LAPORAN

PEMERIKSAAN DAN RENCANA PERAWATAN ORTODONTI

NOMOR MODEL


NAMA PASIEN : ……………………………………………...……
OPERATOR : …………………………NO. MHS. …………...
PEMBIMBING : ……………………………………………………

DEPARTEMEN ORTODONSIA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
TAHUN 2020
UNIVERSITAS GADJAH MADA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BAGIAN ORTODONSIA

I. IDENTITAS

Operator : __________________________________________
No. Mhs. : __________________________________________
Pembimbing : __________________________________________

Nomor Model : __________________________________________

Nama pasien : __________________________________________
Suku : __________________________________________
Umur : __________________________________________
Jenis kelamin : __________________________________________
Alamat : __________________________________________
Telepon : __________________________________________
Pekerjaan : __________________________________________

Nama Ayah : __________________________________________

Suku : __________________________________________
Umur : __________________________________________
Pekerjaan : __________________________________________
Nama Ibu : _________________________________________
Suku : __________________________________________
Umur : __________________________________________
Pekerjaan : __________________________________________
Alamat orang tua : __________________________________________
Telp. : __________________________________________

II. WAKTU PERAWATAN

Pendaftaran : Tgl. __________________________________________
Pencetakan : Tgl. __________________________________________
Pemasangan alat : Tgl. __________________________________________
PEMERIKSAAN KLINIS
A. Pemeriksaan Subjektif (Anamnesis)
€ Keluhan utama :

€ Riwayat kesehatan :

€ Riwayat pertumbuhan dan perkembangan gigi-geligi :

Periode gigi decidui :

Periode gigi bercampur :

Periode gigi permanen :

€ Kebiasaan jelek yang berkaitan dengan keluhan pasien : : Tidak ada  Ada
Jenis Durasi Frekuensi Intensitas Keterangan
kebiasaan

1.

2.

3. dst

€ Riwayat keluarga yang berkaitan dengan keluhan pasien : Tidak ada  Ada
1. Ayah :
2. Ibu :
3. Anak 1 (laki-laki / perempuan) :
4. Anak 2 (laki-laki / perempuan) :
Dst.
Keterangan :

B. Pemeriksaan Objektif
1. Umum :
Keterangan :
 € Jasmani :
€ Mental :
€ Status gizi :
Tinggi badan (TB) : m Berat badan (BB) : kg
➔ Indeks Masa Tubuh = (BB) kg = kg/m2
(TB)2 m

➔ Status gizi :  Kurang  Normal  Lebih

➔ Kategori :  Kurus  Normal  Gemuk

2. Lokal
a. Ekstra oral :
€ Kepala
Lebar kepala : mm
Panjang kepala : mm
➔ Indeks kepala = Lebar kepala x 100 =
Panjang kepala

➔ Bentuk kepala :  Brakisefali  Mesosefali  Dolikosefali

€ Muka
Jarak Nasion-Gnation : mm
Lebar Bizygomatic : mm
➔ Indeks muka = Jarak N-Gn x 100 =
Lebar bizygomatik

➔ Bentuk muka :

 Hipereuriprosop  Euriprosop  Mesoprosop

 Leptoprosop  Hiperleptoprosop

€ Klasifikasi Simon pada bidang transversal :

Kanan  RA :
RB :
Kiri  RA :
 RB :
➔ Posisi rahang terhadap bidang Orbital/ garis Simon

Maksila :  Normal  Protrusif  Retrusif

Penyimpangan mm

Mandibula :  Normal  Protrusif  Retrusif

Penyimpangan mm

€ Tonus otot mastikasi : Normal  Hipertonus  Hipotonus

Keterangan :
€ Tonus otot bibir :
Bibir atas :  Normal  Hipertonus  Hipotonus
Bibir bawah :  Normal  Hipertonus  Hipotonus
Keterangan :

€ Relasi bibir :  Kompeten (tertutup)  Inkompeten (terbuka)

Keterangan :
b. Intra oral
€ Hygiene mulut : OHI : Baik  Sedang  Jelek

Keterangan :

€ Lingua : Besar  Sedang  Kecil Lain-lain :

Keterangan :
€ Palatum : Vertikal :  Sedang  Tinggi  Rendah
Lateral :  Sedang  Lebar  Sempit
Keterangan :

€ Gingiva :  Nomal  Abnormal

Keterangan :

€ Mukosa : Nomal  Abnormal

Keterangan :
€ Frenulum:

Frenulum labii superior :  Nomal  Abnormal

Keterangan :
 Frenulum labii inferior :  Nomal  Abnormal
Keterangan :

Frenulum lingualis :  Nomal  Abnormal

Keterangan :

€ Tonsila : Nomal  Abnormal

Keterangan :

Fonetik : : Nomal  Abnormal

Keterangan :
Pemeriksaan gigi – gigi :

Rumus gigi-gigi :

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

C Analisis Fungsional
€ Free way space : mm
€ Sendi temporomandibular (TMJ) :  Normal,  Abnormal
Keterangan :
€ Pola atrisi :  Normal  Abnormal
Keterangan :
€ Path oF closure :  Normal  Abnormal
Keterangan :
3. Analisis foto
Foto Ektraoral

Foto frontal dengan foto frontal dengan

bibir rileks senyum

(4X6) (4X6)
 foto lateral 90° foto lateral 90°
dengan bibir rileks dengan bibir rileks
(kanan) (kiri)
(4X6) (4X6)

foto lateral 45° dengan foto lateral 45° dengan

bibir rileks (kanan) bibir rileks (kiri)
(4X6) (4X6)

Proporsi wajah :  Proporsional  tidak proporsional

Keterangan :

Kesimetrisan wajah : Simetris  Asimetris

Keterangan. :

Profil muka :  Lurus  Cekung  Cembung normal

cembung protusif
Foto Intraoral

OKLUSI SENTRIK OKLUSI SENTRIK OKLUSI SENTRIK

LATERAL KIRI FRONTAL LATERAL KANAN

(6X4) (6X4) (6X4)

 OKLUSAL RAHANG ATAS OKLUSAL RAHANG
BAWAH
(6X4)
(6X4)

Analisis Model Studi

€ Bentuk lengkung gigi :

Rahang Atas :

Setengah elips  Setengah lingkaran  Trapesium  Parabola

 Bentuk U  Bentuk V  Simetris  Asimetris
Rahang Bawah :

Setengah elips Setengah lingkaran Trapesium Parabola

 Bentuk U
Keterangan :
€ Malposisi gigi individual :
Rahang Atas :
................................
................................
................................
Bentuk V Simetris Asimetris
Rahang Bawah :
.....................................
.....................................
.....................................

€ Relasi gigi-gigi pada oklusi sentrik :

Anterior :
Overjet : mm Overbite : mm

Cover/close bite :  Tidak ada  Ada ket. :

Palatal bite :  Tidak ada  Ada ket.:

 Deep bite :  Tidak ada  Ada ket. :

Edge to edge bite :  Tidak ada  Ada ket. :

Open bite :  Tidak ada  Ada ket. :

Cross bite :  Tidak ada  Ada ket. :

Posterior :

Cross bite :  Tidak ada  Ada ket. :

Open bite :  Tidak ada  Ada ket. :

Scissor bite bukal :  Tidak ada  Ada ket. :

Scissor bite lingual: Tidak ada  Ada ket. :

Cup to cup bite :  Tidak ada  Ada ket. :

Relasi Molar pertama kanan :  Klas I  Klas II  Klas III.

Relasi Molar pertama kiri :  Klas I  Klas II  Klas III.

Relasi Kaninus kanan :  Klas I  Klas II  Klas III.

Relasi Kaninus kiri :  Klas I  Klas II  Klas III.

Garis tengah Rahang Bawah terhadap Rahang Atas :

 Segaris  Tidak segaris

Garis inter insisivi sental terhadap garis tengah rahang :

 Segaris  Tidak segaris :

RA bergeser ke :  Kanan  Kiri :

Besar pergeseran : mm

RB bergeser ke :  Kanan  Kiri :

Besar pergeseran : mm
Lebar mesiodistal gigi-gigi (mm)
Lebar mesiodistal gigi-gigi (mm)
 RAHANG ATAS ( mm) RAHANG BAWAH (mm)

Gigi Kanan Kiri Normal Ket. Kanan Kiri Normal Ket.

1 7,4-9,75 4,97-6,60

2 6,05-8,1 5,45-6,85

3 7,05-9,32 6,15-8,15

4 6,75-9,0 6,35-8,75

5 6,0-8,10 6,80-9,55

6 9,95-12,10 10,62-13,05

7 8,75-10,87 8,90-11,37

Keterangan :

4. Perhitungan-perhitungan
€ Metode Moyers :
Jumlah Lebar Mesiodistal 12, 11, 21, 22 : ____________ mm
Tabel RA :
Lebar 13, 14, 15 : ____________ mm
Lebar 23, 24, 25 : ____________ mm
Ruang yang ada pada sisi kanan : ____________mm
Diskrepansi : ____________ mm

⇒  Cukup  Kurang  Lebih

Ruang yang ada pada sisi kiri : ____________mm
Diskrepansi : ____________mm

⇒  Cukup  Kurang  Lebih

Tabel RB :
Lebar 33, 34, 35 : ____________ mm
Lebar 43, 44, 45 : ____________ mm
Ruang yang ada pada sisi kanan : ____________mm
 Diskrepansi : ____________mm

⇒  Cukup  Kurang  Lebih

Ruang yang ada pada sisi kiri : ____________mm
Diskrepansi : ____________mm

⇒  Cukup  Kurang  Lebih

Keterangan :

€ Metode Nance :
Ro Foto RA : Lebar 13, 14, 15 : ____________mm
Ruang yang ada pada sisi kanan : ____________mm
Diskrepansi sisi kanan : ____________mm

⇒  Cukup  Kurang  Lebih

Ro Foto RA : Lebar 23, 24, 25 : ____________mm

Ruang yang ada pada sisi kiri : ____________mm
Diskrepansi sisi kiri : ____________mm

⇒  Cukup  Kurang  Lebih

Keterangan :

€ Metode Pont :
Jumlah mesiodistal 12, 11, 21, 22 : ____________ mm
Jarak P1 – P1 pengukuran : ____________mm
∑I
Jarak P1 – P1 perhitungan = × 100 : ____________ mm
80
Diskrepansi : ____________mm

⇒  Normal  Kontraksi  Distraksi

Jarak M1 – M1 pengukuran : ____________mm
∑I
Jarak M1 - M1 perhitungan = × 100 : ____________mm
64
Diskrepansi : ____________mm
 ⇒  Normal  Kontraksi  Distraksi
Keterangan :

€ Metode Korkhaus RA dan RB :

Tabel Korkhaus : ______________ mm
Jarak I - ( P1 - P1 ) pengukuran (RA): ______________ mm
Diskrepansi : ______________ mm

⇒  Normal  Retraksi  Protraksi

Jarak I - ( P1 - P1 ) pengukuran (RB): ______________ mm
Diskrepansi : ______________ mm

⇒  Normal  Retraksi  Protraksi

Keterangan :

€ Metode Howes :
Jumlah lebar mesiodistal M1 – M1 : ____________mm
Jarak P1 – P1 (Tonjol) : ____________mm
JarakP 1−P 1
⇒ Indeks P = ×100 : ____________%
md M 1−M 1

Lengkung gigi untuk menampung gigi-gigi :  Cukup  Kurang  Lebih

Jarak Inter Fossa Canina : ____________mm
JarakFC
⇒ Indeks FC = ×100 : ____________%
md M 1−M 1

Lengkung basal untuk menampung gigi-gigi :  Cukup  Kurang  Lebih

Inklinasi gigi-gigi regio posterior :  Divergen  Konvergen
Keterangan :

€ Analisis Bolton
Ratio 6 gigi anterior =
 Keterangan :
Ratio total 12 gigi =

Keterangan :

€ Arch Length Discrepancies (ALD):

Keterangan :

III. DIAGNOSIS SEMENTARA

Kasus maloklusi menyangkut masalah :

 Estetika  Fungsi pengunyahan  Fungsi bicara  Skeletal

 Jaringan lunak fasial  Otot-otot mastikasi  Dental Crowding
 Spacing  Protrusif  Retrusif  Crossbite
Malposisi Individual  Lain-lain : ____________________________________

Solusi masalah RA : Pencabutan Ekspansi Grinding

RB :  Pencabutan  Ekspansi  Grinding.

DATA PENUNJANG

Data Penunjang :  Tidak Perlu  Perlu .

Yaitu :
⇒Hasil konsultasi interdisipliner :
⇒Thompson-Brodie :

⇒Metode Kesling :

⇒Pemeriksaan Ronsenografi :
 sefalometri lateral

Foto sefalometri lateral dengan analisis yang digunakan:

a. Analisis Steiner
 Keterangan
NORMAL HASIL TRACING
ANALISIS SKELETAL
SNA 82°±2
SNB 80°±2
ANB 2°
Bid. occl ke S-N 14°
MP ke S-N 32°
ANALISIS DENTAL
I atas ke N-A 4 mm
I atas ke N-A 22°
I bawah ke N-B 4 mm
I bawah ke N-B 25°
Sudut interincisal 130°º
IMPA 93 °
Bibir atas Terletak pd S-line
Bibir bawah Terletak pd S-line

b. Tweed
Normal Hasil tracing Keterangan
FMA 16°- 35 °
FMIA 60° - 75°
IMPA 85°- 95°

c. Soft tissue E Line

 Panoramik

Hasil foto ronsen ditempel/ dilampirkan disini

IV. DIAGNOSIS FINAL :
 Maloklusi (Angle, Lischer, Dewey) Klas :

V. ANALISIS ETIOLOGI MALOKLUSI

VI. PROSEDUR PERAWATAN :
1. Penjelasan kepada pasien
2. Instruksi kepada pasien
3. Analisis ruang
VII. Determinasi Lengkung Gigi :
Hasil penapakan : Keterangan :
Overjet awal : _____ mm
Retraksi / Protraksi RA : _____ mm
Retraksi / Protraksi RB : _____ mm
Overjet akhir :_____mm
Rahang atas
Panjang lengkung ideal :_____mm
Kanan : _____ mm
Kiri : _____ mm
Jumlah lebar mesiodistal : _____ mm
Kanan : _____ mm
Kiri : _____ mm
Diskrepansi : _____ mm
Kanan : _____ mm
Kiri : _____ mm
Rahang bawah
Panjang lengkung ideal : _____ mm
Kanan : _____ mm
Kiri :____mm
Jumlah lebar mesiodistal : _____ mm
Kanan : _____ mm
Kiri : _____ mm
Diskrepansi : _____ mm
Kanan : _____ mm
Kiri : _____ mm

1. Jalannya perawatan
2. Occlusal Adjustment
3. Retainer
4. Prognosis
VIII. GAMBAR/ DESAIN ALAT
€ Rahang Atas : Keterangan :

€ Rahang Bawah : Keterangan :

€ Retainer Keterangan :
 IX. PROGNOSIS

 Baik  Buruk  Meragukan

Keterangan :

X. INFORMED CONSENT

Indikasi perawatan :  Preventif  Interseptif  Kuratif

Yogyakarta

Menyetujui pembimbing Operator

_______________________ _______________________
NIP : NIM :