NAMA OPERATOR :

NIM :

KARTU PENCATATAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

NO KARTU : TANGGAL PEMERIKSAAN :

1. PENGKAJIAN

A. Identitas Pasien

1. Nama :

2. Tempat/Tgl Lahir : .Umur : Tahun

3. No. Identitas (KTP/SIM/Paspor) :

4. Jenis Kelamin : Laki - laki / Perempuan

5. Suku / Ras :

6. Pekerjaan :

7. Alamat Rumah :

8. Telepon Rumah/HP :

9. Keluarga yang dapat dihubungi :

10. Telepon/HP :

B. Keluhan Pasien

1. Keluhan utama :

2. Keluhan tambahan :

C. Keadaan Kesehatan Umum

1. Golongan Darah : A / B / AB / O

2. Tekanan Darah : ....... / ..... Hypertensi / Hypotensi / Normal ?

3. Denyut Nadi : ……/menit

4. Suhu : ……oC

5. Pernafasan : ……permenit ?

6. Penyakit Jantung : Tidak Ada / Ada

7. Diabetes : Tidak Ada / Ada

8. Haemopilia : Tidak Ada / Ada

9. Hepatitis : Tidak Ada / Ada

10. Gastring : Tidak Ada / Ada

 11. Penyakit lainnya : Tidak Ada / Ada

( Sebutkan )

12. Alergi terhadap obat-obatan : Tidak Ada / Ada

( Sebutkan )

13. Alergi terhadap makanan : Tidak Ada / Ada

( Sebutkan )

D. Riwayat Kesehatan Gigi

1. Pengetahuan Pasien tentang Pemeliharaan Kesehatan Gigi dan Mulut

1. Menurut pasien bagaimana cara/tehnik menyikat gigi yang baik? (peragaan dapat menggunakan phantom)

AREA VERTIKAL HORIZONTAL ROLL FONES VIBRATORY TIDAK DISIKAT

1. Permukaan labial gigi

anterior atas:

2. Permukaan labial gigi

anterior bawah:

3. Permukaan lingual gigi

anterior atas:

4. Permukaan lingual gigi

anterior bawah:

5. Permukaan bukal gigi

posterior atas:

6. Permukaan bukal gigi

posterior bawah:

7. Permukaan palatal gigi

posterior atas:

8. Permukaan lingual gigi

posterior bawah:

9. Permukaan kunyah:

10. Bagian distal gigi terakhir

posterior atas dan bawah:

2. Menurut pasien kapan saja waktu menyikat gigi yang tepat:

3. Menurut pasien bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut selain menyikat gigi:

1. Pemeriksaan kesehatan gigi rutin

2. Kumur-kumur setelah makan

3. Mengatur pola makan

 2. Pengalaman dan Perilaku Pasien

Pengalaman dan Perilaku Pasien YA TIDAK

1. Pasien pernah di rawat gigi sebelumnya di

2. Pasien pernah mengalami pelayanan yang tidak memuaskan atau menjadikancemas/takut untuk diperiksa
ulang.

3. Pasien menyikat gigi minimal 2 kali sehari, pagi setelah sarapan dan malam sebelum tidur.

4. Pasien mempunyai kebiasaan makan makanan kariogenik seperti permen, coklat, dodol, dsj.

5. Pasien makan buah-buahan dan sayuran yang berserat dan berair setiap hari.

6. Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut :

1) Minum teh / kopi

2) Minum minuman beralkohol/bersoda

3) Merokok

4) Mengunyah satu sisi

5) Mengunyah sirih/tembakau

6)Menggigit benda keras

7) Bruxism

8) Menghisap ibu jari

2. Pemeriksaan Extra Oral:

1. Muka : Simetris/ tidak simetris

Kanan Kiri

Teraba / Tidak Teraba Teraba / Tidak Teraba

Keras / Lunak Keras / Lunak

Sakit / Tidak Sakit Sakit / Tidak Sakit

2. Kelenjar limpe :
3. Pemeriksaan Intra Oral:

1. Pemeriksaan sebelum Menyikat Gigi (Free plaque Score/ Hygiene Index)

 Jumlah permukaan yang tidak ada plaknya ……….
SKOR= x 100 %= x 100 %=.… . … %
Jumlah permukaan yang diperiksa ……….

2. Pemeriksaan Jaringan Keras Gigi (termasuk Kalkulus)

PEMERIKSAAN ODONTOGRAM

Indeks Pengalaman Karies

d = …… e = ..... f = ..... def-t = ..... D = ….. M =….. F =….. DMF-T =…..

Tes Vitalitas (Vitality Test)

Gig Inspeksi Thermis Sondas Perkusi Druk Mobilit Diagnosa/Masalah

i i y
23
3. Pemeriksaan Mukosa Mulut

1. Lidah :

2. Pipi :

3. Bibir :

4. Palatum :

5. Gusi
 Kelainan yang ditemukan :
Pocket Peradangan Attachment PUS Lain-lain Diagnosa/
Gigi Lokasi Depth Fungsio
True False Rubor Tumor Kalor Dolor Normal Menurun
(mm) Laesa
4. Informed Consent :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Saya, pasien :

Nama : ...............................................................

Umur : ................................................................

Alamat : ................................................................

Orang tua / Wali Pasien :

Nama : ................................................................

Umur : ................................................................

Alamat : ................................................................

Menyatakan telah mendapat penerangan mengenai pemeriksaan dan perawatan yang akan dilaksanakan terhadap
saya / anak saya, dengan akibat sampingan yang mungkin terjadi, jumlah kunjungan yang harus dilaksanakan serta biaya
yang harus dibayar untuk pemeriksaan dan perawatan dimaksud.

Selanjutnya saya memberikan persetujuan kepada perawat gigi yang di tunjuk untuk melaksanakan tindakan asuhan
keperawatan gigi kepada saya/anak saya sesuai dengan yang telah dijelaskan kepada saya sebelumnya.

Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran akan kemungkinan terjadinya akibat sampingan dari tindakan
tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab

Bandar Lampung,

Yang menyatakan Orang tua/ Wali Pasien Saksi

Pasien

( ............................. ) ( ............................. ) ( ............................. )

Pernyataan pelaksana perawatan gigi :

Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan akibat yang akan timbul dari
tindakan perawatan gigi ini kepada pasien sendiri/orang tua/wali/istri/suami/keluarga lainnya terkecuali pasien tak
sadar/gangguan mental.

Bandar Lampung,

Yang menyatakan

Operator (Perawat Gigi / Mahasiswa)

( ....................................................... )
2. ANALISA DATA

KEMUNGKINAN PENYEBAB DIAGNOSA

MASALAH KEPERAWATAN GIGI
DATA MASALAH
DAN MULUT
(Sesuai Hasil Pengkajian)

KMD KMA 1.

KMD
3. RENCANA INTERVENSI (Tindakan Klinis/Oral Phiso Therapy (OPC)/Konseling/Penyuluhan/Rujukan)

KUNJUNGAN DIAGNOSA INTERVENSI

TUJUAN INDIKATOR CARA EVALUASI
/TANGGAL WATGILUT RASIONAL KOMPETENSI
 4. IMPLEMENTASI & EVALUASI

KUNJUNGAN/ DIAGNOSA INTERVENSI PARAF DOSEN

TUJUAN INDIKATOR HASIL EVALUASI
TANGGAL WATGILUT RASIONAL KOMPETENSI PEMBIMBING
 B.Lampung, ……………………………… 2017

Mahasiswa: Dosen Pembimbing

(…………………………...........) (………………………
…...........)

Keterangan Kode Odontogram:

KARANG GIGI/CALCULUS DAN STAIN

SINGKATAN ARTI KETERANGAN

spc Supra gingival calculus Karang gigi di atas gusi

sbc Sub gingival calculus Karang gigi di bawah gusi

est Extrinsic stain Noda/stain ekstrinsik

ist Intrinsic stain Noda/stain instrinsik

 KELAINAN POSISI GIGI

SINGKATAN ARTI KETERANGAN

rtt Rotation Rotasi gigi

Harus diikuti permukaan giginya (MODVL), misal:

ver Version
V ver, L ver, M ver, D ver

ect Ectopic Gingsul