SURAT RUJUKAN

PROGRAM KARTU INDONESIA SEHAT ( KIS ) /JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT ( JAMKESMAS )

PUSKESMAS BUNTULIA KABUPATEN POHUWATO
( Mohon diisi dengan lengkap digunakan sebagi lampiran tagihan )

No Rujukan : 1 9 P 7 5 0 3 0 3 2 2 0 1
No Urut Bulan Tahun Kode Puskesmas

Dari Puskesmas : Buntulia

Kabupaten : Pohuwato

Kepada Yth
Rumah Sakit Umum Bumi Panua
Poliklinik .......................
Di
Tempat

Teman Sejawat Yth

Mohon Pemeriksaaan dan Pengobatan lebih lanjut terhadap penderita

Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin : L / P
Nomor Kartu KIS/Jamkesmas :

Nama Peserta :
Diagnosa Sementara :
Atas pertolongan TS. Diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas penderita tersebut

Buntulia,
Dokter Puskesmas

*) Coret yang tidak perlu drg.Ranny Februanti Medendehe

Anak diisi anak berapa SIP.447/DIKES/SIP/08/II/2019

SURAT RUJUKAN BALIK

TS, Yth
Mohon Kontrol lebih lanjut pada penderita :
Nama :
Diagnosa :
Tindk lanjut yang dianjurkan :
1. Pengobatan dengan obat - obatan :

2. Kontrol kembali RS
3. Keterangan pengobatan yang telah diberikan
A. Penunjang diagnosa
B. Tindakan Pengobatan
C. Rawat Inap
D. Lain - lain
:
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................

.............................................................................
DOKTER PENGIRIM
 SURAT RUJUKAN
PROGRAM KARTU INDONESIA SEHAT ( KIS ) /JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT ( JAMKESMAS )
PUSKESMAS BUNTULIA KABUPATEN POHUWATO
( Mohon diisi dengan lengkap digunakan sebagi lampiran tagihan )

No Rujukan : 1 9 P 7 5 0 3 0 3 2 2 0 1
No Urut Bulan Tahun Kode Puskesmas

Dari Puskesmas : Buntulia

Kabupaten : Pohuwato

Kepada Yth
Rumah Sakit Umum Bumi Panua
Poliklinik .......................
Di
Tempat

Teman Sejawat Yth

Mohon Pemeriksaaan dan Pengobatan lebih lanjut terhadap penderita

Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin : L / P
Nomor Kartu KIS/Jamkesmas :

Nama Peserta :
Diagnosa Sementara :
Atas pertolongan TS. Diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas penderita tersebut

Buntulia,
Dokter Puskesmas

*) Coret yang tidak perlu dr. Wahyu Ramdhan Usman

Anak diisi anak berapa SIP.447/DIKES/SIP/01/I/2019
PERHATIAN : Rujukan ini jangan sampai hilang / rusak

SURAT RUJUKAN BALIK

TS, Yth
Mohon Kontrol lebih lanjut pada penderita :
Nama :
Diagnosa :
Tindk lanjut yang dianjurkan :
1. Pengobatan dengan obat - obatan :
2. Kontrol kembali RS :
3. Keterangan pengobatan yang telah diberikan
A. Penunjang diagnosa : ....................................................................................................
B. Tindakan Pengobatan : ....................................................................................................
C. Rawat Inap : ....................................................................................................
D. Lain - lain : ....................................................................................................

.............................................................................
DOKTER PENGIRIM
 SURAT RUJUKAN PESERTA PT. ASKES
( Mohon diisi dengan lengkap digunakan sebagai lampiran tagihan )

No Rujukan : P 7 5 0 3 0 3 2 2 0 1
No Urut Bulan Tahun Kode Puskesmas

Dari Puskesmas : Buntulia

Kabupaten : Pohuwato

Kepada Yth
RSUD ...............................
Poliklinik .......................
Di
Tempat

Teman Sejawat Yth

Mohon Pemeriksaaan dan Pengobatan lebih lanjut terhadap penderita

Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin : L / P
Nomor Kartu Askes :

Nama Peserta :
Diagnosa Sementara :
Atas pertolongan TS. Diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas penderita tersebut

Buntulia,
Dokter Puskesmas

*) Coret yang tidak perlu drg.Ranny Februanti Medendehe

Anak diisi anak berapa SIP.447/DIKES/SIP/08/II/2019
PERHATIAN : Rujukan ini jangan sampai hilang / rusak

SURAT RUJUKAN BALIK

TS, Yth
Mohon Kontrol lebih lanjut pada penderita :
Nama :
Diagnosa :
Tindk lanjut yang dianjurkan :
1. Pengobatan dengan obat - obatan :
2. Kontrol kembali RS :
3. Keterangan pengobatan yang telah diberikan
A. Penunjang diagnosa : ....................................................................................................
B. Tindakan Pengobatan : ....................................................................................................
C. Rawat Inap : ....................................................................................................
D. Lain - lain : ....................................................................................................

.............................................................................
DOKTER PENGIRIM
 DINAS KESEHATAN KB & KS KABUPATEN POHUWATO
PUSKESMAS BUNTULIA KECAMATAN BUNTULIA
Jl. Gunung Pani Desa Taluduyunu Utara Kec. Buntulia Kab. Pohuwato

SURAT RUJUKAN PESERTA PT. ASKES

Nomor: 820/SR/PKM-BNTL/ / /2013
Kepada Yth
RSUD ...............................
Poliklinik .......................
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Mohon Konsul Pertolongan Selanjutnya atas Penderita:

Nama : Jenis Kelamin : L/P

Umur : Pekerjaan :
Pada Pemeriksaan kami dapat anamnesia: Pemeriksaan Fisik :

Diagnosa Sementara :
Pengobatan yang telah diberikan
R/
Atas pertolongan TS. Diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas penderita tersebut

Buntulia,
Dokter Puskesmas

SIP.

SURAT RUJUKAN BALIK

TS, Yth
Mohon Kontrol lebih lanjut pada penderita :
Nama :
Diagnosa :
Tindk lanjut yang dianjurkan :
1. Pengobatan dengan obat - obatan :
2. Kontrol kembali RS :
3. Keterangan pengobatan yang telah diberikan
A. Penunjang diagnosa : ....................................................................................................
B. Tindakan Pengobatan : ....................................................................................................
C. Rawat Inap : ....................................................................................................
D. Lain - lain : ....................................................................................................

.............................................................................
DOKTER PENGIRIM
 SURAT RUJUKAN
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN DAERAH ( JAMKESDA )
PUSKESMAS BUNTULIA KABUPATEN POHUWATO
( Mohon diisi dengan lengkap digunakan sebagi lampiran tagihan )

No Rujukan : 1 9 P 7 5 0 3 0 3 2 2 0 1
No Urut Bulan Tahun Kode Puskesmas

Dari Puskesmas : Buntulia

Kabupaten : Pohuwato

Kepada Yth
Rumah Sakit Umum Pohuwato
Poliklinik .......................
Di
Tempat

Teman Sejawat Yth

Mohon Pemeriksaaan dan Pengobatan lebih lanjut terhadap penderita

Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin : L / P
Nomor Kartu Jamkesda :

Nama Peserta :
Diagnosa Sementara :
Atas pertolongan TS. Diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas penderita tersebut

Buntulia,
Dokter Puskesmas

*) Coret yang tidak perlu dr.Jumi Nundey Amaze Rampengan

Anak diisi anak berapa SIP. 447/DIKES/SIP/03/I/2019
PERHATIAN : Rujukan ini jangan sampai hilang / rusak

SURAT RUJUKAN BALIK

TS, Yth
Mohon Kontrol lebih lanjut pada penderita :
Nama :
Diagnosa :
Tindk lanjut yang dianjurkan :
1. Pengobatan dengan obat - obatan :
2. Kontrol kembali RS :
3. Keterangan pengobatan yang telah diberikan
A. Penunjang diagnosa : ....................................................................................................
B. Tindakan Pengobatan : ....................................................................................................
C. Rawat Inap : ....................................................................................................
D. Lain - lain : ....................................................................................................

.............................................................................
DOKTER PENGIRIM
 SURAT RUJUKAN
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN SEMESTA ( JAMKESTA )
PUSKESMAS BUNTULIA KABUPATEN POHUWATO
( Mohon diisi dengan lengkap digunakan sebagi lampiran tagihan )

No Rujukan : 1 9 P 7 5 0 3 0 3 2 2 0 1
No Urut Bulan Tahun Kode Puskesmas

Dari Puskesmas : Buntulia

Kabupaten : Pohuwato

Kepada Yth
Rumah Sakit Bumi Panua
Poliklinik .......................
Di
Tempat

Teman Sejawat Yth

Mohon Pemeriksaaan dan Pengobatan lebih lanjut terhadap penderita

Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin : L / P
Nomor Kartu Jamkesta :

Nama Peserta :
Diagnosa Sementara :
Atas pertolongan TS. Diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas penderita tersebut

Buntulia,
Dokter Puskesmas

*) Coret yang tidak perlu dr.Jumi Nundey Amaze Rampengan

Anak diisi anak berapa SIP.447/DIKES/SIP/03/I/2019
PERHATIAN : Rujukan ini jangan sampai hilang / rusak

SURAT RUJUKAN BALIK

TS, Yth
Mohon Kontrol lebih lanjut pada penderita :
Nama :
Diagnosa :
Tindk lanjut yang dianjurkan :
1. Pengobatan dengan obat - obatan :
2. Kontrol kembali RS :
3. Keterangan pengobatan yang telah diberikan
A. Penunjang diagnosa : ....................................................................................................
B. Tindakan Pengobatan : ....................................................................................................
C. Rawat Inap : ....................................................................................................
D. Lain - lain : ....................................................................................................

.............................................................................
DOKTER PENGIRIM
 SURAT RUJUKAN
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL ( BPJS )
PUSKESMAS BUNTULIA KABUPATEN POHUWATO
( Mohon diisi dengan lengkap digunakan sebagi lampiran tagihan )

No Rujukan : P 7 5 0 3 0 3 2 2 0 1
No Urut Bulan Tahun Kode Puskesmas

Dari Puskesmas : Buntulia

Kabupaten : Pohuwato

Kepada Yth
Rumah Sakit Umum Bumi Panua
Poliklinik .......................
Di
Tempat

Teman Sejawat Yth

Mohon Pemeriksaaan dan Pengobatan lebih lanjut terhadap penderita

Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin : L / P
Nomor Kartu BPJS :

Nama Peserta :
Diagnosa Sementara :
Atas pertolongan TS. Diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas penderita tersebut

Buntulia,
Dokter Puskesmas

*) Coret yang tidak perlu dr. Edward Chandra Koesuma

Anak diisi anak berapa SIP. 447/DIKES/SIP/03/1/2017
PERHATIAN : Rujukan ini jangan sampai hilang / rusak

SURAT RUJUKAN BALIK

TS, Yth
Mohon Kontrol lebih lanjut pada penderita :
Nama :
Diagnosa :
Tindk lanjut yang dianjurkan :
1. Pengobatan dengan obat - obatan :
2. Kontrol kembali RS :
3. Keterangan pengobatan yang telah diberikan
A. Penunjang diagnosa : ....................................................................................................
B. Tindakan Pengobatan : ....................................................................................................
C. Rawat Inap : ....................................................................................................
D. Lain - lain : ....................................................................................................

.............................................................................
DOKTER PENGIRIM
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN POHUWATO
PUSKESMAS BUNTULIA KECAMATAN BUNTULIA
Jl. Gunung Pani Desa Taluduyunu Utara Kec. Buntulia Kab. Pohuwato

SURAT RUJUKAN UMUM

Nomor: 820/SR/PKM-BNTL/ / /2016
Kepada Yth
RSUD ...............................
Poliklinik .......................
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Mohon Konsul Pertolongan Selanjutnya atas Penderita:

Nama : Jenis Kelamin : L/P

Umur : Pekerjaan :
NIK : Pemeriksaan Fisik :
Pada Pemeriksaan kami dapat anamnesia:

Diagnosa Sementara :
Pengobatan yang telah diberikan
R/
Atas pertolongan TS. Diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas penderita tersebut

Buntulia,
Dokter Puskesmas

SIP.

SURAT RUJUKAN BALIK

TS, Yth
Mohon Kontrol lebih lanjut pada penderita :
Nama :
Diagnosa :
Tindk lanjut yang dianjurkan :
1. Pengobatan dengan obat - obatan :
2. Kontrol kembali RS :
3. Keterangan pengobatan yang telah diberikan
A. Penunjang diagnosa : ....................................................................................................
B. Tindakan Pengobatan : ....................................................................................................
C. Rawat Inap : ....................................................................................................
D. Lain - lain : ....................................................................................................

.............................................................................
DOKTER PENGIRIM
 SURAT R
PROGRAM KARTU INDONESIA SEHAT ( KIS ) /JAM
PUSKESMAS BUNTULIA
( Mohon diisi dengan lengkap dig

No Rujukan :
No Urut Bulan

Dari Puskesmas : Buntulia

Kabupaten : Pohuwato

Kepada Yth
Rumah Sakit Umum Bumi Panua
Poliklinik .......................
Di
Tempat

Teman Sejawat Yth

Mohon Pemeriksaaan dan Pengobatan lebih lanjut terhadap penderita

Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin : L / P
Nomor Kartu KIS/Jamkes :

Nama Peserta :
Diagnosa Sementara :
Atas pertolongan TS. Diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas penderita tersebut

*) Coret yang tidak perlu

Anak diisi anak berapa
PERHATIAN : Rujukan ini jangan sampai hilang / rusak

SURAT RUJUKAN BALIK

TS, Yth
Mohon Kontrol lebih lanjut pada penderita :
Nama :
Diagnosa :
Tindk lanjut yang dianjurkan :
1. Pengobatan dengan obat - obatan
2. Kontrol kembali RS
3. Keterangan pengobatan yang telah diberikan
A. Penunjang diagnosa
B. Tindakan Pengobatan
C. Rawat Inap
D. Lain - lain
:
:
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
 SURAT RUJUKAN
INDONESIA SEHAT ( KIS ) /JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT ( JAMKESMAS )
PUSKESMAS BUNTULIA KABUPATEN POHUWATO
( Mohon diisi dengan lengkap digunakan sebagi lampiran tagihan )

1 9 P 7 5 0 3 0 3
Tahun Kode Puskesmas

Buntulia,
Dokter Puskesmas

dr .Jumi Nundey Amaze Rampengan

SIP.447/DIKES/SIP/03/I/2019

SURAT RUJUKAN BALIK

.............................................................................
DOKTER PENGIRIM
 2 2 0 1
mas