Visum Et Repertum KLL

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H. ADAM MALIK
Jl. Bunga Lau no. 17 Medan Tuntungan KM. 12 Kotak Pos 246
Telp. (061) 836036-82600405-8360143-8360341 Fax: (061)8360255
web: www.rsham.co.id email: admin@rsham.co.id
MEDAN – 20136
Nomor : 1/IKF/RSUPHAM/II/2022 Medan, 26 Juni 2022

Sifat : Rahasia
Lampiran :-
Perihal : Hasil Pemeriksaan Korban
a.n RH
VISUM ET REPERTUM
PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. A, adalah dokter umum yang bertugas di Rumah
Sakit Umum Pusat H. Adam Malik, melakukan pemeriksaan atas permintaan tertulis dari
Kepolisian Resor Kota Medan melalui suratnya tertanggal dua puluh enam Juni dua ribu
dua puluh dua dengan nomor surat LP/087/II/2022/SPKT-A/RES MEDAN yang
ditandatangani oleh a,n Kepala Kepolisian Resor Medan dengan pangkat IPDA, NRP.
XXXXXXXX. Maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal dua puluh enam Juni
tahun dua ribu dua puluh dua pukul empat belas Waktu Indonesia Barat, bertempat di
Instalasi Forensik RSUP H. Adam Malik, telah dilakukan pemeriksaan luar jenazah atas
jenazah dengan keterangan:.…………....................………………..…………………………
Nama : RH…………………………………....……………………...............
Umur : 22 tahun…….………………………………………………………...
Jenis Kelamin : Laki-laki....…………………………………………………………...
Agama : Islam…………………….……………………………………………
Pekerjaan : Karyawan swasta...…………………………………………………..
Kewarganegaraan : Indonesia……………………………………………………………
Alamat : Jl. Medan, Kota Medan........………………………………………….
Halaman satu dari lima halaman : Hasil pemeriksaan....................

Telp. (061) 836036-82600405-8360143-8360341 Fax: (061)8360255
MEDAN – 20136
HASIL PEMERIKSAAN:…………………………………………………………………...
1. Penutup mayat: selembar kain panjang berwarna putih berbahan katun.......................
2. Pakaian mayat:...............................................................................................................
- Satu buah jaket berwarna hitam berbahan katun dan terdapat dua buah kantong...
- Satu buah baju kaos lengan pendek berwarna coklat...............................................
- Satu buah celana panjang berwarna hitam dan terdapat dua buah kantong di
bagian depan dan dua buah kantong di bagian belakang, merek levis ukuran tiga
puluh.........................................................................................................................
- Satu buah tali pinggang berbahan kulit berwarna hitam..........................................
- Satu pasang sepatu kets berwarna coklat ukuran empat puluh................................
- Satu pasang kaos kaki berwarna putih.....................................................................
3. Benda di samping mayat:...............................................................................................
- Tidak ada..................................................................................................................
4. Tanda kematian..............................................................................................................
- Lebam mayat pada tubuh bagian belakang berwarna merah keunguan, hilang
pada penekanan........................................................................................................
- Kaku mayat pada persendian rahang, leher, dan anggota gerak bagian atas dan
bawah.......................................................................................................................
- Tanda tanda pembusukan belum dijumpai..............................................................
5. Pemeriksaan rambut.......................................................................................................
- Rambut berwarna hitam, tumbuh lebat, lurus, panjang rata- rata lima belas
centimeter.................................................................................................................
- Alis berwarna hitam.................................................................................................
- Kumis berwarna hitam, panjang rata-rata satu sentimeter.......................................
- Janggut berwarna hitam panjang rata-rata satu sentimeter......................................
6. Pemeriksaan kepala........................................................................................................
- Pada kepala dijumpai luka terbuka mulai dari kepala kiri depan hingga ke
puncak kepala tepat pada garis tengah tubuh, dengan panjang sepuluh sentimeter
lebar sepuluh sentimeter, dengan tepi luka tidak rata, dijumpai jembatan
jaringan, warna kemerahan, jarak dari liang telinga kiri lima belas sentimeter.
Setentang luka terbuka dijumpai patah berkeping tulang tengkorak kepala
dengan jaringan otak terlihat dari celah patahan tulang………................…...........
- Pada kepala dijumpai luka memar yang luas disekeliling luka terbuka, dimulai
dari kepala kiri depan melewati garis tengah tubuh hingga kepala depan kanan
sampai puncak kepala, ukuran luka panjang dua puluh sentimeter, lebar dua
puluh sentimeter. Jarak dari liang telinga kiri sepuluh sentimeter, jarak dari
telinga kanan dua puluh sentimeter..........................................................................
- Halaman dua dari lima halaman. Pada perabaan..........................
Telp. (061) 836036-82600405-8360143-8360341 Fax: (061)8360255
MEDAN – 20136
- Pada perabaan dijumpai tanda tanda patah hampir seluruh tulang tengkorak
kepala.
7. Pemeriksaan mata...........................................................................................................
- Dijumpai luka memar pada kelopak mata atas dan bawah mata kiri dengan
ukuran panjang lima sentimeter dan lebar lima sentimeter berwarna merah
kebiruan................................................................................................................
- Pada perabaan dijumpai tanda tanda patah tulang rongga mata..............................
8. Pemeriksaan hidung.......................................................................................................
- Dijumpai luka memar pada batang hidung dengan ukuran panjang tiga
sentimeter dan lebar tiga sentimeter berwarna merah kebiruan...............................
- Pada perabaan dijumpai tanda tanda patah tulang hidung.......................................
9. Pemeriksaan mulut dan rongga mulut............................................................................
- Mulut terbuka dua sentimeter dan tidak keluar darah dari rongga mulut................
- Pemeriksaan gigi: gigi geligi sesuai usia.................................................................
- Pada perabaan dijumpai adanya tanda tanda patah tulang rahang atas dan bawah..
10. Pemeriksaan telinga.......................................................................................................
- bentuk oval...............................................................................................................
- dari kedua lubang telinga tidak keluar apa apa........................................................
- dijumpai luka memar pada daun telinga kiri dengan ukuran panjang dua
sentimeter, lebar tiga sentimeter, berwarna merah keunguan..................................
11. Pemeriksaan Leher.........................................................................................................
- dijumpai luka memar pada leher sebelah kiri, ukuran panjang dua sentimeter dan
lebar dua sentimeter, berwarna merah keunguan, jarak dari garis tengah tubuh
dua sentimeter, jarak dari liang telinga enam sentimeter.........................................
12. Pemeriksaan Dada..........................................................................................................
- tidak dijumpai tanda tanda kekerasan......................................................................
13. Pemeriksaan perut..........................................................................................................
14. Pemeriksaan punggung..................................................................................................
15. Pemeriksaan bokong......................................................................................................
16. Pemeriksaan Alat kelamin..............................................................................................
- laki laki, berkhitan, tidak dijumpai tanda tanda kekerasan......................................
17. lubang pelepasan............................................................................................................
- tidak dijumpai tanda tanda kekerasan dan tidak ada mengeluarkan apa apa.....
halaman tiga dari lima halaman. 18. Anggota gerak atas........
Telp. (061) 836036-82600405-8360143-8360341 Fax: (061)8360255
MEDAN – 20136
18. anggota gerak atas

- dijumpai luka memar pada lengan atas kiri, ukuran panjang empat sentimeter dan
lebar dua sentimeter, berwarna merah keunguan, jarak dari puncak bahu sepuluh
sentimeter......................................
19. anggota gerak bawah
- dijumpai dua luka lecet berbentuk bulat pada lutut kanan:
luka lecet satu dengan ukuran garis tengah lima sentimeter, berwarna kemerahan
luka lecet dua dengan ukuran garis tengah enam sentimeter, berwarna kemerahan
20. Identifikasi umum : .......................................................................................................
- Telah di periksa sesosok jenazah laki-laki, dikenal, usia dua puluh dua tahun,
panjang badan seratus enam puluh tujuh, perawakan sedang, warna kulit sawo
matang, rambut lurus berwarna hitam.....................................................................
21. Identifikasi khusus.........................................................................................................
- Tidak dijumpai.........................................................................................................
KESIMPULAN:……………………………………………………………………………...
Telah dilakukan pemeriksaan sesosok mayat laki laki, dikenal, usia dua puluh dua tahun,
berkhitan, panjang badan seratus enam puluh tujuh, perawakan sedang, kulit sawo matang,
rambut lurus berwarna hitam. Pada tubuh korban dijumpai luka memar, luka lecet, luka
robek, patah tulang, tanda tanda patah tulang, dan hancurnya jaringan otak akibat trauma
tumpul. Peyebab kematian korban tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan
pemeriksaan dalam sesuai permintaan visum nomor LP/087/II/2022/SPKT-A/RES
MEDAN....................................................................................................................................
Halaman empat dari lima halaman. Penutup.........................

Telp. (061) 836036-82600405-8360143-8360341 Fax: (061)8360255
MEDAN – 20136
PENUTUP:…………………………………………………………………………………...
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan

keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang
Hukum Acara Pidana (KUHAP) agar dipergunakan bilamana perlu. ……………………….
Dokter Pemeriksa,
dr. A
NIP. XXXXXXXX
Halaman lima dari lima halaman

Telp. (061) 836036-82600405-8360143-8360341 Fax: (061)8360255
MEDAN – 20136
LAMPIRAN
Telp. (061) 836036-82600405-8360143-8360341 Fax: (061)8360255
MEDAN – 20136

Visum Et Repertum KLL

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Visum Et Repertum KLL

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

Nomor : 1/IKF/RSUPHAM/II/2022 Medan, 26 Juni 2022

Halaman satu dari lima halaman : Hasil pemeriksaan....................

18. anggota gerak atas

Halaman empat dari lima halaman. Penutup.........................

Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan

Halaman lima dari lima halaman

Anda mungkin juga menyukai