LAPORAN KASUS

Visum et Repertum

RSUD Cengkareng

Disusun oleh:
dr. Louis Ryandi

Pembimbing:
dr. Hanny Dewajanti

Penanggung Jawab:
dr. Titos Ahimsa, Sp.PD-KGEH.

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CENGKARENG

JAKARTA
2020
LEMBAR PENGESAHAN PORTOFOLIO
Visum et Repertum

Disusun oleh:
dr. Louis Ryandi

Telah disetujui dan disahkan oleh:

Dokter Pembimbing

dr. Hanny Dewajanti

 RSUD CENGKARENG
Jl. Kamal Raya, Bumi Cengkareng Indah Cengkareng Timur Jakarta Barat 11730
Telp. (021) 54372874 (Hunting), Fax. (021) 5442693
Email : rscengkareng@yahoo.com

Jakarta, 23 September 2020

Nomor :…/VER/RSCKR/….20

Perihal : Permintaan Visum et Repertum Luka

Lampiran : 2 halaman

PRO JUSTITIA
Visum et Repertum

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Louis Ryandi, dokter pada Rumah Sakit Umum
Daerah Cengkareng, menerangkan bahwa berdasarkan pada permintaan tertulis dari Kepolisian
Resort Metropolitan Jakarta – Barat Sektor Metropolitan…………….: …………………, Nrp :
…………… Tertanggal Dua Puluh Tiga September Dua Ribu Dua Puluh Nomor :
……………….., maka pada tanggal Dua Puluh Tiga September tahun Dua Ribu Dua Puluh,
pukul setengah satu malam Waktu Indonesia Bagian Barat, bertempat di Rumah Sakit Umum
Daerah Cengkareng, telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban dengan nomor Rekam Medis
75-54-65

Yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : Ny. Fardatul Aulia………………………………………………………………..
Umur : 26 tahun……………………………………………………………………………
Jenis Kelamin :
Perempuan…………………………………………………………………………
Bangsa : Indonesia…………………………………………………………………………..
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga………………………………………………………………...
Alamat : Link Kubang Kutu no 73 , Kelurahan Kebondalem, Kecamatan Purwakarta,
Cilegon……………………………………………………………….......................

------------------------------ HASIL PEMERIKSAAN ------------------------------

1) Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum

baik……………………………..
2) Pada korban ditemukan :
a. Kepala : Tidak dijumpai
kelainan...............................................................................
b. Leher : Tidak dijumpai
kelainan...............................................................................
c. Dada : Tidak dijumpai
kelainan...............................................................................
d. Punggung : Tidak dijumpai
kelainan...............................................................................
e. Pinggang : Tidak dijumpai
kelainan...............................................................................
f. Perut : Tidak dijumpai
kelainan...............................................................................
g. Dubur : Tidak dijumpai
kelainan...............................................................................
h. Alat Kelamin : Jenis kelamin Perempuan, Tidak dijumpai
kelainan....................................
i. Anggota Gerak Atas : Tidak dijumpai kelainan..............................................................
j. Anggota Gerak Bawah : Tidak dijumpai kelainan..............................................................
3) Terhadap Korban dilakukan : Pemeriksaan Fisik
4) Dilakukan Pemeriksaan Penunjang hasil : -
5) Korban dipulangkan…………………………………………………………………………...

KESIMPULAN

Pada korban perempuan umur dua puluh enam tahun ini tidak ditemukan tanda kekerasan atau
perlukaan. …………………………………………………………………………………………..

PENUTUP

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan
yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai Kitab Undang-Undang Hukum Acara
Pidana…….

Dokter yang memeriksa,

(dr. Louis Ryandi)

 Dokter Umum

os adalah seorang perempuan berumur 26 tahun datang dengan keluhan dipukul pada wjahnya
oleh suaminya sejak 2 hari yang lalu. Tanggal kejadian ketika di pukul yaitu tanggal 21
September 2020 pada pukul 19.00
os datang untuk dilakukan visum

riwayat penyakti dahulu:

hipertesi (-), DM (-), jantung (-)

Riwayat sosial:
os tinggal berdua bersama suaminya, pernikahan os baru berjalan 2 tahun. Os tinggal di rumah
kontrakkan bersama suaminya.