DINAS KESEHATAN KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN KIE

Nomor : 07.2.3/89/2016
Perihal : Hasil pemeriksaan luar atas jenazah bernama Alfret Natonis

PROJUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Yessi Simarmata, sebagai dokter umum di
Puskesmas Kie, atas permintaan tertulis dari Kepolisian Daerah Nusa Tenggara Timur Resor
Timor Tengah Selatan Sektor Kie, melalui suratnya tertanggal enam bulan Agustus tahun dua
ribu enam belas dengan Nomor B/16/VIII/2016/Sek KiE yang ditanda tangani oleh Benyamin
Natonis, Pangkat IPDA, NRP: 67110044 selaku Kepala Kepolisian Sektor Kie, maka dengan ini
saya menerangkan bahwa pada tanggal enam bulan Agustus tahun dua ribu enam belas pukul
lima belas titik tiga puluh Waktu Indonesia bagian Tengah bertempat di halaman rumah Tn.
Naftali Benu RT 007/RW 003, Desa Fatukusi, Kec. Kie telah memeriksa jenazah, yang
berdasarkan surat permintaan tersebut di atas adalah:
Nama : Alfret Natonis …………………………………………………………………….
Umur : 32 tahun …………………………………………………………………………..
Jenis kelamin : Laki-laki ………………………………………………………………………….
Pekerjaan : Tukang Bangunan ………………………………………………………………...
Alamat : Desa Tliu RT 004/ RW 003, Kec. Amanuban Timur, Kab. TTS…………………
Agama : Kristen Protestan …………………………………………………………….……

HASIL PEMERIKSAAN
Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut:
A. Fakta yang berkaitan dengan identitas jenazah …………………………………………...
1. Identitas Umum Jenazah : ……………………………………………………………...
a. Jenis Kelamin : laki-laki ……………………………………………………….......
b. Umur : antara tiga puluh sampai dengan empat puluh tahun ………………………
c. Panjang Badan : seratus enam puluh lima sentimeter ……………………………...
d. Warna Kulit: sawo matang …………………………………………………………
e. Ciri rambut: ikal dengan panjang sekitar empat sentimeter,warna hitam ………….
2. Identitas Khusus Jenazah : ………………………………………………………..........
a. Tatoase : tidak ada……………….…………………………………………………
b. Jaringan parut : tidak ada……………………………………….……………….…
c. Cacat fisik: tidak ditemukan ……………………………………………………….
d. Pakaian: Korban mengenakan ……………………………………………………...
- Sarung motif bunga dengan warna merah, hijau, dan biru sebagai penutup tubuh
- Celana bahan jeans tiga perempat polos warna abu-abu merk LATINO , bagian
depan sebelah paha kanan terdapat robekan………………………………………
- Celana dalam motif garis-garis warna biru dongker, biru, putih, dan merah merk
LUPO dipakai dengan bagian dalam ke luar……………………………………...
e. Perhiasan : Cincin batu akik warna hitam di jari manis tangan kiri, anting warna
hitam berbentuk bulat di telinga kiri…………………………………...……...........
B. Fakta yang berkaitan dengan waktu terjadinya kematian : ………………………………...
1. Lebam mayat: Terdapat lebam mayat di punggung warna merah kebiruan dan tidak
hilang dengan penekanan……….
2. Kaku mayat: Terdapat kaku mayat di seluruh tubuh. Kaku mayat susah dilawan …….
3. Pembusukan: Tidak ditemukan tanda pembusukan ……………………………………
4. Suhu: Tidak dilakukan pemeriksaan suhu ……………………………………………..

1
 C. Fakta dari pemeriksaan tubuh bagian luar : ………………………………………………..
1. Permukaan kulit tubuh : ………………………………………………………..............
a. Kepala: Tidak ada tanda kekerasan …………………………………………….
b. Leher: Tidak ada tanda kekerasan ……………………………………………...
c. Bahu: Tidak ada tanda kekerasan …….………………………………………..
d. Dada: Tidak ada tanda kekerasan, ditemukan bercak keputihan dengan bintik-
bintik di bagian tepinya pada hampir seluruh area…..…………………………
e. Punggung : Tidak ada tanda kekerasan ……………………………………….
f. Perut: Tidak ada tanda kekerasan, ditemukan bercak keputihan dengan bintik-
bintik di bagian tepinya pada hampir seluruh area …………………….............
g. Bokong: Tidak ada tanda kekerasan …….…………………………………….
h. Dubur: ……………………………………….. ………………………………..
- Lingkaran dubur : Tidak ada tanda kekerasan ………………………….
- Liang dubur : Tidak ada tanda kekerasan………………………………...
i. Anggota gerak atas : ……………………………………………………………
- Kanan: Tidak ada tanda kekerasan, Pada siku ditemukan bercak keputih-
an dengan bintik-bintik di bagian tepinya, ukuran panjang sebelas senti-
meter dan lebar delapan sentimeter ……………………………………….
- Kiri: Tidak ada tanda kekerasan …………………….……………………
j. Anggota gerak bawah : ………………………………………………………...
- Kanan: Tidak ada tanda kekerasan, ditemukan bercak keputihan dengan
bintik-bintik di bagian tepinya pada hampir seluruh area ………………
- Kiri: Tidak ada tanda kekerasan, ditemukan bercak keputihan dengan
bintik-bintik di bagian tepinya pada hampir seluruh area………………..
2. Bagian tubuh tertentu: ………………………………………………………………….
a. Mata: ………………………………………...…………………………………
- Alis mata: warna hitam tebal …………………………………………….
- Bulu mata: Tidak ada kelainan ……………………………………….….
- Kelopak mata: sebelah kanan terbuka sekitar nol koma tujuh sentimeter...
- Selaput bening mata : terdapat bercak coklat kehitaman melintang di per-
tengahan bola mata……………………………………………………….
- Pupil : sebelah kanan dan kiri berdiameter nol koma lima sentimeter……
- Pelangi mata : warna hitam ……………………………………………….
b. Hidung: ………………………………………………………………………...
- Bentuk: Mancung, lurus ………………………………………………...
- Permukaan kulit hidung: Tidak ada kelainan …………………………...
- Lubang hidung: Tidak ada kelainan……………………………………...
c. Telinga: ………………………………………………………………………...
- Bentuk telinga: Tidak ada kelainan …………………………………………..
- Permukaan kulit : Tidak ada kelainan ……………………………………….
- Lubang telinga: Tidak ada kelainan …………………………………………..
d. Mulut: ………………………………………………………………………..…
- Bibir: terbuka dengan lebar satu sentimeter .………………………………....
- Lidah: terjepit diantara gigi atas dan gigi bawah ……………………………..
- Gigi Geligi: Terdapat bekas sirih di sela-sela gigi……………........................
e. Alat Kelamin : ……………………………………….. …………………..……
- Alat kelamin laki-laki ………………………………………………………..
- Rambut kelamin: sudah tumbuh dengan panjang lima sentimeter ………
- Penis : belum disunat, ditemukan cairan warna bening yang belum me-
ngering ……………………………………………………………………
- Kantong buah pelir : tidak ada tanda kekerasan . ………………………

KESIMPULAN
Dari fakta-fakta yang saya temukan dari pemeriksaan jenazah tersebut, maka saya simpulkan
jenazah seorang laki-laki, umur antara tiga puluh tahun sampai empat puluh tahun, panjang ba-
dan seratus enam puluh lima sentimeter, warna kulit sawo matang, perkiraan waktu terjadinya

2
kematian sekitar delapan sampai dua belas jam sebelum pemeriksaan, pada bagian tubuh tidak
didapatkan tanda-tanda kekerasan. Sebab pasti kematian tidak dapat ditentukan karena tidak
dilakukan pemeriksaan dalam.

PENUTUP
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter

Kie, 6 Agustus 2016

Dokter yang memeriksa

dr. Yessi Simarmata

NRPTT: 24.1.0056740