Nama Pasien :

Rumah Sakit Gigi dan Mulut Prima

Jl. Pabrik Tenun No. 103, Medan ASESMEN ORTODONSIA Tgl. Lahir :
Telp. (061)75093119 No. RM :

KETERANGAN UMUM
Keluhan Utama :

Jenis Kasus :  Skeletal  Dental

Maloklusi (Angle) : Kanan : Kiri :
Maloklusi (Skeletal) :  Klas I  Klas II  Klas III
Maloklusi (Dewey) :  Tipe I  Tipe II  Tipe III  Tipe IV  Tipe V  Tipe VI
Jenis Pesawat : Jenis Alat Ortodonti Tanggal
Pemasangan Pelepasan
I.
II.
III.
Retainer:
Metode Perawatan :  Tanpa pencabutan gigi permanen  Dengan pencabutan gigi permanen:
Fisik : Tinggi: cm Berat: kg
PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
Riwayat Individu
Kelahiran :  Normal  Komplikasi  Kembar
Urutan Kelahiran : Anak ke- dari anak
Nutrisi : Konsumsi ASI: bulan, susu botol bulan
Kelainan Kongenital :  Tidak ada  Ada:
Riwayat Medis :  Tidak ada  Ada:
Riwayat Keluarga
Kelainan Rahang dan Gigi :  Ayah  Ibu  Saudara  Keluarga lain
Keterangan Kelainan :
Kebiasaan Buruk :

PEMERIKSAAN OBJEKTIF
Ekstra Oral
Bentuk Wajah Trichion – Glabella: mm Simetrisitas Proporsi
 Mesofacial Glabella – Subnasal: mm  Simetris  Normal
 Dolichofacial Subnasal – Menton: mm  Asimetris  Tidak normal:
 Brachyfacial Bizigomatikum: mm  Ke kanan
 Ke kiri
Intra Oral
Odontogram
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Keterangan:
X : Sudah dicabut / tanggal ≈ : Kalkulus At : Atrisi ♂ : Sedang erupsi ● : Restorasi
Ue : Belum tumbuh Fx : Fraktur √ : Radiks M : Mobiliti o : Karies

Orto/1/Rev.1/hal 1

Gingiva :  Sehat  Inflamasi  Pembesaran  Mudah berdarah

Frenulum labii superior :  Normal  Tinggi  Rendah
Frenulum labii inferior :  Normal  Tinggi  Rendah
Frenulum lingualis :  Normal  Tinggi  Rendah
Saliva :  Normal  Hipersalivasi  Hiposalivasi
Tonsil :  Normal  Besar  Pernah operasi umur: tahun
Lidah :  Normal  Besar  Kecil
Palatum :  Normal  Tinggi
Median Line RA (Wajah) :  Normal  Deviasi:
Median Line RB (Wajah) :  Normal  Deviasi:
Median Line RB terhadap RA :  Sejajar  Deviasi: mm ke kanan/kiri*
Analisis Fungsi
Penelanan :  Normal  Tidak normal:
Bicara :  Lidah normal  Lidah terletak di antara gigi
Penutupan mulut :  Bibir menutup normal  Bibir mengenai bagian palatinal gigi atas
Pernafasan :  Mulut menutup  Mulut terbuka
Smile line :  Normal  Gusi terlihat
Free way space : mm
Kelainan sendi rahang :
Pembukaan/penutupan RB :  Normal  Deviasi:
Lain-lain :
Tgl Pemeriksaan :
Paraf Dokter :

Analisis Fotografi

Foto frontal posisi relaks Foto frontal posisi senyum Foto lateral
Posisi Wajah Frontal Posisi Wajah Lateral
Kesimetrisan: Proporsi: Garis orbital Ka-ki – Garis mulut  Cembung
 Simetris  Sejajar  Lurus
 Asimetris  Tidak sejajar  Cekung
Foto Klinis

Foto oklusi kanan Foto oklusi anterior Foto oklusi kiri

Orto/1/Rev.1/hal 2
Nama Pasien :
Rumah Sakit Gigi dan Mulut Prima
ASESMEN ORTODONSIA Tgl. Lahir :
Jl. Pabrik Tenun No. 103, Medan
Telp. (061)75093119 No. RM :

Analisis Model
 Malposisi Gigi Individual Rahang Atas Malposisi Gigi Individual Rahang Bawah
(Arah sagital, vertikal, dan transversal) (Arah sagital, vertikal, dan transversal)

Relasi Gigi pada Oklusi Sentrik

Overjet 11/41: mm Overjet 21/31: mm Overbite 11/41: mm Overbite 21/31: mm
Palatal bite Deep bite Open bite Edge to edge Cross bite
 Tidak ada  Tidak ada  Tidak ada  Tidak ada  Tidak ada
 Ada:  Ada:  Ada:  Ada:  Ada:
Relasi Kaninus Relasi Molar Pertama Garis tengah RB terhadap RA: Garis interinsisivi sentral thdp garis
Kanan: Kanan:  Sejajar tengah rahang
Kiri : Kiri :  Deviasi:  Segaris
 Deviasi: mm ke kiri/kanan*
Analisis Ruang (Metode yang digunakan: )
Rahang Atas
Gigi Ukuran mesiodistal Jumlah mesiodistal Tempat tersedia (mm) Diskrepansi (mm) Total diskrepansi
gigi (mm) gigi (mm)
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
Rahang Bawah
Gigi Ukuran mesiodistal Jumlah mesiodistal Tempat tersedia (mm) Diskrepansi (mm) Total diskrepansi
gigi (mm) gigi (mm)
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35

Orto/1/Rev.1/hal 3

Diagnosis Model
Klasifikasi: Overbite: Overjet:
Diskrepansi ruang: Kurva Spee: Kelainan Utama:

Analisis Foto Rontgen

Impaksi: Fraktur: Supernumerari: Agenesis Gigi nonvital:
 Tidak ada  Tidak ada  Tidak ada  Tidak ada  Tidak ada
 Ada:  Ada:  Ada:  Ada:  Ada:
Analisis Sefalometri Lateral
Jenis Pengukuran Referensi Satuan Rerata Standar Dev. Tgl. Tgl. Tgl.

Skeletal
SNA Steiner Derajat 82 ±2
SNB Steiner Derajat 80 ±2
ANB Steiner Derajat 2 ±2
NAPog Down Derajat 0 -8.5 s/d 10
MP:SN Steiner Derajat 32 ±2
NSGn / Sumbu Y Down Derajat 65 ±3
Pog:NB Steiner mm 2 ±1
Sgo:Nme Ricketts % 68 ±4
Dental
Interincisal angle Steiner Derajat 130 ±2
I:SN Ricketts Derajat 104 ±2
I:MP Ricketts Derajat 90 ±2
I:APog Downs mm 2.7 -1 s/d 5
I:NB Steiner mm 4 ±2
Jaringan Lunak
Bidang E : Ls Ricketts mm 2-4 mm di belakang E-Line
Bidang E : Li Ricketts mm 1-2 mm di belakang E-Line
Diagnosa Sefalometri
Relasi rahang : Inklinasi incisivus 1 :
RA
Konveksivitas wajah skeletal : Inklinasi incisivus 1 :
RB
Rotasi mandibula : Kedudukan bibir :
Pola pertumbuhan :
Diagnosa Ortodonti

Etiologi

Rencana Perawatan

Orto/1/Rev.1/hal 4
Nama Pasien :
Rumah Sakit Gigi dan Mulut Prima
ASESMEN ORTODONSIA Tgl. Lahir :
Jl. Pabrik Tenun No. 103, Medan
Telp. (061)75093119 No. RM :
Gambar Desain Alat
Rahang Atas Rahang Bawah

Prognosa

Retainer

Tgl Pemeriksaan :
Nama Operator :
Paraf Dokter :

Orto/1/Rev.1/hal 5