PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PURWODADI

Jln. Lingkar AMD Purwodadi Tlp. (0343) 613 959 Fax. (0343) 613 049
PURWODADI Kode Pos 67163

Pro Justitia

Berhubung dengan surat saudara:

Nama : SUWANDI,…...Pangkat: AIPTU….., NRP. 69050121....
………………………………..,
Alamat : Jalan Dr. Soetomo 01, Bangil, Pasuruan 67153………………………………….,
Jabatan : a.n. KASAT LANTAS POLRES PASURUAN PIKET LAKA…………………….....,
No. Polisi : R / VIII / VR / Lantas / 2021, tertanggal 26 AGUSTUS 2021……..
……………………..,
Yang kami terima pada tanggal: 26 AGUSTUS 2021..............pukul: 23:30 WIB………………….……
Maka kami dokter jaga IGD Puskesmas Purwodadi., telah melakukan pemeriksaan luar pada tanggal :
10., September pukul 22.30 WIB… di Puskesmas tersebut diatas, atas korban yang menurut saudara
tersebut……, bernama: NASRISELSUS GOO………, Jenis Kelamin: Laki-laki……….., Umur: 22
tahun………., Pekerjaan: tidak diketahui……….., Kewarganegaraan: Indonesia……, Agama:
Katholik………………....….., Tempat tinggal/ kediaman: Dsn. Lewangera RT/RW 04/- Lewa Kec. Keo
Tengah Kab. Nagekeo………, Korban akibat kecelakaan lalu lintas ……………, terjadi pada hari Kamis
tanggal 26 AGUSTUS 2020…….., sekitar jam 22.30 WIB di jalan umum MALANG – SURABAYA,
Desa Parerejo Kecamatan Purwodadi... Kabupaten Pasuruan yang pada saat itu korban mengendarai
sepeda motor dan menabrak sejumlah kendaraan di jalan raya…….......
…………………………………………………………………………………………………

HASIL PEMERIKSAAN
1. Kepala :
- Pada kepala belakang terdapat luka robek dengan ukuran panjang kurang lebih sepuluh
sentimeter dan lebar kurang lebih empat sentimeter, Darah (+)
………………………………………………………………………………….....................
- Pada dahi kiri, tujuh sentimeter dari garis tengah tubuh dan tiga sentimeter dari samping
tubuh terdapat luka robek berukuran panjang kurang lebih tiga sentimeter dan lebar kurang
lebih satu sentimeter, warna kemerahan, tepi luka tidak rata. Dodapatkan luka memar biru
keunguan dengan ukuran dua kali tiga sentimeter. Darah (+)
……………………………………………………..………………………………………...
2. Badan : Terdapat luka robek pada pinggang kiri dengan ukuran panjang kurang lebih
empat sentimeter dan lebar kurang lebih dua
sentimeter……………………………………………………………………………………………….
3. Anggota gerak : Terdapat luka robek di bagian siku lengan bawah kiri lima sentimeter di bawah
siku, tepi tidak rata, warna kemerahan sepanjang kurang lebih tiga
sentimeter……………………………………………………………………………………………….

Dokter Pemeriksa

dr. Andika Wima Pratama