Nama pasien : Ahmad Abdillah 1

Nama coas : Akhmad Aufayed Ma’rifatullah

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

KARTU STATUS ORTODONSIA

NO. Kartu :
Nama Operator : Akhmad Aufayed Ma’rifatullah
NIM : 2031111310006
Instruktur : drg. Fajar Kusuma D.K., Sp. Ort

I. ANAMNESA
1. Nama Pasien : Ahmad Abdillah
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Pekerjaan : Pelajar sekolah dasar
4. Tempat, Tanggal Lahir/Umur : Banjarmasin, 5 November 2009 / 11 Tahun
5. Alamat Pasien, No Hp : Jl. Pekapuran Raya
6. Nama Orang Tua : Muhammad Azhar
7. Pekerjaan Orang Tua : Wiraswasta
8. Suku / Bangsa : Banjar/ Indonesia
9. Alamat Orang Tua, No Hp : Jl. Pekapuran Raya, 085251287608
10. Keluhan Utama Pasien : Pasien datang dengan keluhan gigi depan tidak rapi
dan ingin agar giginya dirapikan.
11. Riwayat Kesehatan Gigi : Pernah
Macam perawatan gigi : Pencabutan gigi sulung
12. Riwayat Kesehtan Umum
a. TB/BB : 128 cm/ 34 kg
b. Trauma : Ada (pada daerah pipi kiri)
c. Operasi : TAK
d. Alergi : TAK
e. Kebiasaan buruk : TAK
 Nama pasien : Ahmad Abdillah 2

Nama coas : Akhmad Aufayed Ma’rifatullah

f. Penyakit yang pernah diderita : Demam tifoid

II. PEMERIKSAAN KLINIS
A. EXTRA ORAL
1. Tipe Profil Muka
2. Tipe Muka
3. Tipe Kepala
4. Bentuk Muka / Kepala
5. Tonus Otot Bibir Atas
6. Tonus Otot Bibir Bawah
: cekung /lurus / cembung*
: sempit / ovoid / lebar
Euryprosofik / Mesoprosofik/ Leptoprosofik
: dolikhosefali / mesosefali / brakhisefali *
: simetris/ asimetris *
: normal / hiper / hipotonus *
: normal / hiper / hipotonus *

B. INTRA ORAL
1. Mukosa Mulut : Normal / Tidak normal
2. Lidah : Normal / Tidak normal
3. Palatum : Sedang
4. Tonsil : Normal/ Tidak normal
5. Frenulum Labialis : Normal/ Tidak normal
6. OHI : Buruk/ Sedang/ Baik
7. Fase gigi – geligi : Sulung/ Bercampur/ Tetap*

C. ANALISA FUNGSIONAL
1. Freeway Space
2. Path of Closure
3. TMJ
4. Pola Atrisi
: 69,20-65,73= 3,47 mm
: Normal/ Tidak normal
: Normal/ Tidak normal
: Normal/ Tidak normal
 Nama pasien : Ahmad Abdillah 3

Nama coas : Akhmad Aufayed Ma’rifatullah

D. PEMERIKSAAN GIGI GELIGI

V X X X X X X X X V
X X X X X X X X X X

O O

Keterangan : O : Karies gigi  : Hipokalsifikasi  : Belum Erupsi

∙ : Tumpatan  : Perubahan Warna P : Persistensi
X : Pencabutan * : Fraktur V : Radik
Keterangan Rontgenogram :
Impaksi :-
Agenesis :-
Gigi kelebihan :-
Benih gigi :-
Lain – lain :-
III. ANALISA STUDY MODEL
1. Bentuk lengkung gigi : Rh atas : Parabola / Trapesium/ Bentuk V/ Bentuk U
Rh bawah : Parabola / Trapesium/ Bentuk V/ Bentuk U
2. Garis median : Rh atas : Sesuai / Geser
Rh bawah : Sesuai / Geser
3. Over jet : 6 mm - Normal/ Tidak Normal*
4. Overbite : 4 mm - Normal/ Tidak Normal *
5. Crossbite : Ada / Tidak ada *
6. Diastema : Ada / Tidak ada
7. Relasi oklusi : Klas I Angle/ Klas II Angle / Klas III Angle
8. Jumlah lebar 4 incisivi RA : 31 mm: normal / tidak normal *
9. Malposisi gigi individual :
 Nama pasien : Ahmad Abdillah 4

Nama coas : Akhmad Aufayed Ma’rifatullah

Gigi Rh Atas: Gigi Rh Bawah:

11 labioversi 31 linguoversi
22 Mesiopalatoversi
10. Relasi geligi rahang atas terhadap geligi rahang bawah :
a. Incisivus : Neutroklusi / Protrusif / Retrusif / Edge to Edge / Deep bite / Open
bite *
b. Caninus Kanan : Neutroklusi / Protrusif / Retrusif / Edge to Edge / Deep bite / Open
bite *
c. Caninus kiri : Neutroklusi / Protrusif / Retrusif / Edge to Edge / Deep bite / Open
bite *
d. Molar Kanan : Neutroklusi/ Distoklusi / Mesioklusi / Edge to Edge / Deep bite /
Open bite *
e. Molar Kiri : Neutroklusi / Distoklusi / Mesioklusi / Edge to Edge / Deep bite
bite / Open bite *
IV ANALISA ETIOLOGI MALOKLUSI

Letak salah benih gigi : 11, 22, dan 31

Faktor Lokal (Persistensi gigi sulung) : 31

Sebab-sebab yang tidak diketahui : Etiologi malposisi gigi individu

● Analisa malposisi gigi individual :

Rahang atas:
- 11 labioversi --> letak salah benih saat masa pertumbuhan menyebabkan gigi 11 erupsi
dengan posisi yang tidak seharusnya
- 22 Mesiopalatoversi --> letak salah benih saat masa pertumbuhan menyebabkan gigi 22
erupsi dengan posisi yang tidak seharusnya
Rahang Bawah
- 31 linguoversi --> ada kemungkinan persistensi gigi sulung (gigi 71) yang menyebabkan
pertumbuhan gigi 31 erupsi dengan posisi yang tidak seharusnya (lebih ke lingual)
 Nama pasien : Ahmad Abdillah 5

Nama coas : Akhmad Aufayed Ma’rifatullah

Analisa malposisi gigi individual

Ukuran Gigi Rahang Atas

Regio 1 N Ukuran yang normal (Rahardjo, Regio 2 N

2009)
11 = 8 mm N insisiv sentral = 8-10 mm 21 = 9 mm N
12 = 7,5 mm N insisiv lateral = 6-8 mm 22 = 6,5 mm N
13 = 8 mm >N caninus = 7 mm 23 = 8 mm >N
14 = 6,5 mm <N premolar pertama = 7 mm 24 = 7 mm N
15 = 7 mm N premolar kedua =7 mm 25 = 6,5 mm <N

Total: 37 mm Total: 37 mm

Ukuran gigi Gigi Rahang Bawah

Regio 3 N Ukuran yg normal (Rahardjo, 2009) Regio 4 N
31 = 5,5 mm >N insisiv sentral = 5 mm 41 = 5 mm N
32 = 5,5 mm >N insisiv lateral = 5 mm 42 = 5 mm N
33 = 6 mm N caninus = 6 mm 43 = 6 mm N
34 = 6 mm >N premolar pertama = 6 mm 44 = 6,5 mm >N
35 = 6,5 mm >N premolar kedua = 6 mm 45 = 6,5 mm >N
Total: 29,5 mm Total: 29 mm

Diskrepansi pada model :

Rahang Atas
Ruang yang tersedia regio 1 = 15+8+15,5=38,5 mm
Ruang yang dibutuhkan regio 1 = 37 mm
 Nama pasien : Ahmad Abdillah 6

Nama coas : Akhmad Aufayed Ma’rifatullah

Diskrepansi regio 1 = 1,5 mm

Regio kanan kelebihan ruang sebesar 1,5 mm
Ruang yang tersedia regio 2 =15,5+8+15,5= 39 mm
Ruang yang dibutuhkan regio 2 = 37 mm
Diskrepansi regio 2 = 2 mm
Regio kiri kelebihan ruang sebesar 2 mm
(Rahang atas kelebihan ruang sebesar 3,5 mm)

Diskrepansi pada model :

Rahang Bawah
Ruang yang tersedia regio 3 = 14,5+7,5+11= 33mm
Ruang yang dibutuhkan regio 3 = 29,5 mm
Diskrepansi regio 3 = 3,5 mm
Regio kiri kelebihan ruang sebesar 3,5 mm
Ruang yang tersedia regio 4 = 14,5+7+10,5= 32 mm
Ruang yang dibutuhkan regio 4 = 29 mm
Diskrepansi regio 4 = 2,5 mm
Regio kanan kelebihan ruang sebesar 2,5 mm
(Rahang bawah kelebihan ruang sebesar 6 mm)

 Analisa Lengkung Rahang dan Gigi

Metode Pont :
Jumlah lebar 4 incisivi RA = 31 mm

Indeks Pont = jarak P1-P1 =

∑ I x 100
80
31 x 100
= = 38,5 mm
80
 Nama pasien : Ahmad Abdillah 7

Nama coas : Akhmad Aufayed Ma’rifatullah

Dari hasil pengukuran didapatkan lebar = 38,5 mm, pada pasien jarak P1-P1 adalah 35mm
maka dapat diambil kesimpulan bahwa lengkung gigi rahang atas mengalami kontraksi
sebanyak 3,5 mm di daerah premolar. kontraksi < 5 mm termasuk kategori ringan.

Indeks Pont = jarak M1-M1 =

∑ I x 100
64
31 x 100
= = 48,44 mm
64
Dari hasil pengukuran didapatkan lebar = 46,44 mm, pada pasien jarak M1-M1 adalah
43mm, maka dapat diambil kesimpulan bahwa lengkung gigi rahang atas mengalami
kontraksi sebanyak 3,44 mm di daerah molar. Kontraksi < 5 mm termasuk kategori ringan.

V. DIAGNOSA
Maloklusi Kelas I Angle disertai protrusi dan malposisi gigi individual rahang atas dan rahang
bawah

VI. RENCANA PERAWATAN

● Tahap I : Persiapan Rongga Mulut
- Sebelum memulai perawatan ortodontik rongga mulut harus dalam keadaan sehat dan
bersih, sehingga dilakukan pemberian dental health education untuk meningkatkan
derajat kebersihan rongga mulut
- Perbaikan Oral Hygiene
- Penambalan gigi 36 dan 46
- Pencabutan sisa akar 45 dan 55

● Tahap II : Koreksi malposisi individual

a. Rahang Atas
- Gigi 11 labioversi dikoreksi dengan menggunakan busur labial tipe medium
menggunakan kawat berdiameter 0,7 mm yang diaktifkan pada bagian U lupnya
sedikit demi sedikit (tidak lebih dari 1 mm) untuk meretraksi gigi 11 ke arah palatal.
- Busur labial tipe medium dengan kawat 0,7 mm untuk menjaga lengkung rahang
 Nama pasien : Ahmad Abdillah 8

Nama coas : Akhmad Aufayed Ma’rifatullah

- Gigi 22 mesiopalatoversi (bagian mesial) dikoreksi dengan menggunakan

Cantilever tunggal menggunakan kawat berdiameter 0,5 mm. Aktivasi dilakukan
dengan menarik lengan pegas ke arah pergerakan gigi yang diinginkan untuk
derotasi dan memprotraksi bagian mesial gigi 22 ke arah labial. Aktivasi pada
kunjungan pertama dilakukan dengan ringan saja, yaitu antara 1-2mm, kemudian
kunjungan berikutnya dapat diaktivasi 2-3 mm.
- Gigi 22 distolabioversi (bagian distal) dikoreksi dengan menggunakan busur labial
tipe medium menggunakan kawat berdiameter 0,7 mm yang diaktifkan pada bagian
U lupnya sedikit demi sedikit (tidak lebih dari 1 mm) untuk meretraksi gigi 22 ke
arah palatal.
- Komponen retentif pada rahang atas berupa pemberian klamer (cangkolan) adam
menggunakan kawat berdiameter 0,7 mm pada gigi 16 dan 26
a. Rahang Bawah
- Gigi 31 linguoversi dikoreksi dengan menggunakan Z spring (pegas z)
menggunakan kawat berdiameter 0,5 mm yang diaktifkan pada bagian lengan
pegasnya untuk memprotraksi gigi 31 ke arah labial.
- Busur labial tipe medium dengan kawat 0,7 mm untuk menjaga lengkung rahang
- Komponen retentif pada rahang atas berupa pemberian klamer (cangkolan) adam
menggunakan kawat berdiameter 0,7 mm pada gigi 36 dan 46.
● Tahap III : Retainer
Setelah semua gigi terkoreksi dan berada di lengkung yang benar atau yang diinginkan,
digunakan retainer. Retainer pada rahang atas dan rahang bawah berupa busur labial tipe
medium menggunakan kawat berdiameter 0,7 mm untuk menjaga lengkung dan mencegah
relaps
 Nama pasien : Ahmad Abdillah 9

Nama coas : Akhmad Aufayed Ma’rifatullah

VII. DESAIN ALAT

a. Rahang Atas

2
Keterangan :
3
1 : Plat akrilik
2 : Busur labial tipe medium
1 dari distal gigi 14 ke distal
24
3 : Cantilever tunggal pada gigi
22
4 : Klamer adam pada gigi 16
dan 26
4
b. Rahang Bawah

3 Keterangan :
1 : Plat akrilik

4 2 : Busur labial tipe medium dari

distal gigi 14 ke distal 24
3 : Klamer adam pada gigi 36
1 2 dan 46
4 : Z spring pada gigi 31
 Nama pasien : Ahmad Abdillah 10

Nama coas : Akhmad Aufayed Ma’rifatullah

Ahmad Abdillah
11 Tahun

Op: Akhmad
Aufayed
Ma’rifatullah
 Nama pasien : Ahmad Abdillah 11

Nama coas : Akhmad Aufayed Ma’rifatullah

LEMBAR PERAWATAN

PEKERJAAN YANG DILAKUKAN

Hari Paraf Keterangan
Pekerjaan
Tanggal Instruktur (Diisi Oleh Instruktur)
Senin, 8 Maret Pengarahan Typodont 1
2021
Senin, 15 Maret Indikasi Pasien
2021
Kamis, 1 April Mencetak Study Model dan pembuatan
2021 catatan gigit
Jum’at, 2 April Analisis Kasus/ Diagnosa/ Rencana
2021 Perawatan
Kamis, 8 April Analisis Kasus/ Diagnosa/ Rencana
2021 Perawatan
 Nama pasien : Ahmad Abdillah 12

Nama coas : Akhmad Aufayed Ma’rifatullah

Pembuatan Laporan Pemeriksaan dan

Rencana Perawatan
Mencatak Work Model
Pembuatan Peranti Alat

PEKERJAAN YANG DILAKUKAN

Hari Paraf Keterangan
Pekerjaan
Tanggal Instruktur (Diisi Oleh Instruktur)
 Nama pasien : Ahmad Abdillah 13

Nama coas : Akhmad Aufayed Ma’rifatullah

PEKERJAAN YANG DILAKUKAN

Hari Paraf Keterangan
Pekerjaan
Tanggal Instruktur (Diisi Oleh Instruktur)
 Nama pasien : Ahmad Abdillah 14

Nama coas : Akhmad Aufayed Ma’rifatullah

PEKERJAAN YANG DILAKUKAN

Hari Paraf Keterangan
Pekerjaan
Tanggal Instruktur (Diisi Oleh Instruktur)
 Nama pasien : Ahmad Abdillah 15

Nama coas : Akhmad Aufayed Ma’rifatullah

PEKERJAAN YANG DILAKUKAN

Hari Paraf Keterangan
Pekerjaan
Tanggal Instruktur (Diisi Oleh Instruktur)
Nama pasien : Ahmad Abdillah 16

Nama coas : Akhmad Aufayed Ma’rifatullah