PROSEDUR PENATALAKSANAAN

PULPEKTOMI VITAL

Disusun Oleh:

Dilla Novia Amrilani, S.Kg

04074881517014

Dosen Pembimbing:

drg. Rinda Yulianti, Sp.KG

PENDIDIKAN PROFESI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

2016
I. Informasi Kasus

Data Pribadi Pasien

Nama Pasien : Supriyati
Umur : 46 tahun
Suku : Jawa
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat Tetap : Jl. Sabar Jaya RT 06/02 No.248 Desa
Perajin, Kec. Banyuasin 1, Banyuasin
Telepon/Hp : 0877 9493 1890
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Peserta Asuransi : -
Dokter Keluarga : -

Riwayat Penyakit/ Kelainan Sistemik

Penyakit/ kelainan Ada Disangkal Penyakit/ Ada Disangkal
sistemik kelainan sistemik
Alergi  HIV + AIDS 
Penyakit jantung  Penyakit 
pernafasan/ paru
Penyakit tekanan  Kelainan 
darah tinggi pencernaan
Penyakit kencing  Penyakit ginjal 
manis/ DM
Penyakit kelainan  Penyakit/ kelainan 
darah kelenjar ludah
Penyakit hepatitis  Epilepsi 
Kelainan hati lainnya 
Status Umum Pasien
Rujukan : -
Keadaan umum : Compos mentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 68 denyut/ menit
Pernafasan : 22 kali/ menit
Pupil mata : Normal

Anamnesis
Keluhan utama : Pasien perempuan (46 tahun) mengeluhkan gigi seri
sentral kanan atasnya berlubang sejak sekitar 2,5 tahun
yang lalu, sehingga sering menyangkut makanan. Lebih
kurang 1 tahun yang lalu, pasien pernah merasakan sakit
gigi berdenyut semalaman sehingga tidak bisa tidur.
Sekarang jika lubang gigi kemasukan makanan gigi
terasa sakit sehingga pasien merasa tidak nyaman dan
ingin giginya segera ditambal.
Riwayat perawatan gigi :
- Pencabutan gigi-gigi rahang atas dan bawah sejak sekitar
10 tahun yang lalu.
- Penambalan sewarna gigi dengan sinar pada gigi-gigi
belakang atas dan bawah sekitar 10 tahun yang lalu.
- Pembuatan gigi tiruan yang tidak dapat dilepas pada
gigi-gigi depan rahang atasnya sekitar 6 tahun yang lalu.
- Penambalan sewarna gigi tanpa sinar pada gigi belakang
rahang atas sekitar 1 tahun yang lalu.
Kebiasaan buruk : -
Riwayat sosial : Pasien adalah seorang ibu rumah tangga
Pemeriksaan Ekstra Oral
Wajah :  Simetri  Asimetri
Bibir :  Sehat  Ada kelainan
Kelenjar Getah Bening Submandibula :
Kanan :  Tidak teraba  Teraba (lunak/kenyal/keras)
 Sakit  Tidak sakit
Kiri :  Tidak teraba  Teraba (lunak/kenyal/keras)
 Sakit  Tidak sakit
Kelenjar lainnya : -

Keadaan Umum Intra Oral

Debris :  Tidak ada  Ada, regio: a, b, c, d, e, f
Kalkulus :  Tidak ada  Ada, regio: a, b, c, d, e, f
Plak :  Tidak ada  Ada, regio: a, b, c, d, e, f
Perdarahan papilla interdental :
 Tidak ada  Ada
Gingiva :  Sehat  Ada kelainan: -
Mukosa :  Sehat  Ada kelainan: -
Palatum :  Sehat  Kelainan/ anomali:
Terdapat penonjolan tulang di tengah palatum.
Lidah :  Sehat/ normal  Kelainan/ anomali:
Lidah beralur pada dorsal lidah
Dasar mulut :  Sehat  Ada kelainan
Hubungan rahang :  Ortognati  Retrognati  Prognati
Kelainan gigi-geligi :  Tidak ada  Ada :

OHI-S
DI CI OHI-S = DI + CI Ket :  baik
1 1 1 1 1 1 = 4/4 + 5/4  sedang
- 1 - - 2 - = 2,25  buruk
Temuan Masalah

1. Pemeriksaan klinis : terdapat lesi D6 pada gigi 11. Sondasi (+), CE (+), perkusi
(-), dan palpasi (-).
2. Pemeriksaan radiografi : terdapat gambaran radiolusen pada distoservikal
mahkota gigi 11, garis kontinuitas lamina dura dan ligamen periodontal yang
mengelilingi akar gigi tidak terputus, dan bentuk akar lurus dengan saluran
akar tunggal.

Gambar: Penampakan klinis dan radiografi periapikal gigi 11.

3. Diagnosa : Pulpitis irreversible.
4. Rencana perawatan : Pulpektomi vital dengan restorasi akhir tumpatan
komposit.
5. Prognosa : Baik karena pasien tidak memiliki penyakit sistemik, tidak
memiliki kelainan jaringan periapikal, dan pasien bersikap kooperatif.
II. Prinsip Perawatan Saluran Akar
1. Pembersihan saluran akar (debridemen)
2. Pembentukan saluran akar
3. Pengisian saluran akar (obturasi)

III. Prosedur Penatalaksanaan Pulpektomi Vital

a. Pengukuran tekanan darah

Mengukur tekanan darah pasien untuk memastikan tekanan darah pasien
stabil sebelum dilakukan perawatan.
b. Informed Consent
Informed consent merupakan persetujuan/ penolakan oleh pasien
terhadap segala tindakan dan pengobatan yang akan diberikan kepadanya
setelah mendapat informasi yang lengkap dan jelas dari dokter tentang
rencana pengobatan tersebut.
c. Pemeriksaan Subjektif dan Objektif
Pemeriksaan subjektif berkaitan dengan keluhan pasien tentang giginya.
Pemeriksaan objektif berkaitan dengan pemeriksaan vitalitas gigi dan
apakah terdapat kelainan periapikal atau tidak (test sondasi, Chlor Ethyl,
palpasi, dan perkusi).
d. Pemeriksaan Vital Sign
Pemeriksaan vital sign, meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi,
pernafasan, dan pupil mata pada pasien.
e. Foto Rontgen Periapikal
Terdapat 3 fungsi utama foto rontgen periapikal dalam perawatan
endodontik, yaitu:
 Diagnosis
 Treatment
Menentukan panjang kerja, master kon, dan obturasi.
 Recall
Mengevaluasi perawatan yang telah dilakukan.
f. Penentuan Panjang Kerja (PK)
Panjang kerja harus ditentukan untuk menghindari:
 Rusaknya apical constriction (penyempitan saluran akar di apikal).
 Perforasi ke apikal.
Panjang kerja dapat ditentukan dengan menggunakan metode:
 Metode radiografi (menurut Bregmann)
*Pj Gigi Sebenarnya = Pj.Mahkota sebenarnya x Pj.Gigi Rontgen
Pj.Mahkota Rontgen
11 𝑚𝑚 𝑥 24 𝑚𝑚
*Pj Gigi Sebenarnya = 9,5 𝑚𝑚

= 27,7 mm
*Pj Kerja = Pj Gigi Sebenarnya – (1-2 mm)
 Jarak panjang kerja dari apeks ditentukan oleh keadaan radiografi
pada radiograf, yaitu:
1. Tidak ada resorpsi tulang/ akar : 1 mm dari apeks.
2. Resorpsi tulang, tidak ada resorpsi akar : 1,5 mm dari apeks.
3. Resorpsi tulang dan akar : 2 mm dari apeks.

Gambar: Jarak panjang kerja berdasarkaan keadaan radiografi.

*Pj Kerja = 27,7 mm – 1 mm = 26,7 mm

 Metode taktil
Biasanya untuk yang telah terlatih. Ujung jari mendeteksi file untuk
mencapai konstriksi apeks.
 Metode elektronik mengunakan Electronic Apex Locator
Saluran akar dicuci dengan NaCl dan dikeringkan dengan paper point.
File dimasukkan ke saluran akar sampai terdengar bunyi beep, buzz,
 terlihat kilatan sinar, angka digital atau bergeraknya jarum pada
tombol yang mengindikasikan apeks sudah tercapai. File dikunci
posisinya, radiografi diambil, dan ditentukan panjang kerjanya.
Sesudah hasil pengukuran didapat, kurangi 1-2 mm untuk menentukan
panjang kerja yang benar.
g. Pemberian anestesi lokal pada gigi vital
Anestesi yang dilakukan adalah infiltrasi labial sebanyak 0,5 cc dan
juga 0,5 cc dibagian palatal agar anestesinya bertahan lama. Bila
anestesi infiltrasi tidak berhasil, maka diberikan infiltrasi tambahan,
seperti injeksi intraligamen atau injeksi intrapulpa.
Injeksi intraligamen
1. Injeksikan jarum pada sulkus gingiva, di bagian mesial dengan sudut
30 terhadap sumbu panjang gigi yang akan dianestesi.
2. Masukkan jarum ke ligamen periodontal sampai ada tahanan.
3. Injeksikan anestetikum sebanyak 0,2 cc secara perlahan.
4. Teknik injeksi ini tidak digunakan pada periodontitis marginalis.
Injeksi Intrapulpa
 Injeksi intrapulpa diindikasikan jika injeksi intraligamen tidak
berhasil.
 Jarum dibengkokkan 45o dengan menggunakan tutup jarum.
 Untuk menutup lokasi injeksi, dipakai gulungan kapas.
 Jarum ditempatkan pada lubang atap pulpa (peringatkan pasien akan
kemungkinan adanya nyeri).
 Mampatkan gulungan kapas pada lubang akses dan deponir secara
perlahan. Pasien sering merasakan adanya nyeri tajam sewaktu terasa
adanya tekanan balik pada pegangan jarum suntik. Adanya tekanan
balik ini menandakan anestesi berhasil.
h. Built up
Pada kasus ini diperlukan untuk menyiapkan gigi dapat dipreparasi dalam
kondisi yang utuh. Pada gigi ini terdapat kavitas pada bagian servikal
sehingga sebelum dipreparasi untuk dilakukan perawatan endo maka gigi
 tersebut dilakukan dulu penambalan sementara dengan GIC pada kavitas
ini. Hal ini dilakukan agar setelah pembukaan akses penempatan bahan
medikamen atau tumpatan sementara nantinya dapat dilakukan dengan
baik dan juga untuk menghindari terjadinya fraktur pada gigi tersebut.
i. Open bur/ Pembukaan akses
Pertengahan permukaan palatal gigi dibur menggunakan round bur dan
dilanjutkan dengan tapered fissured bur untuk memperlebar kavitas,
pelebaran kavitas ini untuk memudahkan akses dan untuk menghindari
terjadinya ledge apikal.

Gambar: Anatomi saluran akar gigi insisivus rahang atas (kiri).

Gambar: (A) Akses kavitas terlalu kecil, sehingga instrumen tidak dapat masuk ke
saluran akar dengan leluasa dan dapat menyebabkan ledge apikal. Akses yang salah
juga menghalangi pembersihan kamar pulpa. (B) Pelebaran apeks menyebabkan ledge
labial dan sisi palatal tidak terinstrumentasi (kanan)

j. Preparasi Akses
Tujuan preparasi akses adalah memperoleh akses yang lurus. Preparasi
akses, meliputi pembukaan akses agar instrumen dapat masuk ke orifice
dengan mudah. Setelah akses dibuka, saluran akar ditelusuri (eksplorasi)
 untuk menentukan letak orifis dengan sonde lurus, setelah orifis
diketahui, smooth broach atau jarum Miller dimasukkan.
Smooth broach berfungsi untuk menentukan jumlah saluran akar,
mengeksplorasi orifis saluran akar, menandai letak saluran akar,
mengidentifikasi adanya batu pulpa, saluran akar yang sempit, dan
mengidentifikasi kevitalan saluran akar pada kondisi jaringan vital yang
berada pada 1/3 apikal saluran akar.
k. Ekstirpasi Pulpa
Ekstirpasi merupakan pengambilan jaringan pulpa pada saluran akar
dengan menggunakan barbed broach atau jarum ekstirpasi sedalam 2/3
saluran akar. Ukuran jarum ekstirpasi yang akan digunakan disesuaikan
dengan ukuran saluran akar yang dilihat dari foto rontgen, kemudian
dipilih jarum ekstirpasi satu nomor lebih kecil untuk mencegah
tertahannya pergerakan jarum dalam saluran akar. Jarum ekstirpasi
kemudian diputar 180 searah jarum jam, lalu ditarik keluar. Cara ini
diulang lagi sampai jaringan pulpa terambil seluruhnya.
Debridement

Pembersihan saluran akar dilakukan dengan menggunakan bahan irigasi.

Bahan irigasi digunakan untuk menghilangkan debris dan darah,
melarutkan smear layer, dan menghilangkan bakteri.
Teknik irigasi saluran akar :
 Bahan irigasi dimasukkan secara perlahan dalam saluran akar.
 Jarum tidak boleh terjepit dalam saluran akar dan harus
memungkinkan aliran yang adekuat.
 Pilih jarum tumpul ukuran 23, 25 atau 27. Tergantung dari ukuran
saluran akar gigi. Ukuran jarum yang digunakan dalam kasus ini
adalah 27.
 Untuk membuang kelebihan cairan, sebaiknya ditampung dengan kasa
yang diletakkan dekat kamar pulpa, selanjutnya untuk mengeringkan
saluran akar digunakan paper point.
  Pada kasus saluran akar yang besar, masukkan jarum sampai tidak ada
hambatan, lalu tarik 2-3 mm dan diirigasi, gunakan kasa dan paper
point untuk menampung kelebihan.
 Agar pembersihan/ debridement efektif pada saluran akar gigi anterior
dan posterior, jarum dibengkokkan di bagian tengahnya untuk
mencapai panjang optimum saluran akar.
Tabel 1. Ringkasan bahan irigasi yang digunakan pada perawatan saluran akar.

Normal
No Bahan irigasi NaOCl H2O2 EDTA Chlorhexidine
saline
1 Konsentrasi 0,9% 0,25-5,25% 3% 15% 2%
2 pH 7,3 10,8-12 6 7,3-8 5,5-7
3 Mekanisme Pembilasan Bakterisidal Bakterisidal Lubrikasi, Bakteriostatik
aksi fisik emulsifikasi, dan pada konsentrasi
membawa debris rendah.
dalam suspensi Bakterisidal pada
konsentrasi
tinggi
4 Keuntungan Tidak ada Memiliki sifat Memiliki Melarutkan Efektif pada
efek melarutkan debris sifat dentin/debris abses, lebih
samping organik, pelumas, disinfectant anorganik, efektif pada
menghentikan dan sebagai pelumas, bakteri gram
perdarahan, dan antibakteri membuat positif,
antibakteri manipulasi canal
menjadi lebih
mudah
5 Kerugian Tidak Dapat Tidak dapat
memiliki menyebabkan melarutkan sisa
sifat cidera jaringan jaringan nekrotik
antibakteri jika keluar ke
periapikal
l. Preparasi Saluran Akar
Teknik preparasi yang digunakan adalah teknik preparasi step back.
 Penentuan IAF (Initial Apical File)
IAF merupakan file terbesar pertama yang pas masuk saluran akar dan
sesuai dengan panjang kerja yang telah ditentukan sebelumnya.
Setelah mendapatkan IAF, lakukan foto rontgen kembali untuk
memastikan bahwa IAF telah benar.
 Penentuan MAF (Master Apical File)
 Preparasi step back dan rekapitulasi file
 1. Preparasi saluran akar diawali dengan menggunakan IAF dengan
putaran ¼-½ putaran searah jarum jam.
2. Lakukan preparasi sampai 2 nomor diatas IAF, selanjutnya
tentukan MAF. Preparasi selanjutnya adalah preparasi stepback
menggunakan K-File sampai 3 nomor diatas MAF dengan
memperpendek panjang kerja sepanjang 1 mm setiap pergantian
nomor file.
3. Setiap pergantian alat dari nomor kecil ke nomor berikutnya selalu
dilakukan irigasi dan rekapitulasi.
*Rekapitulasi merupakan suatu istilah yang digunakan pada saat
instrumentasi, yakni memasukkan kembali file terakhir yang
digunakan pada preparasi apikal untuk mengeluarkan debris tetapi
tidak memperlebar saluran akar.
IAF → irigasi → MAF → irigasi → Instrumentasi stepback-1→
irigasi → rekapitulasi → irigasi → instrumentasi stepback-2 →
irigasi → rekapitulasi → irigasi → instrumentasi stepback-3 →
irigasi → rekapitulasi → irigasi.
Contoh :
IAF = #15/ 22 mm
#20/ 22 mm
MAF =#25/ 22 mm
Step Back = #30/ 21 mm Rekapitulasi = #25/ 22 mm
#35/ 20 mm Rekapitulasi = #25/ 22 mm
#40/ 19 mm Rekapitulasi = #25/ 22 mm
 Rontgen MAC (Master Apical Cone): Ukurannya sama dengan MAF
Dilakukan foto rontgen kembali untuk memastikan bahwa MAC telah
sesuai panjang kerja.
m. Medikamen
Medikamen yang digunakan untuk sterilisasi saluran akar pada kasus ini
adalah eugenol yang ditetesi pada butiran kapas kecil, kemudian diperas
dengan kapas kering dan diletakkan di kamar pulpa/ orifis. Selanjutnya
 ditumpat sementara. Desinfeksi didapatkan dari penguapan eugenol di
dalam kamar pulpa. Masa aktif eugenol adalah 3 hari. Pemberian
medikamen dihentikan jika kapas sudah tidak berwarna dan berbau.
Pada kunjungan berikutnya, medikamen yang diberikan adalah kalsium
hidroksida. Pemberian medikamen kalsium hidroksida dikatakan berhasil
jika pada kunjungan berikutnya kalsium hidroksida dalam keadaan
kering. Kalsium hidroksida diambil dengan menggunakan file, lalu
diletakkan pada glass pad untuk melihat kering atau tidaknya kalsium
hidroksida.
n. Obturasi
Tujuan dari obturasi adalah memasukkan bahan pengisi ke saluran akar
yang sebelumnya diisi oleh jaringan pulpa untuk mencegah infeksi
berulang. Syarat boleh dilakukannya obturasi adalah saat tidak adanya
keluhan pasien dari gigi yang dirawat (rasa sakit, palpasi, dan perkusi
negatif), saluran akar telah kering, tidak berbau (cotton pellet), steril,
tumpatan sementara tidak terbuka, lesi periapikal tidak berkembang,
rontgent MAC sudah sesuai dengan panjang kerja, dan preparasi saluran
akar telah selesai.
Material yang dapat digunakan adalah guta percha dengan semen saluran
akar/ sealer. Pengaplikasian semen saluran akar menggunakan lentulo.
Fungsi semen saluran akar adalah sebagai antimikroba, mengisi celah
antara bahan pengisi dengan dinding dentin, sebagai agen pengikat,
sebagai pelumas, dan memberikan efek radiopak. Campur bubuk sealer
dan 2-3 tetes cairan dengan gerakan memutar sampai homogen pada
glass slab. Campuran dianggap baik bila sealer dapat diangkat dengan
spatula dari adukan setinggi sekitar 2 cm tanpa putus. Teknik obturasi
yang digunakan adalah teknik kondensasi lateral menggunakan spreader.
Langkah-langkah obturasi dengan menggunakan teknik ini adalah:
1. Master kon dipaskan pada saluran akar sesuai dengan panjang kerja.
2. Jika letak master kon sudah tepat dalam saluran akar, kon tersebut
dikeluarkan dan saluran akar dikeringkan kembali.
 3. Campur semen saluran akar dan masukkan ke saluran akar dengan
menggunakan lentulo dengan putaran searah jarum jam. Alat ini dapat
digunakan dengan mesin berkecepatan rendah (lowspeed) maupun tipe
K yang diputar dengan tangan. Dapat pula menggunakan file untuk
menggantikan lentulo, tetapi pemakaiannya berlawanan arah jarum
jam.Bila menggunakan lentulo, semen saluran akar diambil dengan
ujung lentulo, lalu dimasukkan ke dalam saluran akar sampai tertahan,
tarik sekitar 2 mm agar tidak terkunci dalam saluran akar, kemudian
putar searah jarum jam. Jarum lentulo tidak boleh terkunci dalam
saluran akar agar tidak patah saat diputar. Tahap ini dilakukan sampai
seluruh dinding saluran akar terlapisi oleh semen.
4. Master kon dilapisi dengan semen saluran akar dan dengan hati-hati
dimasukkan ke dalam saluran akar , ditarik sedikit satu atau dua kali,
lalu masukkan kembali sampai panjang kerja.
5. Master kon ditekan dengan spreader sampai rapat ke dinding saluran
akar dan ditekan ke arah apeks sampai 1-2 mm lebih pendek dari
panjang kerja, putar ke kiri dan ke kanan, keluarkan dari saluran akar.
6. Untuk membebaskan spreader waktu akan dikeluarkan, putar spreader
bolak balik sepanjang sumbunya.
7. Setelah dikeluarkan, masukkan segera kon aksesori ke saluran akar.
Masukkan kembali spreader untuk menekan kon aksesori.
8. Ulangi tahap ini sampai spreader tidak dapat masuk orifis.
9. Potong kelebihan guta percha dengan instrumen yang ujungnya
dipanaskan. Pemotongan dilakukan sampai 1 mm di bawah tepi
gingiva gigi anterior, kemudian dilakukan kondensasi vertikal dengan
root canal plugger (untuk gigi anterior) sampai 1-2 mm ke arah apeks
dari servikal. Jarak pemotongan ini bertujuan untuk memberikan
space atau ruang untuk penempatan basis diatas guta percha.
o. Tumpatan Sementara
Penumpatan sementara menggunakan teknik double seal, yaitu di atas
gutapercha diaplikasikan GIC kemudian cotton pellet diletakkan di
 atasnya, lalu ditumpat dengan bahan tumpatan sementara. Setelah itu
lakukan rontgen terhadap hasil obturasi.
p. Kontrol
Dilakukan kontrol setelah dilakukan perawatan saluran akar.
q. Restorasi Akhir
Restorasi yang dilakukan pada kasus ini adalah tumpatan resin komposit.

Palembang, Januari 2016

Disetujui oleh
Dosen Pembimbing Konservasi

drg. Rinda Yulianti, Sp.KG

 DAFTAR PUSTAKA

1. Garg N, Garg A. Textbook of endodontics, 2nd edition. Jaypee. New

Delhi: 2010; p. 82-3, 177, 186, 189, 192-3, 212-8, 225, 238, 266, 271-2.

2. Walton RE, Torabinejad M. Principles and practice of endodontic, 3rd

edition. W.B. Saunders Company. USA: 2002; p. 104-12,202, 234, 245-9,
255-6.

3. Bergenholtz G, Preben HB, Claes R. Textbook of endodontology, 2nd

edition. Wiley blackwell. Singapura: 2010; 60-1, 147.

4. Chong BS. Harty’s endodontics in clinical practice, 6th edition. Elsevier.

China: 2010; p. 41, 112, 116.

5. Cohen S, Hargreaves KM. Pathways of the pulp, 9th edition. Mosby.

2006; p. 242.