FORMULIR PRAKTIKUM ORTODONSIA III

LAPORAN SEMENTARA PROSEDUR PERAWATAN ORTODONTIK

NOMOR MODEL 8611 12 0 18

NAMA PASIEN OPERATOR PEMBIMBING

: SARAH DINI FAMELA : RICCA PRETY SARI NO. MHS. 09/KG/8418

: drg. WAYAN ARDHANA, Ms, Sp Ort (K)

BAGIAN ORTODONSIA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA 2012

UNIVERSITAS GADJAH MADA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI BAGIAN ORTODONSIA I. IDENTITAS : Ricca Prety Sari : 09/KG/8414

Operator No. Mhs.

Pembimbing : drg. Wayan Ardhana, Ms, Sp Ort (K)

Nomor Model : 8611 12 0 18 Nama Pasien : Sarah Dini Famela Suku Umur : Melayu : 18 thn.

Jenis Kelamin: Perempuan Alamat Telepon Pekerjaan : Jl Kesehatan Sendwo B 45 A : 085664999119 : Mahasiswa Kode Pos : 55284

Nama Ayah : Sahidan Suku Umur Pekerjaan Nama Ibu Suku Umur Pekerjaan : Melayu : 46 thn : PNS : Ratna : Rejang : 45 thn : PNS : Jl. Telaga Dewa Baru No. 57 Bengkulu

Alamat orang tua Telp.

: (0736) 52228

II.

WAKTU PERAWATAN : Tgl. 27 Februari 2012 : Tgl. 5 Maret 2012 : :

Pendaftaran Pencetakan Pemasangan alat Retainar

III.

PEMERIKSAAN KLINIS -

A. Pemeriksaan Subjektif (Anamnesis) Keluhan Utama :

Mukosa pipi bukal sebelah kiri sering tergigit Gigi jarang-jarang Riwayat Kesehatan :

Tidak punysa alergi dan tidak pernah menderita penyakit menular Pasien pernah sakit malaria saja

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Gigi-geligi :

Periode gigi desidui : Tidak pernah ke dokter gigi Ada gigi yang berlubang

Periode gigi bercampur : Pernah ke dokter gigi 1 kali untuk cabut gigi desidui Saat gigi goyang lebih sering dibiarkan tanggal sendiri

Periode gigi permanen : Tidak pernah ke dokter gigi

Kebiasaan jelek yang berkaitan dengan keluhan pasien : Ada

Jenis Kebiasaan 1. Makan satu sisi 2. Bertopang dagu

Durasi Sejak SD Sejak SD

Frekuensi 3x Sehari 5x Sehari

Intensitas Lama Tidak lama

Keterangan

Riwayat Keluarga yang berkaitan dengan keluhan pasien : Ada 1. Ayah 2. Ibu jarang 3. Anak I 4. Anak II : giginya ada yang berlubang :: orangnya kecil, gigi kecil-kecil : orangnya kecil, giginya kecil-kecil sehingga gigi ibu jarang-

5. Anak III : giginya ada yang berlubang Keterangan : keluhan pasien mirip seperti keadaan ibu

B. Pemeriksaan Objektif : 1. Umum : Keterangan : Jasmani Mental Status Gizi : Sehat : Kooperatif Berat Badan (BB) : 66 kg

: Tinggi Badan (TB) : 1.62 m

Indeks Masa tubuh = Status gizi Kategori 2. Lokal : a. Ekstra oral : Kepala Lebar kepala : 135 mm Panjang Kepala : 180 mm : Lebih : Gemuk

Indeks Kepala = Bentuk Kepala : Mesosefali Muka Jarak Nasion Gnation : 111.02 mm Lebar Bizugomatic : 131.08 mm Indeks muka = Bentuk muka : Euriprosop Asimetris Profil muka : Cekung Garis Simon (Bidang Orbital) : RA : Normal RB : Protusif Posisi rahang terhadap bidang orbital/garis simon Maksila : Normal Penyimpangan : mm

Mandibula : Protusif Penyimpangan : mm

Sendi Temporomandibular (TMJ) : Abnormal Keterangan : Akibat mengunyah satu sisi Tonus Otot Mastikasi : Hipertonus, Hipotonus Keterangan : sebelah kanan hipertonus, sebelah kiri hipotonus

Tonus Otot Bibir : Normal Keterangan : Bibir posisi istirahat : normal Free way space : 1.96

b. Intra Oral : Higiene Mulut : OHIS : Sedang Keterangan : ada kalkulus di gigi-geligi posterior kiri RA dan ada karies di gigi 6 6 6 Pola Atrisi : Abnormal

Keterangan : Lingua : Besar Palatum : Vertikal : tinggi Lateral : Sempit Keterangan : Pasien mengeluh haus saat bangun tidur pagi hari Gingiva : normal

Keterangan : Mukosa : normal

Keterangan : Frenulum : Fren. Labii Superior : Rendah Fren. Labii Inferior : Normal Frenulum Lingualis : Normal Keterangan : Frenulum Labii superior rendah mengakibatkan diastema central Tonsila : Normal

Keterangan :

Pemeriksaan gigi-gigi : Rumus gigi-gigi

8 8

7 7

6 6

V 5 5 V

IV 4 4 IV

III 3 3 III

II 2 2 II

I 1 1 I

I 1 1 I

II 2 2 II

III 3 3 III

IV 4 4 IV

V 5 5 V

6 6

7 7

8 8

Keterangan :

K : Karies, R : Radiks, T : Tumpatan, I : Inlay X : Telah dicabut, P : Persistensi, lm : Impaksi, J : Jaket O : Belum Erupsi, Ag : Agenesa, B : Bridge (GTC)

6 8 6 8 6 8

=K =O =K =O =K =O