‘; DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DELI SERDANG

JalanThamrin Lubuk Pakam kode pos 20511 telp (061)7952068

Nomor : /IKF/VER/IX/2019 Lubuk Pakam, 05 Oktober 2019

Perihal : Hasil Pemeriksaan Visum
An. Dimpos Silalahi
Lampiran :-

VISUM ET REPERTUM

PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Abdul Gafar Parinduri, M.Ked (For), Sp.F, dokter pada Departemen
Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang, menerangkan bahwa
atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Resor Deli Serdang Satuan Lalu Lintas, tertanggal enam belas
bulan september tahun dua ribu sembilan belas, No Polisi; VER/248/IX/2019/LL, yang ditanda tangani oleh
Penyidik Erikson David, SH, Pangkat; IPDA, NRP ; 81040950, maka pada tanggal dua puluh enam bulan
september tahun dua ribu sembilan belas, pukul dua puluh tiga lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat,
bertempat di Departemen Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang, telah
dilakukan pemeriksaan korban yang berdasarkan surat permintaan tersebut diatas dengan identitas sebagai
berikut :...................................................................................................................................................................
Nama : Dimpos Silalahi...................................................................................................................
JenisKelamin : Laki-laki...............................................................................................................................
Umur : 22 tahun...............................................................................................................................
Agama : Kristen ................................................................................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia..............................................................................................................................
Alamat : Jalan Selambo Gg. Teratai, Medan......................................................................................
Pekerjaan : Wiraswasta...........................................................................................................................

…………………………………………HASILPEMERIKSAAN......................................................................
Pembungkus jenazah : Tidak dijumpai.............................................................................................
Penutup jenazah : Tidak dijumpai.............................................................................................
Label jenazah : Tidak dijumpai.............................................................................................
Pakaian jenazah : Memakai jaket lengan panjang bahan jeans berwarna biru muda,
memakai baju bahan kaos berwarna hitam lengan pendek, memakai
celana panjang bahan jeans berwarna hitam, memakai celana dalam
manset berwarna biru dongker bercoak huruf berwarna merah...................
Perhiasan jenazah : Tidak dijumpai.............................................................................................
Benda disamping jenazah : Tidak dijumpai.............................................................................................
Tanda-tanda kematian :.......................................................................................................................
1) Lebam mayat : Tidak dijumpai.............................................................................................
2) Kaku mayat : Tidak dijumpai.............................................................................................
3) Pembusukan : Tidak dijumpai.............................................................................................

Identifikasi umum : Diperiksa sesosok jenazah dikenal, jenis kelamin laki-laki, tidak
berkhitan umur dua puluh dua tahun, perawakan sedang, warna kulit
 sawo matang, panjang badan seratus enam puluh lima sentimeter, rambut
lurus pendek warna hitam tidak mudah dicabut...........................................
Identifikasi khusus : Tidak dijumpai.............................................................................................

PEMERIKSAAN LUAR :.......................................................................................................................

Kepala : Panjang rambut depan empat sentimeter, panjang rambut samping kanan dua sentimeter,
panjang rambut samping kiri dua sentimeter, panjang rambut belakang dua koma lima
sentimeter, dijumpai luka robek yang luas pada kepala bagian atas sebelah depan, pinggir
luka rata, kedua sudut luka tumpul, ukuran panjang sepuluh sentimeter, ukuran lebar dua
sentimeter, dalam satu sentimeter............................................................................................
Dahi : Dijumpai luka lecet pada dahi sebelah kiri, warna merah kecoklatan, mengeluarkan sedikit
darah, ukuran panjang tujuh sentimeter, ukuran lebar nol koma satu sentimeter....................
Mata : Tidak dijumpai tanda tanda kekerasan.....................................................................................
Hidung : Dijumpai luka lecet, warna merah kecoklatan, mengeluarkan sedikit darah, bentuk tidak
beraturan ..................................................................................................................................
Telinga : Tidak dijumpai tanda tanda kekerasan.....................................................................................
Pipi : Dijumpai luka lecet pada pipi sebelah kiri, warna merah kecoklatan keluar sedikit darah,
ukuran panjang lima sentimeter, lebar nol koma satu sentimeter............................................
Rahang : Tidak dijumpai tanda tanda kekerasan.....................................................................................
Mulut : Dijumpai luka memar pada bibir atas.......................................................................................
Gigi : Gigi berjumlah tiga puluh dua gigi geligi (lengkap)................................................................

NOMENKLATUR GIGI

Rahang kanan atas Rahang kiri atas

1.8, 1.7, 1.6, 1.5, 1.4, 1.3, 1.2, 1.1 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 2.6, 2.7, 2.8
3.8, 3.7, 3.6, 3.5, 3.4, 3.3, 3.2, 3.1 4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5, 4.6, 4.7, 4.8

Rahang kanan bawah Rahang kiri bawah

Keterangan :X (Tidak Ada).....................................................................................................................................

Leher : Tidak dijumpai tanda tanda kekerasan.....................................................................................
Dada : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.....................................................................................
Perut : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.....................................................................................
Punggung : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.....................................................................................
Pinggang : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.....................................................................................
Bokong : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.....................................................................................
Alat kelamin : Jenis kelamin laki-laki tidak berkhitan, tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.......................
Anus : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.....................................................................................
Anggota gerak atas:.................................................................................................................................................
Kanan : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.....................................................................................
Kiri : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.....................................................................................
Anggota gerak bawah:............................................................................................................................................
Kanan : Dijumpai luka lecet pada lutut sebelah kanan, warna merah kecoklatan, mengeluarkan
sedikit darah, ukuran panjang lima sentimeter, ukuran lebar satu sentimeter. Dijumpai
luka lecet pada betis bagian atas sebelah kanan, warna merah kecoklatan, mengeluarkan
sedikit darah, ukuran panjang dua sentimeter, lebar satu sentimeter..................................
Kiri : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.....................................................................................

PEMERIKSAAN DALAM :................................................................................................................................

Tidak dilakukan sesuai dengan permintaan :No Polisi; VER/248/IX/2019/LL, yang ditanda tangani
oleh Penyidik Erikson David, SH, Pangkat; IPDA, NRP ; 81040950........................................................
KESIMPULAN :...................................................................................................................................................
Telah diperiksa sesosok jenazah dikenal, jenis kelamin laki-laki tidak berkhitan, umur dua puluh dua
tahun, perawakan sedang, warna kulit sawo matang, panjang badan seratus enam puluh lima
sentimeter. Dari hasil pemeriksaan luar dijumpai luka robek pada kepala bagian atas sebelah depan,
pada dahi sebelah kiri dijumpai luka lecet, pada hidung dijumpai luka lecet. Dijumpai luka lecet pada
pipi sebelah kiri. Dijumpai luka memar pada bibir bagian atas. Dijumpai luka lecet pada lutut sebelah
kanan, di jumpai luka lecet pada betis bagian atas sebelah kanan. Pemeriksaan dalam tidak dilakukan
sesuai dengan permintaan nomor polisi......................................................................................................
Penyebab kematian korban mati lemas akibat............................................................................................

PENUTUP : ……………………………………………………………………………………………………..
Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenar-benarnya atas dasar sumpah/janji yang
telah saya ucapkan pada waktu memangku jabatan serta sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum
Acara Pidana ...............................................................................................................................................

Lubuk Pakam, 05 Oktober 2019

Dokter Pemeriksa,

dr. Abdul Gafar Parinduri, M.Ked (For), Sp.F

NIP :196707312008011001