PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS

PUSKESMAS TUMBANG TALAKEN

KECAMATAN MANUHING
Jl.Negara No.46 Tumbang Talaken Kecamatan Manuhing

SURAT BALASAN RUJUKAN PASIEN R/I/b

NOMOR : /TU/PKM-M/ /2020

Tanggal : / /2020
Jam :

Perihal : Balasan Rujukan Pasien Kepada YTH

BPJS Kartu Ada Tidak Dokter
NON - BPJS No : .......................
Umum Askes (BPJS) Jamsostek Di
No Rujukan : Tumbang Talaken

Dengan ini menyampaikan bahwa penderita yang saudara rujuk tanggal,..............................

Yaitu;

Nama : L/P Umur : Thn

Pekerjaan :
Alamat Lengkap :
Diagnosa Klinis saat dirujuk :
Telah diterima di kami :
Follow Up yang dianjurkan :

Bagi Pasien yang sembuh tolong dinasehatkan untuk kontrol di puskesmas :

............................................................................................................................................................

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Petugas yang menerima rujukan, Dokter yang merawat

(.................................................) (.................................................)
NIP. NIP.
Dari Rumah Sakit
Telp/Hp :

*= coret yang tidak perlu