LAPORAN RENCANA PERAWATAN
ORTODONTIK LEPASAN
NOMOR MODEL :
NAMA PASIEN :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
NO TLP PASIEN :
NAMA OPERATOR :
NIM :
PEMBIMBING :
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2018
STATUS PEMERIKSAAN
DAN PERAWATAN ORTHODONTI
Operator :
No.Mhs :
Pembimbing :
No. Kartu :
No. Model :
I. IDENTITAS
Nama pasien :
Umur :
Suku :
Jenis kelamin :
Status Kawin :
Alamat :
Telepon :
Pekerjaan :
Rujukan dari :
Nama Ayah :
Umur :
Suku :
Nama Ibu :
Umur :
Suku :
Pekerjaan orang tua :
Alamat orang tua :
II. WAKTU PERAWATAN
Pendaftaran : Tgl.
Pencetakan : Tgl.
Pemasangan alat : Tgl.
Retainer : Tgl.
2
III. PEMERIKSAAN KLINIS
A. Pemeriksaan Subjektif (Anamnesis)
Keluhan Utama :
Riwayat Kesehatan :
Kelahiran :
Urutan kelahiran :
Nutrisi :
Penyakit berat yg pernah diderita :
Kelainan Kongenital :
Keterangan :
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan gigi geligi :
Gigi Desidui :
Gigi Bercampur :
Gigi Permanen :
Kebiasaan Buruk (berkaitan dengan keluhan pasien) :
Jenis Durasi Frekuensi Intensitas Keterangan
Kebiasaan
3
Riwayat Keluarga (berkaitan dengan keluhan pasien) :
B. Pemeriksaan Objektif
Umum :
Vital Sign
a. Tekanan Darah :
b. Denyut Nadi :
c. Respirasi / Pernafasan :
d. Reflek Pupil Mata :
Indeks Massa Tubuh
a. Berat badan :
b. Tinggi Badan :
c. Pengukuran IMT :
𝐵𝐵 (𝑘𝑔)
𝐼𝑀𝑇 = 𝑇𝐵2 (𝑚) =
d. Kategori IMT :
Kurus : < 18,5
Normal : 18,5 – 24,9
Overweight : 25 – 29,9
Obesitas : > 30
Limfonodi Submandibula :
Tidak Ada Kelainan Ada Kelainan :
Keterangan :
Mental : Baik Sedang Jelek
Keterangan :
4
Lokal :
a. Ekstra Oral :
Bentuk kepala : Brakisefali Mesosefali Dolikosefali
Lebar Kepala
Indeks kepala : x 100 =
Panjang Kepala
Ket : Brachycephalic (lebar, persegi) : >81
Mesocephalic (oval) : 76– 80,9
Dolicocephalic (panjang, sempit) : < 75,9
Bentuk muka= Hipereuriprosop Euriprosop
Mesoprosop Leptoprosop
Hiperleptoprosop
Jarak N−Gn
Indeks muka : x 100 =
Jarak Bizigomatik
Ket: Euryprosope (pendek, lebar) : 79 – 83,9
Mesoprosope (sedang) : 84 – 87,9
Leptoprosope (tinggi, sempit) : 88 – 92,9
Hipereuriprosope (lebih pendek, lebih lebar) : ≤ 78,9
Hiperleptoprosope (lebih tinggi, lebih sempit) : ≥ 93
Analisa Foto
Tampak depan Tampak samping
Posisi rahang yang dilewati garis simon tegak lurus terhadap bidang
orbital
Maksila : Normal Protrusif Retrusif
Mandibula : Normal Protrusif Retrusif
5
Tonus Otot Mastikasi :
Normal Hypotonus Hypertonus
Tonus Otot Bibir :
Normal Hypotonus Hypertonus
Posisi Bibir Istirahat : Menutup Membuka
Free Way Space =
b. Intra Oral
Jaringan Lunak
Gingiva :Tidak Ada Kelainan Ada Kelainan
Keterangan :
Lidah :Tidak Ada Kelainan Ada Kelainan
Keterangan :
Palatum :Tidak Ada Kelainan Ada Kelainan
Keterangan :
Mukosa : Tidak Ada Kelainan Ada Kelainan
Keterangan :
Perlekatan Frenulum
a. Labii Superior: Tinggi Normal Rendah
Keterangan :
b. Labii Inferior: Tinggi Normal Rendah
Keterangan :
c. Lingualis : Tinggi Normal Rendah
Keterangan :
6
Tonsila : Tidak Ada Kelainan Ada Kelainan
Keterangan :
OHI-S :
a. DI=
b. CI =
Total OHI-S :
Baik Sedang Buruk
7
Pemeriksaan Gigi :
V IV III II I I II III IV V
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
V IV III II I I II III IV V
Keterangan :
K : Karies R : Radiks T : Tambalan
I : Inlay X : Telah dicabut P : Persistensi
Im : Impaksi J : Jaket O : Belum Erupsi
Ag : Agenesis B : Bridge En : Prwtn endodontik
Analisa Fungsi
Penelanan : Normal / Tidak normal
Bicara : Lidah normal / Lidah terletak diantara gigi
Penutupan mulut : Normal / Tidak normal
Pernapasan : Mulut tertutup / Mulut terbuka
Senyum : Gusi terlihat / Normal
Kelainan TMJ : Ada/Tidak ada
IV. ANALISA MODEL STUDI
Bentuk Lengkung Gigi :
A. Rahang Atas :
Setengah Elips Setengah Lingkaran Trapezoid Parabola
U Form V Form Simetris Asimetris
8
B. Rahang Bawah :
Setengah Elips Setengah Lingkaran Trapezoid Parabola
U Form V Form Simetris Asimetris
1. Rahang Atas
Arah Sagital
Inklinasi gigi insisivus : Normal/Tidak Normal
Pergeseran gigi posterior :
Arah Transversal
Midline : Segaris / Tidak segaris
Arah Vertikal
Infra versi : Ada / Tidak ada
Supra versi : Ada / Tidak ada
2. Rahang Bawah
Arah Sagital
Inklinasi gigi insisivus : Normal/Tidak Normal
Pergeseran gigi posterior :
Kurva spee : Dalam / Normal
Arah Transversal
Midline : Segaris / Tidak segaris
Arah Vertikal
Infra versi : Ada / Tidak ada
Supra versi : Ada / Tidak ada
9
C. Lebar Mesiodistal Gigi (mm)
RAHANG ATAS RAHANG BAWAH
Gigi Kanan Kiri Normal Ket Kanan Kiri Normal Ket
1 7.40-9.75 4.97-6.60
2 6.05-8.10 5.45-6.85
3 7.05-9.32 6.15-8.15
4 6.75-9.00 6.35-8.75
5 6.00-8.10 6.80-9.55
6 9.95-12.10 10.62-13.05
7 8.75-10.87 8.90-11.37
Kesimpulan :
Relasi Gigi dalam Oklusi Sentrik:
a. Anterior
11 21
1. Over jet : : :
41 31
11 21
2. Over bite : : :
41 31
3. Palatal bite : Tidak Ada Ada
Keterangan : …
4. Open bite : Tidak Ada Ada
Keterangan : …
5. Edge to edge bite : Tidak Ada Ada
Keterangan : …
6. Cross bite : Tidak Ada Ada
Keterangan : …
7. Relasi Caninus permanen
Kanan, klas : II
Kiri, klas : III
8. Garis interinsisivus sentral RA terhadap rahang :
Segaris Tidak Segaris, keterangan : …
9. Garis interinsisivus sentral RB terhadap rahang :
10
Segaris Tidak Segaris, keterangan : …
b. Posterior
1. Cross bite : Ada Tidak Ada
Keterangan :
2. Scissors bite : Ada Tidak Ada
Keterangan :
3. Open bite : Ada Tidak Ada
Keterangan :
4. Cusp to cusp bite : Ada Tidak Ada
Keterangan :
5. Relasi molar pertama permanen
Kanan, klas :
Kiri, klas :
D. Skema Gigi-Gigi Dari Oklusal
Rahang Atas
Malposisi :
Rahang Bawah
Malposisi :
E. Skema Gigi-Gigi Dalam Keadaan Oklusi
Arah Anterior RA
RB
11
Relasi Kaninus:
Arah Kanan Relasi Molar :
Over jet :
Over bite :
Relasi Molar Kanan (16)
46
Relasi Kaninus:
Relasi Molar :
Arah Kiri
Over jet :
Over bite :
Relasi Molar Kiri (16)
46
F. Perhitungan
Metode Pont
Dasar pemikirannya adalah bahwa dalam lengkung gigi yang ideal,
terdapat hubungan antara jumlah mesiodistal kempat gigi insisivus atas
dengan lebar lengkung inter P1 dan inter M1.
Jumlah mesio distal 12 11 21 22 :
Jarak P1-P1 Pengukuran :
ΣI
Jarak P1-P1 Penghitungan : 80
𝑥 100 =
Diskrepansi :
Jarak M1-M1 Pengukuran :
ΣI
Jarak M1-M1 Penghitungan : 64
𝑥 100 =
Diskrepansi :
Keterangan :
12
Metode Korkhous
Dasar pemikirannya adalah kelanjutan dari metode pont, yaitu terdapat
hubungan antara jarak pertemuan insisivus sentral RA dan garis sagital
inter P1-P1 Rahang atas dengan jumlah keempat insisivus permanen RA.
Jumlah mesiodistal 12-11-21-22 :
Jarak ideal tabel korkhous :
Jarak inter I dengan garis sagital P1-P1 :
Diskrepansi :
Keterangan :
Metode Howes RA
Dasar pemikirannya adalah bila gigi berada dalam lengkung ideal, lebar
inter P1-P1 atas minimal 43% dari jumlah mesiodistal gigi M1-M1 atas,
dan lebar interfossa canina minimal 44% dari jumlah mesiodistal gigi M1-
M1 atas.
Jumlah mesiodistal M1-M1 :
Lebar inter tonjol P1-P1 :
Indeks Howes untuk inter P1 :
lebar inter tonjol P1
𝚺mesiodistal M1−M1
x 100% =
Keterangan :
Jumlah mesiodistal M1-M1 :
Pengukuran inter fossa Caninus :
Indeks Howes Inter fossa Caninus :
lebar interfossa caninus
𝚺mesiodistal M1−M1
x 100% =
Keterangan :
13
Metode Bolton
Mempelajari perbedaan ukuran gigi rahang bawah terhadap gigi rahang
atas dengan keadaan oklusinya. Rasio yang diperoleh membantu dalam
mempertimbangkan hubungan over jet dan over bite yg mungkin dicapai
setelah perawatan selesai.
Jumlah mesiodistal M1-M1 RB:
Jumlah mesiodistal M1-M1 RA:
Rasio Keseluruhan :
𝚺mesiodistal M1−M1 RB
𝚺mesiodistal M1−M1 RA
x 100% =
Keterangan :
Jumlah mesiodistal anterior RB:
Jumlah mesiodistal anterior RA:
Rasio anterior :
𝚺mesiodistal anterior RB
𝚺mesiodistal anterior RA
x 100% =
Keterangan :
V. ANALISA FOTO RONTGEN
Jenis Foto :
Keterangan :
VI. DIAGNOSA ORTHODONTI
Maloklusi Angle Kelas dengan :
VII. ETIOLOGI :
14
VIII. DETERMINASI LENGKUNG + ARCH LENGTH DISCREPANCY
SEGMENTAL (METODE LUNDSTROM)
Hasil Penapakan :
Rahang atas:
Panjang lengkung ideal : Kanan: mm, Kiri: mm
∑ Mesio distal gigi I1-M1 : Kanan: mm, Kiri: mm
Diskrepansi : Kanan: mm, Kiri: mm
Rahang bawah:
Panjang lengkung ideal : Kanan: mm, Kiri: mm
∑ Mesio distal gigi I1-M1 : Kanan: mm, Kiri: mm
Diskrepansi : Kanan: mm, Kiri: mm
Overjet awal : 11 = mm 21 = mm
41 31
Overbite awal : 11 = mm 21 = mm
41 31
IX. RENCANA PERAWATAN
A. Tahap 1
Penjelasan tentang perawatan ortodontik
Tahap 2 (Ekspansi Rahang Bawah, mengoreksi overbite, dan
mengoreksi malposisi atas)
Rahang Atas
Rahang Bawah
15
B. Tahap 3 (Mengoreksi malposisi pada rahang bawah, overjet, dan
mesialisasi gigi rahang bawah)
Rahang atas
Rahang bawah
C. Tahap 3 (Penyesuaian Oklusi)
D. Tahap 4 (Pemakaian Retainer)
Pemakaian retainer bertujuan untuk mempertahankan lengkung gigi
yang telah terkoreksi sampai terjadi kestabilan dalam lengkung gigi yang
baru serta mencegah agar gigi-gigi tidak relaps.
Rahang atas
Rahang bawah
X. SKETSA PESAWAT ORTHODONTI
A. Tahap I
Rahang Atas Keterangan
Alat-alat yang digunakan :
Rahang Bawah Keterangan
Alat-alat yang digunakan :
16
XI. PROGNOSIS
A.
B. Keterangan :
Palembang, November 2018
Menyetujui,
Pembimbing Operator
17
LEMBAR PERSETUJUAN PERAWATAN ORTHODONTI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Operator :
Pembimbing :
No Kegiatan Tanggal Paraf Dokter
1 Persetujuan pasien
2 Anamnesis dan pemeriksaan klinis
3 Mencetak dan mengisi gips
4 Membuat work model dan
studi model
5 Diskusi I
6 Diskusi II
7 Persetujuan rencana perawatan dan
desain alat
8 Pembuatan alat
9 Insersi alat
18
