TUMPATAN SEMENTARA

No. Dok : SOP/PWY/187/2017

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : 25 April 2017
Halaman : ..... / 2

UPTD
Siti Minasari, SKM
PUSKESMAS
NIP.197112191998032006
PURWOYOSO
Tumpatan sementara adalah tindakan untuk menutup gigi yang berlubang

1. PENGERTIAN secara sementara agar mudah dibongkar kembali dengan tujuan pengobatan
dan pembersihan lubang gigi.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk petugas di Ruang

2. TUJUAN Pemeriksaan Gigi UPTD Puskesmas Purwoyoso dalam melakukan

penumpatan sementara.
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Purwoyoso Nomor 84 tahun 2017,
3. KEBIJAKAN
tentang Standar Pelayanan Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut.
a. Kepmenkes RI No.284/Menkes/SK/IV/2006 tentang Standar Pelayanan
Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut.

4. REFERENSI b. Permenkes RI No. 89 Th. 2015, tentang Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut
c. Kepmenkes RI No. HK.02.02/MENKES/62/2015, tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter Gigi
a. Dental Unit
b. Diagnostik set (kaca mulut, sonde, pinset)
c. Plasic filling
d. Excavator
e. Diamond bur
5. ALAT DAN
BAHAN f. Dentorit / Caviton (Hydraulic temporary restorative)
g. Eugenol, CHKM, TKF, Ca(OH)2
h. Aqua
i. Cotton pellet, Cotton Roll
j. APD (masker dan sarung tangan)
a. Petugas mencuci tangan.
b. Petugas memakai Alat Perlindungan Diri (APD).
c. Petugas melakukan preparasi gigi yang bersangkutan atau membuang
debris ataupun jaringan karies lunak dengan menggunakan excavator.
d. Petugas memblokir area kerja dari saliva dengan cotton roll.

6. PROSEDUR e. Petugas melakukan pembersihan kavitas diikuti pengeringan kavitas

f. Petugas melakukan aplikasi cotton pellet yang sudah diberi eugenol/
CHKM/TKF (sesuai kebutuhan) dalam kavitas dan ditutup sementara
dengan bahan hydraulic temporary restorative / cavitron.
g. Petugas memberikan instruksi sesudah penumpatan daerah tumpatan tidak
digunakan untuk mengunyah ±6 jam pertama.
 TUMPATAN SEMENTARA
No. Dok : SOP/PWY/187/2017
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : 25 April 2017
Halaman : ..... / 2

UPTD
Siti Minasari, SKM
PUSKESMAS
NIP.197112191998032006
PURWOYOSO
a. Blanko Rekam Medis
7. DOKUMEN b. Blanko Informed Consent
TERKAIT
c. Buku Register Harian Ruang Pemeriksaan Gigi

8. UNIT TERKAIT Ruang Pemeriksaan Gigi

REKAM HISTORIS
No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.
 DAFTAR TILIK
TUMPATAN SEMENTARA
NO. DOK : SOP/PWY/187/2017

Nama Auditor : ………………………………………………..

Tanggal Audit : ………………………………………………..
Nama Auditee : ………………………………………………..
Lokasi : ………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak Keterangan

1 Petugas mencuci tangan.

2 Petugas memakai Alat Perlindungan Diri (APD).

Petugas melakukan preparasi gigi yang bersangkutan atau

3 membuang debris ataupun jaringan karies lunak dengan

menggunakan excavator.

4 Petugas memblokir area kerja dari saliva dengan cotton roll.

Petugas melakukan pembersihan kavitas diikuti pengeringan
5
kavitas
Petugas melakukan aplikasi cotton pellet yang sudah diberi
eugenol/ CHKM/TKF (sesuai kebutuhan) dalam kavitas dan
6
ditutup sementara dengan bahan hydraulic temporary
restorative / cavitron.
Petugas memberikan instruksi sesudah penumpatan daerah
7
tumpatan tidak digunakan untuk mengunyah ±6 jam pertama.

 Ya
Compliance rate (CR) = x 100% =
 Ya + Tidak

Yang diaudit Auditor

(……………………………….) (……………………………….)