Tanggal / Rawat inap S O A P

hari ke
26 Maret 2018 / 4 Lemas (+), pusing (+), Kesadaran : GCS : 15 Vertigo + HT + cephalgia - IVFD NaCl 0,9% +
nyeri bahu kanan, nyeri TD :160/100, N : 88 x/i, ec. terkait shoulder pain ketorolac 1 amp 20gtt/i
kepala kanan (+) RR: 20 x/i, Suhu : 37 oC dextra + hemiparesis - Inj. OMZ 40 mg/12 jam
dextra - Inj. Ceftriaxone 2gr/24 jam
- Racikan 3x1
- Amlodipin 1x5mg
- Betahistin 3x2 tab
Diet bubur saring per oral jika
tidak tersedak
27 Maret 2018 / 5 Pusing (+), nyeri bahu Kesadaran : GCS : 15 Vertigo + HT + cephalgia - IVFD NaCl 0,9% +
kanan (+), nyeri kepala TD :130/70, N : 78 x/i, RR: ec. terkait shoulder pain ketorolac 1 amp 20gtt/i
kanan (+) 22 x/i, Suhu : 36,6 oC dextra + hemiparesis - Inj. OMZ 40 mg/12 jam
dextra - Inj. Ceftriaxone 2gr/24 jam
- Racikan 3x1
- Amlodipin 1x5mg
- Betahistin 3x2 tab
- MST 3x10 mg
- Sucralfat syr 4xC1
- Diet bubur saring per oral
jika tidak tersedak
27 Maret 2018 / 5 (19.30 Px gelisah, makan dan Kesadaran : GCS : 13 Vertigo + HT + cephalgia - Terapi lanjutkan
WIB) minum disemburkan, (E4V4M5, orientasi WTO ec. terkait shoulder pain - Pasang NGT
komunikasi 2 arah tidak terganggu) dextra + hemiparesis - CT-Scan tanpa kontras
bisa TD :140/80, N : 84 x/i, RR: dextra + obs. Penurunan - Diet Cair 6x200 entrasol
24 x/i, Suhu : 36,6 oC kesadaran ec susp. Massa
GDS = 112 mg/dl
intrakranial
28 Maret 2018 / 6 Nyeri kepala, sulit tidur Kesadaran : GCS : 13 (E4V4 Stroke infark + vertigo + - IVFD NaCl 0,9% +
M5, orientasi WTO cephalgia terkait shoulder ketorolac 1 amp 20gtt/i
terganggu) pain dextra + HT - Inj. OMZ 40 mg/12 jam
TD :130/90, N : 88 x/i, RR: - Inj. Ceftriaxone 2gr/24 jam
20 x/I, Suhu : 36.6 oC - Inj. Citicolin 1g/12jam
- Racikan 3x1
 Hasil CT-Scan tanpa
kontras:
Mega cysterna magna
Ventriculomegali
29 Maret 2018 / 7 Pusing (+) Kesadaran : GCS : 14(E4,
V5, M6, orientasi WTO
terganggu)
TD : 140/90, N : 69 x/i, RR:
24 x/i, Suhu : 36,2 oC
- Betahistin 3x2
- Sucralfat syr 4xC1
- Flunarizine 3x5mg
- Aspilet 1x80mg
Cek elektrolit
Diet cair 6x200 entrasol
Stroke infark + Vertigo + - IVFD NaCl 0,9% +
cephalgia terkait shoulder ketorolac 1 amp 20gtt/i
pain dextra + HT - Inj. OMZ 40 mg/12 jam
- Inj. Ceftriaxone 2gr/24 jam
- Inj. Citicolin 1g/12jam
- Racikan 3x1
- Betahistin 3x2
- Sucralfat syr 4xC1
- Flunarizine 3x5mg
- Aspilet 1x80mg
- Up NGT
- Diet bubur saring