PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)

PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO
Jalan Dr. Gumbreg no.1 Telp 0281 632708, Fax. 0821 631015
Purwokerto. 53146
E-mail: rsmargono@jatengprov.go.id

Pro justitia
VISUM ET REPERTUM
No
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Resor Banyumas melalui
suratnya tanggal 10 Januari 2019 Nomor R/669/XI/2019/Lantas yang ditandatangani oleh Finan
Sukma Radipta, S.H.,S.I.K.,M.H pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP 85042008 dan diterima
tanggal 11 Januari 2019 jam 08.00 WIB, maka dengan ini saya dr. Tiara Ayu Pratiwi sebagai dokter
yang bekerja pada Rumah Sakit Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto menerangkan bahwa pada
tanggal 10 Januari 2019 pukul 22.10 WIB telah memeriksa dan merawat seseorang yang berdasarkan
surat permintaan tersebut di atas nama Vema, umur 15 tahun, jenis kelamin perempuan, alamat
Kalijurang Tonjong, Purwokerto yang diduga korban kecelakaan lalu
lintas..................................................................
Hasil Pemeriksaan
Dari pemeriksaan atas korban tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :.............................
Fakta dari riwayat kejadian ...................................................................................................................
korban sedang diboncengi temannya dengan mengendarai sepeda motor. Pasien tidak menggunakan
helm. Pada saat itu motor yang dikendarai pasien dan temannya diserempet motor yang lain dari
samping kiri sehingga motor korban terjatuh ke kanan. Pasien masih sadar setelah kejadian hingga
sekarang. Pasien dibawa ke klinik dekat lokasi kejadian, dan pulang kerumah karena dirasa sudah
membaik. Namun saat dirumah, pasien muntah satu kali berisi makanan bercampur darah dan
mengeluarkan darah dari hidung kanan. Tidak terdapat kejang. Kemudaian pasien dibawa ke RS Siti
Aminah Banyumas dilakukakan tampon hidung dan sempat muntah dua kali berisi makanan
bercampur darah. Kemudian pasien dirujuk ke RSMS dan mengeluhkan mual, nyeri kepala, muntah 1
kali bercampur darah, tidak terdapat kejang .................................................
Fakta dari pemeriksaan umum tubuh....................................................................................................
A. Tanggal 10 Januari 2019 jam 22.10.........................................................................................
1. Keadaan umum:.........................................................................................................................
 Kesadaran : komposmentis (GCS: E4V5M6)...............................................................
 Tekanan Darah : seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter air raksa............
  Nadi : sembilan puluh kali permenit............................................................................
 Pernapasan : dua puluh dua kali permenit........................................................................
 Suhu : tiga puluh enam koma empat derajat celsius........................................................
2. kepala : ditemukan jejas pada kepala depan serta samping sebelah kanan...............................
3. Wajah : ......................................................................................................................................
 Terdapat satu buah luka tertutup di pelipis kanan, bentuk tidak beraturan, ukuran
lima centimeter kali dua centimeter, tepi tidak rata, batas tidak tegas, permukaan
kasar, dasar luka basah, warna kemerahan, batas kiri satu centimeter sebelah
kanan dari perpotongan garis telinga kanan, batas kanan empat centimeter sebelah
kanan dari perpotongan garis telinga kanan, batas atas lima centimeter diatas
perpotongan garis telinga kanan, batas bawah satu centimeter diatas perpotongan
garis telinga kanan……………………………………………………………….
4. Bibir Dan Mulut : Tidak ditemukan Jejas pada bibir dan
mulut..................................................
5. Telinga : Tidak ditemukan jejas pada
telinga..............................................................................
6. Mata :………………………………………………………..............................................
 Terdapat satu buah luka tertutup pada kelopak mata sebelah kanan, berbentuk
oval, berukuran empat centimeter kali dua centimeter, berbatas tidak tegas, tepi
tidak rata, permukaan menonjol, berwarna biru
keunguan.......................................................................................................

7. Hidung : Tidak ditemukan jejas di hidung dan rongga hidung

depan.........................................
8. Leher : Tidak ditemukan jejas di
leher........................................................................................
9. Dada: Tidak ditemukan jejas di permukaan dada depan dan
belakang........................................
10. Perut : Tidak ditemukan jejas di
perut......................................................................................
11. Punggung: tidak ditemukan jejas dipermukaan
punggung.......................................................
12. Anggota gerak atas :…………………………………………..........................................
 Terdapat satu buah luka tertutup di tangan kanan, bentuk garis memanjang tidak
beraturan, ukuran empat centimeter kali nol koma dua puluh lima centimeter, tepi
tidak rata, batas tidak tegas, permukaan kasar, dasar luka basah, warna hitam
kemerahan, batas atas lima centimeter diatas perpotongan garis pergelangan tangan
 kanan, batas bawah satu centimeter diatas perpotongan garis pergelangan tangan
kanan, batas kiri satu centimeter disebelah kanan dari garis perpotongan tangan kanan,
batas kanan satu koma dua puluh lima centimeter disebelah kanan dari garis
perpotongan tangan kanan…………………………………………………………
 Terdapat satu buah luka tertutup di tangan kanan, bentuk garis memanjang tidak
beraturan, ukuran lima centimeter kali nol koma lima centimeter, tepi tidak rata, batas
tidak tegas, permukaan kasar, dasar luka basah, warna hitam kemerahan, batas atas
tepat diperpotongan garis pergelangan tangan kanan, atas bawah nol koma lima
centimeter dibawah garis perpotongan pergelangan tangan kanan, batas kiri empet
centimeter disebelah kiri garis perpotongan tangan kanan, batas kanan satu centimeter
disebelah kanan garis perpotongan tangan kanan
13. Anggota gerak bawah : tidak ditemukan jejas dianggota gerak
bawah............................................................................................................

Fakta pemeriksaan penunjang yang berkaitan dengan luka :..............................................................

1. Pemeriksaan x-Foto cranium 10 Januari 2019...................................................................
 Kesan: Fraktur Temporalis Dextra ...........................................................................
Fakta Tindakan Medik Yang Berkaitan Dengan
Luka................................................................................
Telah dilakukan pertolongan kegawatdarurutan dan korban dalam pengawasan di ruang IGD.................
Kesimpulan
Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari hasil pemeriksaan pada tanggal 10 Januari 2019 dapat
disimpulkan bahwa, telah diperiksa seorang pasien atas nama Vema, usia 15 tahun, jenis kelamin
perempuan, dan pada pasien tersebut didapatkan
:...........................................................................................
1. Terdapat 1 Luka memar pada kelopak mata kanan akibat trauma
tumpul.....................................................
2. Terdapat 1 luka lecet pada pelipis kanan akibat trauma
tumpul......................................................
3. Terdapat 1 Luka lecet pada tangan kanan akibat trauma
tumpul......................................................
4. Terdapat 1 Luka lecet pada pergelangan tangan kanan akibat trauma
tumpul..........................................................
5. Terdapat Fraktur Temporalis
dextra…………………………………………...............................
Keadaan tersebut dapat membuatan halangan dalam menjalankan aktivitas hidup dasar selama 3
hari..............................................
 Penutup
Demikian keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah pada
waktu menerima jabatan sebagai dokter.

Purwokerto 11 Januari 2019

Dokter yang memeriksa,

dr.Tiara Ayu Pratiwi