vf7 P E M E R I N TA H P R O V I N S I J A M B I

R U M A H S A K I T U M U M D A E R A H R A D E N M AT TA H E R
JAMBI
N O A K R E D I TA S I : Y M . 0 0 . 0 3 . 3 . 5 . 3 9 7 4
Jl. Let. Jend. Suprapto No. 31 Telanaipura JAMBI 36122
( (0741) 61692, 63394 Fax. (0741) 60014

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO: 118/VER-J/VD/VII/2016

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jambi,
Sektor Telanaipura Jambi, melalui suratnya tertanggal 18 Juli 2016, No.
Pol:VER/32/VII2016/Reskrim yang ditandatangani oleh P. Aritonang, S.H pangkat
Komisaris Polisi, NRP. 71090459, diterima tanggal 18 Juli 2016, Pukul 11.00 WIB,
maka dengan ini saya, dr. Legina Aromatika, sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit
Umum Daerah Raden Mattaher Jambi, menerangkan bahwa pada tanggal 18 Juli 2016
Pukul 13.00 WIB, di Kamar Mayat Rumah Sakit Umum Raden Mattaher Jambi, telah
memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut diatas nama Paijo, umur
Dua Puluh Tujuh tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan sebelum meninggal dunia
buruh pabrik pertanian, kewarganegaraan Indonesia, agama Islam, alamat Jl. Buluran
Kenali nomor Dua Puluh RT Lima RW Tiga, Jambi. Jenazah tersebut ditemukan di
belakang pabrik tempat jenazah bekerja di jalan Pertanian No. Empat Telanai Pura, hari
kamis tanggal 18 Juli 2016 dan diduga meninggal karena keracunan

HASIL PEMERIKSAAN : .
Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan fakta-
fakta sebagai berikut :....
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH ...
1. Identitas Umum Pasien .
a. Jenis Kelamin : Laki-Laki .....
b. Umur : Kurang lebih dua puluh tujuh tahun ...
c. Warna Kulit : Sawo matang ..
d. Berat Badan : Enam puluh tiga kilogram
e. Panjang Badan : Seratus enam puluh delapan sentimeter ...
f. Ciri Rambut : Rambut berwarna pirang, ikal, pendek,distribusi merata
dan tidak mudah dicabut
g. Keadaan Gizi : Kesan gizi cukup
2. Identitas Khusus Jenazah .
a. Tato : Tidak ada
b. Jaringan Parut :
Terdapat lima buah jaringan parut tepat pada lipatan siku, bentuk titik-
titik, membentuk garis lurus
- Jaringan parut terbesar terletak tepat di lipatan siku kiri, bentuk bulat,
ukuran diameter nol koma empat, warna lebih terang dari kulit sekitar,
pada perabaan tidak rata dari daerah sekitar, daerah sekitar terdapat luka
memar ... ...................... .................................................................

1
 - Jaringan parut terkecil terletak tepat di lipatan siku, bentuk bulat, ukuran
diameter nol koma dua, warna lebih terang dari kulit sekitar, pada
perabaan tidak rata daari kulit sekitar, daerah sekitar terdapat luka memar..
Terdapat empat buah jaringan parut pada lengan bawah kiri bagian depan,
bentuk titik-titik, membentuk garis lurus
- Jaringan parut terbesar terletak di lengan bawah kiri bagian depan, titik
pusat luka satu sentimeter dibawah lipatan siku, bentuk bulat, ukuran
diameter nol koma lima, warna lebih terang dari kulit sekitar, pada
perabaan tidak rata dari daerah sekitar, daerah sekitar terdapat luka memar
- Jaringan parut terkecil terletak di lengan bawah kiri bagian depan, titik
pusat dua sentimeter dibawah lipatan siku, bentuk bulat, ukuran diameter
nol koma dua, warna lebih terang dari kulit sekitar, pada perabaan tidak
rata daari kulit sekitar, daerah sekitar terdapat luka memar ........................
c. Cacat Fisik : Tidak ada
d. Tahi Lalat : Terdapat satu buah tahi lalat di dada bagian kiri atas, titik
pusat terletak delapan koma dua sentimeter di sebelah kiri garis tengah tubuh
dan dua belas sentimeter di atas garis mendatar yang melewati kedua puting
susu, bentuk bulat, diameter nol koma lima, warna coklat kehitaman, tidak
berambut, pada perabaan sama dengan kulit sekitar, daerah sekitar tidak ada
kelainan........................................................
e. Penutup Jenazah : satu buah kain, bermotif batik, berbahan katun, merek
tidak ada, ukuran panjang seratus delapan puluh sentimeter, lebar seratus
sentimeter
f. Pakaian :
Terdapat satu buah baju kemeja berlengan panjang, berkerah, berbahan
katun, berwarna biru, bermotif kotak-kotak, merek wrangler, ukuran L,
kantung baju tidak ada
Terdapat satu buah celana panjang sebatas mata kaki, panjang tujuh puluh
lima sentimeter, berbahan jeans warna biru gelap, merek wrangler, ukuran
pinggang tiga puluh dua. Terdapat empat buah kantung, dua kantung di
bagian samping kanan dan kiri depan, dua kantung dibagian belakang
kanan dan kiri, pada kantung depan sebelah kanan terdapat uang seratus
ribu sebanyak dua lembar, kantung lainnya kosong
Terdapat sebuah celana dalam, berbahan kaos, warna hitam, motif polos,
ukuran L, merek GT man
g. Perhiasan : Tidak ada
h. Benda disekitar jenazah : tidak ada
i. Lain-lain :
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN
1. Lebam Mayat : Terdapat pada tengkuk, punggung, bokong, warna merah
keunguan, hilang dengan penekanan. ...........
2. Kaku Mayat : Terdapat di kelopak mata, rahang bawah, anggota gerak
atas, sulit dilawan
3. Pembusukkan : Tidak ada
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR ......
1. Permukaaan Kulit Tubuh .
a. Kepala
Daerah berambut : tidak ada kelainan
Kulit kepala : tidak ada kelainan ..
Wajah : pucat, tidak ada kelainan

2
 - Dahi : tidak ada kelainan
- Dagu : tidak ada kelainan
- Pipi : tidak ada kelainan
b. Leher : Tidak ada kelainan..
c. Bagian Tubuh Tertentu :
Mata :
- Alis mata :
Kanan : warna hitam, panjang alis enam sentimeter lebar satu
sentimeter, panjang rambut alis nol koma lima sentimeter, tidak ada
kelainan
Kiri : warna hitam, panjang alis enam sentimeter lebar satu sentimeter,
panjang rambut alis nol koma lima sentimeter, tidak ada kelainan
- Bulu mata : .....................................................
.....
Kanan : warna hitam, panjang satu sentimeter, tidak ada kelainan
Kiri : warna hitam, panjang satu sentimeter, tidak ada kelainan
- Kelopak mata
:.......................................................................
Kanan : Tidak ada kelainan.........................
Kiri : Tidak ada kelainan.........................
- Selaput kelopak mata : ...........................
...............................
Kanan: tampak pucat, terdapat bintik-bintik kemerahan
Kiri : tampak pucat, terdapat bintik-bintik kemerahan
- Selaput biji mata :
Kanan: terdapat bintik-bintik kemerahan
Kiri: terdapat bintik-bintik kemerahan
- Selaput bening mata : ..................................

Kanan: keruh, tidak ada kelainan
Kiri: keruh, tidak ada kelainan
- Pupil mata :
Kanan: warna hitam, ukuran diameter pupil nol koma empat
sentimeter, tidak ada kelainan
Kiri: warna hitam, ukuran diameter pupil nol koma empat sentimeter,
tidak ada kelainan
- Pelangi mata :
Kanan: kecoklatan, tidak ada kelainan
Kiri: kecoklatan, tidak ada kelainan
Hidung :
- Bentuk hidung : mancung, tidak ada kelainan
- Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan
- Lubang hidung : terdapat busa halus, warna putih
kemerahan
Telinga : .
- Bentuk telinga : sedang, tidak ada kelainan
- Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan..
- Lubang telinga : tidak ada kelainan..
Mulut :terdapat busa halus, warna putih kemerahan
- Bibir atas : kebiruan, tidak ada kelainan
- Bibir bawah : kebiruan, tidak ada kelainan
- Selaput lendir mulut : kebiruan, tidak ada kelainan
- Lidah : Pucat, tidak ada kelainan
- Gigi geligi :
Gigi rahang atas : Gigi lengkap, gigi geraham belakang ketiga
kanan dan kiri sudah tumbuh, tidak ada kelainan

3
 Gigi rahang bawah : Gigi lengkap, gigi geraham
belakang ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh, tidak ada
kelainan.....................................................
Alat kelamin :
..
- Peler : Sudah disunat, tidak ada kelainan
- Kantung buah pelir : Pada perabaan teraba dua buah pelir, tidak
ada kelainan
- Rambut kemaluan : warna hitam, bentuk ikal, ukuran panjang empat
sentimeter, tidak ada kelainan
d. Bahu :..
- Bahu kanan : Tidak ada kelainan..
- Bahu kiri : Tidak ada kelainan..
e. Dada : Tidak ada kelainan..
f. Punggung : Tidak ada kelainan..
g. Pinggang : Tidak ada kelainan..
h. Perut : Tidak ada kelainan..
i. Bokong :.
Bokong kanan : Tidak ada kelainan..
Bokong kiri : Tidak ada kelainan..
j. Dubur :..
Lingkaran dubur : ukuran diameter tiga sentimeter, tidak ada
kelainan
Liang : Tidak ada kelainan..
k. Anggota gerak :..
Anggota gerak atas :..
Kanan :
- Terdapat satu buah gelembung berisi cairan pada kulit telapak tangan
kanan, titik pusat tiga sentimeter dari pergelangan tangan, bentuk
bulat, diameter dua koma empat sentimeter, pada perabaan lebih
menonjol dari kulit sekitar, warna kecoklatan daerah sekitar tidak ada
kelainan
- Jaringan dibawah kuku tampak kebiruan, tidak ada kelainan
Kiri :
- Terdapat satu buah luka terbuka pada lengan bawah kiri bagian depan,
titik pusat satu koma lima sentimeter dibawah lipatan siku, bentuk
seperti titik, diameter nol koma tiga sentimeter, pada perabaan lebih
cekung dari kulit sekitar, warna kemerahan, batas tegas, tepi rata,
sudut tidak ada, tebing rata, diantara kedua tebing tidak terdapat
jembatan jaringan, dasar luka tidak terlihat, daerah sekitar luka
terdapat luka memar
- Jaringan dibawah kuku tampak kebiruan, Tidak ada kelainan
Anggota gerak bawah :
Kanan : Terdapat dua buah gelembung berisi cairan
pada kulit telapak kaki sebelah kanan
- Gelembung pertama terletak tiga sentimenter dari tumit kaki, bentuk
bulat, diameter empat koma lima sentimeter, pada perabaan lebih
menonjol dari kulit sekitar, warna kecoklatan, daerah sekitar tidak ada
kelainan
- Gelembung kedua terletak sembilan sentimenter dari tumit kaki,
bentuk tidak teratur, panjang lima koma dua sentimeter lebar empat

4
 sentimeter, pada perabaan lebih menonjol dari kulit sekitar, warna
kecoklatan ,daerah sekitar tidak ada kelainan
- Jaringan dibawah kuku tampak kebiruan, Tidak ada kelainan
Kiri :
- Terdapat satu buah gelembung berisi cairan pada kulit telapak kaki
sebelah kiri, titik pusat tiga sentimenter dari tumit kaki, bentuk tidak
teratur, panjang empat koma tiga lebar tiga koma empat sentimeter,
pada perabaan lebih menonjol dari kulit sekitar, warna kecoklatan
daerah sekitar tidak ada kelainan
- Jaringan dibawah kuku tampak kebiruan, tidak ada kelainan
2. Tulang-Tulang..
a. Tulang tengkorak: tidak ada kelainan
Tulang atap tengkorak: tidak ada kelainan.

Tulang dasar tengkorak : tidak ada kelainan.

b. Tulang belakang: tidak ada kelainan.

c. Tulang-tulang dada: tidak ada kelainan.
d. Tulang-tulang punggung: tidak ada kelainan.
e. Tulang-tulang panggul: tidak ada kelainan.
f. Tulang anggota gerak: tidak ada kelainan
D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM.
1. Rongga Kepala .
Kulit kepala bagian dalam : Tidak ada kelainan ..
Tengkorak : Tidak ada kelainan ..
Selaput keras otak : Tidak ada kelainan...
Selaput lunak otak : Tidak ada kelainan ..
Otak besar : Tampak pucat, berwarna putih abu-abu
konsistensi lunak, berat otak besar sembilan ratus gram, panjang dua puluh
sentimeter, lebar lima belas sentimeter, tinggi sembilan sentimeter, permukaan
licin, perabaan kenyal, pada pengirisan tidak ada kelainan.
Otak kecil : Tampak pucat, berwarna putih abu-abu konsistensi
lunak, berat otak kecil seratus empat puluh gram, panjang sembilan
sentimeter, lebar enam sentimeter, tinggi tiga sentimeter, permukaaan licin,
perabaan kenyal, pada pengirisan tidak ada kelainan.
Batang otak: Tampak pucat berwarna abu-abu, berat tiga puluh gram, panjang
enam sentimeter, lebar dua sentimeter, tebal dua sentimeter. Pada pengirisan
tidak ada kelainan
2. Leher dan Lidah Bagian Dalam :..
Kulit bagian dalam : Tidak ada kelainan...
Otot leher bagian dalam : Tidak ada kelainan...
Tenggorokan : Tidak ada kelainan...
Tulang pangkal lidah : Tidak ada kelainan...
Tulang rawan cincin : Tidak ada kelainan...
3. Rongga Dada : .....................................
Kulit bagian dalam : Tidak ada kelainan ..
Tulang dada : Tidak ada kelainan...
Tulang-tulang iga : Tidak ada kelainan...
Otot-otot pada rongga dada : Tidak ada kelainan...
Paru :..
o Paru kanan: terdiri dari tiga baga, berwarna merah gelap, berat empat ratus
lima puluh tiga gram, permukaan mengkilat, tidak terdapat endapan darah,
bila ditekan menimbulkan cekungan, ukuran panjang dua puluh lima
sentimeter, lebar empat belas sentimeter, tebal lima sentimeter, perabaan

5
 kenyal seperti spons. Pada pengirisan mengeluarkan banyak cairan encer
dan berwarna merah gelap keruh dan terdapat busa berwarna merah
o Paru kiri: terdiri dari dua baga, berwarna merah gelap, berat empat ratus
gram, permukaan mengkilat, tidak terdapat endapan darah, ukuran panjang
dua puluh tiga sentimeter, lebar tiga belas sentimeter, tebal lima sentimeter,
perabaan kenyal seperti spons. Pada pengirisan terdapat cairan encer dan
berwarna merah gelap keruh dan busa halus berwarna merah
Jantung :..
Jantung sebesar kepalan tangan kanan jenazah, berat jantung dua ratus
enam puluh gram, panjang tujuh belas sentimeter, lebar sebelas sentimeter
dan tebal tujuh sentimeter, berwarna merah pucat, tidak ada kelainan
Kandung jantung: terletak di antara kedua paru, di dalam kandung jantung
terdapat cairan sebanyak dua belas mililiter berwarna kekuningan, tidak
ada kelainan
Kanan : Terdiri dari tiga katup, panjang lingkar ketiga katup serambi bilik
kanan sebelas sentimeter. Pembuluh nadi paru kanan terdiri dari tiga katup,
panjang lingkar ketiga katup enam koma lima sentimeter. Tebal otot
jantung kanan nol koma lima sentimeter, tidak ada kelainan
- Kiri : Terdiri dari dua katup, panjang lingkar kedua katup serambi bilik
kiri sembilan koma lima sentimeter. Pembuluh nadi utama terdiri tiga
katup, panjang lingkar ketiga katup pembuluh nadi utama tujuh sentimeter.
Tebal otot jantung kiri: satu koma empat sentimeter, tidak ada kelainan.
4. Rongga Perut :..
Dinding perut bagian dalam : Tidak ada kelainan...
Tirai usus : Tampak menutupi sebagian besar usus
Lambung : berat seratus delapan puluh gram, panjang
lengkung besar tujuh belas sentimeter, panjang lengkung kecil delapan
sentimeter, lebar sebelas sentimeter. Di dalam lambung terdapat air dan
lumpur, tidak terdapat sisa makanan
Usus besar dan usus halus : Berwarna merah gelap, tidak ada kelainan
Hati : Permukaan licin, tepi tajam, warna merah
gelap, teraba kenyal, berat seribu gram, panjang dua puluh enam sentimeter,
lebar empat belas sentimeter, tebal enam sentimeter, pada pengirisan tampak
adanya pembendungan dan cairan berwarna merah gelap keruh dan encer
Limpa : Permukaan licin, warna merah gelap,
teraba kenyal, berat lima puluh gram, panjang delapan sentimeter, lebar tujuh
sentimeter, tebal satu koma lima sentimeter, pada pengirisan tampak adanya
pembendungan dan cairan berwarna merah gelap keruh dan encer
Ginjal :..
- Ginjal kanan : Kapsul ginjal sulit dilepaskan, berat seratus
lima puluh gram, berukuran panjang sembilan sentimeter, lebar tujuh
sentimeter dan tebal tiga sentimeter. Pada pengirisan penampang tidak ada
kelainan. Saluran kencing kanan tidak ada kelainan.............
- Ginjal kiri : Kapsul ginjal sulit dilepaskan, berat seratus
lima puluh gram, berukuran panjang Sembilan sentimeter, lebar tujuh
sentimeter, dan tebal tiga sentimeter. Pada pengirisan penampang tidak ada
kelainan. Saluran kencing kiri tidak ada kelainan.......
5. Rongga Panggul : ............................................................

6
 Kandung kemih: berisi cairan berwarna kuning sebanyak tiga puluh
sembilan mililiter - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Prostat: permukaan licin, berat tiga puluh gram, panjang enam sentimeter,
lebar lima sentimeter, tebal tiga sentimeter, tidak ada kelainan. - - - - - - - -
E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG...
Selain fakta-fakta di atas, guna memperjelas fakta-fakta tersebut diatas, maka kami
mengambil sampel dari tubuh jenazah untuk dilakukan pemeriksaan golongan darah,
narkoba, alkohol dan urin, sampel yang kami kirim berupa:
1. urin sebanyak enam millimeter
2. darah sebanyak tiga milimeter
hasil dari pemeriksaan mengindikasikan
1. Golongan darah : O
-----------------------------------------------------------------
2. Hasil positif pada tes narkoba jenis
morfin---------------------------------------
3. Hasil negatif pada tes
alkohol------------------------------------------------------
KESIMPULAN ...
Dari fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut, maka saya
simpulkan bahwa jenazah seorang laki-laki, umur kurang lebih dua puluh tujuh tahun,
warna kulit sawo matang, status gizi cukup. Pada pemeriksaan luar dan dalam didapatkan
adanya tanda-tanda mati lemas. Dari pemeriksaan penunjang mengindikasikan adanya
keracunan narkoba jenis morfin. Sebab kematian mati lemas karena keracunan narkoba
jenis morfin
PENUTUP.
Demikianlah keterangan tertulis ini, saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter...

Jambi, 18 Juli 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. Legina Aromatika

NIM. G1A215040