KARTU STATUS KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

UPTD PUSKESMAS SENANING

Jln.Paralel Perbatasan, Ds.Sungai Pisau, Kec.ketungau Hulu

Email: puskesmassenaningoke@gmail.com, Kode Pos 78654

Identitas Pasien
Nama Lengkap : Jenis Kelamin : L / P
Tempat Tgl. Lahir : Agama :
Pekerjaan : Bangsa : WNI
Alamat : Gol. Darah :
No Telepon :
PENGKAJIAN AWAL
1. Keluhan Pasien
Anamnesa ………………………………………………………………………....

2. Pemeriksaan Extra Oral :

1. Muka : Simetris / Tidak Simetris
2. Kelenjar Limpe : Kanan/Kiri
Teraba / Tidak Teraba
Keras / Lunak
Sakit / Tidak Sakit
3. Pemeriksaan Intra Oral :
1) Pemeriksaan Gigi Geligi
DIAGRAM GIGI (ODONTOGRAM)
 2) Pemeriksaan jaringan karies gigi

Data /
Gigi Inspeksi Thermis Sondasi Perkusi Druk Mobiliti
masalah
Pemeriksaan Mukosa Mulut
1. Lidah : Normal
2. Pipi : Normal
3. Bibir : Normal
 4. Palatum : Normal
5. Gusi : Normal

Index Kebersihan gigi dan Mulut

Gigi index untuk pemeriksaan OHI-S :

Debris index kalkulus index

Skor OHI-S =DI+CI

=
Kriteria OHI-S =

Kelainan / anomali gigi

Gigi Lokasi Konsistensi Bentuk Papil Bentuk Margin Data /

bukal palatal labial lingual kenyal lunak runcing bulat normal abnormal Warna Masala
h

1. Bentuk : Normal
2. Jumlah : Normal
3. Ukuran : Normal
4. Posisi : Normal
5. Warna : Normal
 PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Saya, pasien :

Nama :

Umur :

Alamat :

Orang tua / Wali Pasien :

Nama :

Umur :

Alamat :

Menyatakan telah mendapat penerangan penerangan mengenal pemeriksaan dan

perawatan yang akan dilaksanakan terhadap saya/ anak saya, dengan akibat sampingan yang
mungkin terjadi, jumlah kunjungan yang harus dilaksanakan serta biaya yang harus dibayar
untuk pemeriksaan dan perawatan dimaksud.

Selanjutnya saya memberikan persetujuan kepada perawat gigi yang di tunjuk untuk
melaksanakan tindakan asuhan keperawatan gigi kepada saya/anak saya sesuai dengan yang
telah dijelaskan kepada saya sebelumnya.

Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sesunguhnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Senaning,

Yang menyatakan Orangtua / wali pasien

( ) ( )

Pernyataan pelaksanaan perawat gigi :

Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta
kemungkinan akibat yang akan timbul dari tindakan perawatan gigi ini kepada pasien
sendiri/orangtua/wali/istri/suami/keluarga lainnya terkecuali pasien tak sadar/ gangguan mental.

senaning,

Yang menyatakan

(…………………)