STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

(SOP)
PENCABUTAN GIGI PERMANEN
DENGAN ANASTESI INFILTRASI DI POLI
GIGI PUSKESMAS PUNTI KAYU
Nomor Dokumen :
Nomor Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :

PUSKESMAS Makmur S. Perangin-Angin

PUNTI KAYU NIP. 197710182003121004

1. Pengertian Cabutanan gigi permanen dengan anestesi infiltrasi adalah pencabutan

gigi permanen oleh karena gigi tersebut sudah tidak dapat digunakan lagi
dan dilakukan dengan pembiusan lokal yang dilakukan pada daerah
submukosa gigi dengan mendeponir obat anestesi di sekitar ujung saraf
gigi yang akan dilakukan ekstraksi/pencabutan.
2. Tujuan Sebagai pedoman bagi petugas Poli gigi dalam melakukan pencabutan
gigi.
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Punti Kayu Nomor :
……………………………. Tentang Standar Pelayanan Klinis
4. Referensi 1. Julianti, S. Ked, Tutorial Gigi dan Mulut, Pekanbaru, Riau, 2008.
2. http://dentistrymolar.wordpress.com/2011/03/24anestesi-infiltrasi/
5. Prosedur Alat
 Alat Diagnosa (kaca mulut, pinset, sonde, ekskavator)
 Disposbale syringe 3 cc
 Nierbeken
Bahan
 Obat Anastesi (Lidokain, Lidokain Comp 2%)
 Pavidon iodine
 Catton roll/kapas
6. Langkah-langkah 1. Petugas menyiapkan alat dan bahan yang akan digunakan
2. Petugas menyiapkan buku register untuk mencatat kunjungan harian
pasien
3. Pasien datang dari loket pendaftaran dengan membawa kartu berobat
menuju poli gigi
4. Petugas poli gigi memanggil pasien dengan ramah untuk masuk ke
poli gigi sesuai nomor urut
5. Petugas mencocokan identitas pasien (BPJS/Jamsoskes/Umum)
dengan kartu rawat jalan
6. Pasien dipersilakan duduk di dental unit
7. Petugas mencuci tangan, memakai masker dan sarung tangan
8. Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan objektif, memastikan
kondisi fisik pasien baik (tensi normal, lambung tidak dalam keadaan
kosong, tidak terdapat peradangan gigi) dan menjelaskan perawatan
yang akan dilakukan
9. Petugas meminta pasien untuk menandatangani informed consent
10. Petugas menyiapkan obat anastesi lokal dalam syringe disposable 3
cc
11. Petugas mengulasi daerah yang akan dianestesi denga povidon
iodine dan kapas
12. Petugas menginjeksi jarum pada daerah submukosa gigi yang kan
dicabut
13. Aspirasi syringe untuk memastikan ujung syringe tidak menembus
vena
14. Deponir obat anastesi secara perlahan
15. Observasi kondisi pasien sambil menunggu efek anastesi
16. Jika efek anastesi sudah bereaksi, baru dilakukan ekstraksi
17. Apabila gigi sudah tercabut, periksa soket untuk memastikan tidak
ada sisa gigi/fragmen gigi
18. Petugas memberi tampon pada luka bekas pencabutan untuk gigi ±
30 menit
19. Petugas memberi instruksi pada pasien sesudah pencabutan, untuk
kembali bila terjadi pendarahan/pembengkakan pada bekas
pencabutan
20. Petugas mencatat dibuku register harian dan kartu status
21. Petugas memberi resep untuk mengambil obat
22. Pasien diminta untuk membayar retribusi tindakan di kasir
 7. Diagram Alir PENCABUTAN GIGI PERMANEN DENGAN
ANASTESI
Mulai INFILTRASI
PetugasDI POLI GIGI Petugas Petugas
No. Dokumen : / /UKP menyiapkan
/ / / buku
menyapkan alat Memanggil
No. Revisi dan bahan
: register
DAFTAR Pasien dengan
TanggalTerbit :
TILIK ramah
Halaman :
Petugas Pasien
Anamnesa Plt.Kepala Puskesmas
Petugas
mencuci dipersilahkan
dan mencocokan
tangan, duduk di dental
PUSKESMAS pemeriksan identitas pasien
memakai unit
PUNTI KAYU objektif
masker dan
sarung tangan Makmur S. Perangin-Angin
Pasein NIP.197710182003121004
Petugas menyaiapkan Oles daerah kerja
menandatangani
obat anestesi lokal Povidon iodine
Informed Consent

Deponir obat Injeksikan jarum pada

Observasi pasien anastesi secara daerah kerja, aspirasi
perlahan syringe

Ekstaksi pencabutan Pemeriksaan soket, Injeksikan jarum pada

gigi beritampon dan daerah kerja, aspirasi
instruksi setelah syringe
pencabutan

Selesai Kasir Dipersilakan mengambil

obat di Unit obat

8. Hal-hal yang perlu Dilakukan pencabutan gigi yang sesuai dengan indikasi pencabutan,
diperhatikan dengan tidak meninggalkan sisa akar pada soketnya dan menggunakan
teknik anestesi blok mendibula, sehingga pasien tidak mengalami rasa
sakit dan kerusakan jaringan yang berlebihan
9. Unit terkait Unit Pendaftaran, Unit Poli Umum, Unit Obat
10. Dokumen terkait Buku register, Kartu Status, Informed Consent
11. Rekam Histori
perubahan No. Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Diberlakukan

Unit :……………………………………………………………………

Nama Petugas :……………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan :……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Petugas menyiapkan alat dan bahan yang akan
digunakan?
2 Apakah Petugas menyiapkan buku register untuk mencatat
kunjungan harian pasien?
3 Apakah Pasien datang dari loket pendaftaran dengan membawa
kartu berobat menuju poli gigi?
4 Apakah Petugas poli gigi memanggil pasien dengan ramah untuk
masuk ke poli gigi sesuai nomor urut?
5 Apakah Petugas mencocokan identitas pasien
(BPJS/Jamsoskes/Umum) dengan kartu rawat jalan?
6 Apakah Pasien dipersilakan duduk di dental unit?
7 Apakah Petugas mencuci tangan, memakai masker dan sarung
tangan?
8 Apakah Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan objektif,
memastikan kondisi fisik pasien baik (tensi normal, lambung tidak
dalam keadaan kosong, tidak terdapat peradangan gigi) dan
menjelaskan perawatan yang akan dilakukan?
9 Apakah Petugas meminta pasien untuk menandatangani informed
consent?
10 Apakah Petugas menyiapkan obat anastesi lokal dalam syringe
disposable 3 cc?
11 Apakah Petugas mengulasi daerah yang akan dianestesi denga
povidon iodine dan kapas?
12 Apakah Petugas menginjeksi jarum pada daerah fossa retromolar
dan linea ablique dengan posisi diantara gigi premolar pada sisi
rahang yang berlawanan?
13 Apakah Petugas Aspirasi syringe untuk memastikan ujung syringe
tidak menembus vena?
14 Apakah Petugas Deponir obat anastesi secara perlahan?
15 Apakah Petugas Observasi kondisi pasien sambil menunggu efek
anastesi?
16 Apakah Petugas menunggu Jika efek anastesi sudah bereaksi,
baru dilakukan ekstraksi?
17 Apkah petugas apabila gigi sudah tercabut, memeriksa soket
untuk memastikan tidak ada sisa gigi/fragmen gigi?
18 Apakah Petugas memberi tampon pada luka bekas pencabutan
untuk gigi ± 30 menit?
19 Apakah Petugas memberi instruksi pada pasien sesudah
pencabutan, untuk kembali bila terjadi
pendarahan/pembengkakan pada bekas pencabutan?
20 Apakah Petugas mencatat dibuku register harian dan kartu
status?
21 Apakah Petugas memberi resep untuk mengambil obat?
22 Apakah Pasien diminta untuk membayar retribusi tindakan di kasir
Jumlah

CR : ........................................................ %