FORMULIR

PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN

ORTODONTI

NOMOR MODEL

0 0 3 1 7 0 2 0

NAMA PASIEN : Fenti Hanifah

OPERATOR : Evica F.L. Makasenda NO.MHS : 14011103003

PEMBIMBING : drg.Merlin M. Liempepas

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SAM RATULANGI

2017
 PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SAM RATULANGI

BAGIAN ORTODONSIA

I. IDENTITAS:

Operator : Evica Faona Lestari Makasenda No. Mhs. : 14011103003/KG

Pembimbing : drg.Merlin M. Liempepas Semester : VI (Enam)

No. Kartu : 003 Nomor Model : 003-17-0-20

Nama pasien : Fenti Hanifah Suku : Jawa

Umur : 20 thn. Jenis kelamin : Wanita

Alamat : Kleak Telepon : 082396033141

Kode Pos : 95000

Pekerjaan : Mahasiswa

Rujukan dari : ______________________________________________________________

Nama Ayah : Subroto Suku : Jawa Umur : 45 Tahun

Nama Ibu : Tuti Purwaningsih Suku : Jawa Umur : 39 Tahun

Pekerjaan orang tua : Wiraswasta-IRT

Alamat orang tua : Bone-Bone Telp : 085399377275

 II. WAKTU PERAWATAN

Pendaftaran : Tgl. 30 Januari 2017 Pencetakan : Tgl. 13 Februari 2017

Pemasangan alat : Tgl. __________________ Retainer : Tgl. __________________

III. PEMERIKSAAN KLINIS

A. Pemeriksaan Subjektif (Anamnesis ) :

o Keluhan utama : Pasien datang dengan keluhan gigi tidak rata dan ingin diratakan.
o Riwayat Kesehatan : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sistemik.
o Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Gigi - geligi :
Gigi Desidui : Pada usia dibawah 6 tahun, pasien memiliki kebiasaan makan
makanan yang sehat, karena sering dikontrol oleh orang tua dan
pasien tidak pernah mengalami skit gigi.

Gigi Bercampur : Pada usia 6-12 tahun, pasien memiliki kebiasaan makan makanan
manis dan malas menyikat gigi.Pada waktu kelas 3 atau 4 usia 8
tahun pernah mengalami gigi berlubang pada gigi bagian belakang
kanan bawah, karena takut ke dokter gigi maka pasien mencabut
giginya sendiri.

Gigi Permanen : Pada usia 19 tahun-sekarang pasien memiliki gigi berlubang yang
ukurannya masih kecil pada gigi belakang kanan bawah dan tidak
dilakukan perawatan apapun dan pasien memiliki kelainan ukuran
gigi pada bagian depan atas dan sekarang sementara dilakukan
perawatan mahkota.
o Kebiasaan jelek yang berkaitan dengan keluhan pasien : Ada
No. Jenis Kebiasaan Durasi Frekuensi Intensitas Keterangan
1. Menopang dagu 1 Menit 1 Kali Sehari Jarang SMP (14
sebelah kanan Thn) -
Sekarang
(20 Thn)
2. Mengunyah satu 2 Menit 2 Kali Sehari Sering SMA( 16
sisi(sebelah kiri) Thn)-
Sekarang

o Riwayat Keluarga yang berkaitan dengan keluhan pasien : Tidak ada

Ayah Ibu Saudara laki-laki Saudara perempuan

B. Pemeriksaan Objektif :
1. Umum

Keterangan :

Jasmani : Baik : Pasien dalam keadaan sehat jasmani

Mental : Baik : Pasien bisa diajak kerja sama

Status Gizi : Tinggi Badan ( TB ) : 1,54 m Berat Badan (BB) : 46 kg

()
Indeks Masa Tubuh : 100 = ,
2 ()

Status Gizi : Normal Kategori : Normal

2. Lokal
a. Ekstra oral

o Kepala : Lebar kepala : 140 mm Panjang kepala : 170 mm

Indeks kepala = 100 = ,
Bentuk kepala : Brakisefali
o Muka : Jarak Nasion Gnation : 9,91 mm Lebar Bizygomatic : 11,81 mm

Indeks muka = 100 = 83,9

Bentuk muka : -Euriprosop

-Asimetris Keterangan: Lebih besar di regio kanan

o Profil muka : Cembung

o Garis Simon ( Bidang Orbital) : melewati : 1/3 Distal gigi C-RA
Posisi rahang terhadap bidang Orbital / garis Simon
Maksila : Normal : Penyimpangan _________cm

Mandibula : Normal : Penyimpangan _________ cm

o Sendi Temporomandibuler (TMJ) : Normal

o Tonus Otot Mastikasi : Normal
o Tonus Otot Bibir : Normal
o Bibir posisi Istirahat : Normal
o Free way space : 3,8 mm

b. Intra Oral

o Higiene Mulut : OHI : 1,34 Kategori : Sedang

o Pola Atrisi : Normal regio : _____________________
o Lingua : Sedang Lain-lain :
o Palatum : Vertikal : Tinggi
Lateral : Sedang
o Gingiva : Normal
o Mukosa : Abnormal Keterangan : Cheeck biting regio 765 567
765 567
o Frenulum : Fren. Labii Superior : Normal
Fren. Labii Inferior : Normal
Frenulum Lingualis : Normal

o Tonsila : Normal

o Pemeriksaan gigi gigi :

Rumus gigi-gigi:

O O

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

V IV III II I I II III IV V

V IV III II I I II III IV V

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

O K O

Keterangan :

K : Karies R : Radiks T : Tambalan I: Inlay

X :Telah dicabut P : Persistensi Im : Impaksi J: Jaket

O :Belum Erupsi Ag : Agenese B: Bridge (GTC) En : Per Endodontik

IV. ANALISIS FOTO MUKA

Tampak depan Tampak samping

Bentuk muka : Euriprosop Profil muka : Cembung

Asimetris

V. ANALISIS MODEL STUDI

 Sebelum Perawatan

Tampak Sisi Kanan Tampak Sisi Kiri

Tampak Depan

Tampak Oklusal
Bentuk Lengkung Rahang :

RA : Parabola

Simetris

RB : Parabola

Simetris

Malposisi gigi individual :

Rahang atas : Rahang bawah :

11. Distolabioversi 31. Mesiolinguoversi
13. Distolabioversi 33. Distolinguoversi
21. Distolabioversi 34. Bukoversi
23. Distolabioversi 35. Mesiolinguoversi
24. Distopalatoversi 36. Distolinguoversi
26. Distopalatoversi 41. Distolinguoversi
27. Mesiobukoversi 43. Mesiolinguoversi
45. Linguoversi

Relasi gigi-gigi pada oklusi sentrik :

Anterior : Overjet : 3,8 mm Overbite : 4 mm

Palatal bite : Tidak ada

Deep bite : Tidak ada

Open bite : Tidak ada

Edge to edge bite : Tidak ada

 Cross bite : Tidak ada

Posterior:

Cross bite : Tidak ada

Open bite : Tidak ada

Scissor bite : Tidak ada

Cup to cup bite : Ada 4

Relasi Molar pertama kanan : Klas III

Relasi Molar pertama kiri : Klas I

Relasi Kaninus kanan : Klas II

Relasi Kaninus kiri : Klas I

Garis tengah Rahang Bawah terhadap Rahang Atas : Tidak segaris

Garis inter insisivi sental terhadap garis tengah rahang : Tidak segaris

RA bergeser ke : Kanan Kiri : Besar pergeseran : __________mm

RB bergeser ke : Kiri : Besar pergeseran : 3 mm

 Lebar mesiodistal gigi-gigi (mm)

Rahang Atas Rahang Bawah

Gigi Kanan Kiri Normal Ketr. Kanan Kiri Normal Ketr.
1 8,40 8,80 7.40 - 9.75 N 6,10 5,50 4.97-6.60 N
2 3,40 4,70 6.05 - 8.10 TN 6,30 6,30 5.45-6.85 N
3 7,80 8,00 7.05 - 9.32 N 6,60 6,80 6.15-8.15 N
4 7,45 7,50 6.75 - 9.00 N 7,50 7,50 6.35-8.75 N
5 6,60 6,55 6.00 - 8.10 N 7,30 7,30 6.80-9.55 N
6 11,10 10,25 9.95 - 12.10 N 11,30 11,00 10.62-13.05 N
7 9,60 10,00 8.75 - 10.87 N 9,55 10,00 8.90-1137 N

Kesimpulan : Berdasarkan pengukuran Lebar mesiodistal gigi 12 dan gigi 22 ukurannya

Lebih Kecil

VI. SKEMA GIGI - GIGI DARI OKLUSAL

Rahang atas: Rahang bawah :

VII. PERHITUNGAN - PERHITUNGAN

Metode Pont :

Jumlah mesiodistal 21I12 : 29,5 mm

Jarak P1 P1 pengukuran : 35,9 mm

Jarak P1 P1 perhitungan : X 100 = 37 mm

80

Diskrepansi : -1,1 mm => Kontraksi

Jarak M1 M1 pengukuran : 46,3 mm

Jarak M1 M1 perhitungan : X 100 = 46 mm

64

Diskrepansi : 0,3 mm => Distraksi

Keterangan : Pertumbuhan dan perkembangan lengkunng gigi pasien diregio P1 kearah lateral
yaitu kontraksi sebesar -1,1 mm dan regio M1, ke arah lateral yaitu distraksi
sebesar +0,3 mm

Metode Korkhaus

Tabel Korkhaus : 17,3 mm

Jarak I - ( P1 P1 ) pengukuran : 16,5 mm

Diskrepansi : -0,8 mm => Retraksi

Keterangan : Pertumbuhan dan perkembangan lengkung gigi pasien ke arah anterior

mengalami retraksi sebesar -0,8 mm
 Metode Howes :

Jumlah lebar mesiodistal M1 M1 : 90,55 mm

100%
Jarak P1 P1 (Tonjol) : 44 mm => Indeks P: = , %
11

Lengkung gigi untuk menampung gigi-gigi : Lebih

100%
Jarak Inter Fossa Canina : 40 mm =>Indeks FC : = %
11

Lengkung basal untuk menampung gigi-gigi : Kurang

Inklinasi gigi-gigi regio posterior : Konvergen

Keterangan : Berdasarkan pengukuran besar lengkung gigi dan lengkung dan lengkung besar
untuk menampung gigi-gigi lebih, serta inklinasi gigi di regio posterior pasien
konvergen

Determinasi Lengkung Gigi :

Hasil penapakan :

Ket. Gambar :

.................... : Lengkung Ideal RA

: Lengkung Awal RA

.................... : Lengkung Ideal RB

: Lengkung Awal RB
 Keterangan : Overjet awal : 3,8 mm

Retraksi / Protraksi RA : 1,3 mm

Retraksi I Protraksi RB : 1,2mm

Overjet akhir : 3,7 mm

Rahang atas :

R L
Panjanq lengkung ideal : 45 46 = 91 mm
Jumlah lebar mesiodistal : 44,75 45,8 = 90,55 mm

Diskrepansi : 0,25 0,2 = 0,45 mm

Rahang bawah :

R L

Panjang lengkung idial : 43 42,6 = 85,6 mm

Jumlah lebar mesiodistal : 45,1 44,4 = 89,5 mm

Diskrepansi : -2,1 -1,8 = -3,9 mm

Kesimpulan :

RA : Berdasarkan pengukuran tersebut untuk rahang atas pada massing-masing sisi

didapatkan kelebihan ruang sebesar (R=0,25mm, L=0,45mm) maka dilakukan
Retraksi gigi anterior.
RB : Berdasarkan pengukuran tersebut untuk rahang bawah pada masing-masing sisi
didapatkan bahwa lebih kecil dari lebar mesiodistal P1 rahang bawah sehingga
dilakukan Penggrindingan sebesar (R=-2,1mm, -1,8mm) gigi anterior (R=41,42, dan
43, L=31 dan 32)

VIII. GAMBAR / DESAIN ALAT 5

3
IX. DIAGNOSIS SEMENTARA

Kasus maloklusi menyangkut masalah:

Estetik Fungsi Pengunyahan Fungsi Bicara Skeleteal

Jaringan linak fasial Otot-otot mastikasi Dental

Crowding Spacing Protrusif Retrusif Crossbite Malposisi Individual

Lain-lain :

Solusi masalahRA : Pencabutan Ekspansi Grinding.

RB : Pencabutan Ekspansi Grinding.

DATA PENUNJANG

Data Penunjang : Tidak Perlu Perlu. Yaitu :

=> Analisis Fotografi Analisis Foto Ronsen Analisis Sefalometri

=> Lain-lain yaitu :

=> Konsul ke :
A. ANALISIS FOTOGRAFI

Tampak depan Tampak samping

Keterangan :

A. PEMERIKSAAN RONSENOGRAFI
Foto Lokal Panoramik Foto Oklusal Bite wing Sefalometri
Ukuran 10 x 15 cm Ukuran 10 x 15 cm
Lain-lain :

Hasil Foto Ronsen ditempel / ditampilkan disini :

Keterangan :
 B. ANALISIS SEFALOMETRI :
Tabel Data :

A. Analisis Skeletal Pasien -3 SD -2SD -1 SD Rerata -3 SD -2SD -1 SD

3. Sudut SNA 780 800 820 840 860

4. Sudut SNB 740 760 78 0 800 820
5. Sudut SN Npog . 810 840 870 900 930
6. Jarak A Npog 2 3 4 mm 5 6
7. Sudut FHP Mand 200 230 260 290 320

B. Analisis
Dentoskeletal

1. Jarak Ll A Pog 0 2 4 mm 6 8
2. I M P A 900

3. Jarak UI A Pog -1 + 2,7mm +5

115,50
4. Sudut UI FHP
1210
5. Sudut UI Ll

CATATAN : Rerata +SD = Kasus ringan Rerata +SD = Kasus Sedang Rerata + 3SD = Kasus Berat

Kesimpulan :