Visum Et Repertum - Cahaya Mawaddah

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H. ADAM MALIK
Jl. Bunga Lau no. 17 Medan Tuntungan KM. 12 Kotak Pos 246
Telp. (061) 836036-82600405-8360143-8360341 Fax: (061)8360255
web: www.rsham.co.id email: admin@rsham.co.id
MEDAN – 20136
Nomor: 1/IKF/RSUPHAM/XI/2023 Medan, 19 Januari 2023

Sifat: Rahasia
Lampiran: -
Perihal: Permintaan visum korban hidup
a.n Muhammad Rafiq Siddiq
VISUM ET REPERTUM
PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Cahaya Mawaddah adalah dokter umum yang bertugas
di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik, melakukan pemeriksaan atas permintaan
tertulis dari Kepolisian Resor Medan Labuhan melalui suratnyatertanggal Sebelas Januari
Dua Ribu Dua Puluh Tiga dengan nomor suratVER / 02 / I / 2023/ M L Medan Tuntungan
yang ditandatangani oleh a.n Kepala Negara Republik Indonesia Daerah Sumatera Utara
Resort Medan Labuhan dengan pangkat AIPTU, NRP 72020413. Maka dengan ini
menerangkan bahwa pada tanggal Delapan belas Januari Dua Ribu Dua Puluh Tiga, pukul
Lima belas Waktu Indonesia Bagian Barat, bertempat di Instalasi Gawat Darurat RSUP H.
Adam Malik, telah dilakukan pemeriksaan korban yang berdasarkansurat permintaan tersebut
dengan identitas sebagai berikut: ................................
Nama : Muhammad Rafiq Siddiq .......................................................
Umur : 17 tahun....................................................................................
Jenis kelamin : Laki-laki...................................................................................
Agama : Islam.........................................................................................
Pekerjaan : Pelajar di SMK BINA TARUNA Marelan Ps-3.......................
Kewarganegaraan : Indonesia..................................................................................
Alamat : Jl. Young Panah Hijau Gg. Mawar-2 Lingk-VI Kel. Labuhan
Deli........................................................................................
Telp. (061) 836036-82600405-8360143-8360341 Fax: (061)8360255
MEDAN – 20136
Lanjutan hasil visum nomor

1/IKF/RSUPHAM/XI/2023
Halaman ke-2 dari 4 halaman
HASIL PEMERIKSAAN:…………………………………………………………………
1. Menurut pengakuan korban, korban ditusuk di dada sebelah kiri orang yang dikenal
korban. Korban mengaku ditusuk saat berdiri oleh pelaku menggunakan pisau cabe
warna silver dari depan secara tiba-tiba. Setelah tertusuk korban langsung melarikan
diri kerumah saudaranya, kemudian saudaranya membawa korban kerumah sakit di
labuhan deli, kemudian korban di rujuk ke RSUP.H Adam Malik Medan. Setibanya
di Instalasi Gawat Darurat RSUP.H. Adam Malik Medan korban langsung
mendapatkan penanganan medis oleh dokter
bedah.............................................................................................................................
2. Pada korban dilakukan pemeriksaan:............................................................................
a) Pemeriksaan fisik: tingkat kesadaran baik, tekanan darah normal, denyut nadi
normal, kecepatan pernafasan normal, suhu ketiak dalam batas
normal….............................................................................................................
b) Pemeriksaan luka:..............................................................................................
a. Kepala : Tidak dijumpai tanda – tanda kekerasan..............................

b. Mata : Tidak dijumpai tanda – tanda kekerasan.................................
c. Hidung : Tidak dijumpai tanda - tanda kekerasan................................
d. Bibir : Tidak dijumpai tanda - tanda kekerasan...................................
e. Telinga : Tidak dijumpai tanda – tanda kekerasan.............................
f. Leher : Tidak dijumpai tanda - tanda kekerasan..................................
Telp. (061) 836036-82600405-8360143-8360341 Fax: (061)8360255
MEDAN – 20136

g. Dada :......................................................................................................
- Dijumpai plester berwarna putih yang menutupi perban dengan
ukuran Panjang sepuluh sentimeter dan lebar delapan sentimeter,
setelah plester dan perban dibuka dijumpai luka yang sudah dijahit
sebanyak tiga jahitan menggunakan benang berwarna ungu dengan
ukuran panjang luka dua sentimeter lebar nol koma satu sentimeter
dengan salah satu sudut luka lancip dan tepi luka
rata…………………………………………………….
- Dijumpai plester dan perban dengan ukuran panjang lima belas
sentimeter dan lebar sepuluh sentimeter, dengan selang yang berisi
cairan berwarna merah pada dada kiri bagian
luar………………………………………….......................................
h. Perut : Tidak dijumpai tanda - tanda kekerasan......................................
i. Punggung : Tidak dijumpai tanda – tanda kekerasan............................
j. Anggota gerak atas:.................................................................................
- Kanan : Tidak dijumpai tanda – tanda kekerasan...........................
- Kiri : Dijumpai infus terpasang di lengan kiri bawah................
k. Anggota gerak bawah : Tidak dijumpai tanda - tanda kekerasan.........

c) Pemeriksaan alat kelamin: Tidak dilakukan pemeriksaan....................................
KESIMPULAN:……………………………………………………………………………...
Pada pemeriksaan yang dilakukan terhadap korban laki-laki yang bernama Muhammad Rafiq
Siddiq berusia tujuh belas tahun, pekerjaan pelajar, perawakan sedang, warna kulit sawo
matang, rambut lurus pendek, warga negara Indonesia…………………………………
Pada pemeriksaan dijumpai luka pada dada kiri bagian atas yang sudah dijahit sebanyak tiga
jahitan, disebabkan oleh trauma benda tajam. Luka yang dialami oleh korban tersebut
termasuk dalam kategori luka sedang karena keadaan tersebut menimbulkan penyakit /
halangan dalam pekerjaan, jabatan / pencaharian korban untuk sementara waktu, dan korban
memerlukan tindakan pengobatan luka......................................................................................
Telp. (061) 836036-82600405-8360143-8360341 Fax: (061)8360255
MEDAN – 20136

PENUTUP:…………………………………………………………………………………...
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan
yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara
Pidana (KUHAP)........................................................................................................................
Dokter Pemeriksa,
dr. Cahaya Mawaddah

NIP. 210131164
Telp. (061) 836036-82600405-8360143-8360341 Fax: (061)8360255
MEDAN – 20136
Lampiran Sketsa Tubuh
VER /02/I/ 2023/ M L

M. Rafiq S / 17 tahun
0183564
dr. Cahaya Mawaddah
210131164
18 Januari 2023
15.00
Telp. (061) 836036-82600405-8360143-8360341 Fax: (061)8360255
MEDAN – 20136
Lampiran Gambar Bukti Luka

Visum Et Repertum - Cahaya Mawaddah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Visum Et Repertum - Cahaya Mawaddah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

Nomor: 1/IKF/RSUPHAM/XI/2023 Medan, 19 Januari 2023

Lanjutan hasil visum nomor

a. Kepala : Tidak dijumpai tanda – tanda kekerasan..............................

Lanjutan hasil visum nomor

- Kiri : Dijumpai infus terpasang di lengan kiri bawah................

k. Anggota gerak bawah : Tidak dijumpai tanda - tanda kekerasan.........

Lanjutan hasil visum nomor

dr. Cahaya Mawaddah

Lampiran Sketsa Tubuh

VER /02/I/ 2023/ M L

Lampiran Gambar Bukti Luka

Anda mungkin juga menyukai