KAJIAN AWAL YANG MEMUAT

INFORMASI YANG HARUS

DIPEROLEH SELAMA PROSES
PENGKAJIAN
No. : 440/
Dokumen SOP/ UKP/
/2018
SOP No. Revisi :
Tanggal :
Terbit
Halaman : 1/2
PUSKESMAS dr.Hj. Masayu Meidiawani
TALANG BETUTU nip.1980052020072019
1. Pengertian Serangkaian kegiatan dalam melakukan kajian awal yang memuat
informasi yang harus diperoleh selama proses pengkajian untuk
mendapatkan informasi mengenai masalah kesehatan yang dialami
pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam melakukan kajian awal yang memuat
informasi yang harus diperoleh selama proses pengkajian.
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Talang Betutu No. 440/ /SK/UKP/ /2018
tentang Pelayanan Klinis di Puskesmas Talang Betutu.
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
5. Alat dan 1. Rekam Medis
bahan 2. Alat tulis
3. Peralatan medis (tensimeter air raksa, stetoskop, thermometer, pen
light, refleks hammer)
4. Lembar informed concern dan surat rujukan (bila diperlukan)
6. Langkah- 1. Petugas mengecek biodata rekam medis pasien yang bersangkutan.
langkah 2. Petugas melakukan anamnesis.
3. Petugas menanyakan keluhan utama pasien, keluhan tambahan,
riwayat penyakit terdahulu, riwayat penyakit dalam keluarga, riwayat
alergi, lamanya sakit serta pengobatan yang sudah didapat,
4. Petugas melakukan pemeriksaan fisik meliputi pengukuran tekanan
darah, suhu, perhitungan nadi, dan frekuensi nafas. Jika diperlukan,
pemeriksaan dilanjutkan dengan head to toe cara inspeksi, palpasi,
perkusi, dan auskultasi.
5. Petugas menyarankan pemeriksaan penunjang bila diperlukan.
6. Petugas menyimpulkan diagnosis.
7. Petugas menulis terapi, memberikan edukasi dan merencanakan
rujukan internal, bila diperlukan.
8. Petugas membubuhi paraf petugas dalam Rekam Medis pasien.

1
7. Bagan alir
Petugas mengecek biodata rekam medis
pasien yang bersangkutan

Petugas menanyakan keluhan utama pasien

Petugas melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik,

dan pemeriksaan-pemeriksaan penunjang jika perlu

Petugas menyimpulkan diagnosis dan menulis terapi

Pelaksanakan kajian jika diperlukan penanganan

secara tim oleh masing-masing petugas

Petugas menganalisis tujuan terapi

Petugas melakukan penyuluhan kesehatan berdasarkan

diagnosa yang disimpulkan

Petugas membubuhi paraf petugas dalam Rekam Medis

8. Hal-hal yang Kelengkapan alat-alat medis

perlu
diperhatikan
9. Unit terkait 1. Ruangan Pemeriksaan Umum
2. Ruangan KIA, KB dan Imunisasi
3. Ruangan Pemeriksaan Anak
4. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
5. Ruangan Laboratorium
6. Ruangan Farmasi
10. Dokumen Rekam medis
terkait
11. Rekaman
Historis TGL. MULAI
NO. YANG DIRUBAH ISI PERUBAHAN
Perubahan DIBERLAKUKAN

2
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKIP
Jl. Amphibi No. 812 RT. 09 RW. 03 Kel. 20 Ilir D.II Kec. Kemuning Palembang
Telp. (0711) 320382. E-mail: puskesmas_sekip@yahoo.com

DAFTAR TILIK
KAJIAN AWAL YANG MEMUAT INFORMASI YANG HARUS DIPEROLEH
SELAMA PROSES PENGKAJIAN

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas mengecek biodata rekam medis pasien
yang bersangkutan?
2 Apakah Petugas melakukan anamnesis?
3 Apakah Petugas menanyakan keluhan utama pasien,
keluhan tambahan, riwayat penyakit terdahulu,
riwayat penyakit dalam keluarga, riwayat alergi,
lamanya sakit, serta pengobatan yang sudah
didapat, jika diperlukan?
4 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik meliputi
pengukuran tekanan darah dan suhu, perhitungan
nadi dan frekuensi nafas. Jika diperlukan,
pemeriksaan dilanjutkan dengan cara inspeksi,
palpasi, perkusi, dan auskultasi?
5 Apakah Petugas menyarankan pemeriksaan penunjang,
bila diperlukan?
6 Apakah Petugas menyimpulkan diagnosis?
7 Apakah Petugas menulis terapi, memberikan edukasi dan
merencanakan rujukan internal, bila diperlukan?
8 Apakah Petugas membubuhi paraf petugas?

Mengetahui, Palembang, 21 Juli 2017

Plt. Kepala Puskesmas Sekip Penanggung Jawab Ruangan Tindakan

dr. Nyayu Farial dr. Selly Alyanti

NIP. 197202222002122006 NRPTT. 16211001 151500 2 152