PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS

RUMAH SAKIT PRATAMA TUMBANG TALAKEN

Alamat: Jln. Negara No.43 Kelurahan Tumbang Talaken Kode Pos 74562

Tumbang Talaken, 14 April 2021

Nomor :
Lampiran : Satu Lembar
Perihal : Pemeriksaan Visum Et Repertum
An. John Gergi Gopi

PRO JUSTISIA

VISUM ET REPERTUM

Berhubungan dengan surat saudara, nama : Halin Sudarmadi, pangkat : Brigadir Polisi NRP.
87080299, alamat : Kepolisian sektor Manuhing, Jabatan : A.n Kepala Kepolisian sektor
Manuhing KA SPK III, nomor surat : B/01/I/Res.1.6/2020/Polsek tertanggal Sembilan bulan
Januari tahun dua ribu dua puluh pukul dua puluh dua nol nol waktu indonesia bagian
barat....................................................................................................................................................
Maka kami dr. Rugas Pribawa, dokter Rumah Sakit Pratama Tumbang Talaken dan Tim,
Kecamatan Manuhing Kabupaten Gunung Mas, telah melakukan pemeriksaan luar pada tanggal
empat belas bulan April tahun dua ribu dua satu pukul Sembilan belas lewat sembilan menit
waktu Indonesia barat di RS Pratama Tumbang Talaken terhadap korban yang menurut surat
tersebut...............................................................................................................................................
Nama : John Gergi Gopi bin Heri M. Asin ..................................
Jenis Kelamin : Laki- Laki........................................................................
Usia : 33 tahun...........................................................................
Agama : Kristen................................................................................
Suku / Bangsa : Dayak / Indonesia............................................................
Pekerjaan : Swasta .............................................................................
Alamat : Desa Rabambang Kec. Rabambang Kab. Gunung Mas
Prov. Kalteng... .........................................................

.....................................................HASIL PEMERIKSAAN...........................................................
1. PEMERIKSAAN UMUM
Penderita menggunakan baju kaos coklat, celana pendek warna coklat cream muda.

2. PEMERIKSAAN LUAR
a. Kepala : Terdapat beberapa luka lebam pada bagian kepala
 Luka lebam pertama teradapat pada bagian
kening sebelah kanan atas ukuran empat kali tiga
sentimeter....................................................
 Luka lebam ke dua terdapat pada bagian pelis
mata kanan dengan ukuran satu kali dua
sentimeter....................................................
 Luka lebam ke tiga terdapat di bagian belakang
telinga kanan dengan ukuran lima kali enam
sentimeter....................................................
 Luka lebam ke empat terdapat pada hidung
dengan ukuran satu kali satu sentimeter
....................................................
 b. Leher : Terdapat beberapa luka goresan dibagian leher kanan
dengan panjang kurang lebih satu
sentimeter......................................................................
c. Dada : Tidak tampak kelainan.......................................................
d. Perut : Tidak tampak kelainan........................................................
e. Punggung : Tidak tampak kelainan........................................................
f. Lengan dan tangan : Tidak tampak kelainan........................................................
d. Tungkai : Tidak tampak kelainan......................................................

3. PEMERIKSAAN DALAM
Tidak dilakukan.................................................................................................................

4. KESIMPULAN
Telah diperiksa seorang laki-laki dewasa warna kulit sawo matang, usia 33 tahun, dari
hasil pemeriksaan luar didapatkan luka beberapa luka lebam di bagian kepala. Kelainan
tersebut disebabkan oleh trauma benda tumpul..................................................................
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan
keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan kitab hukum acara
pidana..........................................................................................................................................

Dokter yang memeriksa,

dr. Rugas Pribawa

NIP. 19930323 202012 1 012