DINAS KESEHATAN KABUPATEN LANDAK

PUSKESMAS SENAKIN
Jalan Raya Senakin Kec. Sengah Temila Kab. Landak 79356

No :VER/ /PKM SNK / /2022

Perihal : Hasil pemeriksaan luar atas korban bernama GABRIELA PASCALIA

PRO JUSTISIA

Visum et Repertum

Yang bertanda tangan di bawahi ni, dr. Magdalena Corry Mega Christin, menerangkan bahwa atas permintaan
tertulis dari Kepolisian Resort Landak tanggal dua puluh delapan Juli tahun dua ribu dua puluh dua, nomor
B/23/VII/2022/Visum yang di tandatangani oleh AIPTU Herlinus Sipit NRP 76080630, maka pada Hari Jumat
tanggal dua puluh delapan Juli tahun dua ribu dua puluh dua pukul sepuluh pagi waktu Indonesia bagian Barat
di Puskesmas Senakin, telah melakukan pemeriksaan luar yang menurut surat
tersebut:-------------------------------

Nama : GABRIELA PASCALIA------------------------------------------------------------

Umur : 17 tahun--------------------------------------------------------------------------------
JenisKelamin : Perempuan-----------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Belum Bekerja------------------------------------------------------------------------
Alamat : Betung Pulai Dusun Runut Rt/Rw 001/000 Desa Tonang Kecamatan Sengah Temila
Kabupaten Landak----------------------------------------------------------

ANAMNESE/RIWAYAT SINGKAT KEJADIAN :…………………………………………………….

Gabriela pascalia mengaku disetubuhi sebanyak satu kali oleh pria bernama Daud umur kurang lebih empat puluh tahun
dengan ancaman. Persetubuhan terjadi pada hari Selasa tanggal 19 Juli 2022 sekitar pukul 12.00 WIB di Kediaman Daud
Betung Pulai Dusun Runut Desa Tonang Kecamatan Sengah Temila Kabupaten Landak. Saat melakukan persetubuhan,
Daud memasukkan alat kelaminnya ke dalam liang senggama Gabriela Pascalia. Pada saat persetubuhan Gabriela Pascalia
merasakan sakit di kemaluannya. Siklus haid teratur, haid pertama haid terakhir pada awal bulan Juli
2022……………………………………

HASIL PEMERIKSAAN :………………………………………………………………………………....

Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut:
………………………….......................................................................................................

A. IDENTITAS:……………………………………………………………………………………………

a. Jenis kelamin:Perempuan.......................................................................................................
b. Umur:tujuh belas tahun..........................................................................................................
c. Panjang badan:seratus empat puluh delapan sentimeter……...............................................
d. Berat badan: tiga puluh delapan kilogram ............................................................................
e. Warna kulit: sawo matang......................................................................................................
f. Golongan darah: tidak diperiksa.............................................................................................

B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN:…………………………………………………………….

1. Keadaan umum :……………………………………………………………………...........
a. Tingkat Kesadaran : Sadar………………………………………..............................
b. Denyut nadi : Delapan puluh kali per menit……………………………...............
c. Pernapasan : Dua puuh kali permenit……………………………………………
d. Tekanan darah : Seratus per delapan puluh millimeter air raksa……………………
e. Suhu badan : Tiga puluh tujuh derajat celcius……………………………...........
2. Kelainan Fisik :………………………………………………………………….................
a. Kepala:tidak ada kelainan…………………………………………………………..
 b.Wajah : tidak ada kelainan……………………………………………………….....
c.Dada: tidak ada kelainan……………………………………………………………
d.Bahu: tidak ada kelainan............................................................................................
e.Perut:tidak ada kelainan………………………........................................................
f.Punggung:tidak ada kelainan......................................................................................
g.Bokong: tidak ada kelainan………………………………………………………....
h.Dubur : tidak ada kelainan………………………………………………………......
i.Anggota gerak : tidak ada kelainan……………………………………………….....
j.Alat kelamin : Perempuan………………………………………………..................
 Rambut kemaluan : Sudah tumbuh …………………………………….......
 Bibir besar : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan………………
 Bibir kecil :Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan………………..
 Kelentit : tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan…………………..
 Liang senggama : tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan………….
 Selaput dara : Terdapat robekan baru pada arah jarum jam 1 dan robekan baru pada arah
jarum jam delapan……………………………………….....
3. Tulang-tulang :……………………………………………………………………............
a. Tulang tengkorak: tidak ada kelainan…………………………………........
b. Tulang belakang : tidak ada kelainan…………………………………….....
c. Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan………………………....................
d. Tulang-tulang iga : tidak ada kelainan……………………………………...
e. Tulang-tulang punggung: tidak ada kelainan……………………………….
f. Tulsng-tulang panggul : tidak ada kelainan………………………………...
g. Tulang-tulang bahu : tidak ada kelainan……………………………………
h. Tulang-tulang anggota gerak atas: tidak ada kelainan……………………...
i. Tulang-tulang anggota gerak bawah : tidak ada kelainan…………………..

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG : ………………………………………....

1. Test HCG urine (tes kehamilan) : Negatif……………………………………………………

Kesimpulan

Dari fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan orang tersebut, maka saya simpulkan bahwa orang tersebut
adalah seorang perempuan, umur tujuh belas tahun, warna kulit sawo matang. Pada pemeriksaan luar di tubuh
orang tersebut ditemukan adanya selaput dara robek akibat kekerasan benda
tumpul………………………………………………………………………………………..

Penutup

Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah pada waktu
menerima jabatan sebagai dokter.....................................................................................

dr. Magdalena Corry Mega Christin

(NIP 199405132022032007)

Dokter pemeriksa