LAPORAN KASUS KEPANITRAAN UMUM

PERAWATAN SCALLING DENGAN ULTRASONIC SCALLER PADA

RAHANG ATAS DAN RAHANG BAWAH
GINGIVITIS RINGAN ET CAUSA PLAK DAN KALKULUS

SASTYA FITRI KHAIRUNNISA

J520150061

KEPANITRAAN UMUM PERIODE 12

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2019

0
 I. PENDAHULUAN

A. DEFINISI PENYAKIT
Gingivitis adalah peradangan pada jaringan gingiva. Peradangan ini belum
mencapai ligamen periodontal (Attachment loss) maupun resorbsi dari tulang
alveolar (Mitchell et al., 2014).

B. ETIOLOGI PENYAKIT
Gingivitis disebabkan oleh faktor primer dan faktor sekunder. Faktor
primer penyebab gingivitis adalah plak. Plak gigi adalah deposit lunak yang
membentuk biofilm yang menumpuk kepermukaan gigi atau permukaan
jaringan keras di rongga mulut, sedangkan faktor sekunder dibagi menjadi 2,
yaitu faktor lokal dan faktor sistemik. Faktor lokal pada lingkungan gingiva
merupakan predisposisi dari akumulasi deposit plak yang menghalangi
pembersihan plak. Faktor-faktor tersebut adalah restorasi gagal, kavitas karies,
tumpukan sisa makanan, gigi tiruan sebagian lepasan yang desainnya tidak
baik, pesawat orthodonti, susunan gigi-geligi yang tidak teratur, merokok
tembakau dan mikroorganisme. Sedangkan faktor sistemik seperti faktor
genetik, nutrisional dan hormonal (Manson & Eley, 2013).

C. PATOFISIOLOGI
Fase perkembangan gingivitis terbagi menjadi 4 tahap (Fedi et al.,2015) :
1. Initial Stage
Terjadi kontak antara plak dan jaringan gingiva pada hari pertama (2-4
hari). Fase ini merupakan fase inflamasi akut dengan tanda-tanda
meningkatnya aliran darah dan dilatasi pembuluh darah. Terdapat
sedikit akumulasi neutrofil polimorfonuklear (PMNs) dan sel
mononukelar dibawah epithelial jungsional.

1
 2. Early Stage
Plak terakumulasi pada sulkus gingival (4-7 hari). Perubahan yang
terjadi pada lesi awal menetap dan berlanjut ke tingkat yang lebih
parah. Tanda-tanda utama lesi dini adalah pembentukan dan infiltrasi
sel limfoid yang padat di jaringan ikat gingiva.
3. Established Stage
Suatu perkembangan lesi dini dan dapat ditemukan 2-3 minggu setelah
akumulasi plak. Perubahan jaringan destruktif yang terjadi pada kedua
tahap sebelumnya masih tetap ada. Sel radang yang mendominasi pada
tahap ini adalah plasmasit, sel-sel ini terdapat di jaringan ikat yang
terinflamasi. Pada tahap ini tidak terdapat perubahan ligament
periodonsium dan tulang alveolar. Manifestasi klinis penyakit dapat
ditemukan pada tahap ini.
4. Advanced Stage
Pada tahap ini, daerah lesi melebar, tepi epitel poket berpenetrasi ke
dalam jaringan ikat. Kerusakan yang hebat terjadi pada bundel serabut
kolagen dan gingiva, tetapi serabut transeptal tetap beregenerasi seiring
dengan bergeraknya lesi ke arah apical, namun pada beberapa kasus,
lesi lanjut pada fase ini tidak pernah terjadi.

D. GEJALA
Gejala awal dari gingivitis (Singh et al.,2013):
a. Gingiva terlihat kemerahan
b. Bengkak dengan tingkat bervariasi
c. Berdarah pada saat menyikat gigi

E. TANDA KLINIS
Tanda-tanda klinis dari gingivitis (Langlais et al., 2015):
a. Perdarahan saat dilakukan probing dan biasanya tanpa disertai dengan
rasa sakit
b. Stippling pada gingiva hilang,

2
c. Papila interdental berubah warna menjadi ungu-merah dan berbentuk
bulat
d. Meningkatnya aliran cairan yang keluar dari sulkus gingiva

3
 II. LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS
Nama Lengkap : Hanky Kusuma Maulana
Tempat / Tanggal Lahir : Surakarta, 28 Juni 1996
Usia : 23 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Moh Yamin No 135 Rt 001 Rw 002 Tipes,
Serengan Surakarta
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Islam

2. DATA MEDIK UMUM

Golongan Darah : B
Alergi : Tidak Ada
Penyakit Sistemik : Tidak Ada
Operator : Dwi Suryani

A. ANAMNESIS
CC :
Pasien datang dengan keluhan gigi kotor dan ingin dibersihkan
PI :
Menurut keterangan pasien, pasien merasa giginya kotor pada rahang bawah
depan dan keluhan tersebut dirasakan sejak 6 bulan yang lalu.
PMH :
Pasien mengaku tidak memiliki alergi obat, makanan maupun cuaca. Pasien
mengaku tidak memiliki riwayat penyakit sistemik serta belum pernah di rawat
dirumah sakit.
PDH :
Pasien mengaku pernah ke klinik FKG UMS untuk mencabutkan gigi
bungsunya.

4
 FH :
Umum :
a. Ayah : menurut keterangan pasien ayah tidak dicurigai memiliki riwayat
penyakit sistemik
b. Ibu : menurut keterangan pasien ayah tidak dicurigai memiliki riwayat
penyakit sistemik
Gigi dan Mulut :
a. Ayah : menurut keterangan pasien ayah pernah ke dokter gigi untuk
menambalkan giginya
b. Ibu : menurut keterangan pasien ibu tidak dicuigai memiliki keluhan gigi
dan mulut
SH :
Pasien mengaku memiliki kebiasaan menggosok 3x sehari (pagi, sore dan
malam) dan pasien mengaku memiliki kebiasaan mengkonsumsi teh 3x/ sehari.

B. PEMERIKSAAN FISIK
Kesan Umum Kesehatan Penderita
Jasmani : Sehat.
Mental : Sehat (komunikatif dan kooperatif)

Vital Sign
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg (Normal)
Nadi : 80 x / menit
Pernafasan : 18 x / menit
Suhu : Afebris
Berat Badan : 58 kg
Tinggi Badan : 160 cm

5
Kesehatan Umum Berdasarkan Sistem Tubuh
o Sistem Endokrin : Tidak Ada Kelainan
o Sistem Gastrointestinal : Ada, berupa maag
o Sistem Hepatopoetik : Tidak Ada Kelainan
o Sistem Kardiovaskuler : Tidak Ada Kelainan
o Sistem Muskuloskeletal : Tidak Ada Kelainan
o Sistem Neurologik : Tidak Ada Kelainan
o Sistem Respirasi : Tidak Ada Kelainan
o Sistem Urogenital : Tidak Ada Kelainan

Pemeriksaan Ekstra Oral

Neuromus Kelenjar Kelenjar Tulang
Fasial TMJ
kular Ludah Limfe Rahang
Deformitas TAK TAK TAK TAK TAK TAK
Nyeri TAK TAK TAK TAK TAK TAK
Tumor TAK TAK TAK TAK TAK TAK
Gangguanfungsi TAK TAK TAK TAK TAK TAK
a. Bentuk muka : Lonjong, simetris
b. Profil : Cembung
c. Bibir : Sedang

Pemeriksaan Intraoral

- Mukosa bibir : TAK

- Mukosa Pipi : TAK
- Dasar Mulut : TAK
- Gingiva : Terdapat perubahan warna pada gingiva
pada regio gigi 12345 12345
12345 12345
unstipling dan palpasi tidak berdarah
- Orofaring : TAK
- Oklusi : Normal bite
- Torus palatinus : Tidak Ada
- Torus mandibula : Tidak ada

6
- Bentuk palatum : U, Normal
- Frenulum
Frenulum Labialis RA : Sedang
Frenuum Labialis RB : Sedang
Frenulum Lingualis : Sedang
Frenulum Bukalis RA : Sedang
Frenulum Bukalis RB : Sedang
- Lidah : Normal
- Alveolus
Rahang Atas : Tinggi
Rahang Bawah : Tinggi
- Supernumerary teeth : Tidak Ada
- Diastema : Tidak Ada
- Gigi Anomali : Tidak Ada
- Gigi Tiruan : Tidak Ada
- Oral Hygiene : 6,0
 Pemeriksaan Jaringan Lunak

-
-

7
- No. 14,17 : Terdapat perubahan warna pada gingiva pada regio gigi
12345 12345 unstipling dan palpasi tidak berdarah,
12345 12345

D/ gingivitis et causa plak dan kalkulus

- No. 31, 33 : Terdapat jejas gigi pada bagian dorsal lidah, bilateral,
konsistensi sama dengan jaringan sekitar, D/ scallop tongue
 Pemeriksaan OHI
Sebelum :
Kanan Anterior Kiri Total
Debris Bukal Palatal
Bukal Palatal Labial Lingual Bukal Palatal
Labial Lingual

3 1 2 1 3 1 8 3
Atas

1 2 2 1 1 3 4 6
Bawah

12 9
Total

DI : 21/6 = 3,5
Kanan Anterior Kiri Total
Kalkulus Bukal Palatal
Bukal Palatal Labial Lingual Bukal Palatal
Labial Lingual

1 1 1 1 1 1 3 3
Atas

1 2 2 3 1 1 4 5
Bawah

7 8
Total

CI = 15/6 =2,5
CHI = DI + CI = 3,5 + 2,5 = 6,0 (Sedang)

8
 Sesudah :
Kanan Anterior Kiri Total
Debris Bukal Palatal
Bukal Palatal Labial Lingual Bukal Palatal
Labial Lingual

1 0 0 0 1 1 2 1
Atas

1 1 0 1 0 1 1 3
Bawah

3 4
Total

DI : 7/6 = 1,13
Kanan Anterior Kiri Total
Kalkulus Bukal Palatal
Bukal Palatal Labial Lingual Bukal Palatal
Labial Lingual

0 0 0 0 0 0 0 0
Atas

0 0 0 0 0 0 0 0
Bawah

0 0
Total

CI = 0/6 = 0
CHI = DI + CI = 1,13 + 0 = 1,13 (Baik)
 Pemeriksaan Plak Indeks
Sebelum :
PCR Awal = 53 = 40%
31 x 4

Sesudah :
PCR kedua = 25 = 20%
31 x 4

9
 Pemeriksaan Gingiva Indeks
Sebelum:
Rahang Atas
D+P+M+B D+P+M+B
D P M B Elemen D P M B
4 4

0 0 0 0 0 11 21 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 12 22 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 13 23 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 14 24 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 15 25 0 0 0 0 0

1 0 1 0 0,5 16 26 1 0 1 0 0,5

0 0 0 0 0 17 27 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 18 28 0 0 0 0 0

A 0,5 B 0,5

Rahang Bawah
D+P+M+B D+P+M+B
D P M B Elemen D P M B
4 4

1 1 1 0 0,75 41 31 1 1 1 0 0,75

1
1 1 1 0 0,75 42 32 1 1 0 0,75

1
1 1 1 0 0,75 43 33 1 1 0 0,75

1
1 0 1 0 0,5 44 34 0 1 0 0,5

10
 1
1 0 1 0 0,5 45 35 0 1 0 0,5

1
1 0 1 0 0,5 46 36 0 1 0 0,5

0 0 0 0 0 47 37 0 0 0 0 0

48 38

C 3,75 D 3,75

GI = A + B + C + D = 0,5 + 0,5 + 3,75 + 3,75 = 0,2 (Gingivitis Ringan)

Jumlah gigi 31
Sesudah :
Rahang Atas
D+P+M+B D+P+M+B
D P M B Elemen D P M B
4 4

0 0 0 0 0 11 21 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 12 22 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 13 23 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 14 24 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 15 25 0 0 1 0 0,25

1 0 0 0 0,25 16 26 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 17 27 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 18 28 0 0 0 0 0

A 0,25 B 0,25

11
Rahang Bawah
D+P+M+B D+P+M+B
D P M B Elemen D P M B
4 4

1 0 0 0 0,25 41 31 0 0 0 0 0

1 0 1 0 0,5 42 32 0 0 0 0 0

0 0 1 0 0,25 43 33 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 44 34 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 45 35 0 0 0 0 0

0 0 1 0 0,25 46 36 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 47 37 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 48 38

C 1,25 D 0

GI = A + B + C + D = 0,25 + 0,25 + 1,25 + 0 = 0,05

Jumlah gigi 31

12
 Pemeriksaan Periodontal

13
 Odontogram

 Pemeriksaan Gigi Geligi

Elemen Ringkasan Hasil Diagnosis / Rencana
Pemeriksaan Differential Perawatan
Diagnosis
Terdapat garis D/ Karies Email TP/ Restorasi
18 kehitaman pada pit (K02.0) Kelas I GV
fissure oklusal Black Resin
kedalaman email Komposit
Terdapat garis D/ Karies Email TP/ Restorasi
17 kehitaman pada pit (K02.0) Kelas I GV
fissure oklusal Black Resin
kedalaman email Komposit
Terdapat garis D/ Karies Email TP/ Restorasi
16 kehitaman pada pit (K02.0) Kelas I GV
fissure oklusal Black Resin
kedalaman email Komposit
Terdapat garis D/ Karies Email TP/ Restorasi
14 kehitaman pada pit (K02.0) Kelas I GV
fissure oklusal Black Resin
kedalaman email Komposit
Terdapat pengikisan D/ Atrisi Tp/ Observasi
13 pada permukaan (K03)
incisal mengenai email

14
 Terdapat garis D/ Karies Email TP/ Restorasi
12 kehitaman pada pit (K02.0) Kelas I GV
fissure oklusal Black Resin
kedalaman email Komposit
Terdapat garis D/ Karies Email TP/ Restorasi
26 kehitaman pada pit (K02.0) Kelas I GV
fissure oklusal Black Resin
kedalaman email Komposit
Terdapat garis D/ Karies Email TP/ Restorasi
27 kehitaman pada pit (K02.0) Kelas I GV
fissure oklusal Black Resin
kedalaman email Komposit
Terdapat garis D/ Karies Email TP/ Restorasi
28 kehitaman pada pit (K02.0) Kelas I GV
fissure oklusal Black Resin
kedalaman email Komposit
Terdapat garis D/ Karies Email TP/ Restorasi
37 kehitaman pada pit (K02.0) Kelas I GV
fissure oklusal Black Resin
kedalaman email Komposit
Terdapat garis D/ Karies Email TP/ Restorasi
36 kehitaman pada pit (K02.0) Kelas I GV
fissure oklusal Black Resin
kedalaman email Komposit
Terdapat garis D/ Karies Email TP/ Restorasi
35 kehitaman pada pit (K02.0) Kelas I GV
fissure oklusal Black Resin
kedalaman email Komposit
Terdapat pengikisan D/ Atrisi Tp/ Observasi
43 pada permukaan (K03)
incisal mengenai email

C. Pemeriksaan Penunjang : -

D. Diagnosis
Gingivitis e t causa plak dan kalkulus
E. Rencana Perawatan
- KIE
- Scalling dengan Ultrasonic Sickle Scaler
- Kontrol

15
F. Tahapan Perawatan
1. KIE
o Menjelaskan kepada pasien mengenai tindakan yang akan dilakukan
yaitu scalling dengan USS
o Menjelaskan kepada pasien mengenai tujuan dilakukan tidakan
tersebut serta resiko yang dapat terjadi jika tindakan tersebut tidak
dilakukan.
o Menjelaskan tahapan-tahapan perawatan kepada pasien.
2. Persiapan alat dan bahan:
Alat:
- Diagnostic set (sonde, kacamulut, pinset, ekscavator) : untuk
membantu pemeriksaan objektif.
- Probe: untuk mengetahui kedalaman poket
- Brush: melakukan profilaksis pada gigi digunakan bersama pasta
dan pumice
- Bengkok: tempat meletakkan diagnostik set
- Handpiece low speed: untuk melakukan profilaksis dengan bantuan
brush
- Scaller  Scaller 2 : untuk kalkulus supragingiva
Scaller 8 : untuk kalkulus interdental
Bahan:
- Masker dan handscoon: sebagai alat pelindung diri
- Cotton pellet : digunakan bersama dislossing agent
- Disclosing: untuk mengukur kuantitas plak
- Alkohol: untuk sterilisasi alat
- Pumice dan pasta: Profilaksis (mencampurkan pumice dan pasta
kemudian dioleskan pada bagian gigi menggunakan brush)

3. Pemeriksaan subjektif (anamnesis) meliputi CC, PI, PDH, PMH, FH

dan SH.

16
4. Pemeriksaan objektif (ekstraoral dan intraoral)
a. Pemeriksaan Ekstraoral yaitu TMJ, bentuk muka, profil muka, bibir,
limfonodi, kelenjar ludah, neuromuscular, fasial.
b. Pemeriksaan Intraoral yaitu mukosa bibir, mukosa pipi, dasar mulut,
gingiva, orofaring, oklusi, torus palatinus, bentuk palatum,
frenulum, lidah, alveolus, supernumerary teeth, diastema, gigi
anomali, gigi tiruan, oral hygiene dan pemeriksaan jaringan lunak.
c. Pemeriksaan plak dengan menggunakan cotton pellet yang telah
diolesi disclosing kemudian di aplikasikan pada permukaan gigi.
d. Pasien diminta untuk berkumur, kemudian melihat warna kemerahan
yang ada di permukaan gigi.
e. Pemeriksaan periodontal chart menggunakan probe, dengan
melakukan probing pada permukaan labial/bukal, palatal/lingual,
mesial dan distal dengan cara memasukkan probe ke dalam sulkus
gingiva.
f. Pemeriksaan gingival index dengan ketentuan :
0 : gingiva normal
1 : inflamasi ringan, sedikit perubahan warna, edema, tidak
berdarah pada saat palpasi
2 : inflamasi sedang, kemerahan, edema, mengkilap, berdarah saat
palpasi.
3 : inflamasi berat, warna merah jelas dan edema, ulserasi,
perdarahan spontan.
Kemudian dihitung (dijumlah per regio) dan dibagi dengan jumlah
gigi yang dihitung, kemudian dikategorikan :
0,1 – 1,0 : Gingivitis Ringan
1,1 – 2,0 : Gingivitis Sedang
2,1 – 3,0 : Gingivitis Berat
5. Scalling dengan USS untuk membersihkan kalkulus
6. Melakukan profilaksis (pumice + pasta).

17
Persiapan alat dan bahan

Pemberian Disclosing Agent

Scalling dengan USS

Profilaksis dengan pasta + pumice

18
 III. HASIL PERAWATAN

Sebelum

Sesudah

Pembahasan

Pasien datang dengan keluhan gigi kotor dan ingin dibersihkan. Saat dilakukan
pemeriksaan lengkap didapatkan hasil OHI 6,0 (sedang). Kalkulus supragingiva
ditemukan pada lingual gigi anterior rahang bawah, bukal, oklusal dan palatal gigi
posterior rahang bawah dan rahang atas regio kanan. Kalkulus supragingival yang
terjadi di lingual anterior disebabkan karena insisivus rahang bawah merupakan
muara atau ekskretori utama dari kelenjar submandibula (duktus Whartoni) dan
kelenjar sublingual (duktus Bartholini). Sedangkan pada bukal gigi posterior rahang
atas merupakan ekskretori utama dari kelenjar parotis melalui duktus stenon. Untuk
kalkulus pada daerah oklusal gigi posterior rahang atas bawah bisa terjadi karena
akumulasi plak yang tidak dibersihkan atau area tersebut tidak dijangkau saat proses
menyikat gigi. Lingual gigi anterior rahang bawah dan bukal posterior rahang atas

19
merupakan muara utama dari saliva, maka pada daerah ini banyak terdapat bakteri-
bakteri. Bakteri-bakteri ini tidak semua dapat ikut larut dalam flow saliva, bakteri
yang tersisa akan membentuk koloni yang akan berakumulasi dengan plak yang ada
pada muara saliva tersebut, sehingga terjadi kalsifikasi plak atau kalkulus pada
daerah muara saliva. Hal inilah yang menyebabkan pada lingual gigi anterior
rahang bawah dan bukal posterior rahang atas sering terjadi kalkulus.

Scaling merupakan teknik pembuangan plak dan kalkulus yang menempel

dipermukaan gigi. Terapi scalling USS yang dilakukan kepada pasien sangat tepat.
Hal ini dibuktikan pada saat kontrol adanya penurunan OHI pasien yang awalnya
6,0 (sedang) menjadi 1,13 (baik). Dilihat dari plaque contol record juga mengalami
penurunan dari 40% menjadi 20 %.

Pemilihan penggunaan Ultrasonic Scaller pada kasus ini sudah tepat karena
adanya deposit plak dan kalkulus pada gigi pasien. Dengan mengunakan scaling
USS pembersihan kalkulus dan plak akan menghemat waktu dan tenaga, prinsip
alat ini tip scaller akan mengungkit dan bergetar ringan dengan frekuensi cepat
sehingga akan dengan merusak perlekatan antara kalkulus dengan gigi,
pertimbangan lain dipilihnya USS dalam perawatan kali ini karena lebih ringan dan
lebih nyaman untuk pasien dibandingkan hand instrument. Adanya deposit plak dan
kalkulus yang hampir menempel ke semua gigi dengan perawatan ultrasonic scaller
hanya dilakukan dengan waktu singkat dan satu kali kunjungan saja untuk
pembersihan karangnya. Hal ini akan berbeda jika memilih perawatan dengan
scaller manual.
Perawatan dengan Ultrasonic scaller yang dilakukan pada pasien dimulai
dari gigi geligi regio 1 dan berakhir di gigi geligi regio 4, penggunaan tip scaler
no.2atau untuk pembersihan kalkulus supra gingiva sering digunakan pada awal
perawatan scalling dan penggunaan tip scaller no.8 digunakan untuk kalkulus
dibagian interdental. Dengan adanya indikasi penggunaan masing-masing nomor
tip scaler disesuaikan dengan tempat perlekatannya. Hal ini akan memudahkan
operator dalam mengeliminasi perlekatan kalkulus pada area perlekatan.

20
 IV. KESIMPULAN DAN SARAN

Kesimpulan
Pasien mengalami gingivitis ringan dengan kedalaman probing 0 – 2 mm. Etiologi
dari gingivitis pada kasus ini kesalahan dalam menggosok gigi.

Saran
Perlu ketelitian dari operator dalam melakukan scalling dengan USS agar terapi
yang dilakukan berhasil. Pasien diharapkan tetap menjaga kesehatan gigi dan
mulut, dengan rutin menyikat gigi sehari 2x dengan teknik yang tepat dan
menjangkau seluruh daerah gigi.

21
 DAFTAR PUSTAKA

Fedi, Peter F., Arthur R. Vernino., John L. Gray. 2015. Silabus Periodonti. Jakarta
: EGC.
Langlais R.P., Miller C., and Nield-gehrig J.S., 2015. Atlas Berwarna Lesi Mulut
yang Sering Ditemukan. Edisi 4., Jakarta : EGC, pp : 84-85.
Manson, J.D., Eley, B.M. 2013. Buku Ajar Periodonti Edisi 2. Jakarta : EGC.

Mitchell, Laura, David A.M., Lorna M., 2014. Kedokteran Gigi Klinik. Jakarta:
EGC
Perry, Dorothy A., Phyllis L., Gwen Essex. 2014. Periodontology for the Dental
Hygienist. China : Elsevier.
Seneviratne, Chaminda Jayampath., Cheng Fei Zhang., Lakshman Perera
Samaranyake, 201,. Dental Plaque Biofilm in Oral Health and Disease, China
: The Chinese Journalof Dental Research. Vol.14,No.2 : 87-94.

Singh, Dr Brijendra., Dr Ritu Singh. 2013. Gingivitis – A silent disease. India :

IOSR Journal of Dental and Medical Science.Vol. 6, No. 5 : 30 – 33.

22