DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT UMUM SULTAN SULAIMAN SERDANG BERDAGAI

Jalan Negara Km. 58 No. 315 Sei Rampah kode pos 20995 telp. 0621-42022

Nomor: /IKF/VER/VIII/2017 Sei Rampah, 22 September 2017.

Perihal : Hasil pemeriksaan
An. Lisan Jaya

………………………………….VISUM ET REPERTUM……………………………………….

PRO JUSTITIA……………………………………………………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Abdul Gafar Parinduri, SpF, dokter pada Departemen
Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Sultan Sulaiman, menerangkan
bahwa atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Resort Serdang Berdagai, Tertanggal tujuh
belas September dua ribu tujuh belas, No. Pol: B/ 820 / IX / 2017, penyidik Ras Maju Tarigan,
SH, pangkat , AKP, NRP 75080384, maka pada tanggal tujuh belas September dua ribu tujuh
belas, pukul dua lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di RSU Sultan
Sulaiman, telah dilakukan pemeriksaan luar atas mayat yang menurut surat surat tersebut
memiliki identitas sebagai berikut:……………………………….....................
Nama : Lisan Jaya.………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki…………………………………………………………………
Umur : dupuluh tiga tahun.....................……………………………………..
Pekerjaan :Wiraswasta..…………………………………………………………….
Agama : Islam.…………………………………………………………………..
Kewarganegaraan : Indoneisa....………………………………………………………………
Alamat :Jln. Melinda Kel. Batang Terap. Perbaungan.Kab. Sergai....……………

HASIL PEMERIKSAAN:………………………………………………………………………….
Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut……………………………………………………………………………………………...
1. Identitas Jenazah :…………………………………………………………………….
a. Pembungkus jenazah: Tidak dijumpai………………………………………………...
b. Penutup jenazah: Tidak dijumpai.................................................................………
c. Benda disamping jenazah: Tidak dijumpai.......................…………………………
d. Pakaian Mayat: Memakai baju kaos warna hitam tidak berkerah lengan pendek
dengan corak bunga warna putih tanpa ukuran tanpa merk, memakai celana panjang,
bahan jeans warna biru muda tanpa merek tanpa ukuran, memakai celana dalam segi
tiga warna oranye tanpa merek tanpa ukuran................................................……..
e. Perhiasan: Tidak dijumpai....................………………………………………………..
1. Identitas Umum:...................................................................................................
Dijumpai sesosok mayat, dikenal, jenis kelamin laki-laki, berkhitan, umur dua puluh
tiga tahun, perawakan gemuk, warna kulit putih, panjang badan seratus enam puluh
delapan centimeter, berat badan delapan puluh kilogram, rambut lurus, pendek
warna hitam,..........................................................................................................
2. Identitas Khusus ……….…………………………………………………………….
a. Tato: Tidak ada…………………………………………………………………….…..
b. Jaringan parut: Tidak ada………………………………………………………….…..
c. Tanda lahir: Tidak ada…………………………………………………………………
d. Tahi lalat: Tidak ada…………………………………………………………………...
e. Cacat fisik: Tidak ada……………………………………………………………….…
A. TANDA KEMATIAN ……………………………………………………………….
1. Lebam mayat: Dijumpai pada daerah tengkuk, punggung, pinggang dan bokong,
yang hilang pada penekanan...............................……………………………….....
2. Kaku mayat: Dijumpai pada persendian, rahang, leher, anggota gerak atas dan bawah
yang mudah dilawan........................................………….....……………………...
3. Pembusukan: Tidak dijumpai.........................................................................……
B. PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR……………………………………….
1. Permukaan Kulit Tubuh:……………………………………………………………
a. Kepala:…………………………………………………………………………………
 Daerah berambut:…………………………………………………………….………..
Dijumpai panjang rambut depan tiga sentimeter, samping kanan dua sentimeter,
samping kiri dua sentimeter dan bagian belakang satu koma lima sentimeter. Tidak
dijumpai tanda-tanda kekerasan…………………………………….............…………
 Wajah : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan...........................................………...
b. Leher: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan .......………………………………..….
c. Bahu: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan........................................................
d. Dada:-Dijumpai tiga luka tembak keluar, luka tembak keluar ke satu pada dada
sebelah kanan diatas puting susu kanan, pinggir luka tidak rata, arah kulit luka
keluar, bentuk luka bulat, ukuran panjang satu sentimeter, lebar nol koma lima
sentimeter, pada luka tembak keluar kedua pada dada kanan disamping puting susu
kanan ukuran panjang satu sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter. Luka tembak
keluar ketiga pada dada kiri, diatas puting susu kiri, ukuran panjang satu sentimeter,
lebar nol koma lima sentimeter, pada perabaan tidak dijumpai tanda-tanda patah
tulang.....................................................................................................................
e. Perut: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan ...………………………………………
f. Alat Kelamin: Dijumpai jenis kelamin laki-laki dan berkhitan. Tidak dijumpai tanda-
tanda kekerasan ...……………………………………………………………………..
g. Punggung: Dijumpai luka tembak masuk pada punggung, pinggir luka tidak rata,
sudut luka tumpul, bentuk bulat arah kulit luka ke dalam, luka tembak masuk
pertama pada punggung sebelah kanan atas, ukuran panjang satu sentimeter, lebar
nol koma lima sentimeter. Luka tembak masuk kedua pada punggung sebelah kanan
bagian bawah ukuran panjang satu sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter, luka
tembak masuk ketiga pada punggung sebelah kiri ukuran panjang satu sentimeter,
lebar nol koma lima sentimeter..............................................................................
h. Pinggang: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan ……………………………………
i. Bokong: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan ………………………………….….
j. Dubur: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan …………………………………........
k. Anggota gerak:………………………………………………………………………...
o Anggota Gerak Atas: ………………………………………………………………….
 Kanan:-Dijumpai luka tembak masuk pada lengan kanan atas ukuran panjang satu
sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter............................................................
 Kiri: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan .........……………………………………
o Anggota Gerak Bawah:………………………………………………………………..
 Kanan: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan …………………………………….…
 Kiri; Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan .....…..………………………………….
2. Bagian Tubuh tertentu:……………………………………………………………...
a. Mata:…………………………………………………………………………………..
 Alis mata: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan …………………………………...
 Bulu mata: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan ……………………………….….
 Kelopak mata: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.......................................…
 Bola mata: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan........................…………………
b. Hidung:………………………………………………………………………………...
 Bentuk hidung: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan ...…………………………….
 Permukaan kulit hidung: Dijumpai luka lecet dipangkal hidung dengan panjang tiga
sentimeter, lebar dua sentimeter.............................................................................
 Lubang hidung: Dijumpai darah keluar dari lubang hidung..................……..…….
c. Telinga:………………………………………………………………………………..
 Bentuk telinga: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan ..…………………………….
 Permukaan daun telinga: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan ……………………
 Lubang telinga: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan ……………………………..
d. Mulut:………………………………………………………………………………….
 Bibir atas: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan .......................…………………
 Bibir bawah: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.........…………………………
 Selaput lendir bibir: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan................……………….
 Lidah: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan...………………………………………
 Rongga mulut: Terbuka. Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan ...………………….
 Gigi-geligi……………………………………………………………………………..
o Gigi rahang atas: Gigi lengkap,dengan jumlah enam belas gigi geligi.......................
o Gigi rahang bawah: Gigi lengkap,dengan jumlah enam belas gigi geligi.................
 Langit-langit mulut: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan ....………………………
e. Alat kelamin: Laki-laki, sudah berkhitan, Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan .….
 Kantung buah pelir: Teraba dua buah biji pelir, Tidak dijumpai tanda-tanda
kekerasan ..............................................................................................................
C. PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM:……………………………………
Tidak dilakukan sesuai dengan permintaan visum et repertum dari kepolisian No.
Pol: B/ 820 / IX / 2017, penyidik Ras Maju Tarigan, SH, pangkat , AKP, NRP
75080384,
KESIMPULAN:…………………………………………………………………………………...

Berdasarkan temuan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya simpulkan bahwa
jenazah adalah seorang laki-laki, dikenal, berkhitan, umur dua puluh tiga tahun, warna
kulit putih, kesan gizi baik. Dari hasil pemeriksaan luar dijumpai empat luka tembak
masuk, tiga dipunggung, satu dilengan kanan atas, dijumpai tiga luka tembak keluar
pada dada, dijumpai luka licet pada batang hidung, dicumpai keluar cairan darah dari
kedua lubang hidung.......................................................................................................
Penyebab kematian korban adalah mati lemas akibat perdarahan yang banyak oleh
kekerasan benda tumpul (anak peluru).......................................................................

Demikian visum et repertum ini dibuat dengan sebenar-benarnya atas dasar sumpah/janji
yang telah saya ucapkan pada waktu memangku jabatan serta sesuai dengan kitab
Undang-Undang Hukum Acara Pidana............................…………………………………

Sei Rampah, 22 September 2017

Dokter Pemeriksa,

Dr. Abdul Gafar. Parinduri. SpF

NIP: 196707312008011001