INSTALASI KEDOKTEAN FORENSIK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANGSA

Langsa, 12 Juni 2013

Lampiran :-
Hal : Hasil pemeriksaan dari korban hidup

VISUM ET REPERTUM
No. _______________________________
PRO JUSTITIA
Permintaan
Tanggal : 12 juni 2013
No.Pol : B/12/V/2013
Perihal : permintaan visum et repertum Korban Luka
Penyidik : Baihaqi
Pangkat : Ajun Inspektur Polisi Dua
NRP : 75080089
Instansi : Polisi Daerah Aceh, Resor Langsa, Sektor Langsa Barat
Penjelasan : korban melapor kepada polisi pada hari Kamis, 12 Juni 2013 pukul 21.00 WIB
Pemeriksa
Nama :
NIP :
Instalasi : Instalasi forensik dan perawatan jenazah Rumah Sakit Umum Daerah Langsa
Tanggal : 12 juni 2013
Jam : 21.15 – 22.00 WIB
Korban diantar : Suami
Pemeriksaan : Pemukulan
Korban
Nama : Risnawati
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 41 tahun
Alamat : Paya Bujuk Sleumak, Langsa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama/Suku : Islam/Aceh

1
ANAMNESA
Korban datang dengan suaminya membawa surat permintaan visum. Dari keterangan korban,
korban mengalami pemukulan oleh adik ipar laki-lakinya tanggal 12 Juni 2013 pada jam 20.30 WIB.
Korban mengeluhkan sakit pada Hidung, Pipi kiri, dan bibir atas.

HASIL PEMERIKSAAN
Dari hasil pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut:
FAKTA SEBELUM PERAWATAN
A. Keadaan umum
1. Tingkat kesadaran : sadar penuh.....................................................................................
2. Denyut nadi : delapan puluh delapan kali permenit (88x/menit)...........................
3. Pernafasan : dua puluh kali permenit (2x/menit) ...............................................
4. Tekanan darah : seratus dua puluh mmHg (120/80 mmHg)......................................
5. Suhu badan : tiga puluh enam koma delapan derajat celcius (36,8ºC)..................
B. Kelainan-kelainan fisik
1. Kepala : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan............................................
2. Dahi : Tidak diijumpai tanda – tanda Kekerasan ...............................
3. Mata : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan............................................
4. Hidung : 1. Dijumpai luka lecet Pada cuping hidung kiri dengan panjang
nol koma lima sentimeter (0,5 cm) dan lebar nol koma satu
sentimeter (0,1 cm) berjarak dua koma lima sentimeter (2,5) dari
garis tengah tubuh dan tiga senti meter (3cm) dibawah ma
kiri............................................................................................
2. Dijumpai Luka lecet pada lubang hidung kiri bagian bawah
dengan panjang nol koma lima senti meter (0,5 cm) dan lebar satu
sentimeter ( 1 cm ) berjarak satu sentimeter dari garis tengah tubuh
( 1cm) dan dua sentimeter (2cm) diatas bibir.............................

2
5. Pipi : Dijumpai luka memar pada pipi kiri dengan panjang tiga
sentimeter (3 cm) dan lebar dua sentimeter (2cm), berjarak tiga
sentimeter (3 cm) dari garis tengah tubuh dan tiga sentimeter(3cm)
dibawah mata kiri..............................................................
6. Telinga : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan............................................
7. Mulut : 1. Dijumpai Luka lecet pada bibir atas sebelah kiri dengan
panjang satu sentimeter ( 1cm ) dan lebar nol koma lima
sentimeter (0,5 cm), berjarak satu koma lima (1,5) sentimeter dari
garis tengah tubuh dan dua sentimeter (2 cm) dibawah hidung...
2. Dijumpai Bengkak pada bibir atas sebelah kiri dengan
panjang tiga sentimeter (3 cm) dan lebar satu koma lima
sentimeter (1,5cm) berjarak nol koma lima sentimeter (0,5 cm)
dari garis tengah tubuh dan satu koma lima sentimeter (1,5 cm)
dibawah hidung......................................................................

3
 8. Dagu : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.....................................
9. Leher : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan............................................
10. Dada : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan............................................
11. Perut : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan............................................
12. Punggung : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan............................................

13. Anggota gerak atas : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan............................................

14. Anggota gerak bawah : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan............................................
15. Kemaluan : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan............................................
16. Anus : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan............................................
FAKTA SESUDAH PERAWATAN
1. Dilakukan Pembersihan dan perawatan luka...............................................................................

Ringkasan Pemeriksaan
- Dijumpai luka Lecet pada cuping hidung sebelah kiri, lubang hidung kiri bagian bawah dan
bibir atas sebelah kiri korban..........................................................................................................
- Dijumpai luka memar pada pipi kiri korban...................................................................................
- Dijumpai bengkak pada bibir atas sebelah kiri korban....................................................................

KESIMPULAN
Telah diperiksa seorang perempuan bernama Risnawati berusia 41 tahun berperawakan sedang.
Pada pemeriksaan dijumpai luka lecet pada cuping hidung kiri, lubang hidung kiri dan bibir atas
sebelah kiri korban . Disertai luka memar pada pipi kiri dan bengkak pada bibir atas kiri korban. Luka
tersebut disebabkan karena ruda paksa benda tumpul. Luka tersebut tidak menghalangi dalam
menjalani pekerjaan sebagai pelajar. Kualifikasi luka termasuk luka ringan.

PENUTUP
Demikianlah Visum et Repertum ini saya perbuat dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan
pengetahuan saya sebaik-baiknya, sesuai dengan sumpah dokter dan perundang-undangan yang
berlaku agar dipergunakan bilamana perlu

4
 Langsa,12 juni 2013
Dokter Pemeriksa

Dr.........................
NIP......................