FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ORTODONTIK

Nama Pasien : Monalisa

Operator : Sinta Herningtiyas
No. Mahasiswa : 31101700077
SGD :6
Pembimbing : drg. Adisty Restu Poetry

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2019
I. IDENTITAS PASIEN:
1. No. Rekam Medis : -
2. No. Model Studi : -
3. Nama Pasien : Monalisa
4. Suku : Jawa
5. Umur : 19 thn 8 bln
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Pekerjaan : Mahasiswi
8. Alamat : Subah, Batang
9. Nomor Telpon : 082324939763
10. Nama Ayah : Ghofarudin Suku : Jawa Pekerjaan : Wiraswasta
11. Nama Ibu : Setyowati Suku : Jawa Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
12. Alamat Orang tua : Subah, Batang

II. PEMERIKSAAN KLINIS :

A. Pemeriksaan Subyektif (Anamnesis)
 Keluhan Utama : Gigi bawah berantakan
 Riwayat Kesehatan :
a) Kesehatan Umum : Gigi M1 Karies
b) Riwayat pertumbuhan dan perkembangan gigi geligi:
 Periode Gigi Susu : Terdapat karies
 Periode gigi Bercampur : Gigi berjejal
 Periode gigi Permanen : Tambal gigi M1
c) Kebiasaan Jelek (bad Habit) yang berkaitan dengan keluhan pasien:
Jenis Durasi Frekuensi Intensitas Keterangan
Kebiasaan
1. -
2. -

c) Riwayat keluarga yang berkaitan dengan keluhan pasien: Gigi kakak berantakan
B. Pemeriksaan Obyektif
1. UMUM
Status Gizi :
Indeks Masa Tubuh : BB(kg)/TB2(m) x 100 : 51 kg/157 cm x 100 = 20,73
Status Gizi Normal r
Kategori : KNormal h
2. LOKAL
A. Ekstraoral
 Bentuk Kepala :
Indeks Kepala : Lebar kepala/Panjang Kepala x 100 = 135/175x100 = 77,14
Kesimpulan bentuk kepala:
M Mesosefali is
 Bentuk Wajah :
Indeks Wajah : Tinggi Wajah/Lebar wajah x 100 = 100/100 x 100 = 100
Kesimpulan
p bentuk wajah : Leptoprosop
o
 Analisis Proporsi wajah
l

Kesimpulan :
  Analisis Profil Wajah (tampak Samping)

Kesimpulan :

 Sendi Temporomandibular (TMJ) : Normal tidak ada clicking maupun krepitasi

 Bibir Posisi Istirahat : Kompeten
 Free Way space : 5 mm  Posisi bibir istirahat – Oklusi sentris
70 mm – 65 mm
 Path of Closure : Normal
B. Intraoral
 Kebersihan rongga mulut pasien : OHIs = Baik
 Lidah: Normal
 Palatum : Normal
 Gingiva : Normal
 Mukosa : Normal
 Frenulum :
 Frenulum Labii Superior : Normal
 Frenulum Labii Inferior : Normal
 Frenulum Lingualis : Normal
 Pola Atrisi : Normal
 Fonetik : S Z  Normal
T D  Normal
LV  Normal
Th, Sh, Ch  Normal
  Pemeriksaan Gigi Geligi :

V IV III II I I II III IV V
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
V IV III II I I II III IV V
Keterangan:
K : Karies R: Radiks T : Tumpatan I: Inlay
X : Dicabut P: Persistensi O: Belum erupsi J: jaket
Im : Impaksi Ag: Agenese B: Bridge En: Perawatan Endodontik