DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.PIRNGADI KOTA MEDAN / FK-UISU

Jalan Prof.H.M.Yamin, SH No.47 Medan Tel.(061) 4521223 Fax.(061) 4521223

Nomor : 15/III/IKK/VeR Medan, 15 Maret 2022.

Perihal : Hasil pemeriksaan Visum et Repertum Luka
An. Widya Shifa Bahri
Lampiran : -
VISUM ET REPERTUM
PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Dessy D. Harianja, Sp.F, dokter pada Departemen Ilmu Kedokteran
Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Pirngadi Medan, menerangkan bahwa atas
permintaan tertulis dari An. Kepala Kepolisian Resor Kota Medan, tertanggal lima belas maret tahun dua ribu
dua puluh dua, No. Pol : LP/844/III/2022/Polrestabes Medan, yang ditanda tangani oleh Rizal , KANIT SPKT
III, pangkat IPTU, NRP 65080751 maka pada tanggal lima belas maret dua ribu dua puluh dua, pukul tujuh
belas Waktu Indonesia Barat, bertempat di Departemen Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum
Daerah Dokter Pirngadi Medan, telah dilakukan pemeriksaan luar terhadap korban yang berdasarkan surat
permintaan tersebut diatas dengan identitas sebagai berikut :
Nama : Widya Shifa Bahri...............................................................................................................
Jenis Kelamin : Perempuan...........................................................................................................................
Umur : 18 Tahun..............................................................................................................................
Agama : Islam....................................................................................................................................
Pekerjaan : Belum Bekerja.....................................................................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia..............................................................................................................................
Alamat : Jl. Megawati Gg. Buku, Medan Area, Kota Medan............................................................

HASIL PEMERIKSAAN.....................................................................................................................................

PEMERIKSAAN LUAR......................................................................................................................................
a) Keadaan Umum
a. Tingkat kesadaran: Sadar penuh (nilai kesadaran lima belas dari skala lima belas)
b. Denyut nadi: Denyut nadi normal (tujuh puluh enam kali per menit).
c. Pernapasan: Pernapasan normal (dua puluh kali per menit).
d. Tekanan darah: Tekanan darah normal (Sembilan puluh sembilan perenam puluh lima millimeter
air raksa)
e. Identifikasi umum : Datang seorang korban jenis kelamin perempuan umur delapan belas tahun
dengan kesadaran baik, rambut panjang bewarna hitam, penampilan bersih, warna kulit kuning
langsat, perawakan sedang, warga negara Indonesia.
f. Identifikasi khusus : Tidak dijumpai.
b) Kelainan-kelainan fisik
a. Kepala: tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan................................................................................
b. Dahi: tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan...................................................................................
c. Mata: tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan...................................................................................
d. Pipi: tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan....................................................................................
e. Hidung:tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan................................................................................
f. Mulut: tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.................................................................................
g. Rahang: tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan...............................................................................
h. Telinga: tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan...............................................................................
i. Leher: tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.................................................................................
j. Bahu : tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.................................................................................
k. Dada:tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan...................................................................................
l. Perut : tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.................................................................................
m. Punggung: dijumpai luka memar pada punggung kiri atas dengan ukuran panjang enam
sentimeter dan lebar lima sentimeter, dengan jarak tujuh koma lima sentimeter dari garis tengah
tubuh belakang dan tiga koma lima sentimeter dari puncak bahu kiri. Warna luka kemerahan….
n. Pinggang : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan........................................................................
o. Pinggul: tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.............................................................................
p. Dubur : tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan..............................................................................
q. Anggota gerak atas : ……………………………………………………………………………..
r. Anggota gerak bawah : …………………………………………………………………………..
c) Pemeriksaan tambahan
- Tidak dijumpai pemeriksaan tambahan......................................................................................
KESIMPULAN......................................................................................................................................................
Telah diperiksa seorang perempuan umur delapan belas tahun di Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan
Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Pirngadi Medan pada pukul tujuh belas Waktu Indonesia
Bagian Barat, pekerjaan belum bekerja, perawakan sedang, warna kulit kuning langsat, rambut panjang
bewarna hitam, penampilan bersih, warga negara Indonesia..................................................................................
Dari hasil pemeriksaan luar dijumpai luka memar pada punggung kiri atas oleh karena trauma tumpul………..
Luka tersebut tidak mengganggu aktivitas korban sehari - hari.............................................................................

PENUTUP..............................................................................................................................................................
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah jabatan serta
keilmuan sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP) untuk dipergunakan
seperlunya ..............................................................................................................................................................

Medan, 15 Maret 2022.

Dokter Pemeriksa,

dr. Dessy D. Harianja, Sp.F

NIP. 197712042005022003