Dopaminergic stimulation, efek tdk diinginkan pada hypothalamic–pituitary
system → immunosuppression (reduksi pelepasan prolaktin).
– Dibandingkan norepinephrine, higher rates of death pada pasien syok septic.
(Crit Care Med 2011;39:450-5)
– Tidak direkomendasikan pada pasien syok
Vasopressors
• Epinephrine
–stronger agent, efek predominan pd β-adrenergic
(dosis rendah), dan efek α-adrenergic (dosis tinggi)
–↑ kejadian aritmia, ↓ aliran darah splanchnic dan ↑
kadar laktat (↑ cellular metabolism).
–Prospective, randomized studies: tidak ada kelebihan
efek dari epinephrine dibandingkan norepinephrine
pd pasien syok. (Lancet 2007;370:676-84 & Intensive Care Med 2008;34:2226-34)
–second-line agent untuk kasus2 yg berat. (Crit Care Med
2013;41:580-637).
Inotropic Agents
• Dobutamine
–Inotropik Pilihan untuk meningkatkan CO.
–Meningkatkan takikardia.
–Dosis awal bbrp mikrogram/kgBB/menit bermakna
meningkatkan CO.
–dosis > 20 µg per kilogram per minute, hanya
memberikan sedikit tambahan keuntungan.
–Dapat meningkatkan perfusi kapiler pd syok septik
(tdk tergantung efek sistemik).
 2016

Critical Care Medicine , Maret 2017 • Volume

45 • Number 3
27
Critical Care Medicine , Maret 2017 • Volume
45 • Number 3
28
Critical Care Medicine , Maret 2017
• Volume 45 • Number 3
29
TERIMA KASIH